整形外科解读：99-43 肉毒杆菌毒素

注射A型肉毒杆菌毒素是美国最常使用的美容程序。 从眼科医生使用的鲜为人知的特种药物到最常见的美容手术的变化发生在十多年。 尽管使用广泛，毒素仍然没有完全理解和很多医生很少使用。 当考虑到在住院医师培训期间分配给整形外科的各个组成部分的时间，这个悖论是不难理解的。 尽管多年来教导了除皱，眼袋，隆鼻和吸脂的细节，但是通常只花了一个下午，或者1或2天的时间来教导适当的A型肉毒杆菌注射技术。 2010年，除了除皱术，重睑成形术，隆鼻和脂肪抽吸结合进行了更多的A型肉毒杆菌注射。

眼科医生Alan Scott博士率先在人体中使用A型肉毒杆菌毒素。 他的第一本出版物详细描述了对猕猴的影响，出现在1973年; 他的第一本关于人体注射毒素的出版物于1980年出版。多年来，这种毒素虽然很少用于眼睑痉挛和斜视，但仍然是一种有效的药物。 关于减少皱纹的轶事报道很少见。 1992年，Carruthers（一名眼科医生/皮肤科医生）发表了第一份详细报告，报告了18名患者的这种毒素对眉间皱纹的影响。 尽管由于美容原因，眉间肌肉仍然是最常注射的肌肉，但脸部的每一个模拟肌肉都已经被毒素处理过了，取得了不同的成功。

作用机制

毒素的作用机制经过了仔细的研究，但往往是错误的。 由于肉毒中毒在整个欠发达国家仍然是一个严重的健康威胁，而且由于美国仍然有零星的爆发，每年都有许多不同专业的出版物出现在肉毒杆菌毒素中。 毒素是已被完全测序的1,295个氨基酸的链。 它由97千道尔顿（kDa）的重链组成，通过二硫键连接至52kDa的轻链。 重链与神经元细胞膜结合，允许轻链进入神经的细胞质。 轻链是切割称为SNAP-25（突触体相关蛋白25）的蛋白质的金属蛋白酶。 SNAP-25对于含有乙酰胆碱的发射囊泡与细胞膜融合是必需的。没有囊泡与细胞膜的融合，神经递质不能释放到突触中，并产生突触前神经阻滞。 因此，毒素不直接影响皮肤，只间接影响失去刺激的肌肉。 正确地说，肉毒杆菌毒素A只能直接影响神经。

临床上，这种毒素的有益效果在3到6个月内是显而易见的。然而，当仔细检查，通常需要6至7个月的所有临床效果消失。随着病人在2年或更长时间内继续定期注射毒素，许多人都注意到肉毒杆菌毒素（肉毒杆菌）的作用时间延长了。

肉毒杆菌毒素A破坏这种基本途径的事实导致其治疗广泛的病理状态的功效。 由周围神经释放的乙酰胆碱介导的任何病理状态都有可能被治疗。 截至本文，科学文献报道的300多种不同病症可以用毒素治疗，包括眼睑痉挛，斜视，颈部肌张力障碍，斜颈，贲门失弛缓症，痉挛性发音障碍，肛裂，痉挛，帕金森氏震颤，Oddi括约肌痉挛，联带运动，多汗症，偏头痛，破伤风和脑瘫。

作用机制

因为毒素作用于突触前神经末梢，它通常被注入这些终端所在的肌肉中。这不是一个全有或全无的现象。一定数量的毒素会阻塞一定数量的终端。因此，对去神经支配量的精细控制是可能的。尽管在讨论毒素时经常使用“麻痹”这个词，但这是很难得的效果。相反，肌肉的选择性削弱是为了达到令人愉悦的美容效果。

面部老化由许多成分组成。面部动画，真皮层变薄，弹性组织变性，脸部体积减少，遗传因素，引力，骨骼变化和吸烟都在衰老过程中起作用。某些皱纹主要是由面部运动造成的。只要皱纹是由肌肉作用引起或部分引起的，就可以用肉毒杆菌毒素A治疗。这就解释了为什么几乎所有的面部皱纹都可以被毒素治疗，取得了不同程度的成功。例如，皱纹眉和眉毛肌的作用几乎完全导致了眉状皱眉，并且可以在年轻患者中完全根除。在皮肤薄弱，阳光损伤，吸烟史和唇部体积减小的老年妇女中，垂直唇部的皱纹只能通过将毒素小心地注射到轮匝肌中而得到部分改善，这有助于手的蜷缩覆盖着唇部皮肤。 皱纹对毒素治疗的反应如何取决于皱纹有多少是动画以外因素的结果。虽然本章主要关注的是动画的变化，但是在讨论皱纹时，叠加皮肤抵抗这些力量的能力是至关重要的。一旦获得设施处理简单的韵律，毒素，然后可用于恢复面部更年轻，愉快的形状。

肉毒杆菌毒素及其制剂

肉毒梭菌分泌八种可区分的外毒素。 这些血清型中最有效的是A.在美国有毒素A（Botox，Allergan，Irvine，CA和Dysport，Medicis，Scottsdale，AZ）和B（Myobloc，Solstice，Louisville，KY）。

肉毒杆菌素A（肉毒杆菌化妆品）目前批准用于治疗年龄在65岁及以下的患者的眉间沟。 A型肉毒杆菌毒素AbobotulinumtoxinA（Dysport）的另一种制剂自2009年以来已被批准用于治疗65岁以下患者的眉状皱纹。本章所述的所有其他应用均为非标记用途。 RimabotulinumtoxinB（Myobloc）是B型毒素，未被批准用于美容目的。它在化妆品，标签外应用方面的作用相对较小。毒素B还通过突触前神经阻滞发挥其作用，但是通过不同的机制。它不会在SNAP-25上执行;相反，它对突触泡蛋白起作用。虽然起效比肉毒杆菌毒素快，但注射时疼痛加剧（它是在小瓶中预先混合，相对低的5.6的pH值）和减少的作用时间限制了它的美容效果。相关人员目前在孤立的情况下使用Myobloc，例如当患者在注射后1或2天内发生社交事件时。 Myobloc比A型产品起效快得多，通常在24小时内。在本章印刷之时，另一种A型毒素很可能会在市场上出现。 Xeomin（Merz Aesthetics，San Mateo，CA）是一种不含络合蛋白的BoNTA，并具有类似于肉毒杆菌毒素的给药方案。 Revance（纽瓦克，加利福尼亚州）有一个局部应用BoNTA-目前在外侧c线（鱼尾纹）的临床试验。

肉毒杆菌注射禁忌在神经 - 肌肉传导障碍，如重症肌无力和兰伯特 - 伊顿综合征。 它不应该用于服用氨基糖苷类抗生素的患者，这些抗生素可能会增强毒素的作用。 虽然没有证据表明有致畸性，但我并不对孕妇，积极尝试怀孕的女性或哺乳期的女性进行治疗。 毒素不通过血脑屏障。 由毒素向邻近肌肉的漂移而发生并发症，从而减弱它们。 注射口周肌肉组织时特别危险。 其他并发症包括头痛，瘀斑和眼睑下垂。

烟熏肉毒素A和烟曲霉毒素A以真空干燥和冻干复合物的形式提供在玻璃瓶中。在天然保护胃酸中的毒素的复合蛋白中也存在具有更复杂蛋白质存在的肉毒杆菌毒素A。两种制剂还含有不同量的赋形剂，如人血清白蛋白和氯化钠。为了注射，每种制剂用生理盐水重新配制。标签表明，肉毒杆菌毒素A用2.5cc非保存的盐水和abobotulinumtoxinA与2.5或1.5cc的非保存盐水重构。但是，两种产品的常见用法主要是标签外的。稀释度从1到10cc的供应商之间的重组情况各不相同。由于其温和的麻醉剂（苯甲醇），保存生理盐水是大多数注射器的首选稀释剂。使用后重建的时间为24小时和4小时，但大多数从业人员在重新配制后的5到7天内使用本产品。文献中有一篇文章支持在重建后6周内使用。这两种产品都被标记为单一患者使用，但我在许多专家共识小组中是主席和参与者，但几乎没有专家遵循这一指导原则。自从2009年以来，我使用了4立方厘米的非保存盐水来重建阿那霉素 - 亚麻毒素A和3立方厘米的非保存盐水以重建阿伯霉素毒素A。

剂量

就像BoNTA的稀释是个人选择一样，所以在大多数情况下用量。 不同人的不同肌肉有不同的优势。 每个面积或肌肉群的标准剂量与在吸脂过程中使用标准量的脂肪一样重要。 每个患者都是不同的，需要不同的剂量在被治疗的肌肉上放置不同的剂量。 例如，大多数实践者平均每个眉房注射大约25 肉毒杆菌毒素或60 Dysportunits。 一些皮肤科医生提倡多达80 肉毒杆菌毒素。 我的中位数剂量是肉毒杆菌毒素单位的17.5或50 Dysport单位，但一些病人有优良的结果，只有5/10单位。 男性通常需要更高的剂量，因为肌肉量趋于更大。 我在下面的文字中提及剂量，并且保留每个注射器以确定个体患者的最佳剂量。

Kane MAC等人。 新型美国A型肉毒杆菌毒素（Dysport）用于校正中重度格拉斯哥线的可变剂量治疗的评估：来自III期随机双盲安慰剂对照研究的结果。

功能解剖学

熟练的使用BoNTA注射器和技术人员之间的区别在于对面部功能解剖的理解。 解剖文本展示面部肌肉的位置。 虽然这些文本允许解剖变异，但它们并没有使我们为个体间功能解剖的压倒性差异做好准备。 鲁宾对不同微笑模式的描述就是一个典型的例子。 尽管所有人都有相同的模拟肌肉，但是他们的微笑模式却有很大的不同，这取决于组内的肌肉占主导地位。 即使在单个肌肉内，该肌肉的不同部分也可以主导和改变动画。 关键是仔细分析每个患者的脸部，以辨别哪些肌肉引起不美观的线条或脸部的形状。

眉间

肉毒杆菌是第一个用肉毒杆菌进行美容治疗的区域（图43.1）。 与其他治疗肉毒杆菌毒素的上面部位一样，这种治疗所依据的是长期的外科手术。 在提眉过程中，眉间肌肉组织通常被放松，以缓解眉间皱纹，并减少向下拉眉毛。 这些肌肉的化学去神经具有相同的效果。 相关的平均剂量治疗皱眉和肌肉肌肉是17.5女士肉毒杆菌/ 50 Dysport单位和男子20/60单位。

即使在相对简单的面积的脸如眉间，有一个很大的功能解剖变异。当大多数人皱眉头时，他们会皱起眉头。然而，在一些病人中，眉毛的运动大部分是垂直的，而其他的则是水平的。

在观察一个病人通过正常的动画，我问病人皱眉，放松，不要皱眉，然后揉鼻子好像闻到不愉快。注射方式因皱眉模式而异。横向皱眉头的人不是在降眉间肌注射。垂直皱眉有肌肉注射和鼻皱眉肌和降眉肌的内侧部分注入。

额

额肌注射削弱额缓解额头横向皱纹（图43.1）。从同样的也有高度可变的功能解剖。我的剂量范围为额3.75到30 / 7.5到60单位的肉毒杆菌Dysport，虽然大部分落在5～7.5/15 20单位。必须注意不要过度切除额因为它能导致一个过于光滑，人工的痕迹，眉下垂，上睑下垂患者已使用额为副眼睑提升。尽管在大多数解剖学文本中都有这种现象，但前额通常是连续的，即使中线也有肌肉。

当病人在正常的动画中观察到，病人被要求抬起和降低眉毛几次，几乎到筋疲力尽的程度。对运动的观察，这个肌肉最强的部分是有针对性的，不是皱纹。不使用标准注射方式。

鱼尾纹和下眼睑

外侧和下眼轮匝肌减弱减少鱼尾纹，下睑皱纹在选定的病人（图43.1）。在皮肤注射肉毒杆菌素之前，几年前就已经认识到手术削弱侧眼轮匝肌的作用。汇合处的鱼尾纹，下睑皱纹，事实上，它们都是由相同的肌肉进行适当创建合并治疗。这一地区的功能解剖导致“鸦爪”模式的分类。最常见的模式是完全的扇形模式，外侧眼轮匝肌收缩并从上额上颊部的上眼睑起皱，即使这种模式发生在不到一半的病人身上。每个模式的确切发病率并不像识别不同模式存在的重要性那样重要，而且在个体患者中发生不对称。

过度注射会产生令人不愉快的“头灯”外观，甚至脸颊下垂。 虽然大多数整形外科医生都知道，上外侧眼轮匝肌是眉毛压迫者，但许多人并没有意识到肌肉的下侧部分是重要的脸颊提升器。 如果在下侧外侧部分过度失神经，则会出现颧骨扁平化，以及下盖和颊部之间的额外“滚动”皮肤。 整个下眼睑的眼轮匝肌过度化学去神经支配可导致睑外翻，下睑回缩甚至淋巴水肿。 对于边缘性眶脂肪脱出最少的患者，减弱中层薄片可以夸大并加速下唇脂肪“袋”的出现。 因此，这些地区需明智的注入。


图 43.1.  A.这个四十多岁的女人正在寻求上脸的恢复活力。她在注射前皱眉。最近5个月她接受了BoNTA治疗。她表现出特征性的眉毛纹和肌肉组织。 B.注射她的皱眉器和降眉间肌肌肉四周后。在将20单位的Xeomin注射到她的皱眉器和吊索内，并将2.5单位注射到她的鼻翼肌肉中后，她无法皱眉或降低内侧的眉毛。 C.病人在注射前抬起眉毛。注意左前额的不对称性明显增强，左眉显着高于右眉额。 D.患者在将5单位Xeomin注射到她的额头4周后抬起眉头。她的额肌不对称地注射，左侧3个单位，右侧2个单位。这样做的目的是为了让她的右眉头比她的左眉头更大。为了最大限度地提高额头提升，适量的运动留下，导致小正面韵律。 E.患者微笑，并且沿着下眼睑显示比上眼睑更强烈的眼轮匝肌。她有一个经典的完整的扇形皱纹分布。 F.将7.5单位Xeomin注入右侧眼轮匝肌运动四周后，患者接近正常动画，中等程度减少了韵律。 Xeomin被注射到头部的尾巴头部和内侧，试图提高它比右额头。必须注意不要过度化学去除脸颊提升，以试图去除沿着侧面脸颊继续的韵律。她的前旋轮虫也是侧面注射的。 G.注射前休息的患者。注意她的正面和“鸦爪”，眉毛和悬垂眉毛，低眉毛。右眉明显低于左侧，并导致右上眼皮明显过多。 H.上述注射四周后，患者的眉间，额角和鱼尾纹有明显的改善。她的眉毛也有一个令人愉快的小高度（右大于左），可以打开她的眼睛，减少上眼皮明显的皮肤过度（特别是在右侧）。


图 43.1.  (继续)

虽然没有标准剂量或剂量模式，但大多数患者每侧接受3.75至5.0个肉毒杆菌毒素/ 10至20个Dysport单位。 关键是不要浪费你的注射在肌肉的相对无力的部分。 要做到这一点，人们必须认识到，外侧旁侧的功能解剖结构差异很大。 我首先注射肌肉最动态的部位，然后从这一点开始注射较小的注射液。 这个想法是创造一个运动的梯度，以便没有一个不运动的区域直接接近极端，补偿运动的区域。 这产生了一个没有吸引力的分界线。

眉毛抬高

BoNTA可以轻松而可靠地提起超过6毫米的眉毛，但并不总是一种美学上的改进。 两个概念正在发挥。 第一个很简单：抬起眉毛，一个注入抑制眉毛的肌肉部分。 第二个概念并不简单：肌肉的非削弱部分通过增加拉力以补偿性方式对微弱部分作出反应，产生多动部分。 这就解释了为什么眼轮匝肌注射会导致下眼睑增长。 这不仅仅是由于横向平滑皮肤而造成的错觉，而是由肌肉的非注射部分的色调增加引起的真实现象。 当中央额叶强烈注射时，侧眉往往会出现一个不起眼的“Spock先生“或Mephisto外观，同时伴有外侧皱褶加重的恶化。

当前额部分被削弱时，前额的其他部分会更强烈地抬起。为了最大限度地提升眉毛，注射不负责抬高眉毛的部分，会引起前额抬高眉毛。通常这意味着在前额上方和内侧区域集中注射前额。这使前额直接在眉毛上更有力地举起。虽然前额上方的眉毛是眉毛抬高的原因，但额下的前额要比前额更负责。因此，偶尔，眉毛上方的前额也会被削弱，从而进一步增加额下的活动。

有11个肌肉节段可以抑制内侧的眉毛：眉毛，皱眉的横头，皱眉的斜头，眉毛，内侧眼轮匝肌，和在一些病人鼻肌。 在大多数患者中，鼻翼对眉头位置的影响可以忽略不计。 但是，在少数患者中，我已经完全注射了其他内侧压迫器，并且在随后的眉部抬高中被错过了。 随着其他部分完全失去功能，这些患者能够通过皱鼻子来抑制眉毛。 随后注射给眉毛额外抬高鼻。

外侧眉部由眼轮匝肌外侧头部凹陷。这种现象的动态在病人中有很大的不同，因此没有一个点可以被注射到可靠地提升侧眉。事实上，在一些病人中，这种肌肉不是一个可靠的眉压器，注射它不会提高眉毛。问题是要确定谁的眉毛可以抬高，肌肉的哪一部分应该注射。在头部处于中立位置和初次注视时，病人被要求反复地、有力地微笑。这样做时，有些病人根本不会压低额头的外侧。这些病人不会通过注射上侧眼轮匝肌可靠地达到眉毛的高度。对眉毛凹陷的病人进行仔细的研究，然后注射在外侧眉毛向下拉的肌肉部分。有时这是在额头侧尾，有时直接在额头中间。治疗是根据每个病人的功能解剖个体化的。

眉毛抬高没有标准的注射方式。一个眉毛内侧立面内侧压消除，侧额被削弱，使内侧额强。对于外侧抬高的患者，侧压和额内侧注射。对于一个尖顶和拱形眉毛，外侧压被削弱，前额的中间和外侧第三的眉毛的交界处是左强。对于男性来说，前额更宽的一段距离会让眉毛保持平坦。对于单侧提眉，除了眉毛以外的区域，前额在稍高的额头上略微减弱，使前额下方的眉毛更硬。值得注意的是，注射毒素的眉毛会在某些病人身上造成奇怪的、不自然的现象。

颈部

BoNTA注射于胸膜条带可获得优异的结果（图43.2）。 1999年，两篇关于颈部注射的文章同时出版，其剂量，患者人数，结果和并发症差异很大。 一篇文章提倡注射250个单位，注意到患者下睑抬举，在皮肤松弛程度较高的患者中取得了较好的效果，并报告吞咽困难为并发症。 我会警告不要在颈部注射这么高的剂量。 除了吞咽困难外，高剂量还会通过影响唾液腺而导致口干。

评估颈部作为美容改善的潜在部位的关键在于皮肤和颈阔肌对束带的相对贡献。 最好的病人有最小的皮肤过剩和相对较强的带。 尽管上述论文的结果（根据1500名患者），但颈部皮肤松弛的患者不适合注射。

即使带完全瘫痪，松弛的颈部皮肤仍将继续悬挂。

作者目前的剂量范围是颈部15至35个肉毒杆菌毒素单位/ 50至80个Dysport单位，大多数患者接受约20/60单位。 要求患者咬紧牙齿，显示下牙。 颈阔肌带变得明显，并被握在非注射手的拇指和食指之间。 然后告知患者放松，肌肉从下颌骨边界下方开始注射，并向下推进到可见带处。 早期的水平“项链”皱纹也可以非常轻微地改善注射毒素在他们之上和之下。

良好的注射候选人分为两个基本类别。 年龄相对较小（35岁至45岁）的病人具有强烈的条带和极小的皮肤松弛是一个优秀的病人。 同样，任何年龄的患者在颈部进行了外科手术，并且皮肤过多和反复出现频带也是很好的选择。 一小部分病人，但更常见的是年轻的病人，他的颈部上有一个积极的脂肪去除过程，现在有可见的条带。


图 43.2.  A.这个三十多岁的女人要求颈部恢复年轻。 她特别抱怨照片中她完全微笑时会看到的线。 她在这张照片上很紧张。 她是一个理想的候选人，因为她有很少的皮肤过剩。 B.病人有20单位的肉毒杆菌注射到她的右侧主要颈阔肌带和7.5单位到她的左侧带和肌肉体。 她的右侧二级带仍然有一个轻微的突出，但是在正常的动画中是不可见的。

鼻唇沟

鼻唇褶的治疗需要适当的患者选择。此外，病人必须了解在这个棘手的领域治疗的影响。上睑提肌是指主要负责鼻内侧褶皱和最后3〜4mm中央上唇抬高的肌肉。这种肌肉的减弱导致内侧鼻唇沟平滑，并改变患者的微笑模式。鲁宾在1974年描述了三种主要的微笑模式。最常见的，或“蒙娜丽莎”的微笑模式是以颧骨肌为主，并将口腔合缝升高到微笑的最高点。犬齿微笑模式由上提主宰，微笑的最高部分是上唇主要部位。这种模式发生在35％的人口，他们是这个过程的潜在候选人。由于注射提肌优势肌肉导致中央上唇在微笑时下降，它将犬齿微笑体转变成蒙娜丽莎微笑体​​。注射蒙娜丽莎微笑患者导致蒙娜丽莎微笑，大多数患者觉得没有吸引力。

有粘性的微笑患者表现出极端犬微笑模式。这组最有利于结构注射。露龈微笑经常微笑不对称，不对称的注射要求。他们也往往有较深的鼻唇沟内侧，这是与该技术主要改进的方面。由此产生的上唇脱落隐藏牙龈，并产生一个更愉快的微笑。

这种注射技术相对简单。在注射之前，患者被提供了对所提议的改变的预览。病人看着镜子，微笑着。使用棉签棒，将上唇向下推到3〜4毫米，使患者对微笑和鼻唇褶的变化有一个粗略的近似。为了注射，将非注射手的食指牢固地压在鼻骨的与下颌骨相遇处的下部。因此，一半的手指落入梨状孔，而另一半则位于鼻骨和上颌骨之间的凹槽中。然后要求病人微笑。通常可以在这个凹槽的外侧感觉到提肌上唇腱肌。每边注射一次，在骨膜上方。我的肌肉剂量范围是5.0到10个肉毒杆菌毒素单位/ 10到20个体重单位，大多数病人下降到接近5.0 / 10单位范围。这种技术通过改变他们的微笑模式来改变患者的功能解剖结构。

口周纹

口周皱纹都抱怨的公共区域（图43.3）。由于皮肤的内在老化（真皮变薄，日晒伤害和吸烟），随着时间流逝的体积损失以及由其密集附着的下层肌肉（口轮匝肌）引起的皮肤强迫起皱，导致了径向的皱纹。这个领域最常见的再生手术是注入填充材料。将透明质酸注射到唇部可以改善皱纹，恢复体积，并立即提供结果，恢复时间可以忽略不计。然而，BoNTA对于几个不同的患者群体来说是一种越来越有效的恢复活力模式。首先，已经有BoNTA的患者组注射到脸部的其他部位，并询问BoNTA是否也可以帮助他们的唇线。第二个小组想要改善皱纹，但完全不愿意增加嘴唇的大小，因为害怕看起来“完成”。第三个也是最大的小组接受伴随的BoNTA和填料注射。填充材料部分地消除了皱纹并恢复了体积，而BoNTA减轻了从下面的眼轮匝肌施加的一些力量。通过这种方式，结合皮肤护理，患者得到最大程度的改善而不会被迫停止。在口腔严重恶化的患者中，单独使用填充剂可以改善症状，因此需要注射高容量，这是不美观的。对于联合治疗，唇部注入填充材料直至唇部看起来“完成”。然后使用肉毒杆菌来削弱轮匝肌。如果使用含有局部麻醉剂的填充材料，则首先填充填充物。


图 43.3.  A.这个四十多岁的病人有紧张的时候有一个巨大的精神病肌肉抬高她的下唇。 B. 5个肉毒杆菌毒素注射穿过表浅的精神病线之后，她的下巴明显平滑，但还是足够强壮，足以完全隆起下唇。 C.病人正在缩回她的下唇。这显示了她的较低的牙龈，并揭示了她的经典压抑口角（DAO）酒窝以下的口。 D.共有7.5单位的肉毒杆菌注射到她的DAO肌肉。她不能再露她的牙龈，她的DAO酒窝不可见。她的下唇凹陷保持对称。 E.病人皱起了嘴唇。 F.将2个单位的肉毒杆菌素注射到每个上唇和下唇（共4个单位）后，她的褶皱得到改善，但没有消失。 G.注射前休息的患者。她的颏宽，不规则。她有明确的凹陷和明显的体积DAO插入。 H.注射后，她的下巴表面由于去神经变得更窄和更光滑。她的DAO区域显得更加饱满。由于隐藏嘴唇的口轮匝肌的放松，嘴唇也显得更加饱满。 I.注射前微笑。 J.注射后患者保持自然，对称的微笑。下唇稍微升高，增加了年轻的外观。对于新手注射者，多次皮下注射并不适用，因为这些病人有时可能会感到虚弱。


图 43.3.  (Continued)


图 43.3.  (Continued)

患者被要求放下嘴唇，然后放松，然后再重复一次。这是为了判断括约肌的相对强度。当心老年患者严重萎缩，肌肉量减少。我目前的剂量范围是每个嘴唇2到5个肉毒杆菌毒素/ 5到10个Dysport单位，大多数病人每个嘴唇接受3/5个单位。与其他精确的小面积的BoNTA注射区域相反，该区域被广泛地注射以实现括约肌的弥散的，一般的弱化。人中很少注入，因为它很少含有强烈的皱纹。使用更稀释的解决方案。额外的体积允许更多的肉毒杆菌的放置。将针头平行插入其上方几毫米的红色边缘，并在针头抽出时注射BoNTA。上唇和下唇可以在同一次治疗中治疗。并发症可能很容易导致这一领域，通常是过度注射的结果。过分削弱上唇导致爆音，然后一般的言论，最后，口头能力的问题。过度注射下唇更容易导致流口水和能力问题。

颏肌

口语能力有困难的患者在主动说话或关闭嘴唇时，往往会在下巴上形成一个没有吸引力的凹凸图案（图43.3）。 这一现象的结果从底层的人同样的肌肉收缩。压痕和偶尔的起皱的皮肤患者的颏肌肥大可导致。这种模式的颏肌紧张尤其常见于患者上颌垂直过剩（橡皮人），同一患者受益于提上唇肌注射。

剂量范围是2.5到12.5的颏肉毒杆菌/ 5 20 Dysport单位，大多数患者在5.0/10单位范围。护理是采取注入浅颏，离开深颏全功能。 针平行于皮肤表面穿过头部，瞄准浅层肌肉与其上覆筋膜之间的平面。要注意保持足够深的肌肉功能，保持下唇的高度和口能力。对颏注射往往伴有口角降肌注射保持下唇高度。

降口角肌

该降口角肌是一个三角形的肌肉，抑制口角。这个动作有助于提线木偶线，往往造成明显的横皱纹下面的连合。这种肌肉注射引起的口角，减少显示的下牙列的时候微笑。这也有助于提高提线木偶线下连合横向折痕。

我目前的剂量范围在2.5至12.5之间肉毒杆菌毒素/ 5至20 Dysport单位总数，大多数病人下降在5.0 / 10单位范围内。患者被反复要求显示下牙与闭合的牙列。这通常会在接合处创建一个水平的皱纹。每个肌肉注射两次，第一个注射点在水平皱纹的水平。第二点是在收缩时肌肉拉动连合的方向上的第一点和下颌骨的下边缘之间的中点。大多数患者在收缩时向下和侧向拉合缝。不过，有些病人会把他们的连合拉下来，沿着这个运动轴线放置第二次注射。如前所述，必须小心不要试图将头部肌肉注入其头部。首先，那里的肌肉非常活跃，因为肌肉逐渐变细并变成腱膜。其次，那里的肌肉，口轮匝肌较低，不允许侧向集中注射。这很容易导致口无力和流口水。下压力抑制剂也是头痛的，必须注意不要无意中注射。如果注射得当，即使是稍微注射过的，压迫性下颌骨最安全的肌肉之一也是注射到下面的最安全的肌肉之一，它不会导致口无力，而是下唇的实际抬高。事实上，如果患者由于注射下面的眼轮匝肌或精神障碍或面神经损伤而具有口能力问题，那么注射压迫关节就可以使患者得到缓解。同时注射粘性透明质酸产品的下唇也可以增加一些静电支持。

多汗症

BoNTA注射也可以减少腋下，手掌和脚底的外分泌腺的分泌。 必须小心将BoNTA皮内注射到手掌和足底，以尽量减少手脚肌肉的损伤。 这种应用的结果通常会持续较长的时间，大约6个月。

手术并发症

美容外科手术的并发症通常可以用BoNTA来治疗。 不完整的皱眉肌或降眉间肌切除后抬眉是一种理想的指征。 如果过度向下的肌肉在拔眉毛是出现在术后早期，可以积极治疗，保持眉毛抬高。与隆下巴手术后可导致颏肌离断凹陷的下巴，可以由肉毒杆菌改善。前额抬高的眉毛可以降低前额抬高的眉毛。 隆胸后长时间胸大肌痉挛可以通过注射部分肌肉进行治疗。 手术或创伤后面神经损伤通常可以通过减弱面部对侧未受影响的肌肉来有效掩盖。 整形后的边缘性下颌神经损伤可以通过注射对侧抑制性口角降肌来伪装。