整形外科解读：99-41 紧致换肤

皮肤层

基本上，皮肤分为表皮和真皮（图41.1）。表皮提供一种水交换屏障（通过它的细胞间的灰浆）和防晒（通过色素）。弹性纤维的弹性的垂直系列附加表皮下面的真皮（13章）。

真皮是皮肤的结构层。 较浅表的乳头状真皮提供弹性和弹性反冲。 更深的网状真皮提供了一个厚实，坚固的基础。

自然衰老是所有皮肤元素——表皮、真皮和附属器萎缩的过程。相反，光化损伤是表皮增厚的过程。面部、颈部、胸部和手部是暴露于太阳下最频繁的部位。
病痛

皮肤表面的常见良性疾病包括肤色异常（晒斑）、角化病（光化、脂溢性），和皱纹。

随着年龄的增长，不可产生脂溢性角化病角质形成细胞增殖。这些病变通常是单独刮除，因为它们只涉及表面的表皮。光化性角化病通常与慢性暴露于太阳。如果没有，他们可以单独采用冷冻或三氯乙酸（TCA）。如果扩散，可能需要进行全面的皮肤修复。

皮肤色素沉着主要发生在基底膜上。每个黑素细胞通常控制黑色素生成和分布到大约15到18个角质形成细胞。

随着年龄和辐射引起的DNA损伤，黑色素产生和/或分布的不同步性发生。因此，过量色素集合（斑）发生。晒斑是常见于面部、胸部、背部的手。组织学上，角质形成细胞中基底黑素细胞增多，黑色素沉积增多。冷冻治疗是一种常见的治疗孤立的病变，因为黑素细胞特别容易受到寒冷的伤害。更广泛的雀斑样痣更方便处理TCA换肤或者强脉冲光治疗。根除需要摧毁表皮的基底层。

在罕见的情况下，异常色素可以分布到真皮的条件称为黄褐斑。黄褐斑的发生最常见于年轻女性，被认为是激素引起的。治疗是不可预测的。外用维生素A酸、对苯二酚2%到4%块黑色素的生产是有用的，是防止复发的关键。皮肤化学换肤，强脉冲光，和非烧蚀激光治疗也可能是有用的。

细纹和皱纹的确切原因仍未确定。在表皮的变化，在真皮表皮氧天禄光纤损耗的（DE）交界处，与“弹性组织变性”增厚，真皮浅层似乎都扮演一个角色。然而，经验清楚的是，皮肤皱纹的矫正至少需要通过消融连接到乳头状皮肤的某种类型的消融治疗。

置换机制

皮肤重铺的概念是破坏皮肤的层次，通过异常的水平，然后愈合皮肤，用新鲜、健康的组织代替被切除的层。

如果破坏程度仅限于表皮，表皮细胞再生发生于表皮的基底层。如果破坏程度去除表皮，表皮细胞再生发生在相邻的角质形成细胞和皮肤附属器上皮细胞从底层垂直迁移横向迁移（汗腺和毛囊）。破坏到真皮层刺激愈合反应的特点是新的胶原蛋白产生。胶原反应的类型随损伤机制的不同而不同。

为了实用的目的，有三种方法：机械打磨表面（磨皮）、化学烧伤（化学换肤）、光动力治疗（激光消融或凝固）。

皮肤表面置换术的一些副作用影响了方法和应用的选择：愈合率、皮肤纹理脱落、色素脱失和可见瘢痕的潜在可能性。

任何损伤所有上皮并进入真皮的损伤都可能导致瘢痕形成。确切的皮肤深度和损伤类型的界限超过了正常的愈合能力，产生可见的疤痕是不知道的。然而，很明显，皮肤损伤越深，瘢痕形成的可能性就越大。此外，某些地形的地区更容易发生瘢痕如下颌边缘和颈部的真皮变薄，有更少的潜在的皮肤附件上皮化。

绝大多数黑素细胞发生在基底上皮层，但也有一些存在于毛囊中。通过破坏或选择性黑素细胞损伤基底层黑色素细胞完全去除（如来自凝固激光或酚皮的热量）可以导致不必要的色素减退。

相反也可能发生。 新鲜再生黑素细胞对阳光刺激特别敏感，在治疗的头几个月可能发生“炎症后色素沉着过度”。

表皮矫正

通常集中在表皮治疗光化性角化病，肤色异常，和迟钝的皮肤角质层中的陈旧角质形成细胞过度堆积。

皮肤异常可能是弥漫性的或片状的，但由于治疗深度是基底膜的浅层，表面上皮移行很快就会修复。因此，完全覆盖治疗是安全有效的。


图 41.1.  皮肤元素，横截面。

最常见的表面处理是化学换肤（第13章）。

α-羟基酸是从水果和奶制品中提取的天然酸。它们在表41.1中显示。

乙醇酸在外用产品中得到了最广泛的应用，主要是因为其较小的分子尺寸（两个碳链）使它最容易穿透表皮。浓度和ph影响渗透。作为一个局部的果皮，FDA建议30%浓度和pH值3或更大的限度。它已被用于“脱标签”的浓度为50%和较低的pH值。从实际的角度来看，斑片状或不均匀渗透是一个问题，限制了它作为表皮剥离剂的使用。由于这个原因，乙醇酸皮通常是在凝胶基质中，而不是在水溶液中。

乳酸是三碳链。因此，它比乙醇酸渗透得更慢，也可能更均匀。它可以应用于浓度高达70%。

α-羟基酸皮的“结霜”终点往往模糊不清。因此，它们通常是在应用程序的基础上应用，然后用水漂洗稀释。

β羟基酸是羟基中两个碳原子的化学变体，而α羟基酸中的一个碳分离羟基。最常用的β羟基酸是水杨酸。浓度可达30%的水杨酸可用于脱皮。水杨酸产生一种可见的白霜（在荧光灯下更可见），这使得终点更容易评估。特别适用于痤疮皮肤病患者。从历史上看，水杨酸由于耳鸣浓度较高的副作用而失宠。

表 41 . 1
α-羟基酸自然发生源


最常用的表面剥离剂是Jessner的解决方案（以前的Coombes公式）。 它是α-和β-羟基酸的组合，提供两者的益处，但是各自的浓度足够低以限制副作用。 配方通常混合如下:

间苯二酚        14 g
水杨酸           14 g
乳酸              14 mL
OS乙醇         100 mL

预混Jessner的解决方案是市售的。 混合物有几个优点。 首先，可以看到霜冻的终点。 其次，它迅速挥发，所以不需要中和。 深度由应用的层数控制。 Jessner的皮不仅可单独作为一种表皮剥离剂，而且通常也可以用于初始脱皮，以促进其他化学果皮如TCA的渗透。

至少从1962年开始，TCA已经被用作深度可变的皮肤。它用于表皮的15％到20％的强度。 角质形成细胞蛋白的凝固产生轻微的白色霜，这很容易被看作是终点。 大约5天时间表皮TCA脱皮，对表面光化学改变和色觉障碍的修复是有效的。

皮肤矫正

如果不是真皮本身，皱纹和细纹至少涉及DE结。 矫正需要穿透真皮并引起胶原蛋白二次成纤维细胞生成的治疗。 虽然弹性蛋白替代已经被理论化，但还没有可预见的方式来刺激正常的弹性蛋白替代。


图 41.2.  乳头真皮三氯乙酸（TCA）的霜冻。

更积极的重修表皮方法 - 更深的皮肤，磨皮和激光 - 最常用于皮肤问题。 然而，伤痕风险随着真皮受伤而显著增加。 每种皮肤治疗的关键在于确定治疗深度 - 临床终点。 每种技术都有不同的视觉标志，所有的标志都比较微妙。 要学会准确地“读”这些终点的经验。

化学换肤

两种最常见的真皮深度皮肤是TCA和 - 苯酚/巴豆油。 通过表皮蛋白的凝固产生明确的白色“霜冻”（图41.2）。
                                                        
表 41 . 2                                                                                                   
读三氯乙酸霜                                       


当使用浓度为35%至42.5%时，TCA是一种很好的面部脱皮剂。TCA的优点之一是通过临床终点读取深度的能力（表41.2）。

使用局部视黄酸预处理上皮细胞几周或用Jessner's溶液立即去角质化可增强穿透深度的均匀性。 三氯乙酸不会快速流动，所以随着浓度的增加以及应用中的摩擦，可以保持持续的渗透深度。 通常用软膏而不是封闭敷料处理术后剥皮的皮肤，直到再上皮化完成。

TCA非常适合脸颊，额头和眼皮（图41.3）。 一般来说，对于深部口周皱褶效果不佳。

二十世纪六十年代，用巴豆 - 戈登公式推广巴豆油混酚。 这个配方是多年来的标准，但是这种剥离液的强度只适用于严重增厚，受到日晒的皮肤。

针对不同强度TCA果皮的普及，Hetter研究了Baker-Gordon成分的作用。 海特得出结论，巴豆油实际上是真正的剥离剂。 他接着提出不同浓度的不同修正深度（图41.4，表41.3和41.4）。


图 41.3.  严重晒伤皮肤的病人。 A. 治疗前; B. 42.5%的TCA的脸和上唇皮肤磨削术后四天; 和 C. 剥离6周后。

表 41 . 3
Hetter苯酚剥皮配方



图 41.4.  先前与TCA剥离的病人需要额外的好处。 在剥皮后第四天（A）和剥离后三个月（B）显示。

斯通提出了一个不同的，但同样的分析评估苯酚/巴豆油皮。 Stone认为苯酚具有同等重要性，应用摩擦是主要因素。 斯通提出了表41.5所示的公式。

与TCA一样，治疗的终点是通过读取“磨砂”组织的外观来确定的。 与TCA类似，苯酚/巴豆油的结霜更加灰白色，并且由于腐蚀性巴豆油成分的红斑而稍微变形。 治疗后护理通常由软膏或封闭敷料组成，直至再上皮化完成。

表 41 . 4
Hetter苯酚配方


无论偏好的公式如何，苯酚/巴豆油仍然是临床上有用的面部皮肤中最具侵入性的，比任何其他剥口周除皱更有效。

表 41 . 5
斯通公式



图 41.5.  磨皮（左）和刷子（右）。

皮肤磨削术

手术打磨 - 磨皮 - 也许是第一个面临复苏的方法。

最常用的是用来纠正痤疮疤痕。这个概念是去除皮肤的厚度，直到周围的组织与疤痕的深度相同。同样的概念也被应用于皱纹。

组织学研究表明，磨削的永久减少真皮层的厚度，而且愈合不完全取代失去的厚度。这是区别于化学换肤和凝血的激光似乎产生代偿性皮肤增厚。

磨砂可以用砂纸手动进行。 然而，这是机械尴尬，不育是一个问题。

磨皮已作为门诊流程推广。结晶被吹到皮肤上并重新收集。 为了实际的目的，微晶是一种美容程序，只限于表皮剥脱。

手术磨皮通常使用钢丝刷或菱形夹具进行旋转动力（图41.5）。 这个防守不那么激进。 磨皮所带来的挑战是砂纸组织的充分稳定。 对于个人疤痕和嘴唇边缘来说，这是非常好的，但是对于脸颊的更大面积的更大的技术要求更高。 磨皮不能在眼睑上进行。 通常采用临时冻结皮肤以增加僵硬度。

皮肤磨削术的结束点由皮肤出血模式确定。表面乳头状真皮显示几乎汇合的出血点，并有精细的网状基质。随着砂的到达更深的网状真皮，出血点变得更宽，更离散，基质变得粗糙。一般来说，必须达到皱纹的深度以矫正它。

治疗通常包括湿敷料几小时直到出血停止，其次是软膏直到再上皮化。

激光换肤

使用光能作为激光（受激发射辐射的光放大）开始于20世纪60年代。 激光根据其电磁波谱的波长分类（第18章）。 通过识别“选择性光热分解”来促进医疗激光应用的改进，这意味着不同的激光波长被不同的生物靶（“发色团”）所吸引。 出于细纹和皱纹的皮肤重铺的实际目的，发色团是皮肤中的水。 最有用的两种激光器是铒：YAG和二氧化碳。

用于皮肤表面重建的原型激光是二氧化碳。 最早的二氧化碳（10,600纳米）激光器采用了连续波技术。 加热的脉冲的持续时间产生了表皮和浅表真皮的炭。 虽然在消除皱纹方面非常有效，但疤痕，色素脱失和皮肤纹理损失的副作用在很大程度上阻止了它的使用。

下一个主要的修改是脉冲能量。最初脉冲是长的，超过了皮肤的热松弛时间（0.2到1毫秒）。脉冲的逐渐缩短和能量核心的模式化了这个方法。需要注意的是，所有的原始CO2激光器都应用了热核的重叠，以达到完全的皮肤覆盖。热凝固性损伤导致乳头状和上网状真皮胶原收缩和继发增生。损伤的确切深度取决于能量和脉冲持续时间。这是识别脉冲CO2激光器之间的显着变化的关键，所以比较是困难的（图41.6）。


图 41.6.  典型的表皮和真皮乳头完全覆盖脉冲CO2激光烧蚀（相干脉冲5000）: (A) 未经治疗的皮肤; (B) 单程去除上皮，到达乳头状真皮; (C) 第二通路到达上网状真皮。


图 41.7.  激光连续（全）覆盖率和分次覆盖率的比较。

激光换肤后皮肤收缩是否永久仍存在争议。连续（连续）覆盖CO2激光表面置换仍然是最有效的激光除皱方法，仍然被广泛使用。然而，过长的恢复，迟发性色素减退，和疤痕的风险仍然是限制因素。

另一种广泛应用的皮肤表面置换激光器是铒：YAG。相对于CO2，这是一个热凝消融激光、铒可以校准提供冷消融或混凝。在凉爽的烧蚀模式激光擦皮器功能，铒。组织的特定深度可以用最小的组织加热除去，因为铒（在2940 nm波长）比二氧化碳具有更大的亲和力。与磨削，因为很少有周围受损的胶原蛋白，全真皮可以更薄的后处理。胶原蛋白的反应与伤口的深度成正比。

2004年推出了“分光光热法”。 这个概念是提供间歇性热损伤微观柱（“微热区”），同时在柱之间对组织进行。 希望是保护皮肤色素，保护皮肤附属物（皮肤纹理），并促进快速愈合（最小的“停机时间”）（图41.7）。

第一部分医用激光器使用1540波长的铒玻璃。 分开的“微热区”穿过乳头状真皮，同时在表面上留下完整的上皮细胞。 铒：YAG 1,540至1,550波长的各种非烧蚀激光器已经被开发出来。 它们的优点是快速愈合（仅24到48小时的红斑），但是在显著起皱或光化线的逆转方面的益处是最小的。

2007年，将分次传输的概念被应用于二氧化碳激光器，努力实现更大的皱纹纠正，同时保持快速的愈合时间。 随之而来的是公司生产设备的营销热潮。 光点尺寸从130到350微米不等。 脉冲持续时间，治疗密度和应用模式也有所不同。 分色激光器的两种基本应用类型是条纹和冲压（图41.8）。

迄今为止，缺少与临床结果相关的分次激光的具体治疗参数。看来，“热”激光（CO2）可能只需要到达乳头真皮，以纠正皱纹。“冷”激光（铒：YAG），磨削，化学换肤可能需要达到更大的真皮深度激发足够的挛缩抹去的皱纹。

在撰写本文时，分级CO2处理的结果仍不如完全覆盖的脉冲CO2激光处理的皱纹消除效果好。

并发症

Post-Peel感染

任何破坏DE连接的程序都会使皮肤感染。 感染后的表面可以有三种类型：病毒，真菌和细菌。

疱疹病毒类型HSV-1（单纯疱疹病毒），HSV-2和HH3（念珠菌）感染可发生在面部表面重修。 由于病毒在重铺之前可能处于休眠状态，所以预防性治疗是常见的。 对抗病毒药物的反应是可变的，但最常见的预防性治疗是从治疗前一天开始的伐昔洛韦500mg口服。 疱疹感染通常表现为中度红斑斑片状囊泡。 在临床感染的情况下，伐昔洛韦的剂量增加到每天2,000毫克。


图 41.8.  分馏CO2激光的烧蚀核（“微热区”）（由Solta Medical提供）。

细菌感染可在皮肤表面出现，如任何开放性伤口。脓性渗出物表明继发感染，但很难区分正常脱落。立即识别是至关重要的，因为继发性细菌感染可以加深伤口并导致疤痕环。革兰染色渗出液及培养诊断势在必行。

白色念珠菌是正常皮肤的正常居民。湿润的环境可以作为酵母感染的沃土。临床上，伤口发红，有细小的小泡。外用抗真菌药物如制霉菌素治疗，常合并轻度局部类固醇，将根除酵母菌感染通常无后遗症。

色素变化

皮肤色素变化并不少见复出后。响应可能超过（色素）或下（色素减退）。

黑素细胞来源于表皮的基底层和毛囊。皮肤中的黑色素是由酪氨酸酶的酪氨酸转化而产生的。黑素细胞通过紫外线照射（尤其是UVB）和刺激刺激产生黑色素。

在伤口的早期愈合阶段，浅表上皮中几乎没有保护性的黑色素可吸收紫外线刺激。因此，在皮肤移植后的3个月内，防晒霜的保护是很重要的。使用酪氨酸酶阻断剂，如氢醌，是有益的。如果反弹应该出现色素沉着，通常可以用漂白剂纠正。

潜在的重要意义在于表皮色素沉着不足。 破坏上皮基底层的任何手术 - 即用于皱纹照射的皮肤处理 - 都可以永久改变色素沉着。

一致的（连续）损伤，如磨皮，化学剥离和密集的激光治疗，风险最大。 由于区域内整个表面黑素细胞群体被去除，再色素化依赖于来自伤口边缘和真皮附属物的黑素细胞迁移。

看来，热（CO2激光），冷（液氮）和苯酚（化学剥）可能有选择性黑素细胞毒性。相反，不连续损伤（分割激光）治疗未治疗地区的黑素细胞。色素减退可能不完全明显，伤后的几个月，当它发生时，它是无法挽回的。

学习了。