整形外科解读：99-38 颅面和颌面修复学

引言

对口腔、头部和颈部的一个关键组成部分的肿瘤切除术后的康复、创伤修复、先天性畸形。影像学和制造业的最新进展通过虚拟手术和定制颅颌面修复改善了手术计划。修复治疗是重要的跨学科的团队成员谁照顾病人的头部和颈部。

头部和颈部重建的修复可根据缺陷的解剖位置进行分类。例如，各种各样的定制或预制植入物和相应的假体可用于获得腭、下颌骨或面部外部特征的后天缺陷。当使用这种方式时，牙科和颅面种植体服务功能的作用，有助于咀嚼或分隔口腔和鼻腔，或美容目的伪装的疤痕或改善面部外观。可以定制定制的假体来替代与患者肤色和色调相匹配的缺失的鼻或耳廓组织。同样，假体可用于所有眶周组织后眶内容摘除术取代。仔细分析假体的缺陷和功能目的是制造过程中不可缺少的步骤。

硬腭缺损

硬腭缺损导致肿瘤切除、外伤或先天性缺陷。口腔修复康复的目的是将口腔和鼻腔，言语和吞咽功能的恢复。该假体还可以通过支撑面颊和嘴唇恢复美容外观。

各种分类方案已由头颈外科医生，整形外科医生和镶牙专家，后天的硬腭缺损根据各个角色的这些群体的多学科综合治疗头颈部缺损（39章）。例如，头部和颈部或口腔外科分类计划描述解剖结构被移除和可能的手术方法。与此相反，整形外科医师提出的分类系统主要针对缺失的解剖结构和重建算法。最后，修复系统描述尺寸和为病人提出的修复缺陷的位置。

理想情况下，患者通过手术治疗之前的镶牙专家评价。然而，不可避免的是，有些病人在皮瓣重建后出现。在任何情况下，口腔修复康复的目标是一个很好的拟合，刚性支撑器提供了最大限度的功能结果和美容效果。在许多情况下，这一过程涉及到一系列的专业论文，目的是为了使伤口愈合和疤痕和辅助放射治疗的形状和大小的变化。大多数患者在手术前有一个外科闭孔器，手术时放置在硬腭缺损处。紧接着是一个临时闭合器，当伤口愈合的问题已经解决。最后，病人装上了最终的闭孔器。

术前访视期间，患者被建议提供一个预期的结果，现实的功能预后。此外，还进行了一次完整的口内检查和头颈部检查，以评估牙列和预期的假体形状、大小和固定技术。在最初的会诊中做上下颌弓的印模。一般情况下，健康牙列和较小缺陷的患者有更好的整体舒适性和疗效的闭孔。显然，失去牙周支持和松动的牙齿、活动龋、断牙或重牙的患者在硬腭修复方面更困难。在某些情况下，应考虑使用牙种植体在缺牙的患者在余下的拱，以提供最大的闭孔稳定。

手术假体

手术制备闭孔手术前和术中放置稳定包装在从手术苏醒提供功能。虽然手术闭孔可以保留与电线或螺丝钉，电线通常更容易和同样保留患者有良好的牙列（图38.1）。通常情况下，24号线采用的是类似与颌间固定拱杆（图38.2）。在切割丝末端的骨蜡有助于防止面颊和嘴唇的刺激。在某些情况下，颌内缺陷覆盖有厚皮移植促进组织愈合及术后护理团队优化改造。

无牙颌患者硬腭缺损的修复重建，是具有挑战性的，并应告知患者，他们可能会经历困难，术后修复功能。在这种情况下，植入牙种植体时，无论是在烧蚀手术或恢复后，是一个不错的选择。所有可用骨应尽量放置尽可能多的植入物，最少两个植入物。在等待冰冻切片的病理结果的同时，植入微型或传统的牙种植体通常可以放置很少的整个手术时间。在植入物放置完成后，外科闭孔器可以用固定螺钉、钢丝或缝合线固定在上面。另外，24号线可以通过在一个冲顶的方式从颊舌 (图 38.3)。


图 38.1.  手术前后。有固定螺钉的闭孔螺钉用于左侧无牙患者的左侧硬腭，右侧为齿状线的外科闭孔器，用钢丝缠绕右侧的牙齿。


图 38.2.  闭孔固定术。外科手术用金属丝固定在剩余的牙齿周围，稳定药物纱布填塞，在清醒时允许说话和吞咽。

临时修复体

经过短暂的恢复期，临时闭孔的制作开始考虑到组织愈合和牙列的变化。这个闭孔是用塑料树脂制造的，可以根据需要刮/成形。最初的外科假体通常在手术后5到14天内被切除，填塞物被移除，临时的闭孔器被调整为大体接触，并用于术后改变。随着病人的恢复和伤口的愈合，这个过程可以重复，临时假体会进一步细化。病人被教导如何放置和照顾他们的假肢，通常每2到3周随访一次，必要时进行精细调整，直到伤口愈合为止。接受放射治疗的病人通常会在这个临时假体中呆上6到12个月，而那些不需要放射治疗的病人可以在3个月内完全康复，从而开始最终修复。

在以前戴上上颌假牙的无牙患者中，使用前一种装置可以设计出临时的闭孔器，它提供了以下几个优点：病人习惯于牙齿的感觉，咬合是已知的，而且外观也没有改变。弹性内层或组织调节器用于在调整义齿延伸和使表面粗糙以使新材料粘合后，增加假体的闭孔部分。此外，保留元素可以纳入中期闭孔使假体更稳定的物理连接的牙科植入物。


图 38.3.  冲顶线从腭颊在无牙颌患者保留闭孔。

永久性修复体

最终的假体不同于临时性的假体，因为它通常是一个金属框架，以适应剩余的牙齿，并且比塑料临时假体强得多。另外，因为当最终的假体放置时，愈合几乎完全发生，因此需要较少的调整，病人更习惯于佩戴假体的感觉和常规。图38.4演示了一个很好的重建上颌骨缺损修复无牙种植体和一个明确的闭孔。植入物放置在手术的时间，因为病人只有两个剩余的牙齿来支持闭孔。

皮瓣修复硬腭缺损的修复

在某些情况下，硬腭缺损用游离皮瓣重建（第39章），从而将口腔和鼻腔与血管化组织分开。这些病人在外科手术后数月内，当肿胀减轻，皮瓣完全愈合后，通常被称为假牙修复。在其他情况下，病人术后部分或完全皮瓣丢失。皮瓣修复失败，可作为一个临时措施，直到病人可以返回额外的手术或作为一个最终的治疗与其他措施结合治疗。

有物理空间在口腔中，定制假体通常可以在谁经历了皮瓣重建患者制作；然而，当这些假肢，这些设备的效果取决于牙齿和牙科植入物提供支持（图38.5）。因此，在假体制造之前，如果可能的话，在口腔内突出的大体积的皮瓣必须缩小，以便为假体提供物理空间。瓣复位也在稳定修复的皮瓣臃肿通常不能克服传统种植体固位卡环或元素的额外重量有帮助。一个拉紧皮瓣有足够的空间和假体，患者的功能和美观都有很大的提高。

软腭缺损

一个软腭缺损的修复是一个最具挑战性的口腔治疗颌面部口将渲染。手术、外伤、或软腭发育改变改变正常的腭咽闭合，导致经鼻语音和食物丸/液返流。该括约肌由后部和咽侧壁移动前方和内侧接上高架软腭鼻咽口咽从关闭。语音辅助闭孔假体可使这些患者的腭咽闭合使鼻咽侧壁和后壁收缩对假体。闭孔器必须精确地大小，以便不受阻碍的鼻呼吸，在吞咽和说话时不应干扰舌头。

口咽不足（VPI）是括约肌不能从咽口分离鼻咽。 VPI可能由以下情况之一或组合引起。 口咽部功能不全是由括约肌的解剖结构损失造成的。


图 38.4.  闭孔和牙种植体的康复治疗。 A. 术前全景x线片可用于外科手术时牙种植体的手术规划。 B. 上颌骨缺损愈合好，三牙种植体和定位器附件保留闭孔。C. 蓝色的固位部分保留闭孔和改善在说话和吞咽功能明确的闭孔。 D. 闭孔内固定患者的最后口腔康复。牙种植体也放置在后下颌骨双侧稳定和功能性咬合。E. 术后全景照片显示愈合良好的植入物和密切保护的余留牙齿。

剩下的肌肉组织继续形成括约肌的某些部分，但存在身体缺陷。这种情况通过外科手术或软腭闭合器的制造来治疗。腭咽闭合功能不全的结果从一个肌肉发生由于神经或继发于放射治疗损伤破坏完整的括约肌解剖。所有的括约肌的肌肉完全的形式存在但一个或一个以上不形成密封的充分作用，导致经鼻语音和食物和液体返流通过鼻子在吞咽。这种情况可以通过外科手术或制作腭升假体来治疗。通过抬起和保持解剖完整的软腭到位，括约肌恢复，语音和吞咽改善。

后天的软腭缺损有VPI手术消融括约肌直接损伤或发生继发于放射损伤患者发展。在这种情况下，可能需要假体的组合来填补外科手术留下的空白，并在闭合位置支持剩余的结构。皮瓣修复软腭或咽壁往往更难治疗，因为粗大的皮瓣可以阻止缺陷的进入或复杂的定位闭孔。

类似于硬腭缺损，一系列的研究组（手术，中期，和明确的）制作患者软腭缺损的预期，基于同样的原则，包括支撑结构和剩余腭元素。

软腭缺损封闭由于假体的延伸到咽部的整体长度比较困难，以及舌头的肌肉活动，剩余的软腭和咽壁言语和吞咽动作时对假体。因此，术前下颌和上颌的感觉捕捉软腭的长度是必要的，以便制作一个良好的外科手术扩眼器。手术是在实验室中通过闭孔近似软腭的长度和高度时提出的函数编写（图38.6）。通常情况下，硬腭的平面可延长1至3厘米，这取决于病人的大小，如果手术时间过长，则可以在手术室进行修改。就像一个硬腭缺损的外科手术钳一样，它通常用24根标准线固定。在部分齿状突患者的外科手术中应考虑种植体植入，高度推荐用于完全无牙颌患者。它不能强调足够的动作和重量的肌肉作用于软腭假体将需要更大的支持，最大的功效，在言语和吞咽。完全无牙颌患者将是一个严重的缺点，因为他们的假肢将被迫把前方和下方的功能。常规义齿粘接剂对这些力量起不了什么作用。


图 38.5.  皮瓣游离移植修复上颌骨缺损后。 A. 术后全景片显示右上颌骨和三牙科植入物。 B. 带有三个保持元件的上颌骨假体。 请注意，假体的较小的后部尺寸与保持元件相对，表示从瓣的解剖结构的变化。 C. 三种植体所保留的假体。在这种情况下，保留元素能够克服皮瓣的重量。D. 上颌和下颌可摘局部义齿最后的口腔修复。

手术后，取出手术用的闭孔器和填塞物，并交付临时假体。与无牙颌闭孔病人一样，现有的义齿可以通过将外科手术的缺损延伸到临时假体上。一种技术是使用一个线延伸，轮廓的缺陷，定制的复合印模材料，并转换成丙烯酸树脂，以配合假牙。如果植入物被放置，然后保留元素可以被纳入假体在这个时候给更大的稳定性和保留。

复杂硬腭和软腭缺损

复杂的硬腭和软腭缺损的最佳治疗一直是一些争论的来源，一些作者建议皮瓣和其他主要依靠假肢。支持者提出的语音可懂度的手术在术前水平，良好的吞咽功能，和不戴假肢以及必要的调整和费用，用它来安慰。对手外科提示语音是更好的假体可以被细化为必要，外科医生将有直接的视觉接触到后续的缺陷，并在接近术前水平吞咽。尽管争议很大，但双方都没有确凿的证据支持一种治疗方法。我们的研究支持皮瓣修复较小的缺损和闭孔假体，以获得功能相似的大缺陷。每一个病例的方法都是经过我们的多学科小组评估和病人的输入后单独制定的。


图 38.6.  软腭缺损外科闭合器。 A. 术前用石膏作为一个外科闭孔器延伸到软腭。 B. 完成手术闭孔将保留冲顶布线。

下颌骨缺损

边缘的下颌骨切除缺陷

边缘切除缺陷时创建一段下颌骨舌侧，通常，去除在肿瘤切除术提供了一个清晰的口腔肿瘤邻近下颌骨手术切缘。这些切除术使下颌骨保持完整，但减少了下颌骨剩余部分的高度和宽度。虽然边缘切除避免缺损和保存下颌弓有利于口腔重建，在此设置牙科重建可以由于软组织手术后在床上变化的挑战。通常，颊或舌前室冲掉，和常规人工扩展受到疤痕。组织疤痕，疏松组织，或笨重的皮瓣重建可能会损害保留和适合的可移动假体，从而限制了他们的功能和时间长短，他们可以舒适地每天戴着。此外，口腔开口不足或口内空间不足可能使固定的假体不适合日常护理。

如果可能的话，前庭沟应被保留，以避免舌或颊的主要关闭到切除部位，或重建，使用一个定制的假体的皮肤移植，以形成收件人床。在其他情况下，可能需要修改皮瓣，以减少体积和多余的软组织，以改善假肢配件。如果术后放射治疗是预期的，那么植入可能会更好，如果放置在烧蚀手术的时间。辐射显著增加种植体植入的并发症和失败率。

在边缘切除结合舌切除影响言语和吞咽。尽管可以使用软组织瓣来代替组织的体积，并为剩余的本地舌头提供一定的移动性，但是这些重建在吞咽过程中可能不能恢复足够的功能以将食物团推向食道。在这种情况下，腭增大假体可能有帮助，使患者使用他们的剩余/重建舌推动食物丸对假体和舌基底。这些修复体由丙烯酸树脂制成，并模制到腭侧穹窿，并用金属线扣固定。假体的腭增强部分是通过患者说话和咽下来定制模制的，以便通过其全部运动来优化舌头符合上颚形状的能力（图38.7）。然而，重要的是要记住，腭增强假体仅协助将食物团推送到舌根部，但不帮助食物转移到消化道的其余部分。

节段性下颌骨切除术缺陷

由于技术或医学问题（第37章），节段性下颌骨切除术缺损由骨性瓣或金属板重建，或者在某些患者中未被重建。具有大的，未重建的节段性下颌骨切除缺损的患者通常具有显著的美容和功能问题。不幸的是，在这些情况下，从口腔修复的角度来看，也几乎没有什么可做的。最常见的是，这些患者被称为物理治疗，语言和语言病理学家学习的练习，旨在使患者能够有意识地将天生的下颚在功能期间进入阻塞，尽管手术缺陷。如果可能的话，这些练习应该在术后早期开始，因为如果延迟训练或者如果放射治疗是必要的，则这些练习越来越难以执行。在一些患者中，可以使用可移除的引导翼缘假体;然而，一般而言，这些装置在防止下颌骨旋转和偏离方面成功有限。另外，大多数患者不能忍受这些假体，或者根本不能将它们放在嘴里。

理想情况下，节段性切除缺损骨皮瓣和牙科植入物放置在最初的手术/重建时间或术后愈合后发生了重构。最近的牙科种植体植入在影像学、软件设计和植入物制造方面取得了显著进展。这种方法的优点是在放疗前放置植入物，减少口腔修复所需的手术次数。然而，立即种植牙种植会增加手术时间，并可能在少数情况下导致愈合并发症。因此，在一些病人，牙齿植入物放置在伤口愈合后，辅助治疗已经完成。

在大多数接受延迟的牙种植体植入的患者中，需要翻瓣修复上覆组织，并为假体提供稳定的角化组织床。 在放射治疗后进行种植体植入的患者有发生放射性骨坏死（ORN）的危险，必须适当地给予建议。 在某些情况下，可以使用软件规划来制造种植体钻孔导向装置，以最大限度地减少软组织损伤和翻瓣修复，并降低ORN的机会。


图 38.7.  腭增大和软腭闭孔。 A. 舌、扁桃体、软腭右基底切除术后缺损。B. 腭增强假体结合软腭闭合器来帮助食物团块运输和吞咽。

严重的放射损伤，骨量不足或软组织受损的患者可能不适合使用牙种植体。 在这些情况下，使用可移除的假体进行口腔康复。 这个过程通常由一个临时的可移动的假体（图38.8）开始，随后在完全伤口愈合和组织重塑之后转换成明确的下颌骨假体。 这种假体有一个金属框架，并定制铸造病人愈合，但改变解剖。 虽然这些假体提供了足够的美容外观，但它们并不理想。


图 38.8.  腓骨皮瓣修复儿童下颌骨缺损后的椭圆形重建。 A. 腓骨肌瓣游离移植修复骨肉瘤。 B. 可移动临时假体，允许生长变化和混合牙列。 C. 暂时性口腔修复，允许乳牙脱落、恒牙萌出和正畸治疗。 D. 游离腓骨瓣重建左下颌骨的术后全景x线片。 E. 损失的颊舌侧前庭假体的制备及功能很难做。 F. 腓骨软组织固定可摘义齿。G. 最后一个可修复的口腔修复。

它们往往缺乏足够的骨支撑，从而导致口腔功能的丧失和咀嚼的天然依赖性。

面部假体

涉及面部的缺陷对于外科医生和口腔修复医师来说是具有挑战性的。重建手术受到供体组织的数量和质量的限制，可以与周围区域的质地和颜色相匹配。假肢治疗受到面部表情或咀嚼的组织运动和假肢需要切除的事实的限制，使患者感到尴尬。由于假体保持不动，组织移动可能导致保留和匹配问题。手术重建与假体修复之间的选择并不总是很清楚。假肢康复可以减少手术时间，从而降低合并症患者的手术并发症。假体可以很容易地修改，以解释形状或颜色的变化，以改善具有复杂结构如耳和鼻的缺陷的患者的美容外观和结果。最后，手术和假体重建可以结合在困难或复杂的情况下，以改善面部外观。

获得缺陷的物理印象（模糊），数字图像或激光扫描。不可逆的水解胶体，乙烯基聚硅氧烷或石膏被用来制造患者面部的霉菌或由数字数据制成医学模型。缺失的解剖结构可以是手工雕刻或电脑研磨/印刷在模型上的蜡或粘土上以及患者的轮廓，着色和边缘的放置。另外，必须验证假体安置的方便性和保留性，因为它们直接有助于获得成功的结果。假体被设计为使用物理咬边，化学粘合剂和机械保持器单独或组合以将假体固定到面部（图38.9A至E）。根据手术部位的复杂程度，皮肤类型以及使用颅面植入物或眼镜，绑带或夹子的机械保留的容易性（图38.9 F至H）计划保留类型。硅假体可能会持续12至24个月，并每天用肥皂和水护理。随着太阳或化学物质暴露的增加，假体的边缘可能开始分解并降解颜色。这种颜色有时可以通过额外的调色来纠正;然而，在大多数情况下，每2年需要一个新的假体。假耳重建案例如图38.10所示，假体眶周重建如图38.11所示。


图 38.9.  对鼻切除术、上颌骨术后鼻假体重建。 A. 上颌骨切除术和鼻切除术后病人带着明确的闭孔但在鼻假体需要。注意唇挛缩和保留胶假体的方法。B. 面部印模倒在石头上，图为磁性假体，附着在他的闭孔上，有助于保留他的鼻唇假体。 C. 磁性附着体与胶粘剂结合用于固位。然而，由于病人与闭孔器的连接，会有一些运动。 D. 由磁体和粘接剂保留的最终假体的正面视图。 E. 切除组织的轮廓和由此产生的缺陷。 F. 恢复期患者的磁性和粘性保留假体的外形观察。 G. 鼻侧缺损可以用粘固式假体修复，然而，病人在护理上是盲目的，护理人员无法将假体固定在原位。 H. 戴在眼镜上的鼻假体使他能够可靠地定位假体。 I. 完整的假体和眼镜组合。



图 38.9.  (继续)

辅助措施

头颈癌患者面临可能影响假肢康复的继发性后遗症。虽然放射治疗头颈部恶性肿瘤的进展显示了良好的结果，口腔干燥症，牙关紧闭和ORN的风险仍然是制定假肢治疗计划时最显著的问题。口干引起许多问题，包括龋齿发生率增加是地方配套的假体牙齿存在丢失的风险，缺乏润滑支持可移动假体组织在吞咽食物团块，并不断冲洗的损失唾液去除牙齿/假体中的食物颗粒和进食后缓冲酸的作用。口干燥症通常是经常用水缓解的;然而，处方药和柜台产品可以提供一些额外的帮助。接受头部和颈部放射治疗的患者必须获得补充氟化物，并指示安排更频繁的牙医访问以进行常规检查。

照射咀嚼肌会产生纤维化，并导致急性或慢性牙关紧闭，导致不适，难以食用固体食物，牙齿/口腔卫生受损。 此外，这种并发症大大降低了医疗专业人员目视检查或进行体检以评估组织愈合和诊断复发性疾病的能力。 最后，由于减少口腔开放和功能性修复体的有效放置，牙石会显著降低牙齿/口腔修复的可能性。

常规的伸展这些肌肉可以减少并可能防止重大限制开口希望保持35至50毫米的上颌和下颌切牙切缘测量开口。这些手术应在放射治疗前开始，并在手术后尽快恢复，以避免永久性的减少开放。练习应每天使用手工操作用手指多次，压舌板叠在一起，丙烯酸树脂”开瓶器“，或商业设备 (图 38.12)。对复健医师和物理治疗师可以通过提供更好的教育，支持和鼓励帮助患者早期介入。


图 38.10.  耳再造。 A. 根治性左耳切除术治疗鳞状细胞癌。 B. 保留的解剖和粘合剂固定的耳赝复体。


图 38.11.  眶周缺损的修复重建。 A. 病人的痊愈的组织床。 B. 蜡雕尝试放置和提炼必要的混合自然轮廓。 C. 眶上缘咬边和粘接剂固定的最终假体。D. 建议使用眼镜，以减少假体和保护剩余的眼睛。

头颈部放射疗法的第三种，也可能是最具破坏性的后遗症是ORN的风险。大多数文献指出，超过55Gy的骨骼，尤其是后下颌骨，是自发或创伤性发展ORN的高危人群。为了解释ORN的病因学，继续测试几种理论，无论是由于细脉血管损伤造成的血流减少还是在受到时骨不能修复的细胞损伤。在任何一种情况下，预防仍处于治疗计划的最前沿，因为ORN可能会在患者生命周期的任何时候发展。一旦确诊，保守措施最初是为了避免下颌骨切除术和游离皮瓣重建。高压氧可能有帮助。几乎所有的ORN病例均发生继发于拔牙等外科手术。必须告知患者，并不断提醒，警惕的口腔卫生，经常去看牙医，监测糖和淀粉的摄入量，以及使用氟化物补充剂是重中之重。导致在高度照射野中提取的龋齿使它们处于并发症和发展ORN的高风险中。


图 38.12.  从左至右，使用丙烯酸树脂“开瓶器”装置，Therabite，和Dynasplint是用来锻炼和治疗后张口困难的手术和放射治疗。