整形外科解读：99-37 下颌骨重建

下颌骨有助于气道的稳定性，有重要的言语、吞咽、咀嚼功能，并在很大程度上决定了下面形状。因此，功能和审美目标是下颌骨重建同等重要的问题。具体的功能目标包括保持最大开放能力和保持咬合的颞下颌关节功能。在更严重的情况下，许多牙齿缺失的，正常的颌间距离的恢复和调整是至关重要的，后续的牙科修复的促进作用。关键的审美目标包括对称性、低面高度和前下巴投影保存，和下颌软组织颈部缺陷修正。

绝大部分下颌骨缺损是由癌症引起的。鳞状细胞癌（上皮）是与下颌骨舌或口腔肿瘤相邻地板常见的入侵大多数病例的病因。骨肉瘤是肿瘤切除和最常见的原发性骨肿瘤引起的下颌骨节段性缺损的第二常见原因。粘液表皮样癌、腺样囊性癌、平滑肌肉瘤、纤维组织细胞瘤是其他肿瘤的例子。少数节段性下颌骨缺损是由广泛的良性囊性或纤维性骨疾病引起的。枪伤是最常见的外伤原因，但与肿瘤相比，其数目很小。由于感染造成的节段性丢失是罕见的，但可能发生在下颌骨骨折并发症之后。

下颌骨缺损重建的要求有时是骨丢失引起的（例如，放射性骨坏死）。然而，大多数缺损通常包括邻近口腔软组织和下颌下软组织。一些骨缺损包括外皮肤脱落而不是粘膜，最复杂的包括骨、粘膜和皮肤。

提出了下颌骨缺损的两种分类方案。最实用的介绍了骨丢失在中央部分（指定C定义为说谎的两颗犬齿之间），侧裂片（L），和单侧的下颚骨段（H）。单侧的下颚骨和外侧段相似，除了前者包括髁状突，而侧裂片不。缺陷通常是多个段的组合，例如LC、HC或LCL。尽管这种描述可能出现的繁琐，它可作为一种通用语言规范变量重建所带来的问题，这些实体是（图37.1）。

下颌骨重建可以通过多种手段来实现，包括非血管化骨移植、金属板、带蒂皮瓣、游离皮瓣。非血管化骨移植，如髂骨段，可用于短的骨间隙（＜3 cm）在一个设定的良性疾病。这是一个罕见的应用。虽然在概念上和技术上很简单，但这种方法依赖于蠕变替代长期下颌骨稳定性。

带蒂皮瓣包括斜方肌和胸大肌骨肌皮瓣。这些供体部位的主要吸引物是它们位于头部附近，这样就可以在不切断血液供应的情况下进入这个区域。虽然这是一个有吸引力的概念，但有几个重要的缺点。首先，这些皮瓣的使用大大增加了原发伤口的大小相比，从一个遥远的供体部位的收获组织。这增加了重建现场发病率的潜在性。更重要的是，皮瓣容积的很大一部分用于到达受体位置。皮瓣的远端部分，用于实际重建，往往有一个边际的血液供应，并有缺血性坏死的风险。也许这些皮瓣最大的局限是，它们没有提供足够的组织来进行适当的配置。骨可以与胸大肌（筋）和斜方肌（肩胛骨脊柱）与游离皮瓣改变该处比较有限。此外，这些皮瓣骨成分血供差，只能来自骨膜，造成高不愈合率和限制医生的能力进行整形术。虽然胸被用来重建下颌前部和侧下颌骨重建斜方肌皮瓣，这些一般不推荐作为重建下颌骨的主要方法。

人工下颌骨置换术作为一种替代的重建方法，至今仍有其合法但有限的应用。由涤纶或金属制成的网状托盘是在20世纪70年代引入的，它是用骨移植片填充的支架，用于节段性骨缺损。长期随访表明这种方法无效。挤压和骨移植物溶解的问题经常发生。由于其他领域骨科硬件的进步，金属重建板发展起来了。这些盘今天有各种各样的长度和样式。

金属重建钢板具有减少手术时间和避免骨移植供区的优点。他们有重要的缺点：暴露或感染的风险；钢板断裂的风险；牙科重建排除；和一个薄的形状不为后重建提供足够的体积。这些缺点在放射治疗的设置中尤其有问题。另一个重要的缺点是有缺陷，包括单侧的下颚骨髁状突金属板的使用功能的局限性。人工髁状突是天然结构的一个很差的替代品。长在原生金属髁关节窝的长期影响是未知的，和闭塞往往难以维持一个金属板，包括髁状突。由于这些缺点，为节段性下颌缺损重建的第一选择是带血管蒂骨瓣。然而，人工假体重建可以在场景时，骨的重建是不可能如广泛的肿瘤切除术是有用的，合适的骨瓣缺失，或存在严重的合并症。

重建下颌骨缺损时，适当的软组织覆盖是防止钢板挤压的关键。胸大肌肌皮瓣通常用于此目的，然而，钢板暴露仍然存在，尤其是前重建，其中皮瓣的张力是最大的。

三个板块重建失败时，一个带蒂皮瓣用于覆盖。

重建钢板最可靠的软组织覆盖是由一个游离皮瓣提供的，它提供了丰富的组织，可以在没有张力的情况下插入。垂直直肌皮瓣、前臂皮瓣或股前外侧（ALT）瓣通常用于此目的，皮瓣的选择以重建所需的软组织体积为指导。这种方法的唯一优势（重建钢板加前臂皮瓣）是执行比瓣在闭塞的有些快。B. LCL前缺陷显示移动侧骨段，颏下软组织缺损，且缺乏参考点来准确指导皮瓣嵌入。


图 37.1.  下颌骨缺损的例子。 A.典型的L型侧位缺损。 注意颌间固定如何维持一个皮肤游离皮瓣。 缺点是它结合了其两个组成部分的最坏的特点：感染和暴露于异物的风险以及游离皮瓣失败的风险。 软组织游离皮瓣和重建钢板组合可能是最好的保留侧皮缺损的患者谁是骨皮肤游离皮瓣的候选人。 有多种合并症的老年患者可能受益于较短的手术程序，并且比年轻患者更可能接受永久性牙列缺陷。

皮瓣重建下颌骨修复往往是最有效的方法。这些皮瓣有软组织和骨成分，可用于解决特定的复合组织问题的最佳配置。这种技术最终取决于微血管吻合的完整性。幸运的是，尽管手术治疗和放射治疗，供体部位都具有良好的瓣蒂质量（血管直径和长度），头部和颈部一般都有可用的血管。游离皮瓣成活率约为95%。

游离皮瓣供区选择

由于游离皮瓣下颌骨重建的早期发展，已经有多个供选择的供区。肋骨、跖骨和髂骨是第一个发育的皮瓣。髂骨是最受欢迎的由于其丰富的骨，它更像一个单侧的下颚骨时收获，在一个特定的方式，是游离皮瓣重建下颌骨的第一个十年的主力。进一步的进化导致桡骨、肩胛骨和腓骨供区的发展。这些额外的选择增加了技术的灵活性和精确性，因为每个捐赠点的具体和局限性已经变得清晰。

Memorial Sloan-Kettering癌症中心155例游离皮瓣下颌骨重建的回顾显示，腓骨是目前大多数患者选择的供体部位（表37.1）。 在一些特定的环境中，桡骨，肩胛骨和髂骨（越来越小）是更好的选择。 每个人都有独特的优点和缺点。 供体部位的比较有助于为特定问题选择适当的皮瓣（表37.2）。 有的骨质较好，有的有较好的皮肤，有的有明显的缺点，使得它们很少有优良的品质（图37.2）。

髂骨

髂骨有丰富的骨，但有一个预定的形状，使得皮瓣成形固有的精度比其他捐助地点的选择。它可能是有用的在一些单侧的下颚骨重建因其形状最接近这部分下颌骨。髂骨被认为有旋髂深动脉的节段血供应，尽管这在实际水平上是有争议的。这种类型的血管解剖是首选，因为它允许节段截骨与皮瓣的存活的每一部分。长的髂骨皮瓣，然而，往往有不太可靠的，甚至是边缘的，在一个多骨皮瓣远端循环。

髂骨移植的皮肤岛在许多患者中没有可靠的循环。此外，皮瓣的软组织部分往往庞大，缺乏骨流动性。这使得在困难和限制使用的皮瓣软组织成分的充实。一些作者建议将一部分内斜肌作为皮瓣的软组织来源。当口腔内使用时，肌肉被皮肤移植覆盖。

髂骨供区闭合困难，腹壁疝形成或后期衰减的可能性较大。该供体部位疼痛，限制了病人的早期活动。将髂骨劈开并保留其外缘是为了促进闭合过程，但这使得皮瓣的收获更加单调乏味。

表 37.1
下颌重建游离皮瓣供区的选择


表 37.2
下颚重建游离皮瓣供区的比较



图 37.2.  游离皮瓣供区下颌骨重建术。 A. 肩胛骨。B. 髂骨。 C. 桡骨。 D. 腓骨。注意皮肤的相对数量，蒂与骨的关系，以及可用的骨结构。

今天，使用髂骨的适应症有限。也许最好的标志是一短侧或单侧的下颚骨段不需要粘膜衬里的更换。上面提到的髂骨的问题常常使其他供者部位更好，即使是这种类型的缺陷。 (图 37.3)。

桡骨

与其他供区替代品相比，桡骨具有最好的皮肤岛。它很薄，很柔韧，而且很丰富。血管蒂也是理想的，长而大直径的血管能够到达颈部的对侧，难以接受血管问题。相比之下，骨头是最差的。在收获过程中，必须小心地分割桡骨，以防止供体部位的术后骨折，一些作者提倡对桡骨远端供骨进行初次植骨，以减少并发症的发生。长度一般限于一段位于旋前圆肌和肱桡肌之间插入（约10厘米），虽然有些作者描述以较长的作品。骨的厚度是边缘的骨后植入种植体修复。

这种皮瓣没有足够的软组织来提供必要的体积来填充颌下颈部缺损。术后供区的出现往往是由于一种植皮闭合和额外的前臂近端瘢痕为获得足够的血管蒂长度差（必要图37.4）。

桡骨游离皮瓣的最佳适应症是局限于近端和近端的骨缺损，并伴有较大的口内软组织缺损。分离桡骨足以恢复下颌骨的连续性。牙科修复通常是多余的后方，所以骨瘦的本质是不是一个因素。面颊软组织厚，保持面部轮廓，尽管这种皮瓣天生缺乏体积。皮肤岛是理想的一个大的后黏膜缺损。重建大部分前壁缺损是桡骨皮瓣使用的一个相对禁忌，因为充分的软组织和骨容积是最基本的功能和美学重建所必需的。

肩胛骨

肩胛骨与其他供区相比，软组织的数量最多。有可能包括一个皮肤岛长达30厘米，并包括整个背阔肌如果需要的话。与前臂供区相比，皮肤岛有些厚。这种皮瓣的一个有用特性是骨和软组织成分（皮肤和背阔肌）除了一个共同的血管蒂之外是彼此独立的。肩胛骨可达14厘米的骨。骨没有一段血供；因此，多截骨可对皮瓣部分存活的危险。肩胛骨段的近端的血液供应来自旋肩胛动脉分支，而最远侧部分是由胸背动脉分支供应所产生的。这种皮瓣的主要缺点是它的供体部位，需要皮瓣切除术后的延迟。患者通常有重新多次操作。肩胛骨瓣切除术后肩关节功能有时受到损害。患者可以表现出软弱和减少肩关节活动范围（图37.5）。此外，蒂长度稍短（6到8厘米），阻止访问到对侧颈部血管。


图 37.3.  A. 对骨髂骨皮瓣的设计。侧下颌骨重建及皮肤岛位置设计。 B. 在髂嵴口。 C. 术后外观。

下颌骨重建肩胛骨游离皮瓣的最佳指征是骨间隙与一个巨大的软组织缺损有关。这适用于大多数患者需要同时口内、外部组织替代。这些晚期局部疾病的重点是实现简单的原发性伤口愈合。骨重建的精确性常常是次要的问题。当皮肤岛被放置在脸上时，由于颜色不匹配和部分面神经麻痹与缺陷有关，结果会大打折扣。虽然很少有人指出，肩胛骨和背阔肌瓣对于大范围的缺损，包括根治性颈淋巴清扫术是有用的。背阔肌恢复颈部轮廓并保护暴露的血管。这实际上可以产生一个优雅的结果，但构成一个巨大的努力，同时进行下颌骨重建。肩胛骨瓣在腓骨瓣不可用的情况下也是直侧节段的合理选择。


图 37.4.  前臂桡侧皮瓣 (A 和 B). A. 一个游离前臂皮瓣的设计。 B. 注意骨骼相对于可用皮肤的直径有限。


图 37.5.  使用肩胛骨皮瓣切除与重建 (A 和 B). A. 面颊和下颌骨的计划切除术。
B. 全层缺损，包括皮肤、下颌骨、粘膜及相关软组织。 C. 游离肩胛皮瓣。 D. 术后外观。

腓骨

腓骨供区有许多优点。骨有足够的长度重建任何下颌骨缺损。骨的直质高、厚度高，是理想的下颌骨瓣精确成形的理想骨块。不像髂骨，没有形状的细微差别，限制皮瓣轮廓过程。与其他供区不同，骨膜血供在节段型的功能上。截骨术可以计划在必要时可放置1厘米无骨的可行性问题。血管蒂长度长，直径大。屈拇长肌位于骨后缘是理想的填充在颈上下部分邻近软组织缺损。腓骨的皮肤岛在大约91%的病人中是可靠的。它比前臂皮肤厚，但比肩胛骨薄。一个大的皮肤可以收获复杂的缺陷，但捐赠端将需要皮肤移植关闭。所有潜在的供体位点、腓骨是最方便的是因为它位于最远的从头部和颈部区域。

主要的缺点是皮肤血液供应不可靠的9%的情况下，虽然这种并发症的发生率一直争论不休。没有可靠的术前检查来识别有皮肤供血不足风险的患者。尽管有这个问题，但面对皮肤的需要却没有可用性，这是很少见的。前臂或股前外侧皮瓣可作为第二个游离皮瓣，如果需要额外的皮肤意外出现，结合两个皮瓣的最佳功能。这种做法实际上更可取的是使用一个单瓣，如肩胛骨，肩胛骨和皮肤都不是理想的结构。

腓骨是指所有的前缺陷和大多数横向缺陷。这是大多数下颌骨缺损的首选瓣，除了一些特殊的情况，桡骨或肩胛骨可能是更好的选择。它特别适合于前部缺损，因为皮肤岛可以用来重建口底。屈拇长肌完全位于填写死亡空间内的下颌前拱和恢复颈部轮廓。

软组织瓣

根据缺损位置，软组织瓣是下颌骨重建的两个目的之一。他们可以作为一种辅助的骨皮瓣与骨重建皮肤不足或完全代替。

前颌骨缺损，骨瓣可防止Andy Gump畸形提供足够的刚度，与气道塌陷，流口水，面部扭曲。当腓骨皮肤岛不能闭合前口或外软组织缺损时，可同时使用软组织瓣。最常用的软组织瓣与腓骨联合使用是前臂桡侧皮瓣，但也可以使用前大腿、腹直肌和胸大肌皮瓣。

相反，对于侧壁缺损，仅使用软组织瓣在具体的重建方案中是有用的。这些皮瓣可靠地填充死腔，保证水密关闭，并防止口腔内结构的束缚。余下的下颌骨提供功能支持和保持面部比例。例如，缺陷涉及两侧下颌骨和广泛的口腔软组织位于困难的地点如磨牙后三角，腭裂，和口咽更容易关闭软组织瓣。此外，大型复合材料缺陷可以用一个单一的折叠双岛软组织瓣如ALT或垂直腹直肌肌皮瓣关闭，而不是与腓骨瓣皮岛，具有有限的大小和旋转自由度在肌间隔。软组织游离皮瓣重建在颞下颌关节切除术中也很有用，在后颅底形成一个大的缺损。这种方法也适用于两瓣手术的副作用较小的患者，如有显著合并症或晚期疾病的患者，以及缺乏合适供骨部位的患者。不管重建方案如何，在头颈部癌症患者中，切口的一次愈合是一个优先事项，许多患者需要接受辅助治疗。虽然组织不被取代，回顾系列表现出相当的审美效果与骨皮瓣软组织对比功能，与无力的地方种植牙种植体的异常。

在图37.6提出了使用骨或软组织瓣下颌骨重建算法。

术前规划

下颌骨重建术后最严重的问题是心肺。肺炎、心律失常和心肌梗死是危及生命的问题。因此，应该对病人的病史进行回顾，并在术前优化和评估手术风险时获得医疗许可。

术前咨询与牙科服务有助于下颌骨重建患者的治疗。颌间固定，术中拔牙，各种夹板定制加工，和其他的辅助程序是最好的执行与深谋远虑和感兴趣的同事的帮助。这也设置阶段为病人的牙科手术后康复与传统义齿或种植技术。

两个具体的术前研究有助于改善美学效果。1:1的计算机断层扫描（CT）或磁共振成像扫描在横向平面上的水平低于齿根的基础是制造模板显示下颌骨的全尺寸形状的基础。一个头颅侧位片，将允许第二模板显示在矢状面上下颌骨的形状制作。这些图像可以通过丙烯酸塑料或直接作为射线胶片切口协助皮瓣成形过程。与手术标本作为参考，这使得骨完全形在捐助现场，而血管蒂完好无损（图37.7），有助于提高精度的重建。

早期

图 37.6.  下颌骨缺损的重建算法。根据骨缺损的位置和软组织切除的数量，可采用骨瓣、软组织瓣或两者联合重建下颌骨。


图 37.7.  术前规划 (A 和 B). 模板是用一个头颅侧位片描记（左）和1:1的轴面CT扫描的下颌骨（右）。这些模板在皮瓣成形过程中起到了重要的参考作用。

其他领域的技术正以提高精度、精确度和效率为目标，在下颌骨重建中寻找新的应用。通过使用计算机辅助设计和制造（CAD - CAM），重建和消融外科医生可以执行虚拟手术提前在实际手术与工程师的协助下。第一步是截骨设计，包括那些由团队，基于本地的下颌骨高分辨率的三维CT图像（图37.8）。其次，优化虚拟截骨，骨沉积计划利用患者的CT图像重建的腓骨切除下颌的轮廓。使用计算机辅助制造，为本地下颌骨和腓骨的切割夹具，和一个轮廓重建板产生的操作。术中切割夹具沿腓骨皮瓣蒂的优化位置和长度。闭合楔形截骨术是通过无附加的测量切削槽。操作的其余部分以标准的方式进行。这种技术的优点是显而易见的，在肿瘤扭曲的下颌骨不准确的样本测量或重建前的缺陷，在解剖方向的枝状碎片不能可靠地维护。

大多数患者腓骨移植部位常规术前影像检查是不必要的。术前影像学检查的主要适应证是周围血管疾病的症状和体征，或不正常的脉搏检查。在无创成像技术的改进，如CT血管造影或磁共振血管造影，血管造影有不需要。此外，由于腓骨重建术已成功地应用于腓动脉硬化性病变，但它的存在并不一定排除这种供体部位的使用。

重建外科医生也应该注意到腓总动脉（腓动脉）的罕见血管异常，腓骨瓣的收获可能导致腿部缺血。这种先天变异的确切发病率还没有很好地确定。

手术技术

除少数例外外，所有患者均应进行气管切开以确保安全。通常可以在手术的消融部分同时开始供体部位的解剖。如果对这一疾病的严重程度有很大的怀疑，最好等到开始时澄清情况。

在利用先前描述的模板进行消融的过程中，可以进行瓣成形。手术标本也是一种有价值的视觉辅助工具。总移植物长度测量可以得到，以及确定截骨是最好的复制下颌骨形态测量。通过直接检查标本可以看出形状上的细微差别。典型的地点或腓骨截骨包括对联合，中间体，和下颌角区域。

用微型钢板固定可以完成骨固定。这种方法效率高，安全性强。预制重建板已被其他人所青睐，但这种方法不允许细微的细微差别的下颌骨形状显示，当一个笨重的板被应用到皮瓣的外表面。当硬件需要去除促进骨牙种植体、微型钢板技术限制允许仅在植入区硬件去除必要的曝光。其他方法，如骨间的线，不在多部截骨瓣提供足够的抗扭应力。颌间固定仅作为一种辅助形式固定。其主要作用是在插入侧皮瓣保持闭塞（图37.1A）。外固定器在下颌骨重建术中很少被提及，这种固定器在重建延迟时被用于稳定侧段。

横向缺陷与前缺陷不同，其方法是塑形皮瓣。在腓骨、髂骨、肩胛骨的情况，下颌角的一般是计划在血管进入骨（图37.9）。这提供了最大的蒂长度到达到达颈部的血管。这是第一次截骨是骨，使形成的中间体的曲线截骨术。支升高度是由标本测量得出的。髁突通常可以从手术标本中取出，然后直接安装在皮瓣上。骨标本冰冻切片检查进行排除肿瘤在髁状突。如果怀疑存在，就不能使用它。这种方法优于横断升高和离开髁原位替代。在这种情况下，腓骨瓣固定髁部是困难的。


图 37.8.  计算机辅助设计与制造在下颌骨重建中的应用。本机采用高分辨率虚拟截骨下颌骨三维CT图像的外科医生计划（左）。对患者的腓骨截骨计划虚拟重建遗失的下颌骨部分（中心）。利用计算机辅助制造制造下颌骨和腓骨的切割夹具。闭合楔形截骨术中未进行腓骨进一步测量。下颌骨和腓骨的近端和远侧切槽精确匹配（右）。 (Image provided by Medical Modeling, Golden, CO.)


图 37.9.  截骨和典型的外侧和中央皮瓣固定 (A 和 B). A. 典型的外侧皮瓣（带移植髁）。 B. 典型前瓣。注意每个蒂的位置。

前瓣成形开始规划中央段的位置，从而最大限度的皮瓣蒂的长度（图37.9）。中央部分通常测量2厘米。每两个平面都做一个截骨术。身体的节段在后部和高级方向上远离中央部分。体节通常长度不等。它是利用横向模板准确地再现人体倾斜远离中央段重要和彼此。在外侧皮瓣的情况下，最好是离开的皮瓣末端长做最后的截骨，确定总体皮瓣适合，在皮瓣嵌入时。

接受部位在皮瓣蒂分开前准备好。下颌骨的段的两端约2厘米允许微型钢板骨膜下平面解剖室。识别受体血管，口腔内伤口尽可能闭合。颌间固定放置在侧皮瓣的情况下，与下颌骨的剩余部分被放置在固定在皮瓣在维持阻塞。

包含髁状突的外侧皮瓣是先将髁状物固定起来，然后再确定整个皮瓣长度。在中线附近需要做一个额外的截骨术来重建下颌骨在这个区域的曲线。横向模板是有用的在过程中有助于实现对称。为了避免出现“退出”或“塌陷的脸颊，“取决于错误的类型（图37.10），下颌骨的皮瓣角度必须设置在从正中矢状面正确的距离在嵌入。

前面的皮瓣更难正确插入。通常唯一的视觉引导的上颌牙弓和中线（图37.1B）。由于牙列缺失，侧部通常不能稳定。这是很容易做到的，可导致下颌前突，下颌后缩的错误，增加或减少面部高度较低，在皮瓣的扭曲造成的不对称，或移在中线一侧由于下颌体长度不等的。这也是在后来的牙科重建期待建立正确的颌间距离的重要（图37.11）。
        

图 37.10.  侧位缺损重建后的术后效果 (A 和 B)。A. 一例患者侧方重建后的术后观察。注意对称性。 B. 这口显示钛板内固定和骨瓣植入。

插入骨后，进行微血管吻合。面部动脉常被选择作为接受血管，尽管颈外动脉（端侧）和甲状腺上动脉也是很好的选择。如果对侧舌动脉已经结扎，则应谨慎使用舌动脉。颈外静脉可用作静脉。端到端吻合术易于执行。颈内静脉可有下降趋势，扭结的优势。经常对腓静脉静脉吻合于颈内、外静脉。

最后伤口缝合完成微血管吻合。口腔内伤口的水密闭合是至关重要的。泄漏往往会导致污染的板，它可以发展为口腔皮肤瘘管，结果在相当大的发病率。然而，尽管有种种努力，头颈癌患者仍有患唾液渗漏的风险，特别是如果他们有放射治疗史的话。幸运的是，皮瓣的存活率通常不会受到威胁，特别是如果引流是通过切开伤口和用内、外口腔填塞进行良好的伤口护理来控制的。当颈部皮瓣关闭时，抽吸管总是被放置，但它们完全远离微血管吻合。在程序结束时，常规地放置一个给药管。


图 37.11.  中央缺损修复后的术后效果 (A 和 B). A. 前重建术后视图。 B. 这名病人的口显示皮瓣与钛板内固定。

术后护理

鼓励早期病人调动。术后第一周内甚至在腓骨被使用时都可以下床活动。腓骨皮瓣供区植皮后，负重通常3周。鼻饲管喂养开始的48小时内程序的结论。口腔卫生冲洗一般在3天后开始。气管造口术放置10到14天，或者直到伤口愈合得到保证，而且很明显，不需要额外的手术。

在大多数情况下，游离皮瓣的修复并不精确，因为骨被埋入，皮肤岛如果存在，通常位于口腔内。传统的或可植入的多普勒超声装置常常可以用来监测皮瓣的血管蒂。一个清晰的动脉信号通常可以通过下颌远离颈部血管。常常，还能听到静脉嗡嗡声。针对针刺皮岛出血是一种有用的验证性试验时有皮瓣存活的怀疑。

解决供体部位问题的物理疗法很少必要。遵循了下颌骨的研究仅限于周期panoreX片。没有必要进行放射性核素扫描。

并发症

下颌骨重建的潜在并发症有三类：一般医疗问题、头颈部创伤问题和供体部位问题。肺和心脏问题是最常见的内科并发症的来源。游离皮瓣破坏是头颈部最重要的并发症之一。幸运的是，大多数失败的皮瓣可以抢救，实际发生的总皮瓣损失一般小于5%。重建钢板暴露伤口裂开（这可能会导致口腔皮肤瘘管形成）构成其他严重问题。供体部位并发症少见，很少需要额外手术。他们包括腹壁衰减（髂骨供区），血清肿（肩胛骨）、露筋或断裂（半径），植皮愈合延迟（腓骨）。蜂窝组织炎可发生在供者部位或头颈部。尽管下颌骨重建病例的复杂性，术后并发症的发生率和严重程度都很低。

其他术后问题

许多下颌骨重建患者需要术后放射治疗。微血管吻合的存在并不影响术后放疗的时间。一旦伤口完全愈合，病人可以充分恢复，就可以开始放射治疗。这通常需要至少4个星期。

下颌骨重建功能不全与牙外修复。如果缺损的两侧都有牙列，那么有一小部分患者可以安装假牙。重建钢板的患者不能在钢板上恢复牙列。

种植体植入重建方法的选择传统义齿修复时是不可行的。这些植入物被放置在骨瓣中，作为一个永久的基础，在那里安装一个假牙。这些植入物通常放置在病人已被证明没有疾病的晚期，通常不超过6个月，在下颌骨重建后1年更合适。三到四植入物通常足够长的牙体缺损。

种植安置通常是一个办公流序。对植入部位通常需要一个初步的程序去除骨瓣板的制备，这可能会干扰植入。覆盖在骨骼上的皮肤岛同时变薄。植入物在放置过程中必须正确对齐。他们发现后发生骨结合，通常4个月后。种植体通过安装在牙科假体上的基牙环延长。 (图 37.12)。

种植体通常不适合在辐照骨瓣植入。有人担心植入物不会与受照射的骨结合，如果有的话，一旦加载就无法保持稳定。有人建议在下颌骨重建时立即植入种植体。虽然它们更容易在放射前整合，但一旦照射到骨骼，它们的长期命运就不见得更好了。此外，还存在着威胁皮瓣存活率和正确植入植入物的问题。这种做法给已经很长的程序增加了更多的时间。

虽然小儿下颌骨重建的级数和大小有限，但可以收集一些一般概念。首先，腓骨移植可以安全地进行，儿童1岁以下并发症发生率低。第二，由于腓骨骨骺不经常纳入重建，正常生长的转移骨不发生。在初次重建时可以进行预期的修改，包括钛板的拉力螺钉的替换，可吸收钢板的使用，以及腓骨长度的保存，以在下颌骨上重叠使用。最后，随着儿童的生长，二次手术可能是必要的，如下颌骨的牵张成骨或矢状劈开截骨术或骨和软组织瓣的二次移植。


图 37.12. 牙齿修复用种植体。
A. 术后口显示先前放置的腓骨瓣植入三枚种植体。
B. 桥台上部的金属上层结构就位。
C. 完成的假牙修复应用于上部结构。

结论

下颌骨重建是最常见的肿瘤，其中鳞状细胞癌和骨肉瘤是最常见的类型。外侧和前部缺损是重建问题的两种不同类型。重建最常见的是重建钢板和区域皮瓣或微血管游离皮瓣。

游离皮瓣通常具有最佳的功能和美观效果。这些冗长的程序由多个子组件，包括骨、整形、固定；嵌入；吻合口；软组织闭合。术前计划，如心肺复苏和成形模板的制作，增加了安全性，提高了游离皮瓣重建的美观和功能效果。下颌骨重建术中最重要的并发症是重建钢板外露、游离皮瓣破坏和严重的心肺问题。