整形外科解读：99-46 重睑成形术

引言

眼睛是面部的焦点，需要在复苏之前进行详细的分析。眼袋的目标是恢复上下眼皮更年轻的外观，同时保持其天然形状和外观。老化导致皮肤，肌肉，脂肪，骨骼和韧带附着物的变化。一种手术技术不适合所有患者。例如，软组织的体积变化可以用软组织填充物或软组织转移来解决。骨吸收可以通过骨填充物或植入物来解决，以建立潜在的骨骼支持。不同性别和种族的患者应用不同的手术技术差异。男性和女性以及亚裔，非裔或西方裔患者的眼袋方法之间存在根本差异。此外，有眶周老化迹象的患者，如泪沟畸形或颧袋需要独特的手术方法;传统眼袋技术可能会加剧这些发现。

尽管是一个最常用的外科手术，眼袋是一种更加复杂和具有挑战性的程序比历来欣赏。并发症不仅是常见的，而且是值得注意的，对病人来说非常麻烦，功能上也会破坏。一个熟悉的非手术治疗以及并发症的外科治疗，包括角膜刺激症状，治疗眼睑外翻，眼睑水肿和出血的错位。

而眼袋是针对整个眼睑，眶周区需要评估和治疗。在重睑成形术，目标包括保护、稳定、和/或抬高眉毛保持自然丰满上眼窝。眉下垂、上睑下垂矫正术是最好的时候。

在眼袋，它是理想的创造下眼睑和脸颊的交界处之间的平滑过渡。颧袋和颧脂肪垫的下降可能需要治疗。相对于眶下缘和Hertel眼球突出测量定义全球关系到眶外侧骨架全球定位进行分析。保持眼睑的自然形状的睑板韧带松弛治疗可能需要与外眦支持通过外眦固定术或成形。

表面眼眶解剖与年龄变化

内侧至外侧睑裂的距离为横向28〜30mm，纵向8〜10mm。 虽然有很大的个体差异性，横向联合是理想的位置，约2毫米，高于内眦角，定义一个上行外眦倾斜（图46.1）。 然而，侧眼角的位置因年龄、家庭特征、种族和性别而有所不同。 在初级注视时，上睑缘形成一个光滑的弓，最高的位置高于瞳孔。随着年龄的增长，这种尖逐渐外移为睑板横向运移，由于弱加强内侧肌角。

上睑皱褶是通过在穿透眼轮匝肌后将提睑肌腱膜插入真皮而形成的。 盖子褶皱是由过多的皮肤和肌肉悬垂在折痕上形成的。 在西方眼睑中，男性瞳孔中线的睫毛边缘以上约7mm，女性8〜10mm。 在亚洲人的上眼睑，如果有折痕存在，则在睫毛边缘上方约4至6毫米处。 由于缺乏提肌进入皮肤，引起前间隔脂肪下降到前额空间，导致无皱痕。


图 46.1.  表面解剖学。 A. 上睑重睑皱襞，表面结构，和眼角倾斜。B. 关闭了上盖之间表现出的差异和褶皱，折痕，睑板前的空间。

随着年龄的增长，观察到的眼眶区域和多个层次都发生了许多变化。皮肤丧失弹性表现为眶周除皱和眼睑变得浮肿由于眶脂肪的膨出通过削弱眶隔。此外，眶周空鼓从眶周软组织萎缩。软组织损失和下降在固定韧带的固定点的结合创造了一个老年的表面轮廓进行了一系列的凸起和凹槽的定义。眼睑袋突出了加深的眼睑和面颊交界处的外观，反之亦然。眉下垂的上睑外侧进行认定以及一个狭窄的额头–睫毛的距离。眉下垂加重皮肤松弛的额上盖。垂直的折痕之间的眉毛是常见的是皱眉肌及降眉间肌活动的结果。

眼睑解剖

传统上，眼睑被描述为包括前薄层和后薄层的双层结构。 前面的薄片由皮肤和眼轮匝肌组成; 后片包括由骨板，内外侧肌腱，膝盖筋膜，牵开器和结膜组成的后韧带。 隔膜起源于沿着分隔两个薄片的眶缘的弧形边缘，因此通常被称为“中间薄片”（图46.2）。

前面的薄片

眼轮匝肌位于薄眼睑皮肤后面，起源于眶内眦和内眦，位于眼侧和眶外缘。眼轮匝肌分为三部分：睑板前、眶隔前，和眼眶分离（图46.3）。睑板前的眼轮匝肌部分浅到睑板功能关闭时不由自主的闪烁的盖子。眶膈前眼轮匝肌协助自愿闪烁功能为泪液引流泪泵机制的一部分。每一个有深、浅部分睑板前眼轮匝肌、眶隔前。眶轮匝肌是眼轮匝肌最大的一个分支，它突出于眼睑之外，并通过强迫眼睑闭合来保护眼球。


图 46.2.  横断解剖学。 A. 上眼睑的横断面解剖显示亚洲人和西方患者的折痕位置差异。 B. 下眼睑显示前、后板的横断面解剖。


图 46.3.  眼轮匝肌。 A. 眼轮匝肌的部门和周围的眶周表情肌。 B. 额、颧、颊支的眼轮匝肌神经支配。

眼轮匝肌的神经支配。 运动支配眼轮匝肌多有贡献于面神经的几个分支的性质，包括额、颧、颊支（图46.3）。尸体解剖显示弥漫性神经支配眼轮匝肌的网络内。这是承认颊支在上下眼皮，有助于自愿和非自愿的盖子内侧眼轮匝肌供应一丛神经分支的重要（图46.4）。因此，适当的外眦锚定和颊神经保护是避免下眼睑，眼睑闭合错位问题下睑袋成形术的重要原则。


图 46.4.  肌肉对内眦的贡献。对内眦部眼轮匝肌的深、浅头的来源复杂。

后片和韧带结构

虽然皮肤和肌肉构成前片，但是后韧带吊索为后片提供了支撑结构（图46.5）。 睑板构成上眼睑和下眼睑的结缔组织框架。 上睑板在水平方向上大约为24mm，在最宽的尺寸上垂直方向上为8-10mm。 上睑板的附着物包括前表面上的前睑轮匝肌和提睑肌腱膜，上边缘的Muller肌和后表面上的结膜。 下盖睑板的水平尺寸约为24毫米，垂直尺寸约为4毫米。 下睑板的附着物包括前睑轮匝肌，筋膜和结膜。 上下眼睑板通过内侧和外侧韧带和支持结构连接到眼眶。

内侧眼角是一种复杂的支撑结构，形成内侧连合的内侧固定点。 它包括在鼻泪囊前方插入泪囊的前部反射和在泪囊后部深处插入泪囊的后部反射。 内侧支持带由若干结构构成，包括前旋轮缘深部头部，眶隔，Lockwood韧带的内侧延伸，提睑肌腱内侧角，内直肌颊侧韧带和Whitnall韧带。 内侧支持带是维持内侧位置的固定点，允许轮匝肌作用于睑位置而不是内侧位（图46.6）。

侧眼角也可作为下眼睑的一个整体固定点。外眦韧带的纤维脚形成，连接睑板Whitnall骨性眶外侧结节在外侧眶缘。此外，外侧支持带从侧角的上睑提肌腱膜的韧带结构形成，外直肌止韧带、Whitnall悬韧带，和Lockwood下悬韧带。虽然外侧支持带代表固定侧点，有一些流动的横向联合对侧凝视增加视野。这种流动性偏向外眦松弛和内侧迁移与年龄、外伤固定内眦比较。


图 46.5.  韧带附着。 A. 解剖后部薄层的深部支撑结构，包括后肢肌肉吊索肌和内侧外侧角。B. 分别显示内眦和外眦前、后向量的眼眶轴位图。

除了对睑板眦韧带，支撑结构在上、下眼睑稳定睑板韧带。 Whitnall上横韧带部分由上睑提肌筋膜形成。 Whitnall韧带内侧插入上斜肌的滑车，并在泪腺假膝囊和泪囊窝的额骨处侧向插入。 下眼睑具有类似的下悬韧带，Lockwood韧带，其由内侧和外侧韧带产生，并与下睑板边缘上的膝盖筋膜融合。 它的作用是稳定下眼睑的下眼睑，而下眼睑牵开器使下眼睑下陷，增加下视时的视野下降。

上下眼睑的牵引器

上眼睑牵开器包括上睑提肌和Muller的上睑肌。 提肌是由动眼神经（颅神经III）支配的横纹肌。 提肌来源于蝶骨的小翼，并沿睑板的前表面插入。 提睑肌在t骨上缘5〜7mm，Whitnall韧带下10〜14mm处成为腱膜。  提睑肌腱膜有一个外侧角，将泪腺分为眼眶和眼睑裂片，并插入眶外侧结节和外侧支持带以及下眼睑的筋膜。 提肌腱膜的内侧角插入内侧腱的后侧反射。 内侧和外侧的角一起沿着腱膜分布提肌的力量，导致大部分的盖抬高发生在中央。


图 46.6.  在眼袋期间解决的眼窝脂肪垫和间隔垫片的解剖学。

Muller肌为平滑肌，它起源于提肌的后表面，并插入上睑板缘。Muller肌由交感神经系统支配。

上睑下垂可以通过上睑提肌腱膜机械开裂引起的颅神经III异常或丧失交感神经供给造成Muller肌肉无力（Horner综合征）。

下睑缩肌包括睑囊筋膜和下睑板肌，这是密切的应用。睑囊筋膜来源于下直肌和下斜肌筋膜包裹。睑囊筋膜类似于上睑提肌腱膜与下睑板肌是类似Muller肌肉。

眶隔和眶脂肪垫

眶隔膜将前、后片和有助于保持眶周脂肪内眼眶的解剖范围。眶隔源于在弓缘眶缘和不连续的内眦。在上眼睑，鼻中隔融合与提上睑肌、睑板上方几毫米。在下眼睑，鼻中隔融合与睑板下睑囊筋膜。有许多纤维结构，使上眼睑的中心和鼻脂垫分开，下眼睑的中央和外侧脂肪垫分开。隔膜的解剖鉴赏尤为重要当外科手术如复位，收紧，进行切除隔膜。

眼眶脂肪垫位于眶隔后部（图46.6）。 上眼睑有两个主要的脂肪垫，下眼睑有三个脂肪垫。 两个上部脂肪垫被称为中央和鼻部脂肪垫，位于刚好在提神经腱膜表面的前腱膜空间。 隔垫隔膜将中央和鼻侧的脂肪垫分开，并与滑车的隔膜筋膜连接。 与中央脂肪垫相比，鼻脂肪垫的颜色更加纤细和苍白。 内侧眼睑动脉位于内侧脂肪垫，在眼袋期间可引起明显的出血。 中央脂肪垫在所谓的前腱膜空间中的提睑膜腱膜浅表，并有助于上盖褶皱的丰满。

下眼睑有三个脂肪囊：中央、鼻和外侧。下眼睑的鼻室与上眼睑对应。下斜肌常可见眼袋分离鼻和中央脂肪室中。中央和外侧的脂肪间隔也由盘之间的间隔以及来自Lockwood韧带筋膜扩张分离，弓状扩张。Lockwood韧带弓形扩张应该保留下睑解剖过程中保持侧盖支架。由于鼻和中央脂肪垫包裹下斜肌，在边缘处缝合脂肪的侵袭性脂肪转位技术可导致下斜肌功能受损的复视。外侧的脂肪口袋横向范围包括外侧支持带和外眦韧带。

泪腺

泪腺缺乏真正的包膜，被提上睑外侧角分为眶和眼睑。眶叶位于泪腺窝，这是在上外侧眼眶在额骨浅窝。较小的眼睑叶与眶叶相连，由提带外侧角的峡部所组成。泪腺下垂是由基部韧带开裂引起的，这是纤维状小叶间隔连接腺眶缘窝。上睑外侧的丰满常由泪腺下垂引起。对泪腺侧是一个单独的隔间，就在Whitnall结节，称为艾斯勒的口袋。艾斯勒的脂肪垫是一个小配件脂肪垫位于艾斯勒的口袋里，作为Whitnall结节有用的解剖标志。在外眦成形术缝合位置时该脂肪垫的位置是临床上有用的。

结膜

最后面的一层是结膜粘膜，继续在Tenon囊。结膜的睑部的睑板后表面和盖紧密贴壁牵开器。在穹窿结膜称为球结膜覆盖在地球上的角巩膜缘。小副腺体位于结膜内，形成泪液膜的水性部分。

额解剖

在上、外侧眼眶上，前额更牢固地附着于骨膜下。特别是眼轮匝肌筋膜与骨膜及颞深筋膜之间的纤维融合。这些附件，发布动员的额头上，升弓。额肌额提升和连续与帽状腱膜和枕后部。额肌插入在眶上缘真皮和负责横向额头的皱纹。
                                                                                                        

图 46.7.  下眼睑解剖。 A. 包括眶外侧增厚，颧骨韧带和眶骨韧带在内的下睑支持韧带和支持韧带。 B. 眼球体韧带和眼轮匝肌的横截面关系。 SOOF，眼轮匝肌脂肪。

眶部眼轮匝肌、降口角肌、斜向和横向的皱眉肌和降眉肌头，协同作用降低眉毛内侧产生眉间皱纹。面神经额（颞）支对额上、上眼轮匝肌的运动神经支配。眉板接收来自颊颧除额支神经支配。

面中部解剖

在这个地区的解剖知识可以了解在下眼睑/脸颊连接看到的变化。门德尔森描述了颧前空间。前颧弓间隙的上缘由眼眶韧带（也称为眼轮匝肌固定韧带）形成，该结构由下眶骨缘下方的骨膜增厚区域插入到眼轮匝肌深层表面（图46.7 ）。眼眶下韧带连同来自眶下缘骨下的眼轮匝肌的起源，是决定泪沟及其侧面延续部分（图46.8）的原因。 颧前空间的下边界由颧骨韧带构筑。从骨骼平面上，这些皮肤韧带向外辐射插入到面颊的真皮内。这颧前空间是三角形的顶端是鼻腔。颧骨疙瘩是在前颧骨空间内的水肿脂肪的结果。

颧脂肪垫，一个完全独立的结构，是一种皮下脂肪垫，有助于面中部的丰满。成堆的颧骨颧脂肪垫和/或校正标高需要更积极的骨膜下面部提升。

麻醉前对病情的评估

视力测量和记录所有患者术前。然后通过测试注视的六个基本位置来评估眼球运动。由于复视可以造成伤害的下或上斜肌在重睑术，它是建立术前基线重要。对上眼睑下垂和上眼睑皮肤皱褶的患者进行视力检查。最后，标准的照片采取三个原因：术前规划，术中参考，并与病人术后检查。

上眶额部

对眼眶进行有组织的连续评估，包括上眼睑和额部。以松弛的姿势评价上睑下垂，对称性，最重要的是，形状。传统的教学表明，女性的眉毛应该拱以上以上高峰眶上缘外侧缘。在男性，眉头应该更低、更平，在眶上缘。然而，现代的趋势是专注于眉毛的形状而不是高。一般来说，只有眉毛需要提升。外侧眉下垂的迹象包括侧上眼睑悬垂和下降的眉尾。眉间的皱纹可以用肉毒素治疗（43章）或手术操作，包括打开冠状面升降，内窥镜，或通过眼睑皱眉肌切除术。眼睑皱眉肌切除术是一个很好的选择更具侵入性的程序，可以改善眉间皱纹。没有手术治疗的眉间皱纹可以与肉毒杆菌毒素竞争，但是，只要它是每3至4个月。

上眼睑皱褶不对称可能是由于上眼睑下垂、上睑退缩、上眼睑组织数量不对称或不对称眉位所致。在上睑下垂患者中，重要的是确定病史和临床评价的病因。鉴别诊断包括先天性上睑下垂，后天腱膜裂开，肌源性上睑下垂、重症肌无力、神经源性上睑下垂包括Horner氏综合征，和机械性上睑下垂继发肿瘤或外伤。

在体格检查中，通过稳定眉毛和测量眼睑边缘偏移来测量提上睑肌功能。先天性上睑下垂是从出生开始，其特点是缺乏上睑提肌功能。测量的偏移量一般小于4毫米，通常需要用硅胶、缝线或筋膜吊带进行额肌悬吊术矫正。在获得性上睑下垂中，提上睑肌功能最为正常，有10毫米或更大的偏移。在这些病人的眼睑折痕通常是高的，因为形成的褶皱纤维的皮肤锚已经被打乱了。这可以通过Mullerectomy，Fasanella-Servat，或者通过眼睑切开术的作者首选的推进推进技术来纠正。覆盖测试中建议的最小单边性下垂病例排除亚临床上睑下垂的另一边。下垂盖是覆盖的手术用眼垫5分钟。由于赫林的规则的平等支配，临床上睑下垂在“正常”的盖子将揭露导致下垂的位置上的“正常”的盖子。在这种情况下，进行双边进行提升。


图 46.8.  泪槽和颊脂垫。 A. 表面解剖的泪槽畸形及面中部老化。 B. 由眼轮匝肌，颧骨骨膜和颧皮肤和眶骨韧带围绕的水肿软组织创建的颧袋的三维解剖结构。 C. 眶周区域中的三个脂肪区包括眼眶，SOOF（眼轮匝肌下脂肪）和颧脂肪垫。

评估过量皮肤和腱膜前脂肪以及泪腺脱垂，多余的ROOF（眼轮匝肌脂肪）和骨饱满或再吸收。 如果确定泪腺脱垂，则将泪腺悬液加入眼袋。 额外的ROOF或额头脂肪可能会以保守的方式被移除到眶上神经的外侧。 这个程序可以与眉毛结合起来，以提高和暂停额头的侧面。 侧眶边缘区域的显着骨骼丰满度可以用毛刺进行勾画。 现代教义已经认识到，年轻的上眼眶的特点是丰满，而不是空虚。 骨骼或软组织缺陷导致框架畸形，可用填充物或脂肪转移来纠正。 如果随着年龄的增长或以前的手术使眶骨骨化，应考虑除了保留脂肪的眼袋以外的脂肪移植。

眼睑松弛综合征，但也可能出现在眼袋状的大型男性中。 该综合症的特征是上睑外翻期间强制关闭盖，可通过缩短盖侧向解决。 这需要切除侧睑板的一部分以及上眼睑的整形手术。 如果软睑上睑不矫正，可能会出现眼睑闭合，持续性水肿和眼睑分离等眼睑后遗症，包括上睑溢出。

低眼眶和中面部

评估下眼睑的皮肤，肌肉，眼眶脂肪，颧袋，外下降或解除，下睑松弛和巩膜显示。外侧位置理想情况下比内侧位置高2mm，从内侧向外侧线画出的线表示倾斜。正面的角是侧向可以定位在内侧上方的角度。负角倾斜可能表明外由于解除插入，松弛或存在突出的眼睛而下降。这种轨道形态也可能作为遗传特征存在。下盖音以两种方式进行评估：1）牵引试验，其中盖子从球分散（盖分开大于6mm表示明显的盖松弛）; 2）快速测试，其中盖子被尾端收回并允许快速返回（慢返回显示不良的眼睑音）。盖的音调差和/或松弛可能需要盖缩短和侧整形（第32章）。下盖或巩膜表现的下位错位是主要的“红旗”。巩膜表现可能是由眼睛突出，下睑松弛，眶下支持不良或上述的组合引起的，将患者置于高位术后并发症的风险。

相对于骨眼眶边缘的全球位置进行评估。用负矢量关系的患者有与下盖可怜的垂直支撑突出的眼睛；横向来看，前一方面的全球项目前部下面的软组织在眶下缘。一个积极的，或正常，向量是当球不超越眶下缘和上覆软组织。Hertel眼球突出测量是用来评估全球突出相对的外侧眶缘。正常的全球日珥在16至18毫米的范围内。眼球内陷患者有一个测量小于16毫米，眼球突出测量大于18毫米。既突出，眼睛深陷在并发症的风险增加，和突出的程度的影响水平，外眦将锚定在外眦成形术。外眦锚定在突出的眼睛需要上的位置。眦锚定在深陷的眼睛不需要过但确实需要更显著的内部布局避免前错位。此外，主要的下盖垫片和眶下缘植入患者应考虑突出的眼睛纠正不良的全球支持。

干眼症

隐形眼镜不耐受是另一个“红旗”，表明手术后眼睛干涩的高风险。这些患者进一步评估使用墨的试验。结膜是全身麻醉与丁卡因滴眼液的下外侧穹窿。任何多余的泪液膜然后涂抹掉，墨带放置在侧穹窿，嘱患者注视正前方。泪液分泌减少是由小于10毫米的润湿可期后确定。一个可怜的贝尔现象也容易使患者显著的术后角膜干燥。干眼患者应该没有皮肤切除术，考虑到外眦锚。至少，一个眼睑缝合术在术后水肿期角膜暴露极限。围手术期润滑自由使用的主张，和泪点塞术后插入可能是难治性病例需要。

全身情况

除了解剖结果，某些医疗条件增加并发症风险重睑成形术后。历史是朝向眼睑炎症性疾病的鉴别、Graves病、良性特发性眼睑痉挛，和干眼综合征。

此外，眼袋整形术必须延期或保守的自然风险降低角膜干燥和/或盖错位。

眼睑皮肤松弛症是一种特定的疾病，眼睑组织不同于反复发作的极端的眶周水肿引起的皮肤松垂。这种情况是罕见的，妇女在月经周期中眼睑水肿加重。慢性的眼睑皮肤和鼻中隔导致眼睑皮肤松弛症或慢性肿胀的眼睑拉伸。

影响眼睑的最常见的皮肤炎症疾病是酒渣鼻和天疱疮。酒渣鼻患者往往有降低泪膜的生产，造成角膜干燥和可能暴露重睑成形术后溃疡。天疱疮是一种自身免疫性疾病，导致慢性炎症改变的结膜和眼附属器。造成的透视和盖子错位可能的穹隆部结膜瘢痕挛缩。此外患者治疗天疱疮，与已知的历史结节病患者在愈合并发症重睑成形术后的风险增加。干酪性肉芽肿形成重睑切口中已报道的手术瘢痕性结节病引起的。

未确诊的甲状腺机能亢进可能出现浮肿的眼睑。术前评估包括游离T4、甲状腺循环抗体以及内分泌咨询。Graves病的眼部表现通常包括上、下睑退缩、复视、眼球突出、眼睑浮肿。标准的眼袋技术必须避免患者有甲状腺眼病。另一个眼眶疾病相关并发症的风险增加是良性特发性眼睑痉挛。这是眼轮匝肌不由自主的痉挛性紊乱，经常导致上睑皮肤多余。眼袋是避免因为手术后症状的改善是不可能的。目前的管理是非手术眼轮匝肌肌肉注射肉毒杆菌毒素。

谁有激光原位角膜磨镶术（LASIK）患者近期视觉增强手术应避免为至少六个月的角膜切口重睑术允许足够的时间来修复重睑术后并发症避免干燥。

手术技术

上盖标记

在术前区域进行初步标记，以确保最终疤痕位于上眼睑折痕处。这些标记是在手术室的桌子上完成的。上眼睑折痕位于瞳孔中央线的水平处。在女性中，这是8毫米到10毫米，优于睫毛缘约7毫米以上的男性（图睫毛缘46.9）。标记是锥形的尾部在鼻侧盖边缘后，上睑皱襞的温柔的曲线。这标志着鼻方面不应该对阜延伸的内侧，避免带或内眦赘皮的发展。在侧眼角，横向标记应为5至6毫米以上的睫毛线。横向伸展应隐藏在皮肤张力线内，而不应延伸到外侧眶缘。上缘有标记，保留10至15毫米的皮肤在眉毛的下边缘和上眼睑的标记处，在水平的眦上。上级标记与下方标记的轮廓平行绘制。标志然后锥形鼻，减少皮肤和肌肉量予以切除，对本区切除的耐受性很差，可能会导致另外一个可怜的审美观察兔眼。


图 46.9.  重睑成形术的标记。 A. 上睑成形术距离显示 (B) 标记期间要考虑的要点。

在亚洲眼睑，你必须确定是否一个单一的眼睑褶皱（不留折痕）或双眼皮褶皱（单折痕）是需要的。同样重要的是要确定所需的折痕位置，因为这通常是低于在高索上眼睑。根据病人的需要，通常使用超过4到6毫米的睑缘。一个计划是因为这会导致一个很高的折痕和超跗空虚限制皮肤脂肪切除的量由前腱膜。此外，内眦赘皮是通常保存除非变化是由病人的具体要求。对预期结果的患者适当的沟通是非常重要的为重睑术的美学目标都不同于标准的技术实现。

特别注意眉毛和眼睑皱褶不对称的存在。不对称的眉毛位置是非常常见的。如果不对称是由于单侧弓下垂、上睑标记应该接近另一个和眉上提术应该有计划地抬下眉头。但是，如果眼睑不对称或上睑下垂导致眼睑皱褶不对称，则标记应以建立对称性和矫正下眼睑下垂为目标。对称性可以通过从每个眼睑去除不同量的皮肤和肌肉和均衡从眼睑边缘到下切口和从眉毛到上切口的距离来改善。

下盖标记

下眼睑在眼角的水平处先标记一个点。如果皮肤切口线扩展计划，下横向约6至10毫米范围内的突出皮肤张力线。大约10毫米的皮肤保存的上、下睑成形术的切口之间的横向扩展。如果切口放置得太近，则可能发生术后网状或变形。鼻子延伸的标记平行于眼睑边缘约2至3毫米以下的睫毛。

麻醉

眼袋可以局部麻醉与镇静，Mac或全麻下进行。局部麻醉，1%利多卡因和肾上腺素组成1:100000注射用27号针头在上眼睑，外眼角，下眼睑和眶下缘。如果面中部剥离计划，注射区域扩展到包括在骨膜避免眶下神经血管束骨颧弓水平。小心，以避免损伤边缘动脉弓及眶深部结构的风险降低眼睑或球后血肿。

上睑成形术

使用手术刀，将上盖皮肤作为标记进行切除。切除一眼轮匝肌，暴露眶隔。隔膜沿着切口的长度打开。这种技术被描述为穹窿前的“开放天空”方法（图46.10）。小心保存隔离中央和鼻部脂肪垫的隔垫。在该区域过度切除脂肪将导致上睑皱褶的空心“A形”或尖顶弓形畸形。在隔垫隔膜处保留脂肪将在新的上眼睑下方保持对称的柔和的牙弓。当指示脂肪切除时，可以通过针尖烧灼直接雕刻来进行，这允许更大的精确度和可视化的内侧睑动脉。应该不鼓励夹紧，切除和烧灼脂肪，因为这会导致不受控制的出血。烧灼程度不够会导致鼻脂垫出血。在深部鼻道内​​的可视化不良和不加区别的烧灼已经造成了滑车和上斜肌的损伤。上斜肌受伤的患者在眼袋后会出现复视和头斜向上斜肌损伤侧。应该考虑保留脂肪，以避免形成更老化的空心眼眶。


图 46.10.  去神经前中央脂肪垫和提上睑提神经的证据。 转载自McCord CD，Codner MA。 眼睑和眶周手术。 密苏里州圣路易斯：优质医疗出版;2008年。

在上睑成形术期间无意提起提睑肌腱膜的手术可能导致术后获得性上睑下垂。 为了尽量减少这种风险，一些外科医生在睑中线作为上睑成形术的常规部分，使用6-0 可吸收线的水平褥式缝线，将睑前皮肤肌固定于提睑肌腱膜。

应该评估ROOF垫，并且可以进行额外的脂肪垫保守切除术。 可能存在泪腺眶叶的上睑下垂，并通过将泪腺悬浮于泪囊窝中进行矫正（图46.11）。 将外侧角置于牵引上，并将提睑膜腱膜用6-0 可吸收缝线在泪腺水平缝合至弧形边缘，以防止未来的泪腺下垂。 提升腱膜置于向下拉伸，以消除术后的眼球突出的风险。 泪腺切除可导致术后干眼症，不建议使用。

如果存在侧眉下垂，可以通过上眼睑切口进行眉毛形成。 将轮匝肌和ROOF沿着眉毛外侧三分之一处，在眶上神经外侧的骨膜处解剖，露出骨膜和颞肌筋膜。 使用4-0 Prolene间断褥式缝合在内侧眉骨下方的眉骨边缘和下面的骨膜和颞骨筋膜水平的正下方的真皮上进行内部眉毛。 根据所需的位置，侧缘角水平的额下缘应缝合在侧眶缘上方10至15毫米处。

切口间断6-0尼龙缝合外眦外侧闭合。切口的其余部分用一个运行的尼龙缝线闭合，可以用皮内或简单的运行方式放置。


图 46.11.  泪腺下垂的演示。Reprinted from McCord CD, Codner MA. Eyelid and Periorbital Surgery. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing; 2008.

亚洲重睑皱襞切口。 低一般为4到6毫米的睫毛线上面了。一个保守的封建的皮肤切除和最小预腱膜脂肪去除。为了创建一个动态的折叠，多个三点缝合被放置在上睑板缘，提肌插入，和上表皮边缘的真皮交界处。

下睑成形术

下眼睑的治疗方法大相径庭。一些有经验的外科医生从来没有做过下睑切口，宁愿使用经结膜加皮肤夹捏方法，而另一些常规地进行下睑切口。如果计划进行皮肤切口，则从位于眼眶下方的眼轮匝肌肌肉侧面开始。将眼轮匝肌与眼角外侧的电烙器分开。剪刀是用来切割的下睑皮肤切口与第二阶梯切口眼保留睑板前眼轮匝肌5毫米带钢沿睑缘的其余部分（图46.12）。肌电图分析揭示了睑板前肌条的正常使用功能与神经损伤风险最小的皮肌瓣后。皮肤肌瓣然后解剖前隔膜到眶下缘。眶下韧带在眶下缘几毫米处被分开。一个泪槽畸形可以通过释放眼轮匝肌内侧缘的骨头来改善。一旦眼球膜韧带被释放，SOOF（suborbicu-laris oculi脂肪）变得可见，并且在眶缘前缘约10mm处进行骨膜前解剖。眼眶韧带的释放允许用皮肤肌瓣抬高SOOF。眼眶脂肪可以保守的方式从所有三个下盖的隔间中取出（图46.12）。注意避免鼻和中心脂肪垫对下斜肌造成损伤。下斜肌是最常见的眼外肌在眼睑成形术受伤。Lockwood韧带中部和外侧脂肪垫应保存以防止进一步的眶周脂肪疝出额外的支持之间的弓状扩张。替代程序被认为是包括弓缘释放脂肪的重新定位，或脂肪移植到眼眶。

结膜下下眼睑成形术。 眼眶脂肪可以通过分隔结膜，capsulopalfil筋膜和隔膜的间隔方法，或者通过结膜的间隔切开术和使隔膜保持完整的囊膜 - 脑膜。 我们为年轻患有先天性脂肪过多和轻微松弛的患者，以及非裔美国人和亚洲患者预留跨结膜脂肪去除。 经结膜方法具有使轮匝肌保持完整的优点，其将并发症的风险降至最低。 除了去除脂肪，经结膜方法可以与“捏”皮肤切除和/或脂肪重新结合。

外眦锚着术

下睑松弛程度评估术前牵引放置于下眼睑，用卡尺测量从球盖牵量确定。1到2毫米的眼睑撑开表示最小的眼睑松弛，而3至6毫米的眼睑撑开测量显示下眼睑适度松弛。一些外科医生认为外眦固定应使用正确的最小的和温和的眼睑松弛提供持久的支持和保护下眼睑眼睑的自然形状（图46.13）。当盖可以分散到大于6毫米的全球，显著的眼睑松弛是存在的。目前的共识是，外眦锚是必要的。


图 46.12.  下眼睑成形术技术。 A. 保留面神经颧支和颊支的内侧肌瓣，降低皮肤肌瓣的睑板成形标记。 B.矢状视图展示保留前传性眼轮匝肌的阶梯技术。 C.从鼻腔，中央和外侧的眶脂肪隔间去除和重新排列脂肪。


图 46.13.  外眦成形术。 A. 外眦成形术是每下通过切缘缝合睑板形成。 B. 整形眼睑缝合的位置在显眼的患者中表现出轻微的垂直过度矫正。C. 内眦开大术后放置到外侧眶缘确保盖遵循地球的曲线。

对外眦固定术（第32章）的目的是将睑板和外侧支持带缝合到外侧眶骨边缘的骨膜上，从而收紧下睑板背带吊索。使用不可吸收的水平垫缝合睑板和外侧支持带。将缝合线从深层到浅层放置在眶侧骨膜外侧，从而使侧面的可闭合的下盖向上和向上收紧，并将下盖边缘拉向球。外固定缝线的垂直位置取决于眼睑的数量，下睑松弛的数量以及下睑的术前形状。小心保持下眼睑的术前形状，避免术前位过度矫正或改变。横缝线的位置最为常见的是水平瞳孔中线。然而，患有明显眼睛的患者需要将支撑缝合线置于过度矫正和最小程度的紧缩之下，以避免下限下盖的“衣服-内层”。相反地​​，深层眼睛的患者需要更多的后凸位置，注意避免过度矫正。下盖上突出的球体的向下作用力会导致侧缘钩舌下降。然而，这种力量并不存在于眼睛深沉的患者身上。

如果患者的眼睑松弛盖明显大于6mm，则可能需要外眦切开术和外眦成形术。外眦成形术是通过对外眦韧带进行选择性的全面缝合来实现的，这允许下睑骨的移动。切除2至3毫米的全层睑缘被切除，以纠正显着的眼睑松弛。将4-0不可吸收的缝合线从下方穿到睑板的边缘，从而确保垂直对齐，同时控制睫毛旋转。然后将褥式缝合线放置在适当水平的侧面眶骨膜骨内。将缝合线与外科结在一起，直至达到所需的张力量，从而允许将1-2mm的盖子从球分离（图46.11）。避免了外侧褶皱的过​​度收紧。然后用6-0平行肠线缝合置于灰线上重建外侧联合，以防止术后外侧c带。为了重建一个正常出现的侧连合，缝合被放置在上眼睑灰线的后侧面和下眼睑灰线的前面，以使上眼睑在正常解剖关系下轻微地重叠下眼睑。

以下外眦支持，皮肤肌瓣在上侧向矢量中被重新绘制，并且根据跨过下眼睑切口的横向范围的量来切除过量皮肤和肌肉的三角。然后将眼轮匝肌瓣用外侧眼角水平重新悬挂到外侧眼眶边缘，使用4-0 可吸收缝线作为三点绗缝缝线，从缝合的皮肤和肌肉边缘沿着侧眶边缘再现与眶外中缝相关的正常凹陷。类似地，间断的可吸收缝合线放置在眼轮匝肌瓣的侧切口边缘至眶外缘骨膜和颞肌筋膜，以在适当的张力下适当地重悬轮匝肌。重新悬浮轮箍提供额外的下盖支撑以及覆盖下眶边的SOOF的抬高。平行于下睑缘切除最小的皮肤和肌肉，以使睑异位的风险最小化。从皮肤肌肉瓣的下表面除去一小圈眼轮匝肌以避免覆盖在保存的眼睑轮匝肌上的多余层，从而用6-0快速吸收的肠线完成无张力的阶梯步骤。

术后护理

经常使用保湿滴剂、眼润滑液和间歇性强制关闭眼睑，有助于防止暴露相关的干燥。头部应该保持在一个较高的位置，和冰纱布或冰袋用于眶周24小时。眼科抗生素软膏沿着缝合线以及在全球应用，以防止或减少手术后的蒸发泪膜损失。要求患者在手术后7至10天内避免使用缝线和使用隐形眼镜的眼睑化妆品。

如果显著水肿是目前在结束的情况下，被认为是一个霜冻缝合或睑的使用。一个6-0尼龙缝线置于下眼睑外侧缘和悬浮的眉毛或缝合沿灰线的上眼睑。这些技术将使术后即刻角膜暴露量降至最低。所有缝线，包括冷冻缝合线，手术后5至7天取出。

术后持续性水肿可除眼部充血眼药膏连续使用治疗（新福林，2.5%）和糖皮质激素滴眼液（典必殊）。如果水肿持续到持续到术后第二周，可以使用二线类固醇滴剂（FML复地利奎芬或百力特）随着修补眼睛关闭24至48小时，并用温柔的压力从ACE包消肿。如果水肿持续超过2周，尤其是如果明显突眼存在，可能与眼睑结膜切口进行口服类固醇（solumedrol剂量组）可以给予。类固醇眼滴眼液的患者禁忌青光眼或2周以上，由于眼压升高的风险。执行的更有限的经结膜去除脂肪捏皮肤切除术医生这样做是因为，在其他事情上，球结膜水肿不发生。

并发症

本章重点介绍最常见的并发症，包括睑外翻，眼睑异位，水肿，再手术的需要。眼袋后最具破坏性的并发症是视力丧失，据报道由于动脉内注射和栓塞到视网膜中央动脉，眶周填充物注射已经出现（图46.14）。虽然罕见，但眼睑成形术的视力丧失估计发生率为0.04％，可能是眼眶内出血损害中央视网膜动脉循环或直接用针，仪器或激光进行全球穿孔引起的。眼眶后血肿的处理包括在恢复室或急诊室进行外侧全切除和瘘切除手术减压，然后进行手术探查，甘露醇，乙酰唑胺和氧气的给药。复眼后也可出现复视。它通常是由水肿引起的，是暂时的。永久性复视可能来自手术或手术损伤，从电烙器或直接钳夹或切除下斜肌或上斜肌。对于保守治疗无效的患者，可能需要进行斜视手术。在上眼睑下垂可能是由于手术过程中先前存在的条件或者提肌损伤的失败所致。为了将这种风险降至最低，考虑将睑前皮肤肌固定于提睑肌腱膜。


图 46.14.  注射剂致盲。显示解剖结构，结果从滑车上动脉栓塞视网膜中央动脉图。

角膜刺激症状需要眼科评估，包括使用荧光眼药水进行裂隙灯检查。一天三到四次在晚上修补角膜的自由使用Tobradex眼药膏是第一线治疗。绷带隐形眼镜也可以考虑。盖位错位可能导致眼球后凸和角膜暴露，可以通过垂直下睑按摩和无菌带支撑到下眼睑。如果外翻或严重的眼睑错位是由于眼睑缝合术的技术失败造成的，那么术后即刻应在术后2周内。这样可以节省患者数周的保守治疗和不适。如果在术后2周内逐渐出现轻微的杯盖错位，保守治疗应继续进行2个月，以避免术后6周由于高峰期增生期组织顺应性不良。此外，在这段时间后，相当数量的患者将不再进行手术。下睑外翻或持续盖错位在2 - 3个月的保守治疗期间可能需要手术干预，包括一后板层间隔移植和可能的钻孔外眦成形术修复外眦位置。

重睑成形术后感染和炎症性并发症罕见，可根据出现时间区分。 围手术期的超敏反应可以作为含有苯扎氯铵或含有新霉素的软膏的防腐剂滴剂的反应发生，并且通常在停止使用有害物质，抗组胺药物和冷压敷的情况下解决。 术后2周内可能出现缝合材料的炎性反应。 在皮肤中缝合超过7天可能导致上皮形成的轨迹，并随后形成皮下表皮样囊肿，其可以通过局部麻醉和18号针头而被解除。 最后，切口周围的小蜂窝组织炎可用口服抗生素治疗。 然而，应该考虑非典型感染。

视觉障碍或疼痛，眼球运动症状需要全面的评估，包括计算机轴向断层扫描，以排除深眼眶蜂窝织炎与海绵窦的可能的延伸，这就需要紧急手术清创治疗，静脉注射抗生素。红斑和结节呈现2到6周后缝合重睑成形术包括脓肿、化脓性肉芽肿、异物肉芽肿。这些病变进行切除活检以明确诊断。额外的，低剂量，口服类固醇可以改善炎症反应，只要感染被排除在外。术后6周以上出现红斑或感染症状的患者应被视为非典型感染，其中大多数是由分枝杆菌或真菌引起的。这些病变的引流液应用于特殊染色（抗酸和KOH制剂），培养和敏感性。患者应放置在广谱抗生素（环丙沙星，拜复乐，或利奈唑胺），口服克拉霉素加6周罕见的眼睑成形术和非坏死性肉芽肿可表现为无痛性炎症过程出现后发生，术后6周以上。鉴别诊断包括睑板腺囊肿、皮样囊肿、皮肤结节病。如果没有排水文化，切开或切除活检可在亚急性期进行。一旦亚急性期消退，可能需要一年的时间，病变可以安全切除。如果皮肤结节病是可疑的，检查应包括血清血管紧张素转换酶水平，胸片，可能是风湿病诊。



图 46.15.  Blepharoplasty results.
A. 一名中年男性病人上下眼袋前后用脂肪切除术和眶颧骨韧带释放睑缘交界处。
B. 一个年轻的女病人之前和眼袋与泪槽畸形矫正脂肪移植后。
C. 一名年龄较大的女性患者在上下眼袋之前和之后。 Reprinted from McCord CD, Codner MA. Eyelid and Periorbital Surgery. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing; 2008.


图 46.15.  (继续)。

结果

重点放在维护特别注意睑裂术前形状保持下眼睑的位置（图46.15）。在笔者看来，外眦支持，最常用的侧向苴〔后缀〕意为固定，代表技术保养盖形状的重要步骤，减少术后下睑错位或圆眼综合征的风险。手术前与病人讨论的权衡是，术后2到3周，下眼睑可能会出现紧缩。在愈合过程完成后，自然的S形曲线到下眼睑和睑缘。

与外眦成形术相关的并发症包括眦织带或不对称，这就需要外科研究结论。弗兰克外翻的风险降低时，保守的皮肤切除术及外眦支持在常规的组合进行。除了减少并发症的风险，最大限度地提高审美结果是眶周脂肪安全管理直接相关，眼轮匝肌，因此，释放眶周韧带。皮肤的肌瓣和眶颧韧带释放调动多升高，这与眼轮匝肌升高。应用眼轮匝肌作为吊索安全眶外侧固定是最大化的眶下区的美观的关键。后层（睑板韧带）有更多的后点骨膜固定比前层（皮肌瓣）。同样，对于重睑成形术的主要原则包括与皮肤、肌肉和脂肪去除脂肪保存保守，避免空心上睑沟和上睑板固定避免了眼袋术后上睑下垂。Browlifting程序应被视为一种辅助方法。

结论

重睑成形术已在过去十年中从皮肤，肌肉和脂肪去除常规进化，一个复杂的外科手术，是每个病人的个体化。目前的技术，旨在不仅改善老年的变化也改变种族，性别相关的眶周的变化，和韧带。相邻的解剖区域应通过技术改善前额和面部处理。