整形外科解读：99-47 去皱整容手术

在整个公众眼里，整容手术没有什么比美容更紧密，也许是正确的。 当适当注意正确选择的患者的细节时，该过程提供始终如一的令人满意的结果，创造一个自然的，未经手术的外观，使患者看起来像他自己的一个更加清晰的版本。 如果操作不当，程序可能是灾难性的，导致明显的疤痕，耳朵和发际线扭曲，不自然的折痕，以及不协调，明显的手术外观。

本章总结了作者个人的整容方法，以及其他整形外科医生最常用的技术。 这个程序的许多组成部分很容易总结成这种类型的一个章节。 其他组成部分，比如要做多少，拉得有多紧，很难用言语形容，不同患者之间，需要经验掌握。

作者认为，在整容中选择一个重要的原则，并选择辅助程序伴随着改变面貌：外科医生应该始终执行最少的操作次数和最简单的可能的操作，以便解决患者以现实的方式诉说。 做得越多，恢复的时间就越长，但更重要的是，患者更可能有一个手术的样子或一个合并物。 少即是多。

技术发展水平

20世纪初，20世纪的大部分时间首先进行了整容手术，其中包括皮肤破坏和皮肤切除。 20世纪70年代发生了一场公共革命，当时公共医疗机构对治疗方法的兴趣越来越大，Skoog描述了与颈上的颈阔肌相连的面部浅筋膜的解剖。 从那时起，已经描述了涉及每一个可能的皮肤切口，解剖平面，组织操作程度，仪器类型和固定方法的技术。 与皮肤破坏相比，这些“创新”中的许多都没有什么长远的好处，并使患者面临更大的风险。 现在整容的趋势最好总结如下：

1. 体积与张力—将张力放在皮肤上是抬起脸部的无效方式，并且负责“整容”的外观以及难看的疤痕和脸部标志（如发际线和耳朵）的扭曲。 当前的趋势是重新分配或增加面部容量，而不是用过度的紧张来压平容量。 整容皮瓣的重塑更多的是旋转，而不是紧张的直接推进。

2. 微创—一些更具侵入性的技术并没有产生与风险成比例的好处。这一点，加上公众对快速恢复的需求，导致了简化程序。然而，作者的印象是，这种钟摆已经偏离了微创手术，因为这些微创技术不足以纠正衰老的变化。作者倾向于使用高、扩展表浅肌肉腱膜系统（SMAS）在大多数患者颏下区开放的治疗程序，一个朝向整容谱侵入性末端的过程。

3. 面部协调—我们的目标是帮助病人看起来更好，而不是怪异或手术。过度紧张，彻底脱脂，夸张的变化，关注一个区域而忽略了另一个可能导致不协调。面部最好用整个面部（和整个病人）来分析和操作，而不是单独的部件，以免“森林因树木而消失”。

4. 识别萎缩—衰老的过程不仅包括组织的下垂和皮肤本身的退化，还包括某些区域的组织萎缩，特别是脂肪萎缩。大多数患者都是最佳的搭配，可能需要有限的脱脂脂肪萎缩领域之外。作者的印象是，面部整容手术中的脂肪移植也在保守主义的基础上略微向后摇摆。太多的脂肪移植术可以在一个大的结果，面部浮肿，比萎缩的脸，病人开始不太有吸引力。

对整容的优点和局限性

整容区只有下垂、面部组织萎缩。它不涉及面部皮肤本身的质量，也没有影响。因此，整容不治疗皱纹，晒伤，皱纹，或不规则的色素沉着。良好的皱纹和不规则的色素沉着最好用皮肤护理和表面置换处理（见第13章和第41章）。大多数面部皱纹不会被翻新改进（鼻唇皱褶），即使有所改善，可能还需要额外的治疗形式的填料或肌肉弱化剂（见章节42和43）。

上述免责声明中，对于大多数希望最大限度地解决面部老化变化的40岁以上的患者来说，整容是最重要和最有益的治疗方法。 相信填充物和神经毒素可以用来代替或延缓整容的患者通常是不正确的。 注射剂可以免去整容，但不能解决与整容相同的老化变化。

患者具有由遗传学，骨骼支持和环境影响决定的个体衰老模式（图47.1）。 然而，以下的一些组合将出现在每个病人身上（整容改善的特征是粗体的 - 少数这样的变化被列举出来）：

1. 额头、眉间的皱纹
2. 侧眉下垂
3. 上睑皮肤多余
4. 上眼眶空洞化
5. 下睑松弛和皱纹
6. 下眼睑袋
7. 加深的鼻颧沟和睑颧沟
8. 对面部组织下垂
9. 广义的皮肤松弛
10. 鼻唇沟加深
11. 口周皱纹
12. 口连合下降
13. 唇颏皱褶加深
14. 双下巴
15. 颈部缺失和颈部多余脂肪
16. 颈阔肌带


图 47.1.  面部衰老变化。
1. 额头、眉间的皱纹。
2. 外侧眉下垂。
3. 上睑皮肤多余。
4. 上眼眶空洞化。
5. 下睑松弛和皱纹。
6. 下眼袋。
7. 鼻颧沟加深。
8. 颧骨组织的下垂。
9. 全身皮肤松弛。
10. 鼻唇皱襞加深。
11. 口周皱纹。
12. 口连合下降
13. 唇颏皱褶加深。
14. 双下巴。
15. 颈部缺失和颈部多余脂肪。
16. 颈阔肌带。

少数的老化特性提高了整容。然而，那些被提及的，对于美丽迷人的脸庞来说，是至关重要的。整容带来了另一个更难定义的好处。老化导致的下巴和矩形底面。整容把下巴放回面，增加上、下面缩小，产生青春的“倒锥”。这在面部整体形状从矩形到心形的变化是微妙而真实，是一种利益，没有其他的治疗方式可以提供。

吸烟

吸烟会增加皮肤坏死的风险，整容后的第二个最常见的并发症。患者被鼓励永久戒烟。吸烟对健康有着有害的影响，对自我感觉好一点，从根本上来说是矛盾的。至少，病人应该在手术前2周停止吸烟。重要的是，吸烟者知道他们永远不会成为“不吸烟者”，也就是说，吸烟的影响不会完全消失，2个星期内肯定不会消失。

由于美容手术是选修的，每当有一个关于术前医疗状况的问题，该程序被推迟，直到获得适当的磋商和所有问题解决。

术前的照片

照片至少有四个原因是必不可少的：(a) 术前计划协助； (b) 术前及术后与患者的沟通； (c) 术中决策；和 (d) 法医学文献。

心理因素

整形外科医生面临的最困难的挑战之一是决定哪些病人不是出于情感或心理上的选择而选择审美手术的。研究表明，病人常常怀有秘密或无意识的动机去做手术。病人可能会说他/她想对自己或自己的感觉更好的时候，真正的动机是为了夺回迷途的伴侣（不可能成功）。

难以描述所需的解剖变化或畸形程度与该畸形所致个人不幸程度无关的患者不适合进行美容手术。 要求苛刻，50岁的律师表示，她不喜欢自己的下巴，是一个比看似温顺的病人更好的候选人，他不能表达出困扰她的东西，并且推崇“无论你怎么想医生”。外科医生会后悔的，当他或她的本能表明病人是不适当的候选人时，继续进行手术。

术前准备

历史

在评估患者美容手术的面部时，获得在任何外科手术之前所指示的同样的强迫性病史。具体询问药物，过敏，医疗问题，以前的手术，以及吸烟和饮酒习惯。整容最常见的并发症是血肿，因此病史主要集中在术后出血易发的因素，特别是高血压和影响凝血的药物。直到患者停用阿司匹林2周后才进行手术。即使他们的医生允许他们停止这些药物，华法林（Coumadin）或氯吡格雷（Plaopix）的患者也可能会面临令人头痛的症状。至少，对这些患者进行整容是非常保守的，只有在消除这些药物的各种可能的手段后才能进行。高血压可能是与术后血肿最密切相关的单一因素;因此，血压必须严格控制。虽然咨询内科医生可能有助于降血压，但是整形外科医生必须轻易使用抗高血压药物，并且作者认为，围手术期的每一个决定都与血压和血压管理有关。

术前咨询

在进行术前会诊时，病人得到了关于计划程序的书面信息，以加强提供的口头信息。

除了向患者描述手术的预期结果之外，还有必要指出预期收益甚微或没有收益的地区。 如上所述，鼻唇沟可以通过整容轻微软化，但是当肿胀消失时会再次出现。 脓肿性小扁平腺体排除颈部完全清洁的外观。 嘴周围的细皱纹将需要重铺路线。

术前指导

病人被要求在手术前一天晚上洗澡和洗头发。在手术的早晨，另一个淋浴和洗发水是可取的。至少，脸被彻底洗了。尽管病人在午夜后不允许吃东西，但他们被要求刷牙漱口。

考虑到避免血肿最重要的一步是控制血压，任何有高血压倾向的患者术前口服可乐定0.1毫克。一些医生给予药物常规对所有病人。可乐定是长效的，然而，可能导致健康患者的低血压。因此，作者倾向于选择性地使用它。

麻醉

麻醉科目和最安全的科目对患者了解甚少。 在局部麻醉下由外科医生提供镇静剂，在由麻醉师提供的静脉镇静下，或在全身麻醉下，可以安全地进行整容。 如果外科医生在没有麻醉医师的情况下执行手术，病人必须完全健康。 患者在术前2小时口服地西泮（安定）10毫克，并由护送员带到设施。 哌替啶（Demerol）75mg和双羟萘酸羟胺（Vistaril）75mg肌肉内施用。 一旦效果可以证明，病人被转移到手术室开始手术。 咪达唑仑（Versed）以1mg的增量静脉内给药，直到患者足够镇静以耐受局部麻醉剂溶液的注射。 额外的咪达唑仑（Versed）在整个过程中根据需要给予，也以1mg剂量给予。

然而在大多数情况下，去皱整容手术与麻醉师的帮助下进行。如果程序要长于3小时，因为辅助程序，或如果病人有医疗问题，然后麻醉师是永远存在的。

麻醉师决定从清醒镇静到全身麻醉的范围，最好保留病人，在手术过程中可能会有所不同。 在注射局麻药溶液的过程中，病人可以根据任何定义进行全身麻醉，也可以在手术的其他阶段有意识地进行。 在其他患者中，尽管麻醉医生努力提供清醒的镇静，药物将导致气道的损失，要求麻醉师将手术转换为全身麻醉。

患者和其他一些医生错误地认为，无论如何，患者对“黄昏”麻醉更安全。 局部麻醉是安全的，全身麻醉通常是安全的，但最不安全的麻醉剂和最需要技能的麻醉剂是患者称之为“黄昏”的“中间”麻醉剂。但是没有镇静剂的患者，一个气管内插管用于控制气道比麻醉医生控制通气的患者更容易出现呼吸道问题。 许多接受整容手术的患者相信他们正在接受“镇静”，但他们实际上正在接受没有气管导管的静脉全身麻醉。 专家手中的技术没有任何问题，但患者应该放弃比全身麻醉更安全的观念。

血压控制

一个理想的整容麻醉药将与持续的血压有关，不需要血管活性药物来提高或降低它。如果可能，应避免用血管收缩剂治疗的血压下降或用血管扩张剂治疗的血压峰值。理想情况下，血压保持在收缩压约100 mm Hg，这取决于患者的术前血压。过度的低血压可能会影响凝血功能最佳的出血血管。高血压可能与出血过多有关。麻醉医师应通知外科医生每种给药方式，外科医生应通知麻醉医生有任何增加的出血倾向。手术室没有任何秘密。外科医生将在手术后对病人进行老化处理，以便他/她尽可能地向麻醉师学习关于特定病人的血压和对术中使用的任何药物的反应。

局部麻醉剂

不管选择何种镇静/麻醉，在解剖之前，面部注射局部麻醉溶液。关于可使用的局部麻醉剂的最大量存在一些争议和明确的数据。利多卡因瓶内的包装说明，给予肾上腺素时，不应超过7.5毫克/公斤的利多卡因。然而，我们知道，当稀释液用于身体吸脂时，超过30毫克/公斤的利多卡因是安全的。有证据表明脸部与身体不同，而且体内使用的利多卡因剂量对脸部来说太高了。这是合理的结论，剂量高于7.5毫克/公斤建议制造商，但低于30毫克/公斤使用的身体可能是安全的，面对面，但这是未经证实的。在这种证据存在之前，整形外科医生应该将总剂量限制在7.5毫克/千克左右。在笔者的实践，作者稀释500毫克利多卡因（一小瓶50毫升1%利多卡因，这是一个70公斤的病人的近似最大剂量）无论体积是必须执行的整个过程，无论多么稀溶液。

作者所使用的最常见的解决方案是50毫升1%利多卡因加1毫升1:1000肾上腺素加生理盐水250 ml的最终体积301毫升和0.17%利多卡因和肾上腺素1:300000最终溶液浓度。

由于稀溶液性质和事实，利多卡因的总剂量不超过制造商的推荐，作者通常注射面对双方在开始的程序，虽然有一些只有一侧应注射一次的建议。如果病人颈部特别重，或者是男性病人，作者可能会一边注射一边，因为第一方比平均时间更耗时。

如果病人有足够的麻醉，注射麻醉剂很少伴随心率或血压的变化。外科医生必须经常保持注射针移动，以避免大血管内注射含有肾上腺素的溶液。如果血压发生重大变化，外科医生和麻醉师必须假定一个血管内注射的发生，必须迅速采取行动，限制高血压的程度。

去皱整容手术（面部拉皮手术）解剖

如果皮肤损害或破坏一个人独自骨膜下进行，医生可以在一定程度上忽视了解剖。这两个层面的解剖是安全的。

操纵这两个平面之间的组织，无论怎样，必须理解和不断地注意解剖学，以避免并发症。

解剖层

有五层的关键解剖：皮肤、皮下脂肪、SMAS–肌肉层，薄薄的一层透明的筋膜，和面神经的分支（图47.2）。这五层存在于面部、前额和颈部的所有区域，但它们的质量和厚度各不相同，这取决于解剖区域。

前两层皮肤和皮下脂肪是自我解释的。第三层（SMAS）是最异构。它是纤维状的、肌肉的或脂肪的，这取决于脸部的位置。面部表情肌肉是SMAS层部分（如额肌、眼轮匝肌、颧大和小肌，和颈阔肌）。在颞区，这一层是没有肌肉但筋膜质量和颞浅筋膜的代表（或颞顶筋膜）。

第四层由一层结缔组织厚度或强度，是不是令人印象深刻，但总是存在的，是一个关键的指导外科医生在面神经分支的位置。在颞区，这一层被称为无名或帽状腱膜下筋膜；在脸颊，这是–腮腺咬肌筋膜；在颈部，这是颈浅筋膜。一旦SMAS下，面神经分支可以通过这第四层看。如果该层保持完好，它就可以作为外科医生的验证，使其处于正确的解剖平面内。如果一个神经分支时无此筋膜覆盖，外科医生必须清楚，解剖太深，神经可能被切断。只是因为它是方便的，但不完全准确，想的额颞顶筋膜瓣–––SMAS–眼轮匝肌–颈阔肌作为一个单独的层，它是把帽状腱膜下筋膜–无名筋膜–腮腺、咬肌筋膜–颈筋膜浅层为单层有用。

第五层是面神经，下面详细讨论。


图 47.2.  面部的解剖层。虽然层的质量在面部的不同区域不同，但是层的排列是相同的。面神经（脑神经[CN]七）分支支配肌肉深面通过他们各自的。

面神经

如果医生记得，面神经分支支配面部肌肉通过他们各自的深面，夹层的安全平面变得明显。在皮下平面夹层，对形状记忆合金–肌层浅，安全地在脸上进行的任何地方，无论是颞区、颊、颈部。解剖深，形状记忆合金，以面神经分支肤浅，需要照顾。

有三到五的正面（或时间）的面神经颧弓分支和交叉支配额肌、眼轮匝肌、皱眉肌深面，通过他们的。由于解剖层虽然存在，但在弓上被压缩，这些分支很容易受到损伤。这个区域的解剖可以浅到皮下平面的神经分支，或深到颞肌筋膜（颞深筋膜）的分支上。

颧支支配眼轮匝肌、颧肌。我们必须记住，虽然面神经分支穿行深至SMAS层，在一些点，这些分支机构将支配肌肉表面覆盖。在脸颊的SMAS下平面有夹层，无论是作为一个复合除皱术或标准剥离SMAS部分作为一个单独的层，需要改变手术面颧大肌避免分行这肌肉横断。解剖平面的变化从SMAS下皮下过颧大肌，从而保持其神经浅面。

颊侧分支位于咬肌上，通过腮腺 - 咬肌筋膜很容易观察到。 一些颊侧分支与颧骨分支融合，以支配起始肌，为皱眉肌提供额外的内聚力。 因此，皱眉肌收到来自额叶，颧骨和颊支的支配。

早期的研究表明，在许多情况下，下颌边缘支位于下颌骨的下缘。最近的研究表明，事实上，这些分支总是位于下颌的下缘。颈支支配颈阔肌。

解剖学上的的研究表明，有较少的交叉通信的额支和下颌缘支之间，这有助于解释为什么这些神经损伤是不太可能在各自的肌肉恢复功能比受伤的颧部、颊支。

面部皮肤支持韧带

在解剖层次凝聚和相互尊重，不移动的脸上至少两个地区。这些“韧带”是皮肤和底层组织相对固定在骨头上的区域。颧弓韧带（以前称为麦克格雷戈斑）位于面颊，前和上的腮腺，和后下到颧骨。下颌韧带位于下巴，下巴附近，和形式的下颚前边缘。

保留韧带抑制面部皮肤在这些点上的重力变化。靠近这些点组织下降形态特征如下巴的衰老变化。此外，一些医生认为，韧带必须释放，以悬挂组织这些点远端。

颈阔肌

虽然颈阔肌是前面讨论的SMAS肌肉层的一部分，它值得特别注意，因为其临床意义。这两种肌肉交叉在颈部中线的可变程度的内侧边界，帮助解释老龄化模式在颈的变异。肌肉的内侧边界往往成为多余的年龄和有助于颏下区带出现。

颧脂肪垫

颧脂肪垫是脸的皮下层部分。它是SMAS层代表在该地区的颧肌表面。颧脂肪垫出现下降随着年龄的增长，留下一个中空的眶下区的背后，创造更大的鼻唇沟较深的鼻唇皱褶。每个主要的整容技术包括一种方法调动颧脂肪垫和恢复体上部的脸和颧骨部位。正如下面讨论，扩展SMAS技术涉及动员颧骨垫在连续性与SMAS层。其他技术都需要动员和回购定位颧骨垫独立于SMAS剥离。

颊脂体

颊脂垫是深的面神经颊支，咬肌前部，浅到颊肌。进入颊脂垫是由在脸颊进行SMAS下剥离及传播的面神经颊支或通过口之间实现，通过在颊肌刺伤。尽管偶尔有迹象显示在面部非常饱满的病人中去除脂肪垫，但去除面颊脂肪最终会使病人看起来更老。一般来说，面部的恢复是脂肪的再分配，而不是脂肪的去除。

耳大神经

整容手术不可避免地破坏了感觉神经到皮肤的分支。正常的感觉最终会恢复，但麻木可能持续数月。唯一重要的感觉神经是重要的耳神经。将头转向对侧，耳大神经穿过胸锁乳突肌的浅面6至7厘米以下的外耳道。此时颈外静脉为0.5～1厘米。静脉和神经深–SMAS颈阔肌层，除非神经终末支通过表面的耳垂皮肤提供感性。大耳神经横切会导致下半部分的永久性麻木，并可能导致一个麻烦的神经瘤。

泪槽

泪沟或鼻颧沟是一个运行在下方和侧面从内侧眼角斜压痕。这个凹槽现在是一个备受关注的话题。虽然它可能更好地包括在讨论眼睑手术，它随着年龄的增长，是一个经常抱怨的患者对面部美容手术感兴趣（见第46章）。整容程序不处理撕裂槽。重新眶脂肪或微缩移植/填充剂注射是必需的。

整容技术和替代品

整容手术可以在皮下平面上进行，分SMAS（深）平面，骨膜下平面，或上述的组合。每个最常用的技术都在下面的章节中描述。

皮下注射整容

原来的整容只包括皮下损伤。技术仍然是有用的有耐心，但更重要的是，它是其它技术如SMAS技术组件，扩展SMAS技术，和smasectomy–SMAS折叠技术。

切口设计避免发际、耳变形和最大限度地掩饰最后的疤痕（图47.3）。目标是一个很不显眼的伤疤，所以你必须去寻找它。虽然这并不总是如此，考虑到伤口愈合的可变和不可预知的性质，它始终是目标。如果患者没有手术前，有一个正常的发际线和鬓角，切口内开始出发，只是耳朵上方。患者以前整容，鬓角已经显著提高，向后移位，并在发一个切口将导致进一步扭曲的鬓角。这些病人是沿前发际切开的候选人。头发稀疏、稀疏的患者可能是前发际切口的候选者，即使这是他们做过的第一个手术。横切口的设计也只是在鬓角的重绘部分的程序允许在面颊部皮肤额外的切除，不提高鬓角任何高于预期的外科医生。

切口进入尾沿螺旋上升的小腿和脸颊的交界处。最后的疤痕往往会稍微向前移动，因此应该在耳颊交界处的耳朵边放置1到2毫米。作者倾向于在男性相同的部位做切口。切口是继续在耳屏的后路缘或在耳屏前的区域，通常以自然皮肤皱纹。患者和许多医生，错误地认为沿耳屏后侧切口始终是最好的。事实上，这个切口在耳屏失真经常结果，更可能是一个“举报”整容比耳前切口。新手医生鼓励完善耳屏前切口处理切口之前。

当做后迷路切开时，脸颊皮肤重新盖过耳屏。 正常的耳屏覆盖着薄而有光泽的无毛皮肤（即使在大多数男性中），而脸颊皮肤往往不是理想的覆盖物。 笔者倾向于在年轻女性中使用后睫毛切口，皮肤薄而无毛。 在男性和耳前区域有不规则色素沉着的女性，厚厚的油性颊皮肤或毛茸茸的脸颊，切口在耳前皱褶。 看不见的疤痕的关键是绝对没有紧张局势，而不是它的位置。 如果选择了后迷宫切口，最初的破坏是缓慢进行的，小心避免损伤软骨。


图 47.3.  标准整容切口。无论选择何种技术，都采用这种切口的某些形式。在颞部，切口显示在毛发内。用极细的头发，患者既往的翻新，或者进行微创颅悬挂（MACS）提升，切口沿前侧烧伤和颞部发际线，而不是如图所示。在这个图中，显示的切口是沿耳屏后缘。在男性中，与油性或毛耳前皮肤的女性，在耳前皱纹切口可能会更好。在小切口技术，切口在耳垂下方或后面它终止，和整个耳后切口部分消除。

切口下方经过耳垂延伸到耳后沟。切口稍微放在耳朵上，因为它也容易迁移，如果最后的疤痕位于沟的深度，最好是隐藏起来。切口横贯无毛的皮肤，在耳后的区域在一点足够高的看不见的病人如果有短的头发，或是戴着头发马尾辫。切口沿发际线延伸的距离很短（1.5厘米），通过回枕部头皮的形式是“S”或倒“V”的时候是或悬挂颈部皮肤，很难完全避免走在发际，但医生应该努力限制这一步，无论多少时间，它增加了程序。步，大于1厘米可以在一定的发型很明显是一个破绽，整容已经完成发际线的取舍。如果切口在发际延伸到头皮前太远，这一步虽然小，但更明显。因此，建议将发际线限制在1.5厘米处。

破坏。  一旦切口，进行破坏。破坏的程度取决于老化的变化程度，这些变化存在的地区，医生的本能，对组织的健康和血管，和操作计划的深层组织。深部组织操作的各种选项概述如下。根据所执行的破坏程度，光导纤维牵开器可以提供有用的可视化。许多有经验的外科医生破坏了一种“盲”技术，通过感觉来测量解剖的深度，观察皮肤在刀或剪刀下面移动。作者赞成并强烈建议在直视下进行解剖。所涉及的组织是薄的，它只需要轻微的剪刀剪刀剪伤口面部神经分支，并导致永久残疾的病人。一些外科医生也发现对抗牵引的辅助促进应用解剖。初学的人应该知道对抗牵引更强，更薄的皮瓣，通常是解剖。虽然要避免太深的解剖，但太薄的瓣也不可取。

重修。在完成所有的深部组织操作和下颌骨轮廓处理之后，破坏的皮瓣在头部向后重新成形。修整/修剪/插入皮瓣是最少的讨论，也可能是整个过程中最重要的部分。至少，这部分程序允许外科医生“做不伤害”，但重新调整发际线而不是扭曲耳朵。在侧灼下面做横切口。上皮瓣与其上的烧伤一样，固定在耳颊交界处 - 不得高于！脸颊皮肤尽可能垂直重新布置，同时确保在横向切口前面没有可见的“狗耳”。作者在所需的方向上重新划分皮肤，然后向牵引中添加足够的后向矢量，以使“狗耳”在耳屏的前部终止。切除无毛的多余面颊皮肤的三角，并在耳朵顶部用一根缝线在一定的张力下固定脸颊，使得在横向切口的前端没有“狗耳”。颈部皮肤更加水平地重新排列，平行于颈部折痕。在耳后切口的顶点处将第二缝线置于某种张力下。小心不要把横向的脖子上的皱纹贴在脸上。这就产生了另一种奇怪的“整容外观”。一旦放置了这两根张力支撑缝合线，瓣被切开，使耳朵几乎不能从瓣下面抽出。脸颊皮瓣藏在耳垂下，不会留下疤痕。耳朵前面和后面的多余皮肤被修剪成极端保守的状态，使得封盖完全没有张力。应该几乎不需要缝合，因为皮肤边缘的接合是如此精确。如果使用后动脉切口，则将瓣状瓣切割以使其在各个方向上都是多余的。耳屏上的皮肤往往会收缩，如果没有足够的余量，会拉耳屏向前，打开外耳道的视野。

注意力转移到耳朵后面多余的皮肤和发际线的调整。如果皮肤是或悬挂在横向颈部折痕方向，将有一个大的走在发际。另一方面，如果发际线仅仅是重新排列，会有太多额外的皮肤在耳朵后面和可见的褶裥和聚束会发生。切口沿枕骨发际线从切口处穿过，允许皮瓣上的发际线向前调整。如果仔细执行，头发线的距离可以限制在1厘米或更小，这是可以接受的。

在切口的最相关部分，颈部有一个闭合的引流管。由于作者往往在大多数患者打开颈部，这些管横跨中线，一个在颈上的低点，在颏下切口颏下区的其他。虽然研究表明，引流不会降低血肿的发生率，但作者认为在最初几个小时内可能会排出大量的血性液体，因此作者不会考虑不需要引流。

无论选择的整容技术，切口和最终或悬挂是关键。如果适当的切口，或悬挂是适当的，和病人的经验，简单的伤口愈合，然后它常常是困难的外科医生或理发师发现伤痕。

表浅肌肉腱膜系统解剖

传统的表浅肌肉腱膜系统解剖。 SMAS解剖有一定程度的变化。“传统”的SMAS剥离涉及SMAS横切口在水平低于颧弓和贯耳前切口在SMAS延伸超过下颌角，沿胸锁乳突肌前缘耳前。SMAS是高架下腮腺筋膜，分离的解剖结构，在连续性与颈阔肌。解剖的终点正好在腮腺的前缘。在腮腺SMAS是相对稳定的，具有超越腺形状记忆合金相比。如果夹层不执行超出腺体不足释放时，对形状记忆合金张力不有效地传递到下巴和脖子。SMAS颈阔肌瓣在头后方向，旋转裁剪，缝合线沿原切口固定形状。该皮瓣缝合颈阔肌部分在乳突组织，增加下颌角的定义。

传统的SMAS解剖对于减少下颌角和突出下颌角是有效的。

扩展表浅肌肉腱膜系统解剖。 扩展SMAS剥离不同的两种方式从传统的SMAS剥离：横切口水平和解剖前的程度。横切口在颧弓上方。

虽然人们已经对这种演示的安全性表示关切，但它可以在适当的训练基础上安全地进行。同样的相贯切口是在耳前区沿胸锁乳突肌了。皮瓣远高于腮腺前端。颧大肌可视化。解剖持续这种肌浅面避免神经损伤（图47.4）。大–SMAS颈阔肌瓣在头后方向旋转，裁剪，缝合，沿原切口线。颈阔肌是固定于乳突骨膜。

扩展的SMAS具有提供颧骨增大以及在下巴和颈部的效果的优势。如上所述，作者在大多数患者中使用了这种技术。

表浅肌腱膜系统切除术与SMAS术

表浅肌腱膜系统切除术。 贝克描述横向颈腱膜切除程序，而这种技术的一些变化可能是当今美国最经常进行的整形技术。一条SMAS切除对斜行和外眦下颌角之间（图47.5）。移动SMAS缝合固定形状，实现传统和扩展SMAS程序的所有好处。颈阔肌缝合到以一个正式的SMAS剥离相同的乳突。

表浅肌肉腱膜系统的应用。 薄患者，形状记忆合金可以被合并在同一直线上，而不去除任何组织。虽然它可能需要去除下颌角的少量多余的SMAS，其余的组织保存。随着脂肪保存的潮流趋势，这是一个诱人的选择。在较重的面孔，面部表浅肌肉腱膜系统替代是最好的。


图 47.4.  扩展表浅肌肉腱膜系统（SMAS）解剖。SMAS皮瓣，揭示在咬肌表面的面神经颊支。解剖经过颧大肌，保留其神经支配。


图 47.5.  面部表浅肌肉腱膜系统。 示出了待切除的SMAS的斜条，从下颌角度延伸到侧c区域。 颈部颈阔肌被缝合到乳突骨膜。 面部表浅肌肉腱膜系统之前的移动SMAS被推进到不移动的SMAS。 这个插图显示SMAS正在向前倾斜的方向前进。 事实上，斜向面部表浅肌肉腱膜系统缺损可以垂直关闭（想象黑色箭头指向垂直）。 封盖越垂直，对颈部的影响就越大。

这项技术有巨大的优势。它的设计简单，可以修改，以适应不同的面部形状，比其他技术耗时少。它提供了扩展的SMAS颧隆对传统SMAS程序博士更有效的作用。它具有理论的额外好处，形状记忆合金是不破坏因而不受断流、萎缩时，SMAS瓣升高。缺点是缝合面太深会导致面神经颊支损伤。

深面或复合除皱术

哈姆拉可谓深面进行改性的当前迭代，复合除皱术。这个简短的描述并没有达到技术的公正，而是勾勒了关键点。SMAS和皮肤解剖，一起作为一个单一的瓣，而不是独立的，在上述的技巧。手术的好处是理论上皮瓣的血管更好，不太可能脱落。技术，为哈姆拉做的，包括面部组织、眼轮匝肌和一个类似内矢量抬眉一内高程。该技术的缺点是程序的规模和恢复期长。

作者的观点是，我自己从未做过这种手术，这种手术的好处并不能证明手术的侵袭性、风险性和长时间的恢复。

颈部的回春

上面列出的程序对颈部有好处。然而，在一些病人，需要额外的程序，结合上述，以提供更好的定义颈部。其中有些程序是有争议的。

颏下夹层和胸膜成形术。 面部表浅肌肉腱膜系统程序，其有效地抬高了颌下和颏下组织，减少了对颏下切口和开口手术的需要。 如上所述，面部表浅肌肉腱膜系统的关闭（或者如果没有组织被移除，面部表浅肌肉腱膜系统的折叠）在距离下颌和颏下区域较近的距离处被执行，并且这对这些区域具有深远的影响。 然而，患者有足够多余的皮肤，多余的脂肪和多余的颈阔肌，仍然需要正式的颏部解剖。

在这些患者中，切口仅形成颏下皱褶。 这位作者先进行这一部分或程序，然后再进行上述侧切口/重新划线。 进行皮下损伤。 如下所述，判断颈阔肌的脱脂。 作出独立的决定是关于去除subplatysmal脂肪。 （图47.6），颈阔肌内侧缘在中线处被折断。 强制注意止血和围手术期血压控制对于防止出现较大的死腔时出现血肿至关重要。

紧身胸衣颈阔肌成形术。 费尔德曼描述的胸衣颈阔肌成形术。颈阔肌的内侧边界合并连续单丝缝合，跑上跑下的颈中线至所需的轮廓已经实现。不执行任何操作的颈阔肌的外侧缘。

作者用埋置的中断缝合线取得了较好的效果，这种缝合导致肌肉聚集较少。 作者还喜欢将上述“表浅肌肉腱膜系统技术”和“浅表肌腱膜系统”中所述的中线椎板成形术与颈阔肌外侧牵拉相结合。

颈部的脱脂。 指导原则是面部脂肪保存。这个原则也适用于颈部，但不那么适用。许多患者受益美观颈脱脂。外科医生是避免在脱脂因为发生难看的粘连皮肤和颈阔肌之间的细致。这同样适用于除去subplatysmal脂肪。颈部的在骨架是一门业余的整容。

下颌下腺。 存在大的和/或侧颌下腺防止清洁颈部后创造整容。是否切除腺体值得冒出血和神经损伤的问题尚未得到解答。沙利文报道为下颌下腺切除术与整容可接受的并发症发生率低。

作者没有出现颌下腺切除术伴随整容的并发症，但不再相信这些益处值得额外的时间或出血和神经损伤的风险。

二腹肌肌肉切除术。 康奈尔建议剃的二腹肌前腹进一步确定颈颏角。作者认为，这会在许多颈部造成过度的造型和过度的外观，最好避免。

全宽颈阔肌横断。 最强大的方式来创建一个明确的颈是履行在颈部的颈阔肌横断全宽度（图47.7c）。肌肉在下颌下缘至少6厘米以下的直视下被分割。

作者只采用这项技术，在最困难的脖子，因为违规操作，在寻找可以创建并有血肿，颈部长硬结的额外风险。


图 47.6.  内侧颈阔肌及其带处理。选择包括 (A) 没有肌肉改变的前部颈阔肌脱脂; (B) 中线的楔形切除术; 和 (C) 无中线逼近颈阔肌带切除术。如果一个颏下切口选项 (B) 通常是最好的选择。


图 47.7.  侧颈阔肌的修饰。 其他选择包括：（A）平行于下颌骨边缘的外侧颈椎前移，缝合固定于乳突骨膜; （B）具有相似固定的外侧颈阔肌的部分横断; 和（C）具有类似缝合固定的颈阔肌全横切面。 大多数面部表浅肌肉腱膜系统皮瓣和面部表浅肌肉腱膜系统 / 面部表浅肌肉腱膜系统折叠程序包括收紧外侧颈阔肌。 （A） 备选方案（B）可以为需要更高清晰度的患者提供额外的下颌角轮廓。 另一种方法（C）是增加颈部清晰度的一种最有效的技术，但是与颈部不规则性，皮肤和肌肉之间的粘连以及某些患者过度矫正的外观相关的发生率较高。

小切口技术

贝克描述了“短疤痕”手术，其中进行了面部表浅肌肉腱膜系统和侧颈阔肌切除的皮下解剖的所有元素，但皮肤切口仅限于耳前部分。这对年轻患者多余的颈部皮肤是有用的。切口不会延伸超出耳垂，从而避免耳后切口和延伸到发际线。该技术依赖于皮肤的垂直重涂。耳垂后面的皮肤经常发生，但随着时间的推移而改善。然而，要注意尽可能地分散聚束，因为病人会抱怨，即使它最终会改善。毫无疑问，没有耳后切口是一个优势。虽然大多数患者具有传统的整形切口的耳后切口愈合良好，有时几乎看不见，但患者并不是这种情况，而且疤痕可见，稍有肥厚，尽管外科医生做了最大的努力，在枕骨发际线稍微放松。

微创颅内悬吊术

Tonnard介绍了最小的头颅悬吊提升装置，采用荷包缝合线在形状记忆合金结构和垂直悬吊颧脂肪垫。 提升的垂直性质需要沿着前灼伤和前部颞部发际线切开。 该过程可以结合中线颈椎成形术来改善颈上的结果。 耳垂下可能出现皮肤过多，这可能需要后路颈椎成形术矫正。

骨膜下除皱

最初由Tessier描述，Heinrichs和Kaidi报告了一系列骨膜下整容。 该程序旨在恢复面部的中上三分之二。 根据外科医生的不同组合，通过以下切口进行骨膜下破坏：冠状切口或内窥镜入路，下睫状切口或上颊沟切口。 Hester等人描述了通过下眼睑切口的外侧方面使用内窥镜辅助的骨膜下中间提升。

作者不具有有效性或骨膜下提升的寿命留下深刻的印象，但外科医生有丰富经验的技术可能有更好的结果。术后肿胀可以在骨膜下破坏是深远的。笔者认为，更密切的是对正在解除（即皮肤），更有效的提升，并考虑皮下破坏黄金标准。

二次整容

二次整容的目标是（a）重新恢复面部和颈部，（b）去除主要的整容疤痕，以及（c）保持最大时间和鬓角的头发。解剖通常比初级解剖更容易。 术中出血和术后血肿也较少。 在二次提升时切下的皮肤量远小于一次手术时的皮肤量。 由于这个原因，皮肤的预切除从未进行二次整容。 然而，二次整容的神经损伤风险可能略高。 第一个程序可能扭曲了解剖结构，并且组织可能异常薄。

男性整容术

男人的发型比女人的发型更短。男性的脸更大，解剖更耗时。已对男性进行了改良的切口，但作者在男女患者中使用相同的切口。一些男性可能在颈部有大量多余的皮肤。当它被重新覆盖到后室区域时，需要注意避免在发际线上有一个大的台阶。之前报道的男性血肿发病率高于女性，似乎与血压有关。当血压得到控制时，血肿的速度也非常相似。

倒刺缝线

为了让整容更快，微创，几位作者在整容刺缝合线的使用说明。结果的寿命与传统方法不相媲美。目前，缝线是由聚丙烯制成的，是永久性的。人们对皮下固定性带刺缝合线的安全性提出了关切。长期数据尚不可用。

术后护理

虽然在大多数情况下，病人不需要住院，但他们确实有经验丰富的护士来密切监视他们。病人在术后最初几天被要求休息。监测血压，严格控制前24小时。引流管通常在手术后的第一天，洗澡和洗头后，鼓励在这一点上。疼痛治疗通常是需要的，尤其是在晚上，好几天。口服抗生素通常是处方，但没有证据表明它们是有益的。研究表明类固醇对减少肿胀没有好处。术后第四天开始逐渐缝合缝线。所有缝合线通常在术后第八天消失。

肿胀和瘀伤是可变的。根据所执行的辅助程序，患者在1周后能合理接受，2周后化妆良好，3周后可以参加社交活动。偶尔病人会有长时间的瘀伤，这可能会限制较长时间的活动。

病人安全和并发症

尽管经常注意细节，但确实会发生一些复杂的事情。以下几节概述了预防和治疗此类并发症的最常见的问题和方法。

血肿

血肿是目前整容后最常见的并发症，因血液，对皮瓣成活的大集合（甚至气道）小集合，很明显只有当面部水肿消退。大部分血肿主要发生在术后10至12小时。

血肿最常见的表现是一种忧虑，不安的病人，经历了面部或颈部一侧的疼痛。 由于局部和恶化的疼痛是不寻常的整容后的异常，它必须被认为是血肿的迹象，直到证明不是。 外科医生或护士不是提供止痛剂来缓解疼痛，而是立即移除敷料以进行检查。 除了引起皮瓣缺血外，紧张皮瓣下大的膨胀性血肿有可能导致呼吸系统的损害。

对于血肿的治疗任何程度的撤离。如果收集迅速扩大或皮瓣出现损害，那么缝合可能会在床上，以立即缓解一些压力。根据出血的程度、病人的情绪状态和手术室的可用性，血肿可以在床边或手术室撤离。重要的是要把血排出。如果正式探索，一个特定的出血点将很少被发现。如果在床边撤离，病人必须镇静并降低血压。插入导管，血肿排空。该地区是用生理盐水冲洗至清，然后用含有肾上腺素的利多卡因溶液0.25% 1:400000。在皮瓣上放置温和的压力20分钟。如果这种方法不能完全清除血肿，那么在适当的麻醉下就可以对整容伤口进行正式的探索，以便对任何出血进行可视化和精确的控制。

所报告的血肿需要撤离的范围从0.9%到8%，但当所有的研究结合在一起时，大约是3%到4%。因为在报告的研究中大多数患者是女性，这3%到4%的范围代表女性患者的发病率。早期的研究显示7%到9%岁男性的血肿率是女性的两倍。最近的研究表明，男女之间的这种差异至少部分是由于血压的结果。当血压男性患者的强制控制，发生率急剧下降，接近女性。

在“术前准备”和“麻醉”部分所提到的，血压的控制是最重要的预防措施。排名其次是干扰凝血和凝血药物避免。最后，每一个试图防止呕吐，咳嗽，焦虑，或疼痛。

2至20毫升的小血肿在水肿消退之前不明显，是完全不同的实体，发生在10%至15%的病人。最初，一个坚定的地区是显而易见的随后在皮肤瘀斑。虽然有点争议，但作者认为，即使血肿小，也要尽力撤离。使用注射器和大口径针头。吸入每隔几天重复一次，直到收集完全消失或不再有液体被排出。重复的抽吸尝试在颈部更大的集合可以隐藏的地方尤为重要。如果血液没有被排出，病人可能会形成一个坚固的、实质的、起皱的肿块，需要几个月的时间才能解决，在某些情况下，皮肤会永久性的改变。需要对止血、血压控制、引流部位和术后管理进行必要的注意，以获得最佳的颈部结果。用泡沫敷在颈部，因为原来的敷料也可能有益。

当在整容手术中包括颏下解剖时，颈部血肿更常见。 这一事实与面部表浅肌肉腱膜系统 / 面部表浅肌肉腱膜系统折叠技术伴随的颈部有益效果相结合，导致患有颏下切口和中线平面形成的患者比例较低。 开放颈部以改善颈部清晰度和避免下肢解剖以防止并发症之间的成本效益分析是对每个患者必须做出的判断，并且知道任何选择都不是完美的。

曲安奈德（Kenalog）注射到小血肿和坚硬的地区是不鼓励的。 它们可能对观察等待和血肿抽吸没有任何好处，当血肿消退时可导致皮下萎缩和下陷。

皮肤脱落

幸运的是，病人和医生，皮肤脱落最常见的位置是在哪里的疤痕是不太明显的耳后。坏消息是，全层皮肤脱落将不可避免地导致不太好的疤痕，这可能使病人感到痛苦，并防止病人穿某些发型。如果皮肤坏死发生在耳前区，这是一种破坏性的并发症。

皮肤坏死的发生率为1％〜3％。 皮肤糜烂最可能的原因是：（a）未被识别的血肿，在皮瓣剥离或电烙烧伤时皮肤太薄或损伤，（c）伤口闭合过度紧张，（d）吸烟，以及可能 （e）脱水。 毫无疑问，吸烟会增加皮肤蜕皮的风险。 这是作者的印象都很熟会愈合得更快，发病率较低的患者皮肤脱落。

如果出现皮肤损害在术后期间的任何时候，抗生素软膏或磺胺嘧啶银（磺胺嘧啶银）应用霜。外科医生宁愿把药膏敷在一个局部厚度损伤的区域，而不是一个垂死的区域，在那里一些损伤可能受到积极的伤口护理的限制。

皮肤脱落的治疗不是外科手术，而是保守的伤口护理。坏死区域将合同大幅最终上皮形成。最后的疤痕，虽然是永久性的，但几乎总是比最初的伤口外观更好。如果一次二次整容是为了去除疤痕而形成的，那么会有多余的皮肤出现，而且也不可能从先前的切口中去除超过1厘米的疤痕。

神经损伤

面神经分支损伤（颅神经VII）是病人最害怕的并发症。运动神经损伤发生在患者接受皮下潜行只有0.9%，但与SMAS剥离更普遍，无论是作为独立的一层或一个复合除皱术。许多神经损伤是暂时的，大概是牵引或烧灼的结果。神经已经切不会恢复功能。如果医生知道分支被切断，然后立即手术的显微外科修复的任务。然而，在手术过程中，神经损伤的可能性更大，外科医生和病人处于等待功能恢复的困境中。颊支损伤比额叶和下颌骨边缘区域的损伤要多，这可能是因为这些区域分支之间的连接程度更大。

面颊和颈部皮肤的暂时麻木是皮肤破裂时小感觉枝中断的结果，也是不可避免的。总是恢复，虽然可能需要几个月才能做到。大耳神经损伤是另一回事。这是一个大的感觉神经，如“整容解剖学”所描述的，横断会导致半个耳朵的永久麻木，在某些情况下会导致疼痛的神经瘤。神经在胸锁乳突肌表面很表浅，特别是薄的患者，很容易切断。如果这样的损伤时，神经应该适当的显微外科缝合线近似。

增生性瘢痕

肥厚性瘢痕通常是由于切口闭合过度张力引起的。然而，尽管外科医生尽了最大的努力，有些病人还是会形成肥厚性疤痕。与皮肤脱落，这通常涉及到耳后，这是不可见的，但可以在那里是一个糟糕的耳前区出现并发症。小剂量的稀释曲安奈德注射到疤痕（不是邻近的正常组织），有时不止一次，这通常显著改善疤痕的外观。偶尔病人会得到真正的整容手术切口瘢痕疙瘩，这是很难治疗的。困难的情况下，立即用这些疤痕修正治疗是最好的选择。