整形外科解读：99-33 鼻再造

大自然最终会通过次级意图治愈几乎所有的伤口。任何皮肤移植或皮瓣或医生可以关闭一个缺陷。但是人类希望看起来正常。因此，鼻整形是整形外科专业面临的挑战和机遇。成功取决于选择和妥协。分析了问题，确定了选项，赞赏了限制，选择了最佳的解决方案以达到预期的结果。

病人

在某些情况下，年龄（小于5岁的儿童或极端老年人）、相关疾病或患者的愿望决定了一个不太复杂、更快的修复过程。伤口可以愈合，然后用植皮或局部皮瓣闭合，或者，如果全厚，皮肤和内层可以缝合到另一个，接受永久性畸形。除非潜在的重要结构被暴露，否则在将来总是可以进行美学修复。偶然患者选择假体重建。然而，大多数患者希望没有畸形的生活，并寻求手术修复。

如果计划进行复杂的修复，外科医生必须意识到过去对皮肤癌、放疗、外伤或隆鼻手术的治疗可能会增加疤痕、干扰血液供应、损害愈合，并且排除一些重建选项。必须考虑手术时间、麻醉要求、住院需要、分期和完成时间，并与病人分享。

鼻子

在解剖学上，鼻子上和皮下脂肪和面部肌肉软组织层外部皮肤，通过一个中间层骨和软骨的支撑，并内层以复层鳞状上皮内的前庭和粘膜软骨膜内。如果缺少，每层必须更换。薄，符合皮肤覆盖，塑造中层支持，和薄，柔软的粘膜是必需的。

从美学角度来说，鼻子是高度优先的面部特征。要显得正常，它必须有适当的尺寸、体积、位置、投影和对称。表面轮廓分为审美的地域性亚基相邻地形区特征的皮肤质量，边界轮廓，和三维轮廓：背，尖，鼻小柱，和成对的侧壁，翼，和柔软的三角形。必须恢复这些“预期”的视觉特征，使鼻子“看起来正常”（图33.1）。

鼻部皮肤的性质因位置而异。背部和侧壁（第1区）的皮肤薄，光滑，柔韧，可移动。少量多余的皮肤存在于上鼻。顶端和鼻翼（第2区）的皮肤厚而硬，附着，皮脂腺凹陷。鼻小柱和鼻翼缘皮肤（3区）薄而贴壁。

单瓣局部皮瓣在区域1内有效，但不在2区或3区内。皮肤移植可以在背部和侧壁的薄皮肤上令人满意地混合，但当替换厚尖端皮肤时，可能看起来像一个闪亮萎缩的斑块。传统上，一个地方或区域的皮瓣将更准确地在前端或厚皮。

鼻部缺损可分为浅、大、深。一个小而浅的缺陷小于1.5厘米，完整的下软骨。残余的、血管化的皮下组织的表面缺损可以是皮肤移植。然而，皮肤不会暴露软骨或骨软骨膜或骨膜的伤口如果不允许颗粒改善血管床。该缺陷可能与局部皮瓣重新浮现，无论血管，更可预见的肤质。

皮肤移植可以增加皮肤的鼻部表面，可以应用到任何大小的缺陷，如果它的床是良好的血管。相反，局部皮瓣不增加皮肤的鼻子。它们重新排列残留的皮肤并重新分布在鼻表面。虽然适量的多余的皮肤在背部和侧壁的存在，没有多余的皮肤内的尖端和大多数单叶局部皮瓣是可用的，因为皮肤松弛和流动性，可以有效地用于背侧缺损，但不伤在下鼻子厚皮肤粘连。无局部皮瓣将达到超尖或鼻小柱。如果使用不当，局部皮瓣可能会破坏局部残余或修复软骨支持，因为局部皮肤的紧张局势重排。

一个大的深缺损大于1.5厘米，或需要软骨移植支持或内层更换。如果缺损大于1.5厘米，往往没有足够的残留皮肤遍布整个鼻部表面，而不会扭曲活动尖端或鼻翼边缘。一个局部皮瓣被排除，虽然皮肤移植仍然可以使用，如果它的床是良好的血管。从额头或脸颊区域皮瓣将需要提供丢失的皮肤覆盖或血管重建的支持框架或内层。


图 33.1.  鼻的美学亚基由鼻表面的三维轮廓决定。

骨骼和软骨支架的鼻子，使鼻形的内层和覆盖的软组织，并支撑对肌成纤维细胞收缩力修复。如果缺少，必须恢复端口。

正常的翼是紧凑的纤维脂肪软组织的形状和不含软骨。然而，如果重大的外部皮肤或内部衬里是由翼失踪，内部纤维脂肪支持不足。软骨必须沿着新的鼻孔边缘放置，以保持形状和投影，即使翼通常不含软骨。

在过去，骨和软骨移植物被放置在第二次，最初重建后的几个月。不幸的是，一旦软组织愈合，疤痕使二次再膨胀和重塑变得更加困难。在几乎所有的情况下，支持应补给在伤口愈合和完成区域皮瓣用于皮肤覆盖断蒂前。

软组织异物，如可注射或植入的异体移植，会增加感染、纤维化和后期挤压的风险。结果，鼻再造通常是自体组织最好的。

伤口

修复方法将受伤口部位、大小、深度和状况的影响。新鲜伤口或愈合的损伤不能反映真正的组织缺损。表面水肿、局部麻醉、重力、静息皮肤张力或因继发性愈合而导致的伤口收缩可能会加重表观缺陷。先前的修复可能因不正确的组织替换过多或过少而被扭曲。感染或交界性血管可能妨碍立即重建。

一个初步的操作可能需要清除坏死组织或控制感染，或释放旧的伤痕，取代正常组织到正常位置，打开气道，或形成初步手术延迟、预制、或扩大捐助区。

丢失的组织必须用精确的尺寸和轮廓替换。如果太少的组织被替换，基础支撑移植物在张力下崩溃，邻近的正常标志被向内拖拽，扭曲残留的标志物，向下挤压内层，阻塞气道。如果供应过多的组织，相邻的标记被挤出病区，扭曲了鼻子的外部形状。缺失的组织的表面面积往往被低估，几乎8×8厘米的内层和覆盖面必须提供一个总的鼻缺损。

伤口愈合

传统上，组织转移的方法是基于伤口的血管和深度的选择。皮肤移植是用于治疗血管，表面缺陷。皮瓣用于向深部缺损提供覆盖物或覆盖血管缺损的接受部位、有暴露的重要结构的伤口、暴露的或恢复的支撑框架或内层。

不幸的是，与皮肤移植有关的缺血导致了不可预知的颜色和质地的匹配。即使收获的传统面部供体位点（耳前、耳后、颏区），一个皮肤移植的质量是不可预知的。皮肤移植常出现光泽萎缩。皮肤移植是非常适合于背侧壁或鼻小柱鼻孔缘/ /供应皮肤薄，而不是在前端较厚的皮肤和翼在他们融合不佳，创建一个补丁一样的外观。从额头上取下来的植皮是个例外。

相反，一个愈合良好的皮瓣，保持其灌注，保留其供体部位的皮肤质量。如果从皮肤质量与缺陷相匹配的部位收获，它在转移后保持其特性。

记住，肌成纤维细胞卧床一个植皮或皮瓣及其受体在床之间的疤痕。虽然全层皮肤移植在其边界范围内可能会缩小，但它不会高于邻近的受体皮肤。与此相反，皮瓣往往“引脚垫”，因为下面的疤痕合同。这将创建一个活板门的作用，可以提高面部皮瓣为凸形皮肤表面。

为此，皮瓣最常用于表面凸部位尖或翼作为亚单位。亚单位瓣下的成纤维细胞收缩增强了凸面亚基的修复，但如果缺陷位于扁平侧壁，则会扭曲修复。皮肤移植是最好的平面或凹面部位，如背部、侧壁、软三角，和鼻小柱。亚基瓣对较大的凸尖和鼻翼单位最好。

供区

每个缺陷需要不同数量的覆盖物、支撑物和内层。供体材料的选择是通过确定缺失组织的尺寸和质量，供区内的剩余物，以及在血管化床上或在血管蒂上有足够的旋转弧的皮瓣转移皮肤的能力。

鼻再造术的美学原则

1. 确立目标。目标可能是愈合的伤口或恢复正常的外观。

2. 可视化最终结果。皮肤表面质量、边界轮廓和三维轮廓描述正常。

3. 制定计划。在修复之前，概述了具体的手术阶段、供体材料和转移覆盖物、内层和支架的方法。重建的选择将决定成功的能力。

4. 考虑改变伤口的部位、大小、深度或位置。大多数鼻部创伤愈合，疤痕极少。疤痕干扰成功重建，只有当扭曲的轮廓或预期亚基的质量。如果一个凸尖或鼻翼亚单位缺陷浮出水面与皮瓣和伤口包括大于亚基50%，考虑放弃邻近正常皮肤内的亚基。重现整个亚单位，而不仅仅是修补缺陷。亚基亚基表面带凸下一瓣发生的陷门收缩的有害影响。这有助于枕形凸子单元轮廓均匀修复。与此形成对比的是，可见“凸起”的一小瓣放在顶端和翼部分内如果残留组织的旧疤或以前的修复扭曲的创造，正常的标志必须在维修开始回到其正常的位置。

5. 以理想或对侧正常为指南。对侧正常的模板创建一个真正的缺陷或亚单位的镜像，然后用于设计皮瓣和移植物。

6. 更换丢失的组织完全避免溢出或填充的缺损。

7. 使用理想的供体材料。覆盖皮肤必须薄，符合底层皮下结构，并与面部颜色和纹理相匹配。软骨和骨移植必须薄，但支持。鼻框架必须从鼻骨上至鼻翼缘下方，从尖前方最大后方。软骨移植物支持对重力的修复，覆盖上盖和下粘膜，并支撑修复以防止瘢痕收缩。每一个移植被雕刻成一个地下框架，将通过薄，柔软的覆盖皮肤可见。内层材料必须血管足以支持早期软骨移植和柔足以符合覆支持移植的形状。内层必须薄，既不能填充气道，也不能向外凸出，扭曲鼻子的外部形状。

8. 确保一个稳定的平台。缺陷可能仅限于鼻子。然而，包括两个或多个面部单元的复合鼻缺损可以延伸到邻近的面颊和嘴唇。嘴唇和面颊提供上颌平台，鼻子位于特定位置和投影处。拨唇/颊平台拉修复鼻子下方和侧面，下水肿，重力，影响和张力，扭曲一个满意的结果。除非基础平台是稳定的，复合缺陷应分阶段重建。唇和颊在初步过程中被修复。鼻子在晚些时候修理。

鼻再造术的探讨

正常升值决定审美重构的原则，恢复正常的外观。解剖损失决定了更换缺失组织所需的阶段、材料和方法。

鼻平台、粘膜、支撑和覆盖皮肤的损伤被确定，并制定了手术计划。评估和外科修复从平台、粘膜、支撑开始，最后覆盖皮肤。这种基本方法是经过训练和经验修改的。

鼻底平台

如果鼻缺损延伸到唇颊部，首先必须重新建立鼻平台。如果复合材料的缺陷是有限的脸颊和嘴唇的皮肤和浅表软组织，鼻修复可以结合直接转变为盖唇颊部皮瓣、岛状皮瓣皮下脂肪（Gillies/Millard脂肪瓣翻转）提供软组织的体积。

在伤口愈合完成后，应进一步修复更广泛、更广泛的复合缺损。只有在颊部和颊部稳定的基础上，使用大颊瓣、交叉唇瓣或微血管组织转移，才能修复鼻部。

鼻粘膜

复合皮移植。 复合皮移植，从耳朵，可用于修复小缺陷，包括覆盖和滤膜，沿鼻翼缘或鼻小柱。如果放置在血管良好的受体床上并固定下来，它们就能存活。他们是最好的用于缺陷不大于1.5厘米，已经可以在7到10天颗粒。复合皮肤移植的颜色和质地是不可预知的，随着时间的推移，它们可能会变薄萎缩。

当地的铰链在内层皮瓣。 如果缺损已愈合，接壤的缺陷可翻转内层外部皮肤，基于沿缺损边缘瘢痕。如果长度大于1.5厘米，这种皮瓣是厚的，僵硬的，有坏死的风险。在铰链处，气道常常收缩。虽然对有限的轮辋缺陷或打捞案件有用，但它们是不可预测的，并不是重大缺陷的首选。

预制的皮肤移植和软骨内层前额皮瓣下。 初步操作可以进行几周前正式鼻再造。一个复合移植从耳朵或隔膜或分开的皮肤和软骨块被放置在远端的计划前额皮瓣的6个星期之前，其上升和转移到鼻子。一旦治愈额头的下面，这些预装内层移植可以满意的鼻翼缘创造。然而，重建的鼻子支撑不良，体积庞大。该技术仅限于老年患者的小缺陷，以避免更复杂的程序。

鼻腔内皮瓣。 残余鼻内层保持在鼻子和梨状孔损伤后。这是每融合沿背筛前动脉，在鼻翼基底角动脉，从上唇动脉灌注左、右鼻中隔粘膜软骨膜的分支（图33.2）。

在较小的片面性缺陷，残余前庭皮肤，躺在上面的缺陷，可以升高6毫米的双蒂皮瓣，通过横向的鼻翼基部内侧的间隔。先进行皮瓣下方鼻孔缘。保留在内层供区内的缺损填充在背面的对侧鼻内衬里皮瓣或植皮。

在单侧较大的缺损中，同侧间隔皮瓣可侧向缝合，以行下前庭和鼻翼缘。第二侧粘膜软骨膜瓣，以背对鼻梁，铰接横向线上的拱顶。这背皮瓣可单独用于重建侧壁的一个孤立的缺陷或可结合双蒂前庭瓣。

前方根据间隔复合黏膜软骨膜瓣，以鼻棘组成的整个间隔，可以提前从梨状孔，根据左、右上唇血管。该皮瓣行鼻背中央缺损提供支持和中隔粘膜软骨膜两侧的叶。多余的粘膜软骨膜可以体现横向为背部和前庭的附加适量粘膜。这些伸展器不能到达鼻翼底部。

总的来说，鼻内内层皮瓣薄，血管和柔软，使初级软骨移植的位置。他们需要适度的显著的鼻出血和结痂的操作和相关的发病率。它们适用于中等尺寸的内层缺陷。在外伤、手术或放射损伤之前，血液供应不能使用。

内层的皮肤移植。 全厚皮片移植可以对全层皮瓣深面生存。一个月后，将皮肤移植到邻近的正常衬里。前额皮瓣可再次抬高，多余的软组织切除，并延迟原代软骨移植物支持，防止明显的皮肤移植挛缩。或者，一个初级软骨移植可以放在一个全层前额皮瓣的皮下隧道和同时应用于皮肤内层的皮肤移植中。这两种技术对于小的内砌缺陷都是有用的，虽然不是第一选择。由于不良的风险和严重的挛缩，大的内层里缺损不应该用植皮修复。

折叠的前额皮瓣内层。 全层皮瓣延伸可折叠供应内层。传统上，一个两阶段的前额皮瓣远端薄，向内折叠，没有软骨支持，结果是不好的轮廓和不支持重建通常遵循。近年来，全层额部皮瓣已折叠用于内层，但在蒂部分割之前，要进行一次中间操作，将皮瓣变薄和延迟原代软骨移植。支持和三维鼻部形状提供。


图 33.2.  鼻腔内层皮瓣—残留在缺陷内的衬里可以根据个别轴血管共享，以修复缺失的内层。横向中间库缺陷可以内层背基侧粘膜软骨膜瓣，灌注前筛窦的血管。鼻孔的边缘缺陷可以内层双蒂皮瓣或同侧前庭粘膜软骨膜瓣。基于鼻棘整个中隔皮瓣可以恢复和背层和小柱基本支持。


图 33.2  (继续)

折叠的皮肤由相邻的残余内层重新血管化，不再依赖于皮瓣的供血。前额皮瓣转移一个月后，在中间操作时，沿计划的鼻翼缘切下前额皮瓣的近端覆盖皮肤。薄薄的前额皮肤升高了几毫米的皮下脂肪。底层多余的软组织从暴露的内层表面被切除，露出薄而柔软的和血管良好的内层表面。延迟的初级支持移植物被放置在支持翼和侧壁。一个完整的支持体系恢复到之前的操作无蒂鼻伴有鼻内内层皮瓣无皮肤移植”不可预测，采取”。修改后的折叠皮瓣应“共同为内层缺损的修复工具”。

微血管的内层。 部位，大小，深度和组织损失，照射前，或一个大的复合伤到相邻的脸颊和嘴唇会使局部组织不足或不可用。局部前额皮瓣可与游离皮瓣联合使用，最常用前臂桡侧皮瓣。

前臂皮瓣可折叠与鼻底皮肤延伸的拱顶和鼻小柱，允许原背移植提供微血管吻合血管栓。

也有单独设计的带血管蒂的皮岛在桡动脉（像一串珠子），缝合在一起以提供库，个别内层皮瓣、鼻小柱、板。短的血管束和需要临时植皮的前臂皮瓣的外部原始表面，这阻碍了初级背部支持，可能会使这种方法不太可取。

在以后的阶段，增加一个亚基的支持框架和前额皮瓣覆盖的皮肤（图33.3）。

鼻支架

必须建立一个架构框架来建立支撑、形状和抵御瘢痕收缩。理想的情况下，它是在蒂分离之前建立的，原发性或延迟性原发性软骨移植物在皮瓣转移或中间操作时放置。重建后的第二个月可以放置软骨移植物，但由于软组织瘢痕化，它们提供投射和轮廓的能力较差。

如果基本正常的骨和软骨保持完好，支持更换可能是不必要的，虽然它可能会加强与缝线或鼻小柱支撑尖端有用。虽然翼通常不含软骨，软骨移植物可能在重构鼻翼软组织损伤或肿瘤切除后的维护支持和所需的形状。根据需要的大小、体积、轮廓和强度，使用鼻中隔软骨、耳软骨或肋软骨。


图 33.3.  微血管层 — 一个单一的远端前臂皮肤和鼻孔板的延伸，可以折叠为鼻小柱库，提供面料，并在皮肤褶皱包络鼻底和允许初级背支持的位置。另外，多个拨片可以切创造库，皮肤个别岛屿小柱、鼻槛。通过这些单独的桨叶外部表面的临时皮肤移植来阻止初级支撑。


图 33.3  (继续)


图 33.3  (继续)

当缺少支撑物时，每一个移植都是将上覆的皮肤和下面的内层塑造成预期的鼻部形状：背侧支撑物、侧壁支撑物、用于投射和定义的尖状移植片，以及鼻翼支撑和定位鼻翼边缘的鼻翼板条。支持移植的设计来取代失踪的鼻骨，上外侧软骨，提示软骨，和失踪的软组织支持的翼（图33.4）。

在广泛的中线缺陷中，隔膜可能不存在。 必须重新建立一个强大的中央中线支撑，以预防尖端和背部的软组织塌陷。 几种方法是有用的，通常是组合的。 当隔膜复合内层皮瓣向前枢转时，内层和中心支撑件同时位于梨形孔内。 这创建了一个基本平台，可以休息其他移植物 - 背侧移植物，金黄色支柱，阿拉伯条纹和侧壁移植物。 背侧也可以用固定有线，螺丝或板的肋骨或颅骨的悬臂背侧移植物支撑到鼻骨上。

鼻罩

小，表面的缺陷。 小，表面缺陷在平面或凹面和不相邻的边界移动的标记，可能通过伤口挛缩变形可以允许二期愈合。不足0.5厘米的缺陷主要在背部或侧壁的活动皮肤处闭合。

全层皮片移植于前额、耳后、耳前、或锁骨上区是有用的在鼻子上三分之二皮薄带。尽管肤色和质地不可预知，但皮肤光滑光滑的表面往往会在这些光滑、薄的皮肤区域融合。唯一的是，全厚的前额皮肤移植可以在鼻尖或鼻翼亚基的厚皮中很好地混合，是修复厚皮区小而浅的缺损的有效方法。通常建议在皮肤移植物应用前将伤口造粒7至10天。

皮肤移植用轻敷料敷料固定5至7天，必须放置在血管良好的床上。亚基切除的原则不适用于用皮片移植鼻部。

复合皮移植软骨耳螺旋，边缘，或耳垂小的缺陷可以修复（小于1.5厘米）的覆盖及内层沿鼻翼缘和鼻小柱。复合移植物由不同数量的软骨组成，这些软骨位于外层和内层皮肤的夹层中，有或没有皮肤的延伸。从血管支架插入超过5毫米的移植物的任何部分都可能无法存活。复合移植的“皮肤唯一”延伸将表现为任何全层皮肤移植，并不是复合移植的真正组成部分。最初，复合移植物呈白色，但超过48小时，它们变得蓝色和充血。在接下来的3到7天内，随着血液供应的重新建立，它们会变成粉红色。有些人认为，冷却的前36小时降低代谢需要的复合移植，并改善“采用”。

但作为一个临时的伤口敷料，厚皮移植是不是用鼻子上因为他们提供足够的软组织的体积，缩小，和色素加重。

单瓣转位皮瓣提供极好的颜色匹配。它们适用于不到1.5厘米的松弛的移动皮肤上三分之一的鼻子，作为替代皮肤移植。90°电弧旋转使它们在厚不可靠，皮肤僵硬的尖端或翼由于“狗耳”和血管问题。

几何双叶皮瓣（图33.5）缺陷达1.5厘米在前端和翼双叶皮瓣移动组织多余的面积在1区，为区内2区不足厚皮区是有用的。它的设计规则是:

1. 每个叶的旋转不超过50°。

2. 在旋转前，在缺损和旋转点之间切除三角形的“狗耳”。

3. 破坏广泛在切口两侧软骨膜。

4. 使第一个波瓣的直径等于缺陷的直径。第二叶可以缩小，以减轻继发性缺损的初次闭合。


图 33.4.  支持移植—原发或延迟的软骨或骨原代移植物被用来塑造和支持软组织，防止重力和瘢痕挛缩，并恢复单个鼻亚基的形状。


图 33.5.  双叶皮瓣。A. 上三分之二的鼻子的皮肤是流动的。鼻尖和鼻翼皮肤厚密。在上级的鼻子多余的一期与双叶皮瓣转移。“狗耳”切除。第一个皮瓣产生的缺陷用第二个皮瓣关闭，主要是封闭的。 B. 皮瓣在上面的软骨膜的网状层升高，包括脂肪和鼻与皮肤肌肉。 C. 关闭。


图 33.6.  鼻背皮瓣—上鼻的剩余皮肤和软组织转移到背部和鼻尖。眉间的鼻根Burow's三角切除可能需要关闭。

可以使用背侧旋转前进板来重塑具有残留背部皮肤的背部和尖端缺陷 (图 33.6)。

所有的局部皮瓣都能提供高达1.5厘米的缺损，覆盖在鼻翼轮辋上方至少0.5厘米处和尖端尖端的上方。当用于其他缺损时，局部皮瓣可能会造成鼻尖和鼻孔边缘的严重变形。

一个优越的基础，单级，鼻唇沟皮瓣可设计为一个颊部滑行推进皮瓣延伸。它是用来处理壁和翼 Burow三角缺损切除在枢轴点朝内眦。骨膜缝合重建鼻面沟和减少对先进的皮瓣张力。而不是只是再分配鼻部皮肤，增加皮肤修复区域从脸颊到鼻尖，最大限度地减少鼻翼缘或尖端畸变的风险（图33.7）。

大的深的缺陷。 两级鼻唇沟皮瓣可以提供从鼻唇沟重建翼适量的多余的皮肤，作为一个亚基。它的大小和旋转弧短而无法到达顶端或背或重新半鼻缺损。它不会容忍张力（图33.8）。当大于50%的鼻翼亚单位丢失时，剩余的正常皮肤被丢弃在子单元内。对侧正常翼精确箔模板在鼻唇沟的位置。皮瓣与皮下脂肪升高几毫米远，维持近端深上皮下基底，灌注面角动脉穿支。原发性软骨移植应用于底层的残余或重构衬里和皮瓣换位内侧复出翼内的鼻唇沟供区缝合。几周后，蒂部分和部分重新升高，切除多余的软组织。一个两阶段的鼻唇沟皮瓣可以实现一种审美重建鼻翼基。虽然隐藏在鼻唇沟，通过这种技术产生的疤痕是中央的脸扭曲的内侧面颊轮廓。它最适用于老年患者鼻唇皱褶和内侧面颊多余的定义。

额头皮肤被认为是鼻腔重建的理想供体，因为它的颜色和质地，血管分布以及全部或部分鼻子重现的能力。 由眶上、滑车上、颞浅、耳后、枕部皮肤血管的血管提供，额头皮肤已经置于多个蒂上。

最常见的是，一个垂直正中皮瓣，基于一个单一的滑车上蒂，设计是从眉毛到发际线延伸。枢轴点切开在眉毛内侧向内侧眼角降低，延长皮瓣，并减少毛发的头皮皮瓣远端出现。如果在重建的鼻子上存在毛囊，则通过脱毛被除去。头部皮肤比鼻部皮肤厚。皮瓣必须切除额肌和皮下脂肪在转移时间或中间操作过程中的减薄。

两级前额皮瓣可用于较小、较浅的缺损。转移时，远端皮瓣切除额肌和皮下脂肪换位前变薄，插入鼻。3到4周后，蒂部分和近侧是去胀和插入，完成修复（图33.9）。

一个三阶段的额部皮瓣用于吸烟者，患者的皮瓣内的区域的疤痕，或出现重大缺陷。3段前额皮瓣法最大限度地提高了外科医生恢复原发性和延迟性初次软骨移植和软组织切除术后复杂三维轮廓的能力。起初，皮瓣转移为一个全层皮瓣，没有变薄，修复后丢失内层和主要支持。一个月后，前额皮肤从受体部位升到2到3毫米的皮下脂肪，保持近端蒂完好无损。潜在的过多的前额和皮下脂肪被从受体床上切除。然后，如果需要的话，前额皮肤会恢复到接受部位，现在通过软组织切除和延迟的原软骨移植。蒂在1个月后（前额皮瓣转移2个月后）分开。三级方法最大限度地提高血管外科医生的能力，通过软组织切除鼻轮廓创建延迟一期软骨移植。最重要的是，它允许在皮瓣转移后远端尖端和翼的改变，但在蒂部之前。全层三级额肌瓣可作两个额外的修改：前额皮瓣的折叠远端延伸和鼻内层的皮肤移植。


图 33.7.  侧壁和唇腭裂的单阶段鼻唇形瓣缺损可以通过面颊皮瓣的前进而重新出现，其与邻近鼻唇褶的面颊多余皮肤延伸。 Burow三角被切除到内侧的角度，以允许皮瓣前进。


图 33.8.  两级鼻唇沟皮瓣。A. 因为它的凸曲面轮廓，在翼显著缺陷是最好的出现作为一个完整的鼻翼亚单位减少引脚缓冲。如果缺陷大于亚基的50%，则剩余的正常皮肤被丢弃。内层用原软骨移植支持。 B. 基于对面的翼的精确模式，模板设计和精确地放置在鼻唇褶。远端，皮瓣逐渐变细以防止“狗耳”在闭合时切除。下部，皮肤蒂锥形保持关闭最后的疤痕从延伸到鼻亚单位。皮瓣抬高时，血管蒂皮下血管更宽。远端皮瓣薄，保持2至3毫米的皮下脂肪。 C. 和 D. 在第一阶段，该皮瓣转重现整个亚基。颊部供区因进展而关闭。E. 和 F. 三周后，蒂被分开。近侧的插图被重新抬高，多余的软组织雕刻成一个凸起的翼状形状。最后插入完成。内侧颊部过度软组织切除，供体封闭完成。

如果前额供区的上半部分不能被封闭，最好由次要的意图治愈。多处皮瓣可从前额取而无明显畸形。初步前额皮肤扩张不是常规使用，但在短短的（3至4厘米），紧张，或有疤痕的前额或前额前额皮瓣收获后是非常宝贵的。

在罕见的情况，额部供无效和鼻缺损不能与植皮或局部皮瓣修复，鼻子必须用远处的皮肤重塑。手臂瓣，腹管蒂，分泌瓣或颈瓣仅具有历史意义。游离皮瓣，主要是前臂桡侧皮瓣。不幸的是，遥远的组织提供较差的颜色和纹理匹配相邻的面部皮肤。游离皮瓣鼻再造的未来不在于皮肤覆盖率，而在于其用于修复大量缺损、放疗或可卡因或免疫损伤的缺失粘膜。

并发症

大多数修复医治后已无大碍。对内层或覆盖皮瓣坏死面积小可以医治为辅，但在大面积坏死，早期清创及带血管蒂的组织替代是防止潜在的软骨感染和渐进性软骨炎，重要的疤痕，和收缩。一旦界限清楚，在感染之前，如果软骨移植暴露，则覆盖覆盖瓣或第二血管皮瓣。清除内层后暴露的软骨被移除，如果可能的话，储备，临时临时放置的皮肤移植。


图 33.9.  额部皮瓣。A. 正中前额皮瓣是以滑车上血管外侧的眉头皱。中前额的血供丰富。B. 垂直正中设计。皮瓣设计垂直上方的滑车上血管。前额包括几毫米的皮下脂肪和前额肌肉，比鼻部皮肤厚。多余的软组织体积必须在修复完成之前切除。如图所示，在两阶段技术中，额肌供区留下额肌，只有远端前额皮肤在第一阶段被转移到缺损处。在三阶段技术中，前额的全部厚度被转移来维持转移时皮瓣的存活率，允许使用皮肤移植或折叠内层技术，并最大限度地利用延迟的原代软骨移植轮廓。

感染可能发生在有面部修复或感染、受污染的伤口或复杂的缺陷的患者中。培养特异性抗生素治疗各种感染软骨早期清创必须预留限制软骨炎。更换支架延迟4至6周。

后期修改

大多数主要重建需要进行翻修，以建立接近正常的外观和功能。事实上，许多局部皮瓣修复较小，表面缺陷造成显著疤痕和轮廓扭曲，需要修改。

由于水肿和硬结大约需要4个月才能解决，修改通常是当时进行。

当鼻子的整体尺寸和体积是正确的，软组织切除和二次软骨移植安置通过新的切口，隐藏在亚基之间的交界处。无论原来的伤痕，软组织切除定义鼻翼折痕或鼻唇沟。边缘切除进行薄或定位错位鼻孔缘。局部组织过度是用来打开气道狭窄。

当总体尺寸和体积是不正确的，过多的组织总切除是通过周围的切口上的边界进行皮瓣转移。软组织和软骨支持被修改后广泛重新定位旧皮瓣。一个额外的操作，以进一步完善鼻部标志物，如鼻翼折痕，可能需要通过直接切口。

参考：Grabb and Smith's Plastic Surgery (7th Revised edition)