整形外科解读：99-36 面部麻痹

引言

面神经损伤导致面瘫，这是一种破坏性的疾病，因为它剥夺了受折磨患者的沟通能力和表达情感，并对患者生活的方方面面产生负面影响。随后面部表情肌肉的自发动作丧失，导致面部松弛和面具样的表情，尤其是双侧的面部表情。

除了审美畸形，有功能问题相关的能力的眼睛和口腔括约肌造成吃、喝、吞咽、发音、言语困难。眼部问题包括无法闭上眼皮，泪液生成减少，损失的眨眼，和下睑外翻。语音是可变的影响有一定的障碍，如面部神经支配许多肌肉关节。

重建面瘫手术的目的是恢复对称性和协调的生机效果。

本文对单侧或双侧瘫痪面对包括神经肌肉康复动态程序复苏最有效的重建技术，随着补充静态程序，这有助于显著的整体功能和审美效果。

影响手术策略和面复苏预后的因素包括患者的年龄、神经、面神经的近端的可用性，无论是部分或完全麻痹，和运动的捐赠者，可用于神经性。试图恢复神经输入到神经肌肉接头的程序会得到最好的结果。

外科手术的选择取决于面瘫的持续时间，病人的年龄，病变的原因，以及病人对长期和复杂的康复计划的依从性。

功能可以通过面神经的神经修复或神经移植来恢复，或者通过跨面神经移植物（CFNGs）使用对侧健康面神经，只要麻痹发作之后的时间足够短以至于瘫痪肌肉仍然可以被收回（长达6个月）。 更长的去神经支配时间（6至24个月）需要使用强大的同侧“保姆”运动供体（例如部分舌下神经），以保持肌肉组织，直至CFNGs接管9至12个月。

对于单侧，不可逆转，完全麻痹，描述了一个三阶段的概念，包括CFNGs，游离功能性肌肉移植和一些辅助/修正程序。

还提出了局部肌肉转位如颞肌转移的作用以及静态手术的价值。

面神经解剖

面神经起源于脑干核。 运动纤维在背外侧神经核背侧环行，并以桥小脑角（CPA）退出。 副交感神经和感觉神经纤维形成神经中介，在离开脑干时它们与面神经的运动成分结合。

面神经分为6段：CPA的脑池段、管内段、迷路段、鼓室段（由膝关节神经节所在的前房分离），乳突段（由后神经分开）和颅外段。 在颅内过程中会放出几个分支。

膝状神经节是第一三分支的位置和调节副交感神经的功能：岩大神经（对泪腺），外部岩神经，和岩小神经（对腮腺）。

面神经的下三分支发生在乳突段：神经的镫骨肌，感觉支，和鼓索，它的舌头和副交感神经支配颌下腺和舌下腺的前三分之二的供应味觉。为面神经出茎乳孔，通过前方的二腹肌对颞骨茎突侧后腹。

颅外段发出分支至二腹肌后腹、茎突舌骨肌、耳后肌和，前神经分裂为上（颧额）和下部（颈部）在腮腺后缘分裂。

面神经进一步在腮腺中分裂成几个分支。最常见的是，上分支发出前额、颧骨和颊支，下分支发出下颌和颈支。这五个分支的末端形成一个丰富的丛供应面部肌肉（图36.1）。

面神经支配23对肌肉和口轮匝肌。十七对肌肉负责面部表情来自于第二鳃弓的间充质，并排列成四层。在三个最浅层的肌肉神经支配他们的深面，而第四层（颏肌、提口角肌、颊肌和支配他们的表面通过）。

面瘫病因

面瘫是许多疾病的体征或症状，5月对其进行了鉴别诊断。病因可分为三大类：颅内、颞骨、颅外，根据面神经损伤的位置。颅内原因包括血管异常，脑肿瘤（CPA肿瘤是最常见的） (图 36.2), 中枢神经系统的发育异常或面神经核、外伤和/或退行性疾病的发育不全或发育不全。瘤内，原因可能发育、感染（细菌或病毒），胆脂瘤，中耳或乳突区肿瘤（听神经瘤是最常见的），累及颞骨颅底骨折创伤或手术区域。以外的原因包括外伤、腮腺的皮肤恶性肿瘤，医源性。


图 36.1.  面神经的颞叶和相应的面部肌肉解剖。


图 36.2.  面部完全瘫痪的脑肿瘤摘除后。


图 36.3.  两岁男孩Möbius综合征。 莫比乌斯综合征的典型特征是双侧面神经和外展神经麻痹，导致典型的面具样面孔。 除了第六和第七颅神经之外，还可能涉及第五，第九，第十和第十二颅神经。

特发性（Bell）麻痹是面瘫最常见的原因，其次是创伤、感染和肿瘤。贝尔麻痹在大多数病例（85%）中消失，在10%至15%的病人中偶尔留下一些残留的弱点。

在儿童人群中，出生时面部麻痹应该进行彻底调查，因为发育性面瘫的早期识别将导致适当的治疗并消除长期后遗症。 先天性面瘫是指在出生期间或出生时（例如由创伤或感染）获得的病症，而发育性面瘫（DFP）是胎儿发育异常的结果。 DFP可以孤立地或作为公认的综合症的一部分呈现，如Möbius（图36.3），Goldenhar和CHARGE。

历史回顾

埃吉纳的保罗（626～696年）是描述分神经修复的第一，而爱维森纳介绍神经外膜缝合在第十世纪。十八世纪，由于神经损伤的研究，面部神经外科得到了发展。

面神经手术史可视为五个重叠期。 查尔斯爵士在第一个时期（1829年）证明，面神经支配了面部表情的肌肉，并在1829年描述了由于创伤引起的面部麻痹。 第二个时期，1873年至1960年，是面神经修复的时代。 1908年至1969年第三期面神经手术的重点是减压面神经。

第四期1970年到2000年，被称为“Ugo Fisch”和其他寻求在面神经近端骨内部分手术的外科医生的贡献的“瓶颈”时期。 Scaramella和Smith独立引入了CFNG的概念，而Anderl则普遍使用CFNG。 这个概念带来了恢复面部表情的新的可能性。 1976年，Harii等人 通过以颞深神经作为运动供体的微血管技术将第一股薄肌肌肉转移至面部。 O'Brien和Morrison推荐了CFNG与微血管肌肉转移的结合，但是他们使用趾短伸肌缺乏体积和力量以产生足够的微笑。 1979年，Terzis介绍了胸小转移，随后是其他作者。

在2000年至今的第五个时期，新技术的引入使之进一步完善。

当不可避免的围手术期因素抑制再生时（例如接受者床或放疗的瘢痕形成），表明血管化的神经移植物。 19世纪初引入的直接肌肉神经化近来受到关注。 神经移植的使用近来也得到了一些关注（如咬肌神经的使用）来进行“快速修复”重建。 尤其是在显微手术技术方面，预计手术结局的改善。

通常表达了以更加标准化的方式比较不同中心之间的功能结果的需要。

目标重建

重建手术的目的是恢复静止时正常表现的对称性和协调的动态生机，在自愿和非自主表达期间的对称性，有效的眼部和口部括约肌，保持现有面部功能，以及在其他供体运动神经中功能损失最小化成为目标。

术前检查

历史和体格检查对于制定管理计划是必不可少的。 体格检查包括完整的颅神经检查和对面部肌肉组织，腮腺和颈部的仔细评估。

出生后单侧面神经麻痹的新生儿尽可能在出生后尽早进行最佳评估，目的是区分先天性与发育性病因。 识别变形特征和多系统综合征病理学也是重要的。 可能在一九八七年提供了一个可以帮助区分这两种形式的因素列表。 其他异常情况和/或双侧面部麻痹表明发育性瘫痪，而没有这些迹象和长时间的劳动史，传送钳，血红蛋白或耳/乳突上的痕迹提示产伤。

DFP没有改善，而创伤性麻痹经常做。恢复创伤后，可能会有错误的再生，产生面瘫，痉挛，或大规模行动 (图 36.4)。


图 36.4.  外伤性面瘫。四十三岁男性病人，因颅骨骨折及硬膜下血肿而患左侧面瘫24年。注意面瘫的眼睛和连合和上唇上升口腔括约肌和麻痹之间随左降复瘫。

各种地形的测试是在CPA和岩骨的事实，面神经是混合神经运动、感觉神经的解剖结构复杂，和分泌纤维。检测病变的解剖部位，测试如Schirmer试验、镫骨肌反射、味觉检查，和唾液流量测试可用于评估神经变性及其随时间的变化程度。神经电图提供诱发复合肌肉动作电位的客观记录和可量化的神经纤维变性。其他研究包括针切法（EMG）、神经传导、瞬目反射，和神经兴奋性试验。此外，对多层螺旋计算机断层扫描和磁共振成像产生更一致的面神经疾病的高分辨率图片。骨性面管的完整性和大小可与其他中枢神经病变相结合。这在新生儿面神经麻痹的鉴别诊断中尤其重要。

手术技术

直接修复

如果可能的话，进行基本吻合。由原发性面神经的尖锐的横切立即重建，直接端-端吻合产生最好的结果。然而，这只是在患者的小年龄段才有可能。由于长时间的神经损伤或存在明显的延迟而导致的损伤需要其他的技术，如神经移植、神经移植、区域肌肉移植、游离组织转移或静态程序。

神经修复是单束支传导神经损伤的首选方法，但在处理多个神经段，神经束膜修复是主张为了获得最佳断束对准。

神经移植术

克服神经缺损的最常用的方法是使用自体神经移植（主要是腓肠神经）。

神经再生率平均为1至1.5毫米/天，并且可以通过推进Tinel征监测。虽然自体神经移植产生了良好的效果，但其缺点包括供体部位麻木、腿部瘢痕、供受神经和供皮神经大小匹配不足以及神经缝合部位。此外，如果在面神经的骨内部分执行，异常的运动活动（联动）在选定的模拟肌肉的频繁发生。

面神经移植

重建神经缺损的替代方法需要两种情况：当丧失近端神经残端和丧失远端神经残端和/或肌肉的面部表情。

当近侧神经残端不可用时，通过借用选定分支的轴突，可以利用对侧未受影响的面神经作为供体神经。然后将这些神经移植物与穿过面部的神经移植物连接以到达受影响的一侧，由此从正常到受影响的一侧提供运动轴突。用这种方法，可以实现面部运动的协调，来自完整的面神经的纤维作为患者的“起搏器”（图36.5）。在第二阶段，9到12个月后，CFNG中的轴突被连接到受影响的面神经的分支，或者如果远端神经残端不可用，则直接到达面部肌肉靶（直接神经营养）。后者要求术前针状肌电图显示肌纤维仍然存在（颤动或偶然电位）。如果针状肌电图完全沉默，则不能进行直接的神经化，并推荐肌肉替代，CFNG纤维支配新的肌肉单元。


图 36.5.  跨面神经移植（CFNG）程序。 放置的移植物的数目取决于需要手术康复的对侧隐匿性肌肉靶标的数目。 注意上面的移植物总是携带支配正常眼睛括约肌的运动面神经纤维。 CFNG远端9到12个月后到受影响侧的类似分支的次级接合将允许同步的，协调的和生理学的眼睛闭合和眨眼。 以类似的方式，中间的CFNG传送的“微笑”纤维被注定用于相应的远侧面神经分支的疏松侧，或者为将来的神经自由肌肉的神经化而“恢复”以供微笑恢复。 最后，下部移植物用于抑制器恢复。

神经转移

对神经转移的要求包括：a）近侧面神经残端不可用，b）完整远侧神经，c）活面部肌肉，以及d）不能将对侧面神经用作运动供体（例如莫比乌斯综合征）。 理想的时间窗口取决于面部肌肉组织的可用性。 主要缺点是捐助者脑神经的功能丧失，除非使用端对端的接合。 在神经转移手术之前，对所有可能的运动供体进行广泛的术前电生理检测是必要的。

“保姆”原则

虽然CFNG的概念是巧妙的，但是需要长时间的受影响的面部肌肉的去神经支配期，而对侧轴突的再生和伸长发生。 这可能会导致不可逆的肌肉萎缩，除非在面神经损伤后不久（前6个月内）进行CFNG手术。

对于后来的案例（6个月到2年半），Terzis在1984年引入了“保姆”程序。 这是一个两阶段的过程（图36.6）：第一阶段涉及使用40％的同侧舌下神经，它为受影响的面神经提供强大的运动纤维，迅速达到目标连接，从而保持面部肌肉的体积。 同时，放置几个CFNG，它们连接到未受影响的面神经的选定分支。 第二阶段通常在9至12个月后，涉及CFNG和受影响面神经的选定远端分支之间的次级微适应。 已经报道了“保姆手术”的变化，包括诸如端侧移植和伴随的CFNG和使用单个腓肠神经移植物的舌下神经移植的技术。


图 36.6.  “保姆”程序的例子。 A. 27岁女性，闭合性颅脑损伤19个月，颅骨骨折，完全性左侧面神经麻痹。 她在左侧面神经转移和四个跨面神经移植物（CFNGs）的放置中，一年后通过CFNG微接合到左侧面神经的选定分支而具有小的舌下神经。 B.患者在两阶段“保姆”程序完成两年后显示。

直接神经化

当没有外周残端时，如果经过的时间不超过2年，术前肌电图出现颤动，则可以对肌肉靶标进行直接神经化处理。 在直接肌肉神经化中，可以使用对侧面神经或其他同侧的运动器官（例如舌下或咬肌的一部分，或同侧C7根或部分辅助神经）。

肌肉移位术

在长期的面部麻痹中，需要引入新的肌肉。 对于年龄要求不高的患者或不适合长时间手术的患者，并且选择一期手术，可以使用局部肌肉，如颞肌。

被转移的肌肉由面神经以外的颅神经支配。 因此，协调运动不会产生，需要患者有意识地努力激活肌肉。 在有动机的病人中广泛的再训练和生物反馈可以导致一定程度的协调运动。

游离肌肉移植

这些程序对于患有长期瘫痪的患者和患有DFP的儿科患者是理想的。 游离的微量血管肌肉转移可能包括肌肉，如股薄肌，胸小肌，背阔肌，前锯肌，腹直肌，喙肱骨，腹内斜肌和短指肠伸肌。 然而，其中许多由于短的伸趾短伸缩等而导致失败。

游离肌肉通常通过CFNG或对侧运动供体（如舌下神经或咬肌神经）与对侧面神经进行神经化。 在后一种情况下，产生的肌肉收缩可能更强，但是在成年人中，不存在与正常面部协调动画的可能性，这需要患者强化肌肉再训练。 相比之下，CFNGs的使用与正常的侧面产生和谐，协调和同步的动画。

残差函数的增广。 由于部分神经损伤或重建后不理想的恢复，患有面部轻瘫的患者的治疗是具有挑战性的问题。 直接肌肉神经化可以是用于增强肌肉收缩和促进面部表情的有用程序。

复活上、中、下脸

眼睛的复活

在长期瘫痪的面部的恢复中经常被忽视的一个领域是眼睛。 眼球萎缩或无法闭合眼睑，是一个重大的功能缺陷和暴露性角膜炎和撕裂是常见的后遗症。 主要目的是限制眼睛暴露，保护眼睛，恢复眼睛闭合和眨眼，并改善外观。 临时措施，例如在睡眠期间使用胶带或其他封闭措施进行眼睛保护，防护眼镜和常规眼睛润滑可能足以用于恢复期。 但是，不会有功能恢复的患者需要更持久的解决方案。 静态操作包括为部分眨眼的患者插入黄金重量或眼睛弹簧。 下眼睑的位置可以通过整形手术，肌腱移植悬吊或者缩短眼睑（楔形切除）来改善。

为了恢复自然的反射性眨眼，需要动态的眼睑复活。 当眼括约肌仍然存在活力肌纤维时（图36.7），面神经损伤的上颧支的初步修复以及通过神经移植物植入运动神经供体直接神经移植可以应用于眼轮匝肌。

对于自然反射性眨眼，如果没有眼轮匝肌可用，输入新的神经肌肉单位作为区域性或游离肌肉转移是适当的。 在80年代初由Terzis引入的用于眼轮匝肌替代的神经血管肌肉单位是对侧颈阔肌和额肌，它们已经显示出重建动态和反射性眨眼的希望，只要被转移的肌肉被对侧神经化面神经“眼”纤维（图36.8）。 迷你颞骨转位也可用于眼括约肌替代，但不幸的是不能恢复同步眨眼。

而肌肉和神经传输可用于恢复瘫痪的脸，静态程序，如眼睑加权和/或吊索程序，也增强了功能和美学的结果。黄金重量的使用一直是纠正这个问题的标准技术。眼睑眼弹簧是部分眨眼患者的选择。


图 36.7.  直接肌肉再生的例子（DMN）的右眼括约肌。A. 四岁男孩右侧发育性面瘫。 注意不能闭合右眼括约肌。 患者接受了四个跨面神经移植（CFNGs）和一个微笑的游离股薄肌（左侧胸小肌被探查，但由于没有显性血管被发现不能转移）。B. 上部CFNG用于眼轮匝肌直接神经化。 在上下眼括约肌的DMN 10年后，患者的眼睛闭合。


图 36.8.  对侧蒂前额叶转移恢复闭眼和眨眼。 A. 23岁男性出生时出现左侧面部麻痹和左半面面部微小病变。 注意无法关闭左眼。 他接受了跨面神经移植（CFNGs）的治疗，一年后通过右侧额叶蒂转移替代萎缩性左眼轮匝肌括约肌。 第一个CFNG将来自右侧面神经的“眼睛”运动纤维进行神经化，以实现协调的眼睛闭合和眨眼。 B.在蒂前额叶转移至左眼括约肌4年后患者显示。

微笑的复活

区域肌肉的使用。 已经描述了最初由Lexer描述的咬肌的部分或全部转移，但拉动的方向不是最理想的，结果是不合格的。

由Gillies最初提出的颞肌肌肉的使用在提供静态对称性和动态自主运动方面更受欢迎。 目前大多数外科医生首选的方法是分段而不是全部转移。 虽然不如游离肌肉转移，但手术时间短，结果早，并发症少等优点，使颞颌关节置换成为选择性病例的有利选择。 致力于电动教育对于取得充分的成果至关重要。

游离微血管肌肉转移。 这些程序涉及一个或两个阶段。 CFNGs和后来的游离微血管肌肉转移的两阶段手术已被确定为长期瘫痪或DFP的管理黄金标准。 最常使用的两种肌肉是股薄肌（图36.9）和胸小肌（图36.10和36.11）。

一阶段游离组织转移。 在过去的二十年里，一些报道提倡一步式游离肌肉转移来恢复面部。 这些研究组在一个阶段手术后6个月报告肌肉恢复情况，并成功治疗了面肌微血管病患儿。 Harii等人 给出快速肌肉神经支配的两个解释。 首先，肌肉的逆行血流将供血神经转化为血管神经，其次是一步转移所需的单一神经修复与CFNG所需的两次修复相比。

虽然一期转移的长期随访是必要的，但这项技术因其恢复周期短而备受青睐。然而，到目前为止，公布的结果与时间考验的两阶段策略没有可比性。

对于长期麻痹的患者，由于年龄，医疗合并症或患者偏好而不适合进行多项冗长手术的患者，已经尝试使用筋膜吊带，同种材料如膨体聚四氟乙烯（Gore-Tex; WLGore，Flagstaff，AZ），脱细胞真皮基质（AlloDerm; LifeCell，Branchburg，NJ）或最近被报道用作传统筋膜吊带的替代物的多导型缝合线悬挂技术。

唇板的复活。 下唇麻痹历来管理与正常侧切除或选择性神经切断术。肉毒杆菌毒素A型注射可产生暂时性的类似效果。这可以产生对称性好，下唇，但成为不能自制的。

相比之下，通过神经操作和肌肉替代来动态恢复抑郁症复合体是高级作者成功使用的手术干预。 如果存在剩余的肌肉，小舌下神经转移至同侧面神经的颈面分裂或使用CFNG可以产生令人满意的结果。 当远端神经残端不可用时，可以发生直接肌肉神经化。 在长期面部麻痹或单侧下唇发育性麻痹中，局部肌肉（如二腹肌或外侧肌肉肌肉）如果可用，则可转化为具有显著结果的带蒂肌肉（图36.12-36.15）。

最后，软组织年轻化的技术如表浅肌肉腱膜系统面颈部除皱术、重睑成形术、眉上提、下眼睑收紧可以增加审美修复。此外，鼻瓣膜功能障碍可与功能性鼻整形术，解决静态或动态的吊索，复苏程序。

作者的方法

在过去的30多年中，显微手术的进步导致了更大的期望，允许一个协调的动态实现全面复苏。

我们的单位强调全面部复活，并采取多阶段的方法长期面瘫恢复瘫痪面部，CFNGs在第一阶段，第二阶段的游离肌肉转移，其次是进一步修复阶段。 在第一阶段，将功能性运动神经纤维引入到面部的麻痹侧，用于直接神经化或为将来的游离肌肉转运而存活。 在单侧面神经麻痹中，在未受累侧做耳前切口，整个额外颞侧面神经及其分支用电生理标测（图36.1）。 收获双侧腓肠神经移植物并穿过脸部。 瘫痪的程度决定了CFNGs的数量。 在面神经的选定分支和CFNG之间完成微适应。 紧接着是Tinel标志。


图 36.9.  为了恢复微笑，将右眼的肌肉分离出来。 一位36岁以上男性，自发烧后6个月以上，面部瘫痪。 注意没有右鼻唇褶。 他接受了跨面神经移植（CFNG）×3治疗，随后一年后在右脸颊上有一块游离的股薄肌进行微笑修复。 闭孔神经由CFNG＃2（第二个CFNG）神经化，后者携带来自左侧面神经的“微笑”纤维。 B.患者在自由肌肉转移后2年显示对称的牙齿显示和协调的微笑。


图 36.10.  面复苏阶段。注意右胸小肌是如何安装在她的左脸颊上的。长度–宽度要求儿童微笑恢复理想；四条允许嵌入在下唇，连合，上唇、鼻翼、和眶下缘。此外，不切除是必要的，肌肉的生长在孩子的面部骨骼的谐调。双神经支配可以由两个独立的跨面神经移植神经再生，从而增加面部表情的可能性。注意耳前切口的典型，通过必要的“口袋”的形成受游离肌。最后，肌肉会在原来的张力下插入。这是在转移前在肌肉表面放置测量缝线时促进的。

Terzis在20世纪80年代早期引入的“保姆原理”是一种用于为失神经肌提供神经元输入的技术，而对侧面神经纤维则通过CFNGs再生。

在第二阶段，6至9个月后，在瘫痪的一侧使用类似的切口以暴露颞侧面神经的颞外支和腓肠神经移植物的远端。 所有分支的广泛微刺激发生。 强有力地反应刺激的分支被单独留下，而具有中等反应的分支被合并到先前放置的CFNG中。 在游离肌肉转移的情况下，受体血管，通常面动脉和静脉，也被确定和孤立。 血管造影可能有助于评估受体面部血管。 肌肉瓣由第二组同时收获，并在转移之前进行雕刻（在股薄肌的情况下）。

资深作者赞成在成人中使用股薄肌，因为它可靠的血管供应，容易获得，以及在转移之前在原位雕刻肌肉单元的能力。在儿童中，她的选择是胸小肌，因为优秀的长度–宽度的特点，双神经支配，无需切除该年龄组。插入的游离肌由术前的图片和视频的引导，和张力的个人跳到下唇，连合，上唇、鼻唇沟、鼻翼外侧，与眶下区调整到原位复制预张力。起源于颧弓的上部分，有时固定于颞深筋膜。



图 36.11.  右胸小肌恢复微笑。一个五岁的女孩出现左侧发育性面瘫。她接受了两个交叉面神经移植，一年后，右胸小肌被转移到左侧脸颊恢复微笑。病人在游离肌肉转移3年后表现为对称协调的微笑。由于大皮质可塑性，不需要进行康复治疗。

微血管吻合是通过面部血管完成的，而微神经修复是在非常接近肌肉进入区的情况下进行的，CFNG携带来自对侧VII的微笑纤维。


图 36.12.  小舌下移位至面神经右侧颈部分支，用于抑制复合体增大。 A.一位二十七岁男性出现了20个月前发生的右侧部分面瘫。 他接受了跨面神经移植和小型舌下神经转移到受累面神经右侧颈部分支。 B.患者在神经转移手术3年后显示。


图 36.13.  直接肌肉神经化抑制剂恢复。 A.左侧发育性面瘫的九岁女孩。 她用跨面神经移植物（CFNGs），游离肌肉进行微笑恢复治疗，以及使用携带运动神经纤维的下部移植物（CFNG＃3）直接神经化抑制物复合物，所述神经移植物在不受影响的一侧支配抑制复合物。 B.患者在3年后显示。 注意恢复动态和对称的下陷。

莫比斯综合症

经典莫比乌斯综合征患者由于双侧面部和外展神经麻痹而具有面罩式的面部不动（图36.3）。 由于涉及颅神经的多样性，动态修复的标准程序不能也不应该推广， 相反，细致的术前客观量化评估应引导重建外科医生采取最佳重建策略。

一般来说，重建的多阶段方法如下。 如果对侧面神经最小程度地受累，即使不完全正常，也优选作为运动供体神经。 与其他作者相反，舌下神经从不被用作运动器官，因为绝大多数莫比乌斯患者言语和吞咽受到严重损害。 第五颅神经，大多是咬肌分支，是一个诱人的来源，因为游离肌肉移植可以直接连接。 此外，将闭孔神经以咬合方式接合到咬肌神经是一个好主意，从而避免了这种重要的咀嚼肌的麻痹。

如果副神经不受累，神经移植可以通过端侧吻合实现神经再移植。 少数情况下，多发性神经受累，可使用臂丛的同侧C7根。 使用同侧C7作为运动神经允许多个目标的神经化，并为未来的自由肌肉转移提供运动纤维。

用于面部复苏的肌肉是股薄肌和胸小肌。 然而，如果存在波兰综合征，则存在胸小肌缺如的关联，应该确定替代目标。 纤细肌肉是肌肉移植的安全来源，但需要雕塑以适应莫比乌斯病人的中空脸颊。

我们认为，在开始莫比乌斯病人的手术治疗之前，整形外科医师应该对整个面部复苏手术设备感到舒适。

结论

面神经病变的治疗需要详细的解剖，准确的临床检查，及时和适当的诊断研究。重建取决于损伤程度，近端残端的可用性，以及受伤后所经过的时间。


图 36.14.  有蒂的二齿转移为减压器恢复。 A.十六岁女孩，10岁时出现左侧面神经麻痹，病因不明。 注意左压迫器完全麻痹。 采用跨面神经移植（CFNGs）×3治疗，二尖瓣转移左压迫置换。 携带来自对侧边缘下颌神经的纤维的下部CFNG被用于使前部二腹肌神经化，以协调下唇凹陷。 B.后操作功能。


图 36.15.  带蒂板移植减压器修复。 A.十七岁女孩，9年有左侧面神经麻痹史，继发于镫骨手术，其间有面神经横断。 几周后通过端到端的接合修复了这种情况，导致了提肌，左压迫器和同步运动的麻痹。 她接受了跨面神经移植治疗，一年后转移右侧胸小肌进行微笑修复。 在面部复苏的修复阶段，将左侧颈阔肌转移至左下唇进行压迫恢复。 B.患者在左侧椎板蒂转移一年后显示出同步，协调和对称的抑郁症。

早期及时的重建可以保护眼睛，防止流口水，恢复笑容，和改善面部的对称性。每个管理选项都是针对病人的需要量身定做的。其目的是对所有三个地区的人脸生理协调复活（眼–微笑–降压）。鉴于表达恢复的复杂性，一个重建的方法，基于两级或一级动态重建并修正/辅助程序是全面复苏的必要。

保留肌肉连接的新技术和新方法无疑会表现为建立外科技术的进一步改进。面部康复治疗的各个方面继续取得进展。技术进步，如端到端侧吻合修复神经和DMN的日益普及和交叉神经移植显微外科技术正在开发，减少对供神经损伤。增加肌肉麻痹神经输入到改进的方法也有报道，给我们一个更具挑战性的问题，在该领域的治疗选择。整形外科医生的下一代要全面复苏不忽略目标如眼括约肌和减压的复杂，作为一个“微笑”是真正的“微笑”，只有当全脸的复活。