整形外科解读：99-48 鼻整形术

引言

隆鼻是具有挑战性的。 在过去的二十年里，这一趋势已经从骨质疏松骨架的减少或分裂的技术转移到保存原生解剖的技术上。 通常采用软骨保留缝合技术和扩大缺损区域以纠正连续性畸形并恢复结构支持。 鼻整形外科医生必须了解底层的解剖结构，并有能力进行鼻面分析，以确定手术计划和训练来执行操纵骨，软骨和软组织的技术。 这些技能通过审美的眼光来增强，以产生与脸部其他部分融洽和谐的效果。

鼻解剖

鼻子由外皮肤和软组织，软骨和韧带支持底层框架。熟悉每个结构的原生形态和潜在变化是必不可少的。此外，这些组件之间的动态相互作用必须得到意识。

皮肤

鼻的皮肤不均匀，它的厚度，流动性，皮脂腺的特征随着鼻子的长度而变化。上三分之二的皮肤较薄，平均为1300μm，较低的三分之一，平均2400μm。需要注意的是，直背实际上是在软骨框架结合背皮肤厚度的上述变化下产生重要的凸性。

种族间的皮肤特征也各不相同。即使是轻微的改变的基础框架将通过薄皮肤可见，而较厚的皮肤往往会掩盖底层的细节，需要更积极的操作，以达到预期的结果。

肌肉

虽然有几个肌肉的鼻子，两肌提上唇鼻翼整形术和降鼻中隔是特别重要的。提上唇鼻翼协助维持外鼻瓣的通畅，而降鼻中隔行为缩短上唇和减少尖端投影。

一个活跃的降鼻中隔的影响必须被意思为术前鼻面分析的部分，可以由一个郁闷的鼻尖的认可和上唇缩短对动画（尤其是当微笑）。在这种肌肉明显改变鼻部外观的亚组中，可以进行这种肌肉的解剖和移位。

血液供应

鼻子的血供来自眼动脉的分支与面动脉的分支（图48.1）。鼻小柱分支是目前在68.2%的患者。这些分支是横断在开放的方法，经鼻小柱切口。如果使用开放的方法，外侧鼻和背鼻动脉作为鼻尖的剩余血供。为此，避免了鼻翼延长切除术，因为鼻翼动脉在鼻翼沟上方发现2到3毫米。此外，鼻尖的广泛切除是避免皮下神经丛受损可能导致皮肤坏死。

静脉和淋巴管在皮下平面，这是肌肉筋膜层，动脉行程表。在开放式的方法，解剖是在肌肉腱膜平面上方的软骨膜，避免损伤这些结构。这样，既减少出血和术后水肿。

软骨框架

鼻软骨的框架是由三个独立的：骨拱，上软骨拱，与下软骨穹隆。骨穹窿由成对的鼻骨和上颌骨额突组成，它们构成了鼻子的上三分之一到二分之一。骨骼的厚度不等，最厚的部分在眼角的水平。结果表明，截骨很少超过这个水平。

上部软骨支架，或中间库，组成配对上外侧软骨（ULCS）和背侧软骨隔。它是从“基石”的地区，那里的鼻骨重叠的通道。通常，这是背最宽的部分，类似于一个“T”形截面（图48.2 A和B）。


图 48.1.  鼻子的血液供应。


图 48.2.  A. 上软骨支架。 B. 注意“鼻骨关键区”，鼻骨重叠在上外侧软骨和下外侧软骨重叠上外侧软骨的“滚动区”上。


图 48.4.  鼻中隔的解剖。

如果在背侧驼背复位过程中过度切除，则可能出现倒V形畸形和/或背侧美学线的破坏。 建议背部隆起减少，以避免这些并发症。

下软骨框架由内侧、中间和外侧脚和开始的地方下外侧软骨（LLC）重叠的通道在所谓的“滚动”地区。鼻尖软骨相互连接的通道，和间隔的纤维组织和韧带（图48.3）。在鼻成形术中，这些韧带的破坏会导致鼻尖凸出的减少，需要额外的运动来维持或增加鼻尖支撑。

鼻功能

鼻子的功能，具体的呼吸、湿化、过滤、温度调节、保护，由中隔鼻甲和鼻阀调节（内部和外部）。

间隔的成分包括鼻中隔软骨、筛骨垂直板的，上颌骨的鼻嵴，与犁骨（图48.4）。由于鼻中隔畸形改变了层流，导致继发性鼻甲肥大。在矫正鼻中隔畸形时，分析和处理鼻中隔的所有部位是非常重要的。此外，应该指出的是，筛板与筛骨垂直板相连，因此需要照顾时切除该结构以避免潜在的严重后果，如嗅觉丧失，脑脊液鼻漏，或上行感染脑膜炎。

鼻甲粘膜盐渍化是扩展的鼻腔外侧壁骨。这种粘膜经过自主神经系统介导的周期性扩张和收缩。对鼻甲的功能是协助航空运输期间呼吸和条件/加湿吸入和呼出的空气。下鼻甲，特别是它的前部，对气道阻力的影响最大，占气道阻力的2/3。鼻甲病变经常通过黏膜下切除术和/或骨折技术。然而，过度切除会对调节和生理功能产生不良影响，导致壳形成、出血和鼻纤毛功能障碍。

内鼻瓣是由鼻中隔偏曲和ULC尾缘处形成的角度，通常是10到15°°（图48.5）。它可以高达50%的总气道阻力和鼻气道的狭窄段。偶尔，头（最前部）的下鼻甲肥大可以是足以导致这一地区的截面积进一步缩小。一个积极的Cottle征（横向牵引导致增加气流的脸颊）信号崩溃的鼻瓣可能表明需要扩展移植增加瓣角度和支架气道开放。

外鼻瓣与内瓣膜相连接，是作为鼻入口的前庭。这种瓣可以通过外在因素的阻碍，如异物，或内在的因素，如弱或倒塌的，前庭皮肤损失，或瘢痕性狭窄。有许多选项来纠正这些问题，包括软骨移植（例如，鼻翼轮廓移植，鼻翼外侧脚支撑板条移植，或移植）或（如较低的小腿外侧皮瓣翻转皮瓣移植），软组织（如皮肤、粘膜、或复合移植）、粘连、粘连松解术，或瘢痕。
                                    

图 48.3.  软骨支架韧带支持。        


图 48.5.  鼻内瓣膜。

术前评估

初步商讨

在任何手术干预之前，必须评估病人的关注度和期望水平。“危险信号”已被描述，可能表明病人有潜在的心理问题（图48.6）。符合这些标准的病人要谨慎对待，因为外科手术可能不是病人的，也不是外科医生。

患者是适当的手术候选人如果他们关注的是与他们的畸形程度（绿色区域；图48.7）。然而，也有一些病人的担心程度与他们的残疾不成比例（红色区域）。这些患者常常有不切实际的期望，无论审美改善如何，都无法满足他们的期望。最好避免对这些病人进行手术。此外，无论畸形程度如何，如果进行隆鼻手术所需的技术水平和专业知识超过了某人的能力，那么该患者应转到另一位拥有所需能力的外科医生。

计算机图像已被证明是一个有用的工具，以提供病人对预期结果的视觉理解，虽然图像并不意味着保证手术结果。这些图像结合标准化的前、斜、侧和基底照片，在手术计划中起到了有益的辅助作用。

鼻面分析

准确、系统、深入的分析每鼻面形成确定的后续手术方案。鼻子不仅要单独检查，还要在整个面部检查，这样才能保持整个面部的平衡和协调。术前还需要对病人进行任何自然面部不对称的评估，以便病人更好地了解术前干预的确切情况。


图 48.6.  “危险迹象”可能表明病人有潜在的心理问题。


图 48.7.  “GorneyGram”比较病人与畸形的实际程度。

皮肤类型，厚度和纹理被评估。如前所述，厚，皮脂腺的皮肤更需要深层软骨框架更具侵略性的修改变化往往是伪装的。较薄的皮肤往往会出现轻微的变化。

鼻面分析然后用一个系统的、有条理的方式（表48.1）。下面是分析鼻整形病人时常用的一些关系和比例。虽然来自白种女性，但可以根据患者的种族和性别进行修改。重要的是要记住，这些比例只是一般的指导方针。每个鼻子是个性化的患者为了达到最佳的鼻面部的平衡与和谐。

1. 脸部被划分成三分之二，使用与发际线相切的水平线，额头（在眶上切迹的水平处），鼻基部和下巴（颏下点）。 上三分之一（在发际线和额头之间）是最可变的，因为它取决于发际线和发型，因此是最不重要的。 中间三分之一位于眉骨和鼻基之间。 通过可视化口腔连合（口点）之间的水平线，面部的下三分之一可以被细分为三分之一。 这个细分的上三分之一位于鼻基部和口腔连合部之间，以及连合部和颏部之间的三分之二（图48.8）。 偏离这些比例可能意味着潜在的颅面畸形，如垂直上颌骨过多或最大血管发育不全，可能需要在隆鼻前进行处理（第25章）。

2. 鼻子长度（小头到小头，或者R-T）应相当于口点到颏距离（S-M）（图48.9）。

3. 唇颏关系–评估下降的垂直线从一个点半理想的鼻长度切于上唇红唇。下唇应该在这条线后面大约2毫米。理想的下巴位置随性别而不同，女性的下巴略低于下唇，但男性的下唇相当于下唇。正畸，下巴植入，或正颌外科手术可能是必要的如果在这些关系中有矛盾改善面部整体的和谐（图48.10）。

4. 鼻子本身是从前后视图来解决的。 从中间标准区域到冥想点绘制垂直线，平分鼻梁，上唇，Cupid’s弓和中切牙（如果患者正常闭塞）。 任何鼻翼偏离此线可能需要进行鼻中隔手术（图48.11）。

表 48 . 1
系统鼻分析


5. 曲线背审美线追溯起源于眶上脊走向收敛的内眦韧带水平。从这里开始，它们在关键区域发出轻微闪烁，然后追踪到尖端定义点，在它们的过程中沿着背部稍微彼此分开。 背侧美学线的理想宽度应该近似等于尖端定义点之间的宽度或者间距（图48.12）。

6. 正常鼻翼基底宽度相当于眼角间距，或横向维度从内侧向外侧眼角。如果鼻翼基底宽度大于眼角间距、病原学检查。如果差异是一个狭窄的眼角间距的结果，最好是保持一个稍宽的鼻翼基底。如果真的有相互作用宽度增加，一个鼻孔切除可能表明。如果宽度增加是继发于鼻翼扩张（大于鼻翼基底外侧2至3毫米），则应考虑鼻翼基底切除术。骨基部应与鼻翼基宽约80%（图48.13 A和B）。如果骨基大于鼻翼基底宽度的80%，可能需要截骨。在缩小背应避免在男性，这可能导致“女性化”的样子。


图 48.8.  面部分为三部分，用水平线与发际线、眉骨、鼻底和下巴相切。

7. 检查翼缘是否对称。 它们通常应该向外侧稍微向外张开（图48.14）。

8. 前端是由他们的基地反画两个等边三角形（图评估48.15）。鼻尖上的突破，鼻尖表现点，和鼻小柱小叶角作为标志。如果这些三角形不对称，病人很可能需要修改。

9. 在最后的评价是正面的鼻翼缘和鼻小柱的轮廓。通常情况下，这个轮廓应该像海鸥一样轻柔飞行。如果角度太陡，病人可能有增加的超尖小叶高度。相反，如果角/曲线太平坦的开明，这可能是病人减少了鼻小柱的显示，这可能需要鼻小柱和/或鼻翼缘修饰（图48.16）。


图 48.9.  理想的鼻子长度相当于完美之间的距离。 A, ala; M, 颏下点; R, radix; S, stoma; T,  。


图 48.10.  理想的下唇位置后2 mm的垂直线从点半理想的鼻长度沿自然水平面。

10. 鼻子的基本视图是以鼻底和鼻孔的轮廓为中心进行检查的。鼻根部的轮廓与小叶1:2的鼻孔比描述一个等边三角形（图48.17）。鼻孔本身应该有一个泪滴状的几何体，长轴在一个轻微的中间方向（从基底到顶点）。


图 48.11.  对称性是通过画一条从标志中部到意识的垂直线来确定的。


图 48.12.  曲线背侧的美学线从眶上脊延伸至尖端定义点。


图 48.13.  A. 正常鼻翼基底宽度等于眼角的距离，或一个眼睛的宽度。 B. 骨基面积约为鼻翼基宽的80%。        


图 48.14.  鼻翼缘应向外下方横向。

11. 注意力转向横向来看，与鼻额角度分析开始。这个角度通过柔软的凹形曲线连接额头和鼻背。这个角的顶点（基数）应在上睑皱襞和上眼睑睫毛之间，用眼睛凝视。鼻额角128°和140°之间变化，但是，是理想的°中大约134的女性和130的男性°。

12. 需要注意的是，认为鼻长度及尖端投影可以通过鼻额角位置改变的重要。例如，如果鼻子出现鼻额角定位更向前上比正常。在这种情况下，鼻面角（通过与垂直面平面的鼻背处定义）降低，提示投影将出现减少（黄色线）。相反，鼻子会出现短如果鼻额角定位太向后或向下。在这种情况下，尖端也可能显得更突出（红色线；图48.18）。理想的鼻面角应测量32到37°。

13. 在分析横向视图的同时，还解决了投影问题。这可以通过两种方式完成。首先是从鼻翼颊部到鼻尖的水平线。这些点之间的距离应等于两点：（1）鼻翼的宽度，和（2）0.67×R-T（基端）（图48.19A和B）。评估尖端投影的第二种方法是检查多少尖端位于垂直线的上方，该垂直线与上唇的最突出部分相切。如果50%到60%的尖端位于这条线的前面，投影就被认为是正常的。如果尖端投影是这些比例外，它可能需要提示修改（图48.20）。

14. 通过从根到尖点的一条线来分析背部。在女性中，理想的审美鼻背应位于约2 mm后面这条线平行，而男人应该接近这个线避免女性化的鼻子（图48.21）。

15. 鼻尖上的破坏程度也在侧面观评价。这种断裂有助于确定鼻子，并将鼻尖与背部分开。一个轻微的鼻尖上的突破是女性而不是男性优先。

16. 尖端旋转程度评估鼻唇角的评估，这是一个线穿过最前、后鼻孔边缘与铅垂线垂直于自然水平面平面之间形成的角度（图48.22）。这个角度通常在女性95°到100°之间，男性在90°到95°之间。

17. 鼻唇角常常与鼻小柱小叶角混淆，这是在用红外线提示小叶的小柱交界处形成（图48.23）。这个角度通常是30°到45°。突出的尾部间隔可以导致增加这个区域的丰满，可以增加旋转的幻觉，尽管正常的鼻唇角。


图 48.15.  提示评估由对立基础分析等进行横向的三角形。


图 48.16.  翼缘和小柱的轮廓应该类似于“温和的飞行中的海鸥”。


图 48.17.  鼻底轮廓应为等边三角形，鼻孔与鼻孔的比例为1:2。

18. 通过鼻孔的长轴画一条直线，从鼻翼边缘画出的第二条垂直线，将鼻梁和鼻梁之间的关系评估。如果鼻翼鼻小柱关系是正常的，从鼻翼缘的距离（“点”）的长轴线（“B”）应等于距离长轴线和鼻小柱边缘之间（“C”）（AB＝BC≈2毫米）（图48.24）。若畸形，可分为六类。类I至III描述增加鼻小柱，而类IV VI表现出降低鼻小柱显露。差异的处理各不相同。


图 48.18.  感知鼻长度及尖端投影可以通过鼻额角的位置改变。一个后方和下方放置鼻角可以使鼻子显得增加尖端投影短（红）。一个前上方放置鼻角可以使鼻子显得减少尖端投影长（黄色）。


图 48.19.  A. 顶端投影应与鼻翼基宽相等。 B. 尖端投影也应该等于0.67×R-T（基部到尖端）。


图 48.21.  通过从根到尖点的一条线来分析背部。


图 48.20.  尖端的约50％至60％应该位于与上唇朱红色的最突出部分相切的垂直线的前面。

术前分析的最后一个关键部分是鼻内检查，用鼻镜、头灯和血管收缩进行检查。中隔鼻甲畸形或异常，内鼻瓣的评价。如果鼻甲肥大是鉴定的潜在病因，应进行调查和详细的病史，如扩大可能是先天或后天的。如果获得，可能是自主、环境、医学或解剖因素的结果（表48.2）。


图 48.22.  女性鼻唇角通常为95°至100°，男性为90°至95°。


图 48.23.  鼻柱 - 唇角通常为30°至45°。
表 48 . 2
后天性下鼻甲肥大的原因



图 48.24.  通过绘制两条垂直线（一条穿过鼻孔的长轴（B）和另一条从翼缘到眉毛边缘（A-C））评估鼻翼 - 眉毛的关系。

许多有经验的外科医生更喜欢开放式的方法，因为它提供了更好的鼻框架暴露，从而准确地诊断了鼻气道阻塞的所有潜在原因或者美容畸形的病因。 此外，可以执行各种结构的精确操作，并且这些结构之间的动态相互作用被认可，导致可重现的结果。 在以下情况下，开放式方法特别有利：（1）创伤后畸形，需要完全释放所有内在和外在变形力;（2）修复手术;以及（3）当需要复杂的末端修改时。

鼻内入路适合于孤立背驼背畸形的患者或需要修改尖端结构的微小变化的患者。 在这些情况下，边缘切口是有用的。 在需要细小尖端细化的情况下，软骨间切口允许足够的软骨递送和暴露。 如果尾膈需要重新定位，则使用半横切或穿刺切口。

手术技术

方法类型

现代鼻整形术有两种流派：一种是开放式的，另一种是喜欢封闭式的。虽然这两种方法各有利弊，但重要的是熟悉两者（表48.3和表48.4）。这位经验丰富的外科医生将为病人的解剖畸形量身定做方法。然而，不管方法如何，对底层框架的修改比使用哪个切口更重要。

麻醉/术前准备

鼻整形术可以进行局部麻醉与静脉镇静或全身麻醉。诱导后，鼻前庭的夹鼻触须擦拭整个鼻孔与聚维酮碘溶液制备。在注射局部麻醉，切口标记（经鼻小柱提升，如果用开放的方式），不扭曲的解剖。大约10毫升1:100000肾上腺素的1%利多卡因注射到鼻粘膜，沿隔膜，和成软组织外膜。附加局部麻醉应用于下鼻甲，下鼻甲是预期。

表 48 . 3
开放方法的优点和缺点


表 48 . 4
优点和缺点的经鼻蝶入路


注射后，插入用局部血管收缩剂溶液浸泡的棉质脱脂棉，使鼻粘膜收缩，便于暴露，并尽量减少失血。 羟甲唑啉或4％可卡因可用于提供血管收缩; 然而，可卡因有心肌梗塞的危险（第12章）。 小心咽喉部位置于口咽部，防止误吸或吞咽血液。 患者准备好并进行手术。


图 48.25.  在鼻内隆鼻术中采用软骨间切口和边缘切口。

切口 - 鼻内入路

有两个基本的鼻内镜技术，提货和传送。方法是使用软骨分裂不能进行（经软骨）切口或外翻（逆行）切口。鼻外侧软骨入路切开几毫米的外侧脚头侧尾缘。这保留了边缘带支撑暴露是双钩收放结合鼻翼外翻。通过切除前庭皮肤，将头部的软骨暴露出来切除。在外翻的方法，而不是通过软骨，前庭切口是在软骨头部分暴露和切除头最边缘。这种切口的理论优势在于它能保持骶尾部的边缘，防止该区域潜在的瘢痕挛缩畸形。

传送方法适用于需要适度复杂的提示修改的情况。这是的情况下，有明显的尖端分叉尤其如此。软骨边缘划定双钩缩在ALA和指反压，和# 15刃刀是用来创建软骨间切口开始在外侧脚头侧缘。随后，一个边缘的切口是沿LLC尾缘创建，从小腿外侧到内侧脚，止于鼻小柱小叶结（图48.25）。然后剥离软组织内软骨上方的软骨膜，包括背侧软骨隔。该程序是在对侧重复，和两个切口连接在中线前间隔角，结束在一个半贯通切口。这可以推广到全贯通切口，如果显示。然后脱离周围的组织，并在切口外传送。如果关节软骨难以愈合，切口可能延长，软组织更易破坏。一旦软骨和圆顶被交付，就进行修改。

切口 - 开放式的方法

一经鼻小柱切口在鼻小柱阶梯的最窄部分一般是首选。提升的步切口的优点包括对精确合龙提供路标，线性瘢痕挛缩的预防，和伪装的疤痕。

然后进行双侧下软骨延伸，从外侧到内侧开始沿尾边界LLC。这些切口满足经鼻小柱切口完成的方法。在这个解剖暴露是双钩鼻翼外翻和指背压促进。

重要的是，外科医生不急于在这一部分的过程中，因为大多数错误是试图获得曝光。此外，切口应保持表面浅，在切割前应确定骶尾部的边缘，以防止对下方软骨的损伤。穹顶的损伤并不少见，而且很难修复。

皮肤外层解剖

鼻框外露时要特别小心，以免损伤软骨。应立即在鼻尖软骨表面进行解剖。如果执行得当，应该没有残留的软组织剩余的LLCs。这是继续向上解剖暴露软骨鼻背和ULCS直到遇到骨锥状体。在这一点上，有限的骨膜下剥离超过需要解决骨背驼峰区进行。护理是采取以避免所有的骨膜附着破坏鼻骨，因为这会破坏该区，导致伤口愈合时间延长和潜在的鼻骨错位。护理也是确保成本并非偶然剥离鼻骨下鼻骨分离。

鼻背

鼻背可以作为一种复合物减少，也可以作为一种成分来减少背侧驼背。它使用五个基本步骤执行：

(1) 从隔膜分离ULC：
组件背侧驼背减少技术始于创建双侧上皮下黏膜微管线管道以减少粘膜创伤，导致潜在的内部鼻瓣狭窄或前庭带。 这是通过用Cottle提升提高背侧隔膜的粘膜软骨膜的方向，直到鼻骨到达。 然后使用＃15刀片解剖刀将ULC的横突过程从隔膜中快速分离（不破坏粘膜）。

(2) 鼻中隔的增量复位：
软骨鼻背分为三组隔中央和横向部分的横向关系。然后通过切除软骨鼻背背驼峰畸形用锋利的刀或剪刀系列时装在一个渐进的方式减少。在某些情况下，切除鼻背可以作为鼻小柱支撑骨。软骨的DOR和还原是在直视下进行。小心避免损坏相邻的通道。在罕见的情况下，无限责任可能需要切除，虽然这是我们在实践中不常规。如果需要的话，它必须谨慎实施，作为无ULCs过度反应会引起内鼻瓣塌陷长期背不规则。维护ULC横向部分还保留背线条美感。如果间隔和ULCs取下整块（不分时尚），会导致一个圆形的背。此外，一个倒V畸形如果ULCs切除在更大程度上的结果比隔。

(3) 递增性骨复位术：
大拱（一般＞5毫米）是由一个与背侧皮肤保护或保护8 mm骨刀减少。小峰可以用锋利的锉刀处理（例如，一个向下咬金刚石锉刀）。锉是在受控的、有条不紊的方式进行，沿左、右背线条美感出发，然后集中使用非主导的拇指和食指的最大控制。为了防止ULC从鼻骨的机械性撕脱，在锉刺时保持稍微倾斜的偏向是重要的。

(4) 验证通过触诊：
三点背触诊试验，用生理盐水湿润的显性指标进行用指尖，轻轻地触摸左、右背线条美感，以及集中，以确定是否有任何残留的背不规则或轮廓凹陷。这个动作是每反复形成的整个过程中，（在重绘皮肤外）。

(5) 最后的修改，如果显示（扩展移植，缝合技术，截骨）。

间隔重建/软骨移植收获

隔膜是收获，如果有鼻中隔畸形或如果需要移植软骨修复。间隔软骨是理想的移植材料，因为它的最小供体部位的发病率和接近地理位置的操作领域。

一点或半贯通切口通常采用经鼻蝶入路时。一个完整的反式固定切口可以降低鼻尖突出，特别是如果夹层进行了前鼻棘。

在开放的方法中，通过分离中间节段和切开间隔悬韧带来暴露前间隔角。使用＃15刀片手术刀切开鼻中隔粘膜下层，暴露特殊的微小灰色下层软骨。然后使用Cottle提升将解剖位于筛骨的垂直板后方的鼻黏膜下层平面下方至鼻底并穿过隔膜表面。如果在正确的平面上进行，这种亚膜 - 线粒体解剖几乎毫不费力地进行。在正确的平面上解剖也几乎是不流血的。然而，在软骨和骨中隔的交界处，解剖应谨慎，因为覆盖的粘膜下层更易粘连，粘膜穿孔更可能。在对侧进行相同的解剖，使用维也纳窥器检查整个隔膜，以确定畸形并帮助实现中隔收获的暴露。

当切除鼻中隔软骨，它是通过与鼻背和尾间隔10毫米10毫米保L支架维持软骨结构稳定性的重要。收获的软骨应保存在盐水中以防止干燥。在筛窦切除残余偏差或犁骨和粘膜穿孔修补。

歪鼻矫正

鼻中隔偏曲可能表现为鼻外偏斜。鼻中隔偏曲分为三种基本类型：尾隔偏曲、凹背畸形和凸/凸背畸形（表48.5）。

歪鼻矫正是以下列原则为基础的：

1. 开放式暴露所有偏差结构的方法

2. 所有粘膜软骨膜附件的间隔释放，尤其是偏离的部分

3. 理顺整个间隔保持10毫米的尾部和背部L支架

4. 恢复长期支持与扶壁尾隔板或背侧扩张器移植物

5. 如果有必要，骨折或下鼻甲肥大，粘膜下切除术，对鼻中隔矫正

6. 精确地计划和执行外部经皮截骨

表 48 . 5
歪鼻的分类



图 48.26.  下小腿外侧翻转皮瓣。

下鼻甲成形

对下鼻甲肥大的患者进行下鼻甲成形术，导致有症状的鼻气道阻塞。 在大多数情况下，下鼻甲骨折是适当的。 更显着的下鼻甲肥大，可能需要鼻甲黏膜下黏膜下支和下鼻甲黏膜前1/3至1/2的粘膜下切除。 粘膜下切除技术从内侧粘骨膜瓣的发育开始，暴露锥形骨。 对锥形骨的前部进行切除，而保留后部以避免出血并发症。 切除后皮瓣更换，无需缝合修复。

头部掩蔽技术

LLCs的头部修剪的适应症包括需要针尖旋转，针尖定义点的中间化，和/或需要更好的细化和定义的针尖，如在方形或球形针尖的情况下。 卡尺用于测量将被保存的LLC的尾缘的6mm的边缘条。 随后，切除并保留中间和外侧脚头侧部分，以便在后来的情况下用作移植物。

背侧美学线条或者可以定位为较低（即不可见）以用于隔膜支撑或内部支架。 移植物以5-0 PDS以褥式方式固定。

当减少背侧隔膜后ULC过多时，可使用自动扩张器皮瓣。 ULC的横向部分被中间旋转以用作局部扩张器瓣，同时减小背部轮廓并保持背部美学线。 该手术技术在保持内部阀功能的同时，以精确和安全的方式调整ULC的高度。

提示细化

成功的尖端细化和投影取决于（1）畸形的术前分析；（2）提示支持，有助于鼻尖形状和投影结构之间复杂的动态关系的一个基本的了解；和（3）使用控制，无损的手术计划的执行，和可预见的外科技术。

改变鼻尖突出。 尖端投影的影响：
1. 长度，宽度，和LLCs强度
2. 内侧脚的长度和稳定性
3. 悬韧带跨越脚在前间隔角
4. ULCs和LLCs之间的纤维联系
5. 与梨状孔对接
6. 前间隔角
7. 皮肤软组织厚度和有效性
               
美容手术

下横向横向翻转皮瓣

一个较低的侧向横向翻转皮瓣是一个有用的技术，以解决旁观者的完整性，同时提供额外的LLCs支持（图48.26）。有利于畸形，弱点，和崩溃的下外侧脚也可以用来改善在尖端整形下小脚外侧的力量。

扩张器移植物和自动扩张皮瓣

扩张器移植物的用途非常广泛，可以用来帮助支架打开内部瓣膜，稳定隔膜，并保持或增强背部美学线条（图48.27）。 这些通常从间隔软骨获得的移植物被制成大约25-30mm×3mm的尺寸。 它们也可以制作得更长，并且放置成突出前间隔角，有效地延长鼻。 它们也可以沿隔膜定位在更前方（即可见），以便重建更强的这些解剖结构的任何一个的改变可以导致末端投影的增量变化。 尖端细化的算法包括使用头部修剪，鼻尖缝合技术和软骨移植（图48.28）。

扩展移植


图 48.27.  伸展器可用于支架内鼻瓣膜的开启，稳定鼻中隔，或保留或增强背部的美学线条。

鼻尖缝合。 鼻尖缝合技术能够生产出1到2毫米增加鼻尖。缝合材料的选择取决于外科医生，尽管其基本前提是选择一种材料，使软骨在其改变的位置保持足够长的时间，以允许自然的纤维化反应来巩固结果。

用于改变投影的一般技术有四种:

1. 小脚内侧
2. 小脚内侧隔
3. 穹窿部
4. 经穹窿（皮内）

内侧脚缝合可以用统一的LLCs和纠正鼻翼内侧脚内侧、脚，从而影响投影增加有限（图48.29）。他们也经常被用来帮助稳定鼻小柱的支柱。小腿内侧隔缝改变投影和旋转锚内侧脚到尾隔。

穹窿部缝可增加提示细化和尖端投影。它们可以通过近似内侧、脚窄的穹窿间的距离。缝合线被放置在褥式方式可收紧为可变度达到预期效果（图48.30）。

经穹窿缝合（或口内）也可以影响尖端细化和投影。这些褥式缝线放置在中间脚的圆顶，以帮助防止意外鼻软骨暴露缝线的底层粘膜软骨膜分离后（图48.31）。结在圆顶内侧一端离开可能留下长长的两边，可以把经穹窿缝合在一起（即跨穹窿缝合）为了缩小鼻尖表现点。然而重要的是，要避免过度，这种缝合收紧，这将导致一个不自然的尖定义点。它们也可以不对称地放置，以纠正可能存在的解剖学差异。

鼻小柱支撑植骨。 一鼻小柱支撑放置鼻尖成形和投影算法中的第二步。通常由间隔软骨制成，支架可以放置在“固定”或“浮动”的方式，这取决于是否它是固定的前面上颌骨。鼻小柱支柱可以控制鼻小柱外形以及支持尖端投影。一个口袋是解剖内侧脚和支柱之间插入。其最后的位置是由轻轻缩回内侧脚前方的双钩和计量尖端投影所需量。这个配置是暂时与横向放置25G针和缝合的位置的内侧脚缝合稳定（描述）。额外的内侧脚缝合可以放置，如果有必要，控制小脚内侧。


图 48.28.  尖端细化算法。


图 48.29.  内侧脚缝合内侧脚，将有助于稳定鼻小柱支撑。小腿内侧隔缝合锚内侧脚与鼻中隔尾侧端的改变投影和旋转。


图 48.31.  经穹窿缝合床褥式缝合线放在中间脚顶也可以影响到尖端的细化和投影。此外，经穹窿缝合的两端留长可以绑在一起，在穹窿部方式。

鼻尖移植物。 鼻尖移植是最后一步的算法，如果更多的尖端投影或需要定义在前面的动作。这些移植可能采取几种形式，但有一种倾向，成为可见的长期不管具体类型。提示移植给病人之前，更可预测，方法不能得到良好的尖端细化和投影。有三种提示移植：

1. 外置鼻尖移植
2. 小叶移植
3. 结合鼻尖移植

外置鼻尖移植通常是放置在中间脚的圆顶和可以用任何类型的软骨；从头部装饰收获得到的软骨（如果有的话）的作品非常好（图48.32）。

infratip小叶移植是一个盾形移植物用于增加infratip小叶定义和投影。它位于其上缘与上覆穹顶/鼻尖表现点和向下延伸，一个变量的距离（通常10到12毫米）。这是老式的圆形片边缘以避免显而易见的离开（图48.33）。

结合提示移植一般用于困难的主要隆鼻，脸皮厚的患者，和不足的尖端投影二次鼻整形术。它本质上是上述外置鼻尖移植和infratip小叶片组合。上级，它是固定在通道下方固定在内侧脚尾缘（图48.34）。

在减少鼻尖投影时，还需要充分了解鼻尖支撑的解剖学基础。例如，在开放式的方法在皮肤的外壳已经被破坏和弹性纤维和韧带已被破坏，减少尖端投影在对LLCs的长度和强度变化的主要手段。一些技术，如横断，挫折，和恢复的内侧或外侧脚，可以用来获得期望的结果。不过，无论所使用的技术，它是承认如果尖端投影明显降低重要，可能导致鼻翼外张或鼻小弓形。这样，就需要同时进行纠正。


图 48.30.  穹窿部缝合内侧脚和近似中可以影响尖端细化和投影。


图 48.32.  外置鼻尖移植通常是放置在中间脚的圆顶。


图 48.33.  infratip小叶片覆盖的圆顶和向下延伸，变距离。

改变鼻尖旋转。 为了改变鼻尖旋转，现有的外部稳定的尖端在其当前位置必须被释放。第一步通常是执行一个头部装饰，将ULCs和LLCs的关系。另一种方法是切除一个尾间隔变量。这将释放紧张的鼻尖和允许更向头侧旋转横切内侧脚的纤维连接和尾隔。这种手法也会影响针尖的投影。在鼻尖旋转所需的量已经达到，其位置保持与缝合技术（小脚内侧隔缝）和/或鼻小柱支撑或鼻中隔延伸移植物。

有必要对鼻粘膜和膜中隔进行有限的切除，以维持鼻尖旋转时的鼻平衡和协调。


图 48.34.  结合提示移植结合外置鼻尖移植和infratip小叶片。

截骨

存在几种技术进行截骨，包括内侧、外侧，横向，和上述的组合。这些可以通过外部或内部方法执行。

截骨一般是由于以下原因进行：

1. 缩小鼻侧壁
2. 关闭一个开放的顶畸形（驼背复位后）
3. 通过允许的鼻骨架矫直产生对称

禁忌症包括鼻骨短、老年人鼻骨薄、骨质疏松、重度眼镜的患者。

横向截骨可以作为“低到高进行，”“低到低”或“双级”（图48.35）。此外，他们可以结合内侧，横向，或上部骨段青枝骨折。然而，不管采用何种技术，保存Webster三角是最重要的。上颌前突尾侧骨三角区对于显露气道是必要的。

这个三角形的保护防止功能性鼻气道阻塞（图48.36）。

通过保持沿着骨拱顶的平滑骨折线，防止畸形的发生。截骨的头侧缘不应高于内眦韧带，为厚的鼻骨上面增加了这方面的技术难点，并有可能造成医源性损伤泪道系统导致溢泪。

“低到高”开始低截骨在梨状孔和两端内侧的背上“高”一般是用来纠正小开放顶畸形或调动适度宽阔的鼻底。鼻骨是那么的温和化青枝骨折以及骨折类型预测可以得到基于鼻骨厚。厚的鼻骨可能需要一个单独的上斜肌截骨以调动他们足以旁弯骨折。

“低-低”低截骨开始沿吡啶形成孔径和持续低沿骨拱最终在附近沿眼角线背侧位置的基础。它通常被认为是一个更强大的技术，它导致鼻骨更重要的血管化，因此是经典的时候有一个敞开的大顶畸形或者大骨基地需要校正。这种类型的截骨技术经常伴随着内侧截骨术，以便更好地调动鼻骨以达到预期的效果。

内侧截骨术用于促进鼻骨内侧定位通常表明患者厚鼻骨或宽的骨性基础为了实现更可预测的断裂模式。虽然内侧截骨术中常用的横向截骨结合，这是没有必要使用在所有情况下。然而，如果两种技术都能完成，那么首先要进行内侧截骨术，这样技术上更容易完成后续的侧截骨术。的内侧截骨术的不可定向在内侧斜，正中，或横向。无论斜面，截骨的头端仍不应为以前讨论过眼角线的原因。这也是避免放置内侧截骨术太远内侧因为这可能会导致“摇杆畸形的重要，“在扩大上背的结果从断裂的鼻骨“踢出”。这可避免通过以下上斜角度（图48.37A和B）。


图 48.35. 外侧截骨术的各种类型。

如果水平侧壁凸度过大，不能用标准的水平侧截骨矫正，或存在明显的侧壁不对称，则“双水平”侧截骨术。更内侧的两外侧截骨术是第一次创建沿鼻上颌缝线。更外侧的两是建立在低标准低的方式（图48.38）。

潜在的并发症，可发生与截骨（任何类型）列于表48.6。

闭合

在手术结束时，在获得了细致的止血之后，皮肤被重新包裹。 使用6-0尼龙缝线以简单的间断方式闭合横颈切口，确保切口的精确再接近。 使用5-0铬肠线缝合缺口下切口。 特别注意防止缝合线过度咬合，特别是在软三角区域，因为可能导致轮廓不规则和缺口。     
  
取出咽喉部分，小心吸入口咽部和胃部，可能导致术后恶心，呕吐。 放置涂有抗生素软膏的鼻内多伊尔夹板，如果已经进行了隔膜手术，用隔壁3-0尼龙缝线固定。 然后小心地粘贴鼻背，并在背上涂上可延展的丹佛夹板。 最后，用2×2纱布制成滴水垫，并用1/2英寸的带固定在鼻子下面。


图 48.36.  Webster三角的保存至关重要，当执行外侧截骨术防止内鼻阀塌陷。

术后管理

所有患者术前和术后指导，以及在手术前一天口头和回顾。以下是常规规定：
1. Medrol Dosepak 7天（以减少术后水肿）
2. 氢可酮/对乙酰氨基酚的5 / 500，术后疼痛，需要每4到6小时
3. 正常鼻盐水用于术后鼻塞
4. 抗菌软膏切口每日三次


图 48.37.  A. 上斜肌内侧截骨术。 B. “摇杆畸形”放置内侧截骨术太远内侧引起的。


图 48.38.  双水平截骨术。最内侧的是第一个。

在最初的48至72小时内，病人被指示保持床头在45度升高，并使用冷冻凝胶眼膜（瑞士眼部护理法），以帮助减少术后肿胀。必要时更换鼻子下面的滴垫，直到排水停止为止。手术前3周，鼻子的任何操作，包括揉、摸或吹，都会被抑制。这次打喷嚏时要用嘴。为了防止夹板过早停止，必须保持鼻夹板干燥。头发应该在水槽里冲洗一下。

表 48 . 6
侧鼻截骨术并发症


我们的选择是在手术当天保持病人的流质饮食，然后在第二天把他们推进到有规律的饮食中。任何需要过量嘴唇运动的食物，如吃苹果或玉米棒子，应避免手术后2周。

在最初的2周内，用生理盐水鼻喷剂治疗鼻塞。如果鼻腔内有空气通道困难，鼓励患者通过口腔呼吸。极端拥堵应吸痰治疗。

术后5～7天开始拆线。鼻子（尤其是鼻尖）可能会出现肿胀和肿胀，鼻尖可能会感到麻木，但病人会放心，这两个都是预期的，将在几个月内解决。正常感觉通常在3至6个月内恢复。病人被指示避免让任何东西，包括眼镜，至少在鼻子上停留4周。在此期间，眼镜被贴在前额上。一旦肿胀减少到可以轻易插入（通常少于术后5至7天），隐形眼镜就可能被戴上。

术后3周病人活动受限。在手术后至少4至6周内，任何可能导致鼻子直接损伤的接触运动或活动都被禁止。尽管有些鼻子在6到8周内看起来很好，有些人可能会持续水肿长达1年。然而，3到4周后，除了病人之外，任何人都不会感到肿胀。

术后第一次随访，术后3周和8周随访，术后3, 6、12个月随访。

鼻修改成形

隆鼻术提供了一系列独特的挑战。瘢痕组织，更改或破坏血管，和扭曲的解剖可主要因素改变的计划和执行。鼻中隔软骨可能已经收获，这就需要从耳部或肋骨等部位进行远程软骨收获。

在2009年委员会认证的整形外科医生和耳鼻喉科医生的一项调查显示，大多数报道修正性鼻整形术是在不到10%的患者需要。导致再次手术需要的基本病因通常包括一个或一个以下的组合：

1. 流离的解剖结构

2. 从保守的初级程序中得到的修正

3. 在切除/从过度矫正术

在鼻子的下三分之一处，再次手术的最常见的原因包括进一步的尖端细化或尖端不对称的校正。 在中间的三分之一，“鹦鹉嘴”或狭窄的中拱形畸形是负责大部分修订。 在上三分之一，是过度的背部减少或背部不规则，需要修改。

从功能的角度来看，持续的鼻气道阻塞由于内部瓣膜的过度狭窄是以前鼻整形术最常见的原因。一旦我们采用了组件背还原技术的保存和放置通道扩展移植物在必要的时候，我们的内部瓣梗阻发生率下降。

开放的方法是最好的修正鼻整形术时，因为它提供了良好的暴露基础鼻框架，允许准确的解剖诊断，并有利于完全纠正。