整形外科解读：99-40 口腔、咽和食管的重建

引言

口腔、咽喉和食道负责言语、咀嚼、吞咽和维持气道的关键功能。头颈部重建旨在恢复或保留这些功能，手术切除后的恶性肿瘤，先天性和获得性良性条件，和创伤性损伤。本章的重点是强调与这些解剖区域相关的重建挑战。

解剖

口腔前部唇缘，舌根，软腭后部。 口腔的部位包括口底，口腔舌（前三分之二的舌，直到周围的乳头），口腔粘膜，硬腭，下颌和上颌牙槽嵴和后磨牙三角。 口是口头表达和操纵食物的关键结构。 舌下神经（XII）神经支配除了由迷走神经（X）支配的腭舌肌以外的所有舌肌。 舌面（VII）神经通过鼓索和舌（V3）神经分别负责舌头的味觉和感觉。 来自粘膜的鳞状细胞癌是影响口腔的最常见的癌症类型（见第30章）。 下颌下腺，舌下腺和次要唾液腺引起的唾液腺癌是其次最常见的。

咽分为鼻咽、口咽、下咽。鼻咽从颅底延伸至软腭水平。大多数鼻咽癌的放疗和化疗都是联合治疗的，这一地区的手术缺陷是罕见的。口咽部的软腭舌骨延伸。软腭、扁桃体、扁桃体支柱，舌根的，和咽壁在这个水平都被认为是口咽部分。软腭防止鼻腔返流，而舌、咽壁的基部，其中包含的缩肌、吞咽起关键作用。从舌骨下咽的环咽肌延伸，这是食管上括约肌的最重要的组成部分。梨状窦、环后区、咽后壁包括喉咽。下咽可能是原发癌部位，又最常见的鳞状细胞癌，或可能参与了喉癌，更常见的是，通过直接扩展。

食管在环咽肌远端开始，在胃食管交界处结束。 它是由粘膜下层包裹的粘膜管，包含分泌腺，负责蠕动的内部圆形和外部纵向肌肉层，外层外膜但不是真正的浆膜。 食管近端三分之一的壁包含横纹肌，食管第三分隔壁包含平滑肌，而中间三分之一壁包含两种肌肉的混合物。 鳞状细胞癌是影响近端食管的最常见的癌症，而腺癌是远端食管最常见的癌症。

口腔

口底重建术

口底的小部分或部分厚度缺损可以皮肤移植或用面部动脉肌肉粘膜（FAMM）瓣修复。 FAMM瓣基于面动脉，除了颊粘膜外还包括颊肌的一部分，通常可用于使供体部位一次闭合的小缺陷（2至3厘米）。 这种血管化的皮瓣可用于暴露骨的覆盖，并防止由于移植物挛缩而可能发生的舌的拴系。

由皮肤覆盖的带蒂胸大肌肌皮瓣（PMMC）或胸大肌瓣也可用于广泛的口腔以及许多其他口腔重建。这些皮瓣以胸廓动脉为基础，可以可靠地达到软腭的高度。当设计成包括足够的皮肤穿孔器时，PMMC瓣的皮肤桨是可靠的。带蒂胸大肌瓣的局限性包括有限的伸展，近端肌纤维化导致的颈部挛缩以及颈部难看的隆起。尽管存在这些缺点，PMMC和胸大肌瓣仍然经常用于游离皮瓣选择不佳的患者，作为额外皮瓣结合游离皮瓣重建大面积缺损，或作为次要选择游离皮瓣失败。解剖学研究表明，以可靠性和可达范围而言，以第四肋间隙为中心的PMMC皮瓣皮瓣是最佳的。

游离皮瓣是具有可接受的医疗/手术风险因素的患者口腔缺损重建的首选方法。在这些情况下，游离皮瓣通常具有更强大的血液供应和更好的旋转弧度比带蒂皮瓣。另外，可以从多个区域采集游离皮瓣，使得外科医生能够转移更接近切除结构的组织。例如，前臂远端皮瓣（RFF）游离皮瓣适用于中度至大面积的口腔缺陷，因为其薄且柔韧，从而防止由于舌头的过度膨胀或束缚而导致言语不佳或吞咽。 RFF以桡动脉为基础，迅速收获长蒂，便于头颈部重建。 RFF瓣的缺点是手部循环减少，由于不完全植皮所致的肌腱暴露风险，桡神经损伤以及某些患者的不良供体部位外观。超筋膜的收获，筋膜的前臂肌肉和肌腱是游离的，可能会降低供体部位的发病率，而不影响皮瓣的生存能力。

对于造成下颌下死亡区域的口腔切除术，稍大体积的皮瓣如前外侧大腿（ALT）游离皮瓣是有用的。 ALT游离皮瓣基于由旋股外侧动脉和静脉的下行分支产生的皮肤穿孔，并且在头部和颈部重建中特别有用，因为它可以作为筋膜皮瓣或作为肌皮瓣转移，取决于重建需要。当作为皮筋游离皮瓣采集时，通常在RFF皮瓣与腹直肌肌皮瓣（VRAM）之间的中间厚度。 VRAM皮瓣基于深部的下腹壁血管，在大多数孤立的口腔缺陷患者体积过大。尽管VRAM的大部分可以通过作为基于深部腹壁上下穿孔（DIEP）血管的筋膜皮瓣而被减少，即使没有腹直肌，DIEP皮瓣通常比ALT游离皮瓣厚。

颊黏膜的重建

重建涉及颊粘膜的缺陷的目的是防止瘢痕性咬伤。一次封闭可以用于小缺陷，而分裂或全厚度的移植物可以用于中等程度的缺损。对于涉及颊粘膜主要部位的缺损，应标明RFF皮瓣等薄而柔韧的筋膜皮瓣，以防疤痕收缩限制口腔开口。 ALT瓣也可用于瘦的患者，与RFF相比，可能具有供体部位发病率降低的优势。另外，手术时可使ALT游离皮瓣明显变薄，注意不要损伤皮瓣的穿支血供和皮下血管丛，或可减少二次手术。颊粘膜切除导致的颊粘膜缺损通常需要用可以自行折叠的襟翼进行重建，将皮瓣的一部分去皮化以允许皮瓣边缘处的伤口闭合，或允许双皮肤桨收获。 ALT和VRAM游离襟翼，不太常见的RFF，可以设计多个皮肤桨，允许分别重建颊粘膜和外颊皮肤与一个单一的皮瓣。

舌再造

部分舌缺损可以主要或全厚皮肤移植物来封闭，以防止移植物挛缩。 如果主关闭或移植物可能导致显著的舌头系链或由于缺陷的大小而不能有效地消除口腔空间，则通常指示关闭瓣。 实际上，襟翼通常需要接近一半舌头和更大的缺陷。 此外，与解剖颈部沟通的直通缺陷通常最好用瓣来解决，以降低瘘的风险。 目标是让残留的舌头接触前颌前部和肩部以进行言语清晰化，以及能够清扫和清理口腔，并将食物和分泌物从前部移动到后部。

对于半切除术的缺陷，需要一个薄而柔韧的皮瓣来保持舌头的活动性，尽管需要少量的大块来封闭口腔死腔，而不会形成漏斗直接排泄到喉部。这里再一次，大多数外科医生更喜欢RFF游离瓣定位，使得瓣的远端用于重建舌头的前部（图40.1）。需要足够的皮瓣宽度以防止将舌尖束缚到口底并重新创建龈沟。在大多数情况下，体积较大的游离皮瓣或PMMC至少8〜9 cm，预计随着时间的推移会出现皮瓣萎缩，特别是术后放疗（图40.2）。此外，许多外科医生认为，在舌骨和下颌骨之间使用永久缝线的喉部悬吊有助于防止皮瓣脱垂并改善功能结果。如果可能的话，应避免形成槽状区域的凹面重建，因为口腔分泌物的集合与误吸有关。在任何情况下，应该在术前咨询患者是否有无法理解的言语，无法吞咽和慢性误吸的可能性。

虽然舌头的复杂运动功能不能用目前的重建技术来恢复，但是游离皮瓣的感觉神经再支配是有据可查的。 使用标准技术，通过将外侧前臂皮肤神经与舌神经的残端吻合，可以使RFF游离皮瓣成为可能。 类似地，ALT和RAM自由皮瓣可通过侧旋支股神经和肋间神经分别与舌神经吻合而感觉到。 感觉恢复是可变的，可能取决于许多因素，包括术后放疗。 有趣的是，即使没有进行神经修复，小容量游离皮瓣，如RFF，也显示出自发恢复一些感觉。 然而，目前仍不清楚，通常情况下，神经修复继发的敏感程度是否实际上转化为改善的言语或吞咽。

其他口腔结构的重建

包括下颌骨肿瘤是比较常见的，通常需要一个骨或骨皮瓣重建（见38章）。简单的下颌骨切除术，包括下颌支或下颌后体，通常用腓骨或髂骨等骨游离皮瓣重建。相反，复杂的磨牙后三角切除，包括邻近软组织结构的下颌骨髁状突的轴承部分，如咽侧壁或皮肤外，一般都是笨重的软组织瓣重建通常导致令人满意的外观和功能的结果。前下颌骨切除术多数情况下需要骨瓣修复面部投影。在某些情况下，对于软组织和骨切除的大量缺损，需要两个游离皮瓣或游离皮瓣和带蒂皮瓣联合使用。

类似于下颌骨重建，上颌后部牙槽嵴和/或硬腭可与骨膜游离皮瓣或游离皮瓣重建软组织。此外，这些缺陷可能适用于上颌窦的皮肤移植和重建（见第39章），如果眼窝完整的话，就使用人工闭孔器。上颌骨缺损，类似于下颌骨，需要用骨瓣或闭孔器进行坚固重建，以恢复面部投影。颞肌瓣偶尔用于硬腭或上颌窦的小缺损。该皮瓣达到可以把它下方的颧骨扩展（颧骨暂时移除和后瓣旋转然后代替）。

咽

许多口腔癌和口咽癌比放疗更敏感，越来越像在努力减少手术切除次要的初级处理。然而，手术切除仍然是用于广泛的肿瘤，如那些涉及口腔、口咽和复发的肿瘤。重建口咽的目标包括恢复性的消化道和更换舌根的保持无吸入量吞咽功能。

扁桃体窝和咽壁的缺损可以用皮肤移植物重建，或者在小而浅的时候允许以次要的意图治愈。 深的伤口，例如那些与颈部内容物相通的伤口，通常需要一个用于关闭的瓣。 这些缺陷通常用RFF和ALT等低容量襟翼关闭，因为必须小心避免干扰气道或吞咽。 孤立的舌头缺陷基地有时可能主要关闭。 部分缺损，包括与扁桃体或后磨牙三角形切除连续发生的缺损，最好用薄至中等厚度的游离皮瓣重建。 重建舌根部缺损作为近端或全切除术的一部分，需要在口腔部分讨论的更大的皮瓣。

大多数肿瘤累及下咽，包括初级下咽肿瘤和喉肿瘤是恶性的，广泛的，经喉咽切除术。在这种情况下，恢复重建涉及部分或下咽部的整个圆周，有时延伸到颈段食管，从而恢复口腔和食管远端之间的连续性吞咽。吻合血管的游离皮瓣在很大程度上取代局部皮瓣，如PMMC皮瓣，由于其较低的漏率。游离皮瓣的选择包括空肠游离皮瓣、筋膜皮瓣，如ALT和RFF游离皮瓣。

空肠游离瓣由肠系膜上动脉和静脉血管弓提供。 选择距离Treitz韧带20-30cm处的合适节段，并且在单个拱廊上分离瓣。 重建所需的空肠段长度取决于咽部缺损，通常需要测量10〜15 cm的段。 瓣可以沿着抗肠系膜边缘分开以增加直径，以使其具有适合口径的直径，并以等蠕动方式插入缺损中。 必须小心避免重复，因为这可能导致返流和吞咽困难。 热缺血时间应限制在2.5小时以内，以避免缺血再灌注损伤。 腹部恢复肠道连续性，并以标准方式关闭伤口。



图 40.1.  前臂桡侧皮瓣修复舌缺损。 A. 左半舌切除术缺陷的鳞状细胞癌切除后。 B. 用前臂筋膜缺损游离皮瓣重建（RFF）。 C. 术后9个月外观。


图 40.2.  股前外侧皮瓣全舌切除缺损。 A. 一个以大腿前外侧皮瓣全舌缺损游离皮瓣（ALT）。 B. 手术其次是放射治疗术后12个月后出现。注意到大量的萎缩。

ALT游离皮瓣是下咽重建的另一种选择。要创建一个3厘米直径的“管”，需要一个9.4厘米宽的挡板，根据公式，周长x直径。通常情况下，与RAM游离瓣或DIEP瓣相比，大多数患者的ALT游离皮瓣通常较薄，通常可获得需要重建周围缺损的较宽的皮瓣。 RFF游离瓣还可用于下咽重建，特别是局部缺损或肥大的大腿厚度患者。一些下咽部切除术可能会排除大量的咽部，偶尔也可以切除小部分或良性肿瘤并保留喉部。在这种情况下，小的筋膜皮瓣，如RFF游离皮瓣，最适合作为“补片”恢复咽部连续性。对于中等大小的非周围性缺损，例如那些不留下咽后壁的间隙缺损，空肠游离皮瓣可以沿着其抗微生物边界分开，或者可以使用适当更窄的ALT游离皮瓣进行重建。此外，PMMC皮瓣适用于获得咽前壁缺损的高风险患者。

空肠游离皮瓣的优点是在重建周围缺损时避免附加缝合线。空肠游离皮瓣的主要缺点是需要剖腹探查术，这可能导致术后肠梗阻，修复小肠吻合口瘘的风险，以及由于粘连形成而导致的潜在肠梗阻。ALT游离皮瓣与供区的最小发病率有关，但肥胖患者可能会过厚且难以插入。两瓣可靠率低的术后咽瘘的形成。

联合放疗和化疗也越来越多地用于治疗晚期喉癌。因此，手术切除往往最常见于复发性癌症，增加了重建的难度和术后并发症如瘘的风险。此外，先前照射过的颈部皮肤在皮瓣抬高后会收缩，如果在紧张状态下闭合，可能会导致伤口愈合问题的高风险。当进行远端气管切除时，缝合线在气管造口处可能特别紧。除了潜在暴露的主要颈部血管，伤口裂开的区域，在气管造口或咽关闭可能会导致重大的进一步发病率。

重建前颈部皮肤常需要第二皮瓣，即另一皮瓣或带蒂皮瓣。PMMC皮瓣或胸大肌肌皮瓣覆盖的皮肤移植是常用的重建口缘颈部皮肤。单侧或双侧胸三角皮瓣可用于此应用程序。一个优雅的解决方案是使用一个单一的皮瓣来重建咽和颈前皮肤。ALT皮瓣往往可以设计基于独立皮穿支血管连接下部内的主要血管蒂双皮岛，因此只需要一组的动脉和静脉吻合完成重建（图40.3）。当多个穿支是不可用的，股外侧肌可包括与ALT皮瓣及植皮修复颈部皮肤缺损。另外，ALT皮瓣或筋膜皮瓣可部分去除上皮、皮肤和桨的一部分可以用来重建颈部皮肤缺损。

声带康复后喉咽切除术可通过许多方法来完成，包括使用一个电子装置或气管食管穿刺术（TEP）假体。TEP手术造成假体插入孔后气管壁和颈段食管之间。这个洞的首选位置是约1至2厘米以下的气管口上缘。在某些情况下，这个洞是通过重建皮瓣。TEP的创建可以在重建时进行，或者在皮瓣愈合后以延迟的方式进行。单向瓣是TEP假体的一部分，当造口堵塞时允许将空气从气管分流到咽部和嘴部进行发声。


图 40.3.  ALT皮瓣后喉咽切除术。 A. 喉返神经切除治疗喉返神经周围缺损。 B. 从右大腿收获的ALT游离皮瓣具有基于从旋股外侧动脉的下行分支产生的单独的皮肤穿孔血管的两个皮肤桨。 C. 用ALT游离皮瓣建立筋膜皮瓣重建下咽部。D. 颈部皮肤重建与单独的皮肤叶片的ALT游离皮瓣。 E. 术后钡剂吞咽研究显示重建的下咽通畅。


图 40.3.  (继续)

食管

通常采用与下咽缺陷相同的方法重建颈部食管缺损，使用空肠游离皮瓣或带管状筋膜皮瓣。 对于胸部和整个食道的缺陷，存在一些选择。 非显微手术方法包括胃拉和结肠介入程序。 在胃上拉过程中，胃被动员并通过后部（原位）或前部（异位）途径与近端食道或咽部吻合。 在大多数机构中，胃拉引是胸部和胸腔食管重建的首选方法。

当用于食管重建时，结肠的上升部分通常是首选的。它是从盲肠、横结肠顺蠕动方向，然后插在颈段食管、下咽和胃之间的划分，这是由一个端侧吻合。右结肠中动脉结扎和结肠段继续通过在结肠边缘动脉来自肠系膜下动脉接受血液供应。盲肠是连接到横结肠端端吻合。通过颈部末端的远端血运重建可以延长结肠插入段的存活长度，从而产生一个“加压”结肠。

当胃牵引或结肠间置不是疾病、长度不足或失败的选择时，另一种选择是空肠增压式皮瓣。空肠近端分产生超越Treitz韧带肠系膜上动脉第一分支和第二分支之间。肠系膜上动脉引起的第二和第三个分支被分开，而第四个分支保持完整，以供应动员空肠导管的远端部分。远端空肠分和远端空肠瓣是用吻合器吻合胃后壁。空肠连续性也是由吻合器吻合修复。在空肠近段与颈段食管或下咽，和近端空肠肠系膜街机和乳房内动脉或分支颈外动脉和颈内静脉之间微血管吻合术后。在罕见的情况下，很长的管状皮瓣也被用于胸段食管重建。

受区血管解剖

在大多数以前未经治疗的疾病中，头部和颈部有足够长度、口径和血流的血管吻合血管。大多数重建外科医生喜欢在颈动脉的分支，如面部或甲状腺上动脉，以及在这些血管可用的情况下，对颈内静脉的分支进行端到端吻合。颈外动脉和/或颈内静脉的端侧吻合也是合理的选择。颈外静脉也常作为接受静脉，但必须注意确保术后避免外压，如严密的气管切开术。然而，在照射前和/或颈淋巴清扫术的情况下，适当的受体血管结扎或栓塞的可能。在其他情况下，广泛的疤痕组织的形成可能会使颈动脉和颈静脉血管的断层部分由于无法修复的破裂而危险，最好避免解剖。

在这些情况下，重要的是在准备游离皮瓣之前解剖接受血管，以便可靠地计算所需的蒂长度。

颈横动脉和颈静脉对颈外动脉和颈内/外颈静脉系统是极好的改变。这些血管通常保存在颈淋巴清扫术。颈横动脉内侧出现在颈部甲状颈干，或偶尔从锁骨下动脉直接。颈横静脉汇入颈外静脉或锁骨下静脉。肩胛舌骨肌是颈横动脉和静脉的手术标志，这是深层的肌肉在锁骨上脂肪组织。

头静脉在头颈部微血管手术中也可作为静脉回流的良好来源。头静脉的优点是能提供长的蒂，位于放射带或手术前，可扩张至宽大的直径，从而简化微血管吻合。头近端静脉可位于三角槽和追踪远端上肢，在相邻的肱二头肌外侧沟。

内乳血管的使用在头颈外科并不常见，但在自体游离组织移植乳房重建中是众所周知的。乳房内血管通常位于分离胸上肌后除去第二或第三肋软骨。

胸肩峰动脉和静脉也被描述为潜在的血管在头颈部重建。胸肩峰动脉来自腋动脉分为肩峰、三角肌、锁骨，和胸肌支。利用胸肩峰干的胸肌支端端吻合明显防止蒂PMMC的使用和胸大肌肌皮瓣作为重建的二期皮瓣。