整形外科解读：99-39 上颌骨和颅底重建术

上颌骨缺损的修复

上颌骨是面部的一个重要组成部分，具有功能性和审美作用。它有助于容貌，决定了面中部的宽度和高度，并作为支持的眼窝，脸颊，鼻子和上唇。上颌骨也支持关键功能，如咀嚼、语音、吞咽。大多数上颌骨缺损是由于上颌肿瘤或邻近结构的肿瘤手术切除引起的，包括鼻窦、鼻腔、眶内容物、上覆皮肤和口腔。上颌骨缺损的另一个原因是外伤造成的枪伤在面中部或不常用的钝性损伤。由于其与其他面部成分和独特的三维结构密切相关，因此修复上颌骨缺损是重建外科医师面临的一大挑战。

上颌重建的目的是:

1. 重建眼窝底板以保持眼球的位置或在眼窝的保护之后填充眼窝

2. 重建口内、颊部、腭部和鼻衬以恢复语音、咀嚼和口腔控制

3. 从颅底和眼眶分离口腔和鼻腔

4. 恢复外部皮肤和三维面部轮廓

5. 除去上颌骨缺损

传统上，修复器械用于修复上颌骨缺损，在某些病人中仍然是一个合理的选择（见第38章）。这种重建方法依赖于剩余组织的充分支持和厚皮片移植修复缺损。尽管在许多情况下，成功，有几个缺点，充填体的使用。泄漏和口鼻反流由于笨重的假牙，牙差不足，保持表面，需要清洗，重复的人工改良的常见问题。

自体组织常为佳。局部软组织瓣加或不加骨移植均可修复上颌骨小缺损。游离组织移植的到来之前，与各种带蒂皮瓣修复上颌骨缺损较大，包括胸三角肌、胸大肌、背阔肌、颞肌、胸锁乳突肌、斜方肌肌皮瓣。这些皮瓣受血管的限制，没有血管蒂的张力，皮瓣远端（通常是最关键）部分的循环狭窄，填充缺陷的组织不足，以及/或要求多个阶段达到最终结果。最近，微血管游离组织移植有明显扩大的整形外科医生的医疗设备，为上颌骨重建。有许多复合皮瓣，可以转移到中部没有局限性血管蒂长度或瓣几何。可以根据每个缺陷的精确组织、体积和面积要求选择皮瓣。

虽然游离皮瓣重建术是目前绝大多数广泛的上颌骨缺损的首选方法，但皮瓣的选择有点复杂。最初的步骤是根据骨和软组织的组成来定义上颌骨缺损。邻近的关键结构，如眼睛，鼻子和嘴唇，被评估。有放射治疗或既往颈淋巴结清扫术史。评估血管蒂的长度和供区的发病率。残余骨、牙列和义齿承重牙槽骨的数量、位置和质量在很大程度上决定了是否需要骨瓣。

把上颌骨视为一个六边形的盒子，顶是眼窝板，板是上颚，这有助于确定哪些壁缺失（图39.1）。需要重建的三面壁是上层（眶底），板（腭）和前壁（颊壁）。将骨移植与软组织瓣相结合可简化上颌骨高度复杂的三维形态重建。骨移植可牢固固定，不干扰皮瓣插入。血管化骨仅在上颌弓上是必要的，如果两者都切除，可能会取代垂直支撑。虽然各种异质产品可用于骨替代，这些并不表明患者或接受或将接受放射治疗，和一般不执行以及自体移植。

眶底骨置换是维持眶周位置的关键。眶底可以用自体骨移植重建，因为这个区域需要最小的支持力量。面中部骨折的上颌牙弓重建提供前投影和牙支持。理想情况下，上颌牙弓的骨替换必须有足够的骨量对种植牙种植体。因此，重建上颌弓需要血管化骨。软腭可以用游离皮瓣的皮肤岛修复，也可以用闭孔器代替。假设框的前壁需要重建，但不需要骨重建。在六面体的中心上颌窦可填充软组织（肌肉和脂肪）。鼻衬里可能或不可能恢复，如果以下摘除唯一的遗迹是鼻中隔黏膜，选择之一是提高粘膜下鼻中隔，折回来，缝合到后鼻气道残关闭和消灭鼻气道的那一边。


图 39.1.  上颌骨与六面体相比。上颌骨的顶部是眼窝的地板。上颚的板是硬腭。前、后、内侧，与侧壁垂直扶壁，与上颌窦内骨的六壁。

在面中部重建的困难之一是，最近游离皮瓣的血管在同侧颈。理想的游离皮瓣必须有蒂长10～13厘米才能到达颈部而不需要静脉移植。虽然各种游离皮瓣，包括腓骨、肩胛骨、大腿前外侧、髂骨皮瓣，可用于重建其最大缺陷，两皮瓣最常用的有大长蒂的腹直肌肌皮瓣、前臂皮瓣。直肌皮瓣提供了可靠的皮肤和大块的软组织块。前臂桡侧皮瓣提供了一个大面积的柔软皮肤和最小的软组织，可以与带血管的骨段结合。两个皮瓣可以提供多个皮肤岛，可以面向不同的三维位置。

已经开发了许多分类系统来描述上颌骨和中面部肿瘤的切除范围并提供重建算法。 下面介绍一个我们之前介绍的简单分类系统。

上颌骨及面部缺陷分类系统

I型（有限上颌）缺陷涉及上颌骨切除一个或两个壁，不包括腭裂（图39.2）。这些缺陷通常包括上颌前部和内侧壁，偶尔还有眶缘，与面部软组织和皮肤相结合。因此，缺陷具有高比表面积体积比。前臂桡侧皮瓣是一种理想的皮瓣，它具有良好的表面积比，即由少量的软组织体积和较大的皮肤表面积组成。眼眶或眶底缺损与分裂或肋骨骨移植修复颅骨。高的表面积与体积比其他薄皮瓣包括肩胛骨、肩胛、和股前外侧筋膜皮瓣，根据病人的体型。我们对前臂桡侧皮瓣的偏爱是由于解剖学的可靠性、蒂的长度和口径、以及一贯的薄而柔韧的组织。

II型（上颌大段）缺损包括上颌弓、腭、前和侧壁的切除，保留眶底。这些缺陷最近被细分为II型缺陷，其中包括切除少于50%的腭和IIB型的缺陷，这些缺陷涉及超过50%的上颚（图39.3）。这些缺陷包括经典半上颌骨切除术切除，或“基础上”，包括大多数下五壁与介质的表面积与体积比的上颌骨（表面面积大，液量）。两型IIA和IIB型上颌骨缺损是温和放量不足，大面积的要求，这通常需要两皮岛。

对于IIA型缺损，根据患者和外科医生的偏好，重建可能涉及游离皮瓣或皮片移植物与闭孔的组合。 如果选择游离皮瓣以避免腭闭塞的不便和维护，我们的皮瓣选择为前臂游离皮瓣。 为了保持软腭紧张，重建颊沟，并避免在口腔中脱出，皮板必须等于或小于原来的缺陷。 如果留下足够的牙齿或骨头，则使用假牙或与骨结合的牙科植入物。 较小的Ⅱ型缺损或不能游离皮瓣的病人可用颞肌肌瓣重建 (图 39.4)。

一个游离前臂皮瓣折叠成一个“三明治”是理想的IIB型缺损的重建，通过定义包括大部分的上颌牙弓和腭。

这种技术提供了前投影和吻合血管的骨牙种植体骨整合。此外，骨提供了支持上唇。褶皱的皮肤恢复腭粘膜内层和鼻底内层。此皮瓣具有“温和”的量，当折叠仍然保持足够的表面积置换鼻底及腭。前双侧甲状腺次全切除上颌缺损非常适合一个骨夹心皮瓣。这些缺陷和唇上的外部结构完整的患者可以通过良好的审美效果和功能重建（图39.5）。为重建IIB型缺陷的其他选项包括肩胛骨、腓骨骨皮瓣。肩胛皮瓣的血液供应更脆弱，不能容忍多个截骨，并需要重新定位病人，两个团队合作。腓骨瓣提供了丰富的血管，可以容忍多截骨。然而，我们发现，上颌骨弓缺损不需要比前臂筋膜皮瓣提供的更多的骨骼，上颌骨中的腓骨骨可能是庞大的，并且腓骨瓣蒂没有前臂皮瓣的那么长。另外，腿部的皮肤往往比前臂皮肤笨重，使插入更困难，更可能需要辅助程序。


图 39.2.  I型（局限性上颌骨）缺损。上（左）前壁和内侧壁已切除。图示皮肤软组织切除联合骨切除术（中心，左侧），造成大面积/小体积缺损。前臂桡侧皮瓣（供描绘插图）提供多大的皮肤表面面积最小的体积（中心，右）。皮瓣表现到位，展现皮肤岛复出前的脸颊内侧鼻内层（右）。


图 39.3.  II型缺陷。 A. IIA型缺陷包括少于50％的上​​颚。插图展示了用于重建的折叠式前臂皮瓣。用于腭内的皮肤岛必须绷紧以防止脱出到口腔中。第二皮肤岛可以用于上颌窦内层，或者皮瓣可以被深度上皮化并且允许粘膜化。 B. IIB型（上颌骨下型）缺损。上颌骨下五壁已被切除，包括上腭，但不留下眶底（上颌骨的顶部）（左）。插图显示腭/鼻底衬里和骨切除。这会造成一个大的表面区域/中等体积的缺陷（中心，左边）。桡骨前臂骨皮“三明治”皮瓣（插图中描绘的供体部位）提供具有血管化骨和中等体积（中心，右）的大的皮肤表面区域。皮瓣被显示在适当的位置，展示了支撑血管骨以重建夹在两个皮肤岛之间的前部上颌骨缺陷，代替腭和鼻内（右）。

III型（总上颌骨）缺损包括上颌骨全部六个壁的切除。 这种类型的缺陷进一步细分为IIIA型，其中眶内容物被保留，眶底被切除（图39.6），而IIIB型，这是一种全面的上颌骨缺损结合眼眶外伤 (图 39.7)。

IIIA型缺陷介质体积大、中大面积的要求。为了维持功能性眼，需要重建眶底。板是与非血管化骨移植修复，必须支持的一个血管蒂皮瓣。腹直肌皮瓣提供肌肉覆盖骨移植和足够的皮下脂肪，可以轮廓填充死亡空间。它可以根据需要为上腭和/或外部皮肤和/或鼻内层提供多个皮肤岛。颞肌瓣也可以覆盖眶底骨移植，但它不能取代上腭。因此，腭重建可能需要使用闭孔器。颞肌瓣在不接受游离组织移植的老年患者中表示。


图 39.4.  IIA型上颌骨缺损。 A, B. 采用颞肌瓣重建无牙颌患者腭部。一个分裂的颅骨移植来重建眶底，由颞肌瓣。 C, D. 术后结果。

颧骨隆起的保护有助于保持上式投影。原发性骨移植因其能压迫皮瓣蒂而具有挑战性。对于IIIA型缺损重建的另一个选择是腓骨瓣，因为它可以被用来重建眶底，垂直支撑，与牙槽嵴。带皮瓣的肌肉和/或皮肤可以用来填充死的空间并提供内层。缺点包括较短的蒂长度和较高的复杂性，然而，它是一个选项，当牙齿修复是理想的。

IIIB型缺陷是广泛的和有一个大的体积和表面积大的要求。口和鼻粘膜往往需要关闭以避免口鼻瘘。外部缺陷通常包括眼睑和面颊，偶尔还有嘴唇。此外，前颅底经常暴露。腹直肌皮瓣是皮瓣的选择。如果面颊的外部皮肤存在，可以用腹直肌皮瓣的皮肤来闭合上腭。如果皮瓣不是太大，那么第二个皮板可以用来重建侧鼻壁。一个第三皮的岛甚至可以用来恢复外部皮肤。由于皮肤颜色和外形的变化，重建后皮肤的美观效果是公平的。轮廓异常可以在以后使用吸脂术和/或皮肤切除术进行修正。

在IIIA和IIIB缺损，鼻侧层可能丢失。重建的皮肤岛的皮瓣将维持鼻道，但往往是大部分的皮瓣和失去骨支持可以导致塌鼻空气的方式，使其无功能。这会导致结痂甚至感染。另一个选择是提高后部的侧鼻中隔黏膜瓣折叠横向抹杀鼻腔通道 (图 39.8). 皮瓣可缝在鼻咽部侧切边，从而消除鼻腔通道。


图 39.5.  上颌双侧次全摘除术（II B型上颌骨缺损）和部分上唇切除与上颌骨延伸到口腔和鼻腔骨肉瘤30岁的男人。A. 术中的缺陷。 B. 桡前臂皮瓣切取桡骨远端骨、血管蒂长节段。 C. 带血管蒂骨瓣固定在剩余的上颌结节颗粒。皮岛被折叠在骨和固定表面，鼻子和上颚板。 D. 一个病人在皮瓣插入和唇缺损闭合术后的照片。


图 39.6.  III A型缺陷。上颌骨的所有六个壁，包括眶底和硬腭，已经切除。轨道内容已保存（左）。插图显示眼眶、上颌垂直扶壁，腭切除（中心，左）。这将创建一个中等表面区域-中等体积缺陷。颅骨或肋骨移植用于重建眶底，并覆盖一个单岛状腹直肌肌皮瓣（中心，右侧）。腹直肌肌皮瓣（插图中所示的供体部位）提供中等大小的体表面积。植骨固定固定，重建眶底。腹直肌肌皮瓣与皮岛是用来关闭腭部软组织的顶，用于填充面中部缺损，肌肉是用来覆盖骨移植。注意深下腹血管到颈（右）的长度。（下）不能游离皮瓣的患者可以采用劈开颅骨骨移植重建，覆盖颞肌，向前移位。 颧弓应进行截骨和暂时移除，以增加颞肌的游动。


图 39.7.  III B型缺陷。上颌骨的所有六个壁，包括眶底和眶内容物（左），已经切除。图示：外眼睑、颊部皮肤和眶内容物的切除，并与整个上颚和上腭（中央，左侧）相结合。这将产生大的表面积-大体积缺陷。一个三皮肤岛状腹直肌肌皮瓣的设计（插图）提供多个大面积的皮肤和大量的软组织和肌肉填充缺陷（中心，右边）。

腭闭合可以通过闭孔器或皮瓣岛来完成。腭皮岛常向下凸出，使义齿安装困难。尽管如此，与皮岛腭关闭是最好的因为这些病人通常都能讲的很好，没有假牙吃软的固体（图39.9）。

有一个单独的IIIB型患者除上眼窝的单侧的下颚骨切除术组。这些是大体积和大面积的缺陷。重建骨缺损需要带血管腓骨瓣，但不能为外口和口内缺损提供足够的软组织或皮肤。直肌皮瓣可提供多个皮肤岛来代替面颊内层、上腭、鼻侧壁和外皮肤。此外，皮瓣的显著体积允许轮廓的脸颊。值得注意的是，一个游离皮瓣可以完成良好的功能和合理的美观效果。无论是IIIA或IIIB皮瓣也可与股外侧肌筋膜皮瓣或肌皮瓣重建（包括股外侧的一半或更多）。这一瓣是相似的体积和表面积为垂直腹直肌肌皮瓣在一些患者可优先在患者腹部突起，肥胖，或有腹部手术史的无腹直肌皮瓣的应用。可以使用各种其他肌皮瓣，但大多数需要重新定位病人（防止两队接近），如背阔肌皮瓣，或有一个较短的蒂，如股薄肌皮瓣。

IV型（眼眶肿瘤）缺损包括切除眶内容物和上颌骨的上五壁，以免腭裂（图39.10）。 重建的目标主要包括填补死腔和重铺外部皮肤。 腹直肌皮瓣是这个目标的理想皮瓣。 尽管从重构的角度来看，在概念上很简单，但实现这一目标在技术上可能是有挑战性的。 颞部和面部供体血管通常被切除或不可靠。 皮瓣蒂可以延长20厘米肌肉解剖达到颈部血管。 可以通过咽旁入路在整形平面或下颌骨内侧建立浅表隧道，以进入没有静脉移植物的颈部血管。


图 39.8.  A 和 B. A 57岁男性，其IIIB型上颌骨缺损包括大部分鼻中隔内膜。 剩余的鼻中隔黏膜（箭头）作为一个基于后部的粘膜瓣向上提升，侧向折叠，并缝合到鼻咽后侧切缘，以消除左侧鼻道（箭头）。


图 39.9.  一名65岁男性，接受眶上切除术和下颌骨节段切除术（IIIB型缺损）全切除术，切除颊部皮肤侵犯上颌骨，眶，口腔的复发性鳞状细胞癌。 A. 术中的缺陷。 B. 应用两个皮肤岛状腹直肌游离皮瓣重建口腔内外部皮肤缺损。 C. 经过两次修改后的最终外观，以减少体积。

基于以上分类系统重构算法是图39.11所示。

上颌重建一个独特的挑战，不仅涉及修复上颌骨缺损也是脸的周围重要结构，如唇、口角、眼睑、鼻可切除在肿瘤摘除术。重建一个功能性唇是非常困难的，包括恢复一个合格的口腔括约肌。提倡采用局部唇开关术前唇修复术。游离皮瓣不应直接连接到括约肌，或用于重建嘴唇的任何部分，除非上唇或上唇缺失80%以上。微观病症的缺点是口腔无能力和不断流涎。 皮瓣组织修复上唇缺损并不像重建下唇有一个无力，无力的皮瓣。


图 39.10.  IV型（眼眶肿瘤）缺损。 上颌骨的上五壁已被切除，包括眼眶内容物，但保留了上颚（左）。 标本显示眶内容物，眼睑和脸颊皮肤与骨（中心，左）连续切除。 这造成了大面积大面积的缺陷。 注意单皮岛腹直肌肌皮瓣（插图）的设计。 这个皮瓣提供大面积的大体积重建缺陷（中心，右）。 腹直肌肌皮瓣到位，表现皮岛再现表面肌肉和皮下脂肪用于填补软组织缺陷（右）的外部皮肤缺损。

对于I型和III型缺陷，眼睑重建可能是必要的。 睑外翻是最常见的术后问题。 这通常可以通过各种二次手术来纠正，包括t骨剥脱术，皮肤移植术和眼睑切除术。 IIIB型缺陷涉及眼眶的修复，使眼睑修复不太重要。 由于功能性眼睑重建的结果通常不太理想，对于IIIB型缺损的重建，最好采用补片，深色眼镜或假体外部粘合剂（美容贴片）。 术前与经验丰富的弹性纤维医生进行磋商，可以帮助在假体修复时提供最佳效果，特别是当计划进行二次修整程序以改善修复体适应性时。 眼科手术需要一个至少比对侧角膜深1厘米的眼窝（图39.12）。

上颌大切除术可能累及鼻。虽然鼻子在美学上很重要，但从功能的观点来看它并不重要。通常，局部组织（隔膜，鼻粘膜瓣，鼻唇沟皮瓣）是不可用或照射。使用局部组织重建，甚至第二个游离皮瓣，通常是困难的，产生不良的审美结果。

因此，所有病例都提倡延迟鼻重建术。虽然修复鼻再造是可取的，延迟自体重建也是一种选择。                             


图 39.11.  上颌骨重建算法。 MC，肌皮的。


图 39.12.  A 和 B. 以下垂直腹直肌肌皮瓣覆盖一个IIIB型缺陷，在眼窝上防止义眼安置该病人有太多的体。直接切除结合吸脂术改善皮瓣外形，为假体装配提供了合适的平台。上演“鼻唇沟”瓣，以增加口腔孔径加口内。C和D的义眼大大提高了接受型IIIB或IV缺陷大组织瓣覆盖患者的美学效果。适当的眼窝凹陷应与正常角膜至少1厘米处凹陷。

概要

上颌骨及面中部缺损分为基于上颌骨切除范围四种类型的缺陷。这允许一个分类面中部重建的简化方法。该算法是基于上颌骨缺损的类型，通常有特定的皮肤、软组织、腭、眶底和骨结构缺陷。骨重建最好采用眶底骨移植和带血管骨瓣的上颌弓骨重建术。软组织和皮肤覆盖通常由游离皮瓣提供。皮瓣的选择取决于表面积和组织体积的要求。表面积大、中小容量的缺陷是最好的前臂筋膜或骨膜皮瓣重建。腹直肌游离皮瓣修复大面积及大面积体表缺损效果最佳。其他选择包括腓骨和股前外侧皮瓣。关键的中面部结构，如嘴唇，眼睑和鼻子，应分开处理，如果可能的话，使用局部皮瓣。大多数患者采用游离组织移植重建上颌骨缺损，具有良好的功能。美容效果主要取决于眼眶内容物是否去除，以及皮肤外切除的范围。

颅底缺损的修复

颅底缺损最常见的原因是肿瘤切除。其他的病因包括创伤、晚期外伤性脑脊液漏、颅颌面畸形，额窦黏液囊肿复发，和中线皮样囊肿伴颅内扩展。颅底肿瘤的手术切除会导致广泛的缺陷，包括暴露的脑、硬脑膜、颅骨以及邻近结构的相关缺陷，需要复合组织重建来恢复皮肤、软组织、骨和粘膜的结合。颅底重建的目的是:

1. 修补和密封硬脑膜

2. 从呼吸消化道分离颅内内容物

3. 重新建立眼眶和口咽功能

4. 恢复结构，提供结构支持，充足的软组织体积和外部皮肤覆盖

5. 消灭死腔

颅底缺损的修复具有挑战性，因为不成功的重建会导致危及生命的并发症。颅底手术后早期并发症包括硬脑膜暴露、脑脊液漏、气颅、伤口感染、脑膜炎、硬膜外脓肿、脑脓肿、出血和神经损伤。晚期并发症包括全球错位、复视、错位、鼻咽狭窄、牙关紧闭、慢性鼻窦炎、鼻塞、面部畸形。为避免潜在的术后并发症，无论技术难度如何，颅底缺损的理想重建必须可靠。

在20世纪60年代以前，颅底外科手术因其发病率高、死亡率高以及缺乏可靠的重建技术而受到限制。在这期间，颅底缺损修复用皮肤移植，局部可用的组织进行的，如头皮、帽状腱膜骨膜和颞肌瓣。局部皮瓣因其体积小、旋转弧短、供区缺损等特点而受到限制。此外，这些局部皮瓣不可靠以前有过放射治疗，患者多瓣，或一个较大的颅底手术。凯查姆等人的到来，1963年，结合–颅内颅外法，重建技术的改进，颅底手术的人数增加，导致更大的缺陷，需要较大的皮瓣。在上世纪70年代，局部皮瓣，如背阔肌、胸锁乳突肌，斜方肌和胸大肌、皮瓣，用于重建这些较大的缺陷。这些区域皮瓣蒂的位置低于锁骨有限，制约了旋转弧向上。20世纪80年代游离组织移植技术的发展，为修复颅底复杂、复杂的创伤提供了一种非常可靠的方法。游离皮瓣血管良好，可用于放疗部位或接受辅助放疗的患者。他们提供足够的组织的体积和便于在消灭死腔和密封的颅内内容从外部环境和消化道。另外，在一个阶段内，可以获得足够的复合组织，以替代外部皮肤、粘膜、软组织和骨在大型颅底缺损中。

虽然有蒂皮瓣或游离组织移植可用于重建大型颅底缺损，但一些作者比较了使用游离皮瓣与局部或区域性皮瓣修复难治性颅底创伤的效果。每一项研究都表明，游离组织移植术与局部或区域性皮瓣相比，对大面积难愈合创面的并发症较少。此外，在过去的10年中，颅底外科并发症的发生率稳步下降。因此，游离组织移植常被用于重建广泛、困难的颅底缺损。虽然颅底外科手术已变得不那么具有侵入性，但重建大缺陷的需要仍然存在。

在确定最合适的重建技术时，有助于确定颅底切除的位置和缺损类型。大多数颅底缺损可分为前颅底或侧颅底缺损。缺陷评估硬膜缺损的程度，暴露在消化道、皮肤、软组织、骨、和粘膜缺损。此外，在皮瓣选择过程中，考虑了关键邻近结构的切除，特别是眶、耳、上颌骨、腭和下颌骨。最后，必须评估放射、既往手术和局部组织修复的可用性。

颅底重建的第一要务是修复硬脑膜缺损在一个水密的方式通过直接缝合或修补（头盖骨、自体颞肌筋膜，或阔筋膜）或异体材料。纤维蛋白胶是防止脑脊液漏的极好的辅助剂。在完成水密性硬脑膜闭合术后，在颅内内容物和口咽腔之间插入有血管组织。这提供了一个屏障，防止硬膜污染与口咽菌群。通常，一个广泛的软组织块的皮瓣需要抹杀死亡空间，并恢复足够的表面轮廓的脸。肌皮瓣（背阔肌和腹直肌）或筋膜皮瓣（前臂、肩胛旁，或大腿前外侧）可用于颅底软组织重建。

一些关键的美学结构，如耳朵、鼻子和眼睛，在颅底外科手术中被切除。在重建初期通常不进行这些结构的最终重建。假体重建仍然是替代独特面部结构的常用方法。然而，简单的软组织填充物在解剖学上的缺陷和佩戴补片覆盖缺失的美学结构是另一种选择。

在颅底手术的适应症包括骨重建颅底，会导致严重脑疝非常大的骨缺损；近全或全眶顶缺损可能引起搏动性突眼；眶壁或板缺陷进行高风险的眼球内陷；颅眶缺损会导致软组织支撑不足畸形；与上颌或下颌/关节窝的缺陷会导致面部畸形、咬合、咀嚼功能障碍。带血管蒂组织可用于最孤立的骨缺损骨重建结合异质材料或非血管化骨移植。游离骨复合组织移植仅在骨移植与软组织瓣联合不足的特殊情况下才可实现，骨瓣可纳入足够的软组织，以满足上述重建所需的其他要求。复合血管化骨瓣包括腓骨、肩胛骨和前臂桡侧皮瓣。


图 39.13.  侧颅底缺损。 A. 横向缺陷跟踪肿瘤摘除术与前臂内侧皮神经移植修复面神经缺损。B 和 C. 垂直腹直肌肌皮瓣修复侧颅底缺损。

前颅底

对前颅底，不需要消灭死腔小缺陷，主要是骨膜和腱膜瓣–骨膜瓣。这些皮瓣提供薄，血管层筋膜，可以轻松达到前颅底硬脑膜修补和加固，从下方的空间分离硬脑膜。


图 39.14.  侧颅底缺损。 A. 侧颅底肿瘤切除术后缺损移植前臂内侧皮神经修复面神经缺损。 B. 保留肌肉的股前外侧皮瓣修复侧颅底缺损。

对于既往有手术史或放射病史的患者和广泛的前颅底缺损患者，需要进行组织移植。可以使用各种不同的游离皮瓣，包括腹直肌、阔背肌、前臂桡侧肌、腓骨、股前外侧皮瓣和肩胛皮瓣。皮瓣的选择是基于多种因素，包括缺损的大小和邻近结构的参与程度，如头皮、眼眶、上颌骨和下颌骨。一般来说，评估缺陷的表面和体积缺陷，选择最适合缺陷的皮瓣。在某些情况下，缺陷的位置可以根据受体血管的可用性来决定皮瓣的选择。颞浅血管可用于颅底高位，累及头皮或眼眶。对于涉及的眼窝上，缺陷，或下脸，收体容器通常发现在颈上（图39.9）。

侧颅底

对侧颅底的小缺陷的主力是颞肌瓣。它在重建颞下窝的缺陷具有最大的效用。然而，颞经常阻断手术消融期间不可用。此外，它的使用与颞窝的明显轮廓缺陷有关。

对于较大和更复杂的外侧颅底缺损，应进行游离组织移植。选择包括腹直肌、背阔肌、股前外侧和外侧臂皮瓣。这些侧颅底缺损通常需要填充和重新修复缺损。因此，皮瓣的选择是基于体积和表面积的大小，这是由缺陷决定的。腹直肌肌皮瓣因其位置很常用（允许同时剥离切除肿瘤时），大面积皮肤软组织量，岛，和可靠的血管蒂（图39.13）。患者大突起的腹部或有腹部手术史的收获无腹直肌，股前外侧肌或筋膜皮瓣的解剖与不可靠但好蒂长度和足够的软组织，根据患者的身体状态的一个很好的选择（图39.14）。

结论

局部或区域性皮瓣用于重建小颅底缺损。侵入颅底切除的发病率和死亡率已经作为一个结果，一个多学科的方法，涉及神经外科医生，头颈外科医生，整形外科医生，和烧伤和显微外科技术的进步。游离组织移植是复杂的前颅底重建的首选方法，包括硬脑膜、脑或与颅底相邻的其他主要结构，包括眶、上颌骨和其他结构。对于侧颅底缺损，有时也需要游离皮瓣。成功的重建可以安全地完成，恢复形式和功能，坚持重建的基本原则，包括水密的硬脑膜修补，硬脑膜的覆盖和鼻咽腔的分离，以及死腔的清除。