整形外科解读：99-45 额眉回春

引言

随着年龄的增长，面部的上三分之一，特别是前额，可能成为个人主要关注的区域。在文化上，高度重视与人际交往有关的眼睛和周围的软组织。额头上的这种焦点会导致个体对皮肤冗余和折痕感到不舒服或不自在。对于大多数人来说，额头眉毛是额头最显眼的部位。因此，诸如额头提升和额头的手术被称为“提眉”。近一个世纪以来，额头老化的美学改善一直是外科医生的挑战。自从1919年Passot在文献中首次描述以来，额头提升程序从冠状头部和前部发际技术发展到现代的微创技术，如最小切口侧眉提升和内窥镜眉提升。旨在纠正前额和眉下垂的程序是最常见的整形手术之一。 2010年，美国整形外科医师协会的外科医生进行了超过42,000次额头提升手术，530万个肉毒杆菌治疗和170万个软组织填充程序。除了重新定位额头之外，所有这些程序都是针对衰老前额的三种过动力线：垂直眉间沟，水平眉间沟和水平前额褶。

解剖

肌肉对衰老的影响

有在额头和眉毛两种成对的肌肉，提升和抑制剂。眉毛的抬高是由两个不同的部分组成，一个是静态的，一个是流动的。额肌并非起源于或插入骨骼。额肌的上半部分是相对静态的中其密切坚持帽状腱膜，作为它的起源。额下半部分自由下垂，插入眼轮匝肌眶部。这种移动部件提供了整个肌肉的运动范围，从而提高了眉毛的高度。当额肌收缩力转化在指向上方的眼轮匝肌和下额头的皮肤贴到。下嘴唇的移动软组织被拉入固定的上前额皮肤和软组织，在皮肤和额肌之间的深真皮插入形成的平面上形成深的横向线。侧面，额肌融合成一个致密的筋膜网，称为粘连区。这个区域位于明显的颞线和两端下方在收敛的筋膜称为眶韧带颧额缝。

在额头上发现了几个配对的肌肉，并对抗额叶的作用。这些肌肉统称为前额按压器。这些包括皱眉肌，眼轮匝肌，降眉间肌和降压降眉肌。皱眉来源于额骨上方鼻骨插入内侧眉头真皮。皱眉肌是由两个头，斜向和横向。两头的协调行动把眉头向下拉，眉间向内，形成垂直的眉形线。因此，多动可能导致经典的“愤怒”的外观。眼轮匝肌与眉额肌的下缘成直角，大部分眉毛长度。它们强烈的括约肌功能会对额骨头产生向下的拉力，造成眼眶周围的皱纹或“乌足”。起始肌在鼻骨和软骨上起源于单一的肌肉腹部。优越地，肌肉被配对并且插入额肌和覆盖的真皮的内侧。 眉的收缩导致内侧眉毛的凹陷和沿着鼻根的横向皮肤线的产生。皱眉肌肉发达到皱眉肌表面，起源于上颌骨的前方，低于起皱的起源。它倾斜地插在额肌内侧纤维上，优于内侧额头。下陷的表面位置很重要，因为无意的横断可能导致内侧眉毛的过度抬高和“震惊”的外观。与皱眉器的斜头和眼轮匝肌的内侧面一致，抑制眉弓对抗额肌的作用，引起内侧眉骨和斜眉膜皱褶的凹陷。

运动神经支配

面神经（颅VII）为前额和额部的模拟肌肉提供运动神经支配。额叶（时间）面神经的分支供应额肌、眼轮匝肌的上部，在降眉间肌上方，与皱眉肌横头。颧支供应内侧眼轮匝肌、皱眉肌斜头的，该降眉间肌下方，和降眉肌。额支的进程从点5毫米以下的耳屏点15毫米以上的眉侧。在颧骨弓上，发现侧眼角外侧约2.5厘米，将它们置于眼侧和下螺旋之间。

感觉神经支配

对眉毛的感觉神经支配是通过三叉神经的眼（颅神经V）的分支。成对的眶上和滑车上神经分别提供中央和中间额头。眶上神经从眶上孔离开中线的平均距离为2.42±0.04厘米，女性为2.56±0.05，男性为2​​.56±0.05。然后，他们分裂成表面（或内侧）和深（或横向）分支来提供额头和头皮。深部分裂提供了额叶顶部区域，并且可以沿主干神经树干的路线受伤，在主神经树干之间，它在帽状腱膜和骨膜之间上行。它刺穿了2.5厘米以上的眶缘，并在颞骨融合平面的1到2厘米范围内继续上升。如果这个神经分支受伤，则通常继发于解剖器的牵引损伤或冠状切口的横切，并导致颞顶头皮的感觉异常。表面分支较短，更内侧，并且在眉上提术受伤较少。表面分支在其早期刺入额肌，跑向肌肉腹部表面。它提供沿着瞳孔中线的下半部/中间部分的区域。侧前额由三叉神经（颅神经V）的下颌分支（V3）的耳 - 支分支提供。

血管系统

前额和额头的血液供应充足。颈外动脉的分支是上面部和眉部的主要血管，包括颞浅动脉和面动脉。这些血管供应区通过内眦角动脉及外眦区经额或前颞浅动脉分支。额头和头皮中大部分是由颈内动脉分支供应，特别是眶上、滑车上动脉。

静脉回流反映动脉供应有一定的变化。一个特定的静脉是比较一致的，称为哨兵静脉（内侧颧颞静脉）。哨兵静脉垂直穿过颞筋膜约2厘米横向到上方的眼角。由于其位置的一致性，必须确定哨兵静脉，在进行横向解剖时必须小心避免意外撕裂血管。这种方法可以避免术后瘀血和外科领域的可视化受损。

审美的额头

多位作者已经定义了眉毛，包括Westmore，Cook等人，Connell等人，Matarasso和Terino，McKinney等人以及Gunter和Antrobus。 大多数作者承认，审美理想随着时间而改变。 Westmore提出，美眉具有以下特征：内侧眉开始于与内眼角相同的垂直截距，并且沿着连接鼻翼与外侧眼角的轴线，沿着同一水平轴线的内侧和外侧终点 直接在侧缘上方有一个峰。 然而，对于大多数患者和外科医生而言，相对于额头的内侧和中间三分之一，以更高的外侧三分之一实现最终的额头眉毛定向更美观。

从审美眉毛的定性描述向更加定量的定义出现了一种趋势。 额头应直接从眶上缘的尾侧开始。 眉毛的上部应该比眼眶边缘高1厘米，比发际线低5至6厘米。 另外，眉毛应该在眼睑皱褶上方1.6到2.5厘米处。 眉头的高峰应该位于Westmore所描述的位置的外侧的中间和外侧三分之一的交界处。

最近，Gunter和Antrobus回顾了病人队列的术前和术后照片，并比较了他们的眉头位置与印刷杂志中的一些时装模特的位置。 他们发现，患者往往会从内侧开始更平坦的眉毛，更多地侧向顶点，并且比所研究的模型更后侧。 因此，他们改善了理想的眉毛以包括眶周结构，因为直觉上更有吸引力的眶周解剖结构或者增强了吸引人的眉毛，或者帮助补偿了不那么吸引人的眉骨。 根据其规格，从内侧到外侧观察，眉毛应该沿着稍微倾斜的轴线平放。

这里应该提到一个警告：这些“理想”的眉毛描述是给女性患者的。男性眉毛的研究较少，有几个关键的区别。首先，男性眉毛应该位于眶上缘的水平上，而不是女性的眉毛。不过，最高点应该位于两个三分之二的交界处。

与脸部其他部位不同，骨性变化对前额和眉毛的衰老过程影响最小。Barton描述了在衰老的脸上看到的眼眶边缘结构。眶上缘可采取逐步从眶顶下眉头过渡的形式，其细节丰富的眼眶及眶周脂肪掩盖。另外，一些患者可能有更严重的出现其眶上缘，相对缺乏的上眼睑及眶周脂肪掩饰骨性解剖。无论怎样的结构，在骨解剖学方面，人们所看到的是：一开始就很少发生骨结构改变，尽管由游离组织移植（如脂肪移植）的容积恢复已被高级作者所利用。

眉毛软组织的松弛和下垂增加是造成该区域老化的重要原因。 由于眉毛的下降是一个软组织过程，复兴的尝试涉及这些组织的释放，重新塑造和重新悬浮，偶尔切除多余的皮肤。 精确控制眉骨的内侧，中间和外侧三分之一难度促进了对该区域解剖学的进一步研究。

资深作者进行了12个半额头的尸体解剖研究，密切关注额头的韧带附着。值得注意的发现包括：在上眶缘上方1cm处确定了两个附件：（1）发现上眶下韧带附着平均高于眶上缘10.8mm，距中线13mm;（2）上侧韧带附着起始于眶上缘平均10.3mm，距离中线23mm（图45.1）。在眼眶边缘确定了第三个保留结构。这个下内侧韧带附着被确定在上述附件的下方，起源于中线12.6mm（图45.2）。虽然这些依恋似乎与中线的目的相似，但前额的韧带增厚是基础广泛的。它们从骨头继续，刺穿骨周围，并插入额肌和紧贴的覆盖皮肤。此外还确定了一个长而宽阔的韧带结构，从眶上缘外侧延伸，侧向延伸到眶外缘的上方（图45.3）。如Knize所述，将这种结构插入到浅颞筋膜中。如果完全不释放这种结构，侧面的眉毛不能被最佳地提升。皮肤短粗纤维有助于将皮肤紧紧固定于额肌，剥离时未见明确的韧带附着。

术前规划

上睑下垂的发展与上眼睑的变化之间的相互关系在面部上三分之一的年轻化的患者中是众所周知的错误。除了全面的病史和体格检查之外，一系列照片和大镜子前的检查对评估未来的患者来说是至关重要的。在术前记录患者的面部不对称是非常重要的。大多数患者不知道他们独特的面部异常。然而，术后患者在手术后仔细检查他们的面部时可能会坚持这些先前存在的发现。术前照片应包括标准的前后，斜视和侧视，以及闭眼睁眼，闭眼微笑，眼睑紧闭，眶周区域的特写视图，以及充分的皱眉/眉毛和额角肌肉收缩。这些观点以及在大镜子前面的动态检查应该有助于教导病人和外科医生关于老龄化的特征以及指出哪些程序。这些图像应该在外科手术过程中打印出来，以方便参考，因为面部解剖结构在仰卧位很容易扭曲。一如既往，手术当天，在术前区域再次检查患者，在观察运动和休息时的额头后，标记横眉和皱眉。如果计划进行眼睑整形，术前标记也会被放置。通常，在术前设置中标记有限长度或内窥镜进入切口。


图 45.1.  （上方和中心）超膜下和超外侧韧带附着物定义在骨膜下空间。 超合成结构平均距眶上缘10.8mm，距中线13mm。 超外侧结构平均距眶上缘10.3 mm，距中线（A）23 mm。 （B,C）。 尸体解剖中出现韧带附着物。 NVB，神经血管束。


图 45.2.  下内侧韧带附着处在眶缘的水平，平均距中线至眶上神经中线2.6mm（A）.（B）。 新鲜的尸体解剖。 NVB，神经血管束。


图 45.3.  阔韧带附着延伸穿过眶上缘外侧在帽状腱膜水平。

手术的目标

与许多美容手术一样，眉毛复原手术的目标是直接的，困难在于它们的实施。主要的目标是恢复眉头部位更年轻的外表，没有眉毛扩散和过度的高潮，传达着永远惊讶的不自然的外表。正如巴顿在他的书中所说的那样，中间凹下的额头是不美观的，但是很自然。抬高的额头是手术后的样子。目标是顺利地提升眉头的元素，达到正确的程度。如上所述，女性的侧眉始终需要比眉毛的其余部分更高。在大多数患者中，内侧额头几乎不需要仰角（如果有的话）。内侧和中间额头的抬高通常表达了“惊讶的表情”。在抬起和重新皱眉时，横向额头线和眉间皱纹应该软化。如有必要，可以使用自体或现成的填充剂填充更深的折痕。神经毒素也有助于解决眉头皱眉纹和额头皱纹。应该保留毛囊的浓度和厚度，以及头皮的感觉和发际地点应该保留或提升到一个小的程度。如果指出，可以在重新皱眉之前进行上睑成形术以切除多余的上眼睑皮肤。只要有可能，以上详细的美学眉毛的原则应该是目标。个人之间的眉毛和上眼睑的外观可能会有很大的不同，应该根据病人的情况进行调整。

技巧

冈萨雷斯 - 乌洛亚首先描述了在额头和眉毛抬高的独立程序中的冠状位方法。 奥尔蒂斯 - 蒙塔斯特里奥于1978年将其作为他的除皱术的一个要素（表45.1）。 在这个长的冠状切口上的两种变化已经变得司空见惯，具有曲线偏差的标准冠状切口使得切口始终位于额发线后方7至9厘米，并且修改了前发线切口。 这种改进的前发线切口位于额发线前方，并允许切除前额皮肤以纠正长前额。 这是高级作者的优选切口，在那些头发相对较高或头发变细的患者中。 然而，任何一种方法都会导致整个颞顶头皮相当长的疤痕。

表 45 . 1
历史日期


1994年，Vasconez和Isse报告了他们利用内镜方法在骨膜下平面抬高前额软组织的经验。 Knize使用有限的疤痕技术进一步完善了这些方法，用于额头，颞部和上睑回春。 在大多数情况下，这些微创技术在作为冠方法的眉抬高方面是有效的，头皮感觉异常或脱发的发生率降低。 尽管外科医生依靠冠状面的方法较少，但仍然是一些整形外科医生尽管有这些缺点的技术。 作者在十多年以前没有使用过。

高级作者的技巧

资深作者更倾向于不使用冠状切口作为手术技巧的一部分。对于有高额头的病人，可以采用有头皮或无头皮推进的细线切口。内窥镜手术通常是资深作者使用的手术方法。该技术涉及到两个垂直切口，使1至2厘米的发际线后；（取决于头发的厚度）夹层进行后方的骨膜下平面释放后头皮的附件。然后注意的是给定下的前额区域的内窥镜用于从外侧向内侧发展骨膜上分离平面（图45.4）。为了保持美学目标，需要特别注意保护内侧眉支挡结构，并有选择性地释放固定韧带。当然，特别强调横向，以避免哨兵静脉。外侧韧带韧带释放侧眶上神经，避免对神经任何牵引。对于内侧皱眉和降眉肌切除足够的曝光是通过解剖一个两内围护结构之间的中央隧道了。保留这些内侧支撑结构可以帮助外科医生控制侧眉的位置，同时帮助防止内侧眉毛的过度抬高或横向扩张。这是防止“惊奇”患者（图45.5和图45.6）的一个因素。

一旦解剖完成，可以开始抬眉和悬吊的过程。典型的四个单皮质隧道（每边两个）使用一个8毫米的钻头创建。前隧道是通过以45°角进入骨头并从5点到7点扫动钻头而制成的。后隧道从前隧道后方约2.5毫米处开始。连续形成三个独立的孔，通过上下移动钻孔，三个孔连通并产生完整的下部通道。一旦完成，一个缝合针穿入前隧道，并从后隧道。这个夹板提供了一个强大的锚点暂停前额瓣。悬吊缝合线由深面皮肤中的永久性（3-0）尼龙缝合线组成。通过深度真皮，腱膜组织和每个固定点的盔瓣进行三次缝合。使用摇摆运动（在垂直平面中），第一条领带放置成没有松弛且缝合线完全紧密。然后放置后续的投掷。头皮切口的皮肤边缘用缝合线或皮肤钉子外翻和闭合。这种闭合方式具有易于术后拆除的优点。


图 45.4.  内镜解剖前额。


图 45.5.  术前（A - C）和术后（D - F）的患者进行内镜前额再生的照片。内侧韧带附着原封未动保留控制内侧眉毛的位置。

术后的护理

手术结束后，病人开始在手术台上进行术后护理。首先，镇静的出现应该是平稳的，与外科医生和麻醉师之间良好的沟通，无高血压、咳嗽，或干呕。大约99%的时间我们使用静脉镇静，不用插管或麻痹。随着细致的术中止血和严格遵守术后限制活动的结合，血肿发生率应该是罕见的。与除皱术一样，应指导患者头部抬高睡，颈部略微伸展。高级作者还指导他的病人睡觉时在头下方放一个楔子。非甾体抗炎药和抗凝血剂应该在皱纹恢复之前和之后使用几天。最后，确保外科医生和病人之间通过这个过程进行良好的交流，增加合作，并取得更好的结果。


图 45.6.  接受内窥镜前额回复的患者的术前（A-D）和术后照片（E-H）。 内侧保留的韧带附着物保持完好以控制内侧眉骨的位置。

并发症

面神经颞支牵引伤继发额肌麻痹是可能的。幸运的是，这通常不是永久性的，然而，恢复可能需要3到6周。永久性瘫痪是罕见的，我们还没有看到，但这是一个真正的并发症，应与病人在手术前讨论。头皮感觉可能会改变，而且通常是暂时的和有限的并发症。

脱发的头皮在紧张的状态下关闭时，脱发与冠状技术联系在一起。这种风险可能会关闭以如果在更深的帽状腱膜/颞浅筋膜层的地方减少，允许在头皮表面无张力缝合。

血肿形成是任何技术的风险。在整个过程中需要达到极好的止血效果。如果遇到血肿，立即进行撤离是必要的，如果可能出现出血，需要进行手术探查。