整形外科解读：99-44 整形外科脂肪移植

引言

自体脂肪移植或脂肪自体移植在整形手术中的作用，已经从针对简单体积增大而设计的有争议的技术，发展成为创新和迅速发展的再生医学领域的基础。 Neuber（1893）最初报告使用上臂小块脂肪来重建由结核性骨炎引起的面部凹陷部位。 今天，脂肪移植在整形手术中扮演着多元化和深远的角色。 它的应用目前从简单的体积扩大到乳房切除术后的全面重建。 由于脂肪移植的许多变量最初并不完全了解，脂肪移植的早期结果令人失望，而且这种技术在很大程度上被放弃了。

近来在脂肪移植应用方面的改进不仅在于增加面部，胸部和臀部的体积增加，而且可能更重要的是通过其丰富的干细胞来开拓脂肪的潜在再生方面。自20世纪90年代中期科尔曼（Coleman）技术引入以来，虽然脂肪移植在脸上的使用比较一致，但对乳房和身体的脂肪移植在很大程度上被放弃了20多年。到2006年，脂肪移植的报道出现在报告和案例报告中，表明脂肪移植到乳房的长期生存能力。 2007年，科尔曼发表了他对17名使用自体脂肪移植的患者的回顾，并随访了系列摄影。在特定情况下使用的特定移植技术取决于一系列因素，包括受体部位的特征，手术的目标（体积和形状）以及供体组织的丰度。由于脂肪移植到脸部与身体的内在差异，本章已被分为面部美容和重建使用的脂肪移植应用，然后是乳房和身体的大体积脂肪移植应用。

面部脂肪移植

面部自体脂肪移植为面部老化的一个重要方面提供了自然而有吸引力的解决方案。在中年人中经常发生软组织损失或紧缩。随着脂肪含量的降低，软组织崩溃，脸部全球“缩小”，从而引起重力变化。 Perry-Romberg综合征，创伤和感染等疾病也会导致面部脂肪萎缩。脂肪发育不全可以是先天性的，如半侧颜面短小（图44.1）。由于容易接受，优异的安全性和自然的外观和感觉，使用脂肪作为面部容量恢复的填充物是最佳的。从历史上看，脂肪移植的主要限制因素是“摄取”或生存能力的不可预测性，通常为移植物的40％至60％。根据作者的经验，小容量脂肪移植到脸上的表现就像其他生物移植一样，它需要适当的血管移植组织的长期生存能力。脂肪移植到脸上，而不是身体，利用浓缩小量的脂肪，通常20至60毫升的纯化脂肪。由于没有必要进行大量生产，因此过量灌装是不可取的，温和的收获，适当的加工以及小容量的灌装作为成功的脂肪移植技术的原则更为重要。

管理变量 - 从供体到受体

供体和收获。 最常见的移植供体部位是臀部，大腿，腹部和大腿、膝盖内侧。 没有数据表明一个解剖部位优于另一个，但是所有的供体部位需要足够的脂肪体积以避免收获后潜在的凹陷或凹陷畸形。 很少需要从一个以上的地方采伐以获得充足的移植量。 用稀利多卡因和肾上腺素预渗透到供体部位通常提供足够的移植体积，止血和止痛。 大多数外科医生使用Coleman技术的一种形式，其要求通过小型10cc注射器轻轻抽吸，并使用1cc钝头套管进行显微注射。 通常，这种技术会使收获的脂肪比例达到3：1。

脂肪的制备。 脂肪必须经过处理，将油脂，血液和利多卡因从可能存活的脂肪细胞中分离出来。 这可以通过重力沉降，离心，Telfa垫轧或通过这些技术的组合来实现。 目前没有数据表明一种技术优于另一种。 不考虑纯化技术，缺血时间和细胞损伤的限制应该是优先考虑的。 对于低容量的增加，作者更喜欢重力沉降，然后是Telfa滚动，直到脂肪变成黄色和稠度一致，因为不需要的流体被吸收。 然后将脂肪在注射前轻轻转移到1cc注射器中（图44.1）。

脂肪移植注射。使用1cc注射器将少量等分的脂肪显微注射到离散的面部单位，目标是可预测的活力和避免轮廓不规则性（图44.2）。运动量最小的面部区域具有最好的生存结果。因此，面颊，颧骨和上唇法氏囊的深层隔室由于其相对固定不动，脂肪含量和位置的深度而成为优秀的接受部位（图44.1）。口周区域，嘴唇，和下唇褶皱由于显著运动和较薄的覆盖组织而变得更加可变（图44.3）。相比之下，眶周区域具有极好的小体积生存能力，但由于它的纤细，细腻和无懈可击的性质，也许是最具挑战性的。填充到眶周区域应该限制在使用小的钝头套管注射在眼轮匝肌下的小体积。在有明显运动的区域，如眉间，当脂肪浸润先于神经调节以限制肌肉运动时，结果最好。可以成功使用脂肪移植的其他地区是太阳穴，额头，前额沟和唇颏褶。


图 44.1.  面部脂肪移植的小注射器技术。 将Telfa加工的脂肪装入1cc注射器中，并用小的，典型的钝头套管（A，B）注射。 Parry-Romberg综合征脂肪移植术后继发右侧面部脂肪萎缩的长期治疗：术前（C），术后6个月，（D）和术后8年（E）。 （路易斯·巴基医师（MD）的病人）


图 44.1.  (继续)


图 44.2.  面部脂肪移植的小注射器技术。 年龄相关性脂肪萎缩与孤立脂肪移植的长期矫正：术前（A），术后6个月（B）和术后2年（C）。 （路易斯·巴基医师（MD）的病人）

并发症。面部脂肪移植的并发症通常限于表面放置和脂肪坏死继发的轮廓不规则性，通常在老年患者中。两者通常都需要直接切除。不同的移植物存活率仍然是常见的，尽管可以通过注意细节，仔细的准备和渗滤来限制。两个最重要的并发症是血管内注射和过度移植。幸运的是，这些现象非常罕见。通过使用钝套管和分层方式的低压注射可以限制注射损伤。相反，由于大量注射，过度接种成为越来越多的问题，因为从业者更容易接受脂肪移植技术。在表面注射的年轻患者中这种情况更为常见。不幸的是，体重增加会导致所有的脂肪移植物增大，从而导致显着的失调。过度植骨的治疗需要微脂肪抽吸，而仅有有限的改善和过度瘢痕形成的风险。因此，即使对于经验丰富的外科医生，也建议在大多数患者中使用小到中等程度的移植物，尽量减少重复使用。


图 44.3.  面部脂肪移植的小注射器技术。 与孤立的脂肪移植长期纠正年龄相关的脂肪萎缩。 唇部脂肪移植增强，总共3cc，术前（A），术后6个月（B）。 脂肪移植到鼻唇沟，口周区和颧骨，共20cc，连同除皱术，术前（C），术后2年（D）。 （Louis Bucky，MD的患者）

大体积脂肪移植

有效的身体增大和重建所需的大体积脂肪移植必须与相对较小体积的脂肪移植区分，以改善小乳房轮廓缺陷或恢复面部年龄相关的脂肪萎缩。 在前一类中，使用30至100cc量的少量脂肪，并且这些过程不是使用预扩张来执行的。 从脂肪构建一个完全天然的乳房或臀部是一个完全不同的过程，需要改变脂肪移植的原则和应用的策略。 然而，大容量脂肪移植的成功需要对小体积移植的相似变量进行细致分析：供体和受体部位以及手术技术。 在大容量脂肪移植中，优化整个技术是最重要的，而不是最大化任何一个因素的过程，如下所述（表44.1）。

管理变量 - 来自供体

供体与收获。目前没有科学证据表明供体部位的解剖位置对临床结果有重要意义。相反，脂肪细胞的大小，在不同的解剖部位和病人之间变化，可能是更重要的变量。使用较小的收获套管大小可以减少供体部位的创伤，从而产生更小、更均匀的脂肪小叶，从而改善移植过程中的流动特性。虽然有一些收获技术平台包括水射流–为主，激光，和辅助系统，到目前为止没有发表的临床结果表明这些技术带来的好处在脂肪中获得的一个标准的肿胀吸脂术或助力系统。收获的脂肪可以在小于1 atm完成（760毫米汞柱），一个机械抽脂抽气真空源或手持注射器。

脂肪的制备。在1,300倍重力（1300G）下离心吸脂3分钟是最常用于面部或小容量脂肪移植的脂肪加工的方法。离心的倾向源于需要将尽可能多的脂肪细胞生物量移植到有限的空间中。虽然离心可以产生浓缩的脂肪，但当应用于大容量脂肪移植时，这种策略有四个潜在的问题：细胞损伤，时间和劳动力消耗，结块，流动不良，以及由于过高的脂肪浓度而导致植入潜力降低。受体部位预扩张的进展，从高速离心的需要及其潜在的缺点解放了脂肪移植。在扩大的空间中，大量的松散脂肪浆可以更加分散地分散并且可以存活得更好。使用手摇式注射器离心机，装载在60cc注射器中的脂肪可以有效地从晶体中分离，在20-40G时几乎不受损伤（图44.4）。

表 44 . 1
一个面部和巨型的总结 - 体积法


脂肪移植注射。 目前有两种大容量脂肪移植方法 - “贴图”技术和“反向吸脂”技术。 反向吸脂是指在注射脂肪的同时注射套管的持续运动。 在映射技术中，仅在针的轴向撤回时注射脂肪。 通常情况下，反向吸脂术可以更加有效地治疗没有基础植入物的软消能非消肿组织，而在疤痕，受照射床或植入物上移植需要映射方法。


图 44.4.  大注射器技术。 将滗出的脂肪（A，B）装入60cc注射器中，并在40G（C）下旋转2分钟。 当在40G（E）下旋转时，在1G（D）看起来像“纯脂肪”的脂肪实际上是20％的晶体。

受区管理。接受者现场管理最近才被认为是脂肪移植中的重要变量（表44.2）。受体部位的大小，血管性和顺应性是最显著的部分。 BRAVA®胸罩被开发成一种外部软组织扩张器来扩大乳房。只要该设备每天连续佩戴10到12个小时，几个月后，可靠和持久的乳房增大（图44.5）。由BRAVA预扩张产生的增加的皮下空间允许在达到高的皮下间质压力之前插入更多的移植物体积，从而需要较少浓缩的脂肪。由于较少浓缩的脂肪更容易流动并且可以通过较大尺寸的注射器以较低的压力插入，所以使用这种方法的手术时间从6小时减少到2小时，并且注射体积可以达到700cc。在脂肪移植之前使用BRAVA进行外部预扩张可以在重塑乳房中起到另外两个有价值的作用：在任何手术干预和脂肪移植之前可以向患者展示畸形，并且可以选择内部瘢痕韧带使用“经皮3D网格”技术裂解，在移植脂肪后立即重塑乳房。

美学和解剖学的思考

从乳房增大（图44.6）到在乳房切除术后患者乳房肿块的多级创造（图44.7），非手术预扩张和自体脂肪移植的技术显示出一系列不同的填充效果。一般来说，更多的实质必须从大量可移植的脂肪开始。较小或以其他方式收缩的乳房平均需要多次才能达到相同的最终体积，因为较小的乳房不能像较大的乳房一样膨胀。密集或放射状乳房也比软性多发性乳房更难扩张，因此必须鼓励这些患者增加BRAVA穹顶上的负压以在术前达到足够的扩张。这些患者需要最高的移植次数和三维内部疤痕的释放。因此预期的移植体积将取决于术前对受体体积的评估。 “V / C”比例，移植到接收地点的容量比例，必须理解，不得超过1：1。也就是说，对于任何给定体积的接受者位点，在移植材料中不能超过这个体积。病灶越多（辐射损伤），这个V / C比越低，以避免过度嫁接受体部位。对于有辐射的病例，应该非常小心，不要过度移植，最少要有四到五次。大容量脂肪移植到乳房后，囊肿和肿块的长期发病率和钙化程度尚不确定，但可能在10％到20％之间。临床应用和技术的可变性可能是该范围的原因。

争议与未来方向

在发表时，作者正处于使用脂肪移植隆胸和重建的初始阶段。目前，还有更多的问题需要得到答案。以下主题代表乳腺癌风险的最大影像和检测：1987年，美国整形外科医生协会的立场文件强烈谴责脂肪移植到乳房，这表明脂肪移植会扭曲乳腺癌检测继发于形成后期钙化。然而，这些钙化被分类为Bio-RAD1-2，当使用数字乳房X射线照相时，通常认为它们易于区别于提示恶性肿瘤的高级钙化。虽然脂肪移植到乳房仍处于起步阶段，但为未来建立患者和临床医师的安全标准是很重要的。建立乳房脂肪移植患者的国际登记处，需要40-50年的时间，将这些妇女与普通人群进行比较，并检查乳腺癌检测和发病率的统计差异。

表 44 . 2
常规脂肪移植与外容积扩张及脂肪移植的比较



图 44.5.  （A）脂肪移植手术前患者穿的BRAVA外部组织扩张器。 移植前即刻患者BRAVA扩张（B）和BRAVA扩张后3周（C）。 请注意，体积增长是预扩张状态的三到四倍。 在这种情况下，总共480cc的脂肪被注入每个乳房。 （医学博士Daniel Del Vecchio的病人）


图 44.6.  乳房横向收缩，预扩张（A）和术后数月（B）脂肪移植。 该患者需要积极地释放外侧乳房收缩以实现这种侧向圆润和丰满。 （医学博士Daniel Del Vecchio的病人）

未来技术面临的争议和挑战。

干细胞富集的作用：已经提出用脂肪干细胞富集已加工的脂肪移植物以增加移植中的细胞活力。富含干细胞的脂肪移植物的理论益处是额外的干细胞通过新脂肪细胞和基质血管细胞的分化来提高体积和活力。在小体积脂肪移植中，特别是在可能需要再生效应的情况下，富含干细胞的脂肪可能具有早期的临床相关性。虽然这可能是未来有效的策略，但这种干细胞技术既没有临床证明，也没有得到食品和药物管理局批准，因此作者不采用这种方法。更重要的是，脂肪组织和干细胞生物学的基础科学进展可能在小体积和大体积脂肪移植应用中提供关键的贡献和进步。在接下来的十年中，我们必须通过技术细化和标准化来优化临床脂肪移植，我们必须通过将预期的科学进步纳入脂肪组织生物学来继续我们的历史创新。


图 44.7.  在非乳房切除患者双侧乳房重建。 当术前存在相对较大的起始容量（A）时，可以使用预扩张（B）在一个阶段进行初级核心容积重建。 （医学博士Daniel Del Vecchio的病人）