整形外科解读：99-31 重建头皮，颅骨和前额

头皮和前额缺损创伤、烧伤、肿瘤切除、感染、放射性骨坏死的结果，与先天性畸形。重建主要取决于缺损的大小和深度，并以最简单的方式完成重建阶梯。然而，复杂的软组织和下骨的特征可能需要更复杂的方法。

解剖

额头和头皮分享五个不同的解剖层次：皮肤、皮下结缔组织、帽状腱膜或肌肉，疏松结缔组织，与颅骨骨膜（头皮）（图。31.1）。前三名是由众多的垂直间隔的皮肤和帽状腱膜之间的结合在一起，形成一个单元，沿疏松结缔组织在骨膜滑行。

头皮的皮肤是身体最厚的（3至8毫米），有大量的皮脂腺。立即皮肤下面是一层致密的结缔组织和脂肪组织，含有丰富的血管网，血管，淋巴管和神经，伴随着头皮毛囊。底层的帽状腱膜是一个广泛的纤维层，盖上头盖骨从前额到枕骨和作为中央腱汇合的枕额肌肌向后和向前。枕部和额肌薄，四边形肌肉，每组两个腹加入中线的盔瓣扩展。枕肌起源于枕骨上项线外侧三分之二从颞骨乳突部。额肌没有骨附着。其内侧的纤维与降眉肌的连续，而其外侧纤维共混与皱眉肌和眼轮匝肌。额肌和帽状腱膜在额头上。帽状腱膜与颞顶筋膜连续（也称为颞浅筋膜）和皮下肌肉腱膜系统（SMAS）的脸（见47章）。

深的盔瓣位于疏松层，一个相对无血管平面又称腱膜下层、帽状腱膜下筋膜，或无名筋膜。它使上面的层（皮肤、皮下结缔组织，与帽状）滑在头盖骨单位。因此，这一层是容易解剖，常常是在撕脱或头皮损伤断裂的平面。

头盖骨是颅骨骨膜。侧颞侧线与颞深筋膜（颞肌筋膜）相吻合。在下方，颞深筋膜分为两层，深、浅，包裹着颞浅脂肪垫和插入颧弓浅、深的方面，分别是（图.31.2）。

血液供应

头皮和前额的五对动脉，形成丰富的皮下层内互连提供（图.31.3）。由前至后，这些滑车上和眶上动脉（颈内动脉），与颞浅、耳后、枕动脉（颈外动脉）。

至前头皮和前额的主要血供来自滑车上和眶上动脉、眼动脉（从出现的第一支进入颈内动脉）和前额垂直在眶上缘水平。这些血管在眉毛上方变得表浅，穿出额肌及浅层，在那里他们吻合颞浅动脉前支。

颞浅动脉作为颈外动脉的终支，是头皮血管的最大动脉，为头皮和头皮提供血液。他们当然通过腮腺浅叶在耳廓前面的提升，与耳颞神经穿行。颧弓上方颞浅动脉位于颞浅筋膜内，分为前、后支。这些分支吻合上前后的头皮层血供。前支通常位于额外侧上方的面神经前颞支，是发现神经或血管的重要解剖标志。


图. 31.1.  前额和头皮的层次。


图. 31.2.  颞区的解剖关系。


图. 31.3.  头皮和前额的血液供应。

枕动脉提供血液供应的项线以上后头皮。他们从沿脊柱肌肉的颈外动脉和加入的头皮在斜方肌的颅附件或空间中的斜方肌和胸锁乳突肌之间。这些动脉通常发现中线2厘米内的项线通常分为内侧和外侧分支在此位置。后头皮尾鳍的上项线的血液供应来源于斜方肌和头夹肌肌肉穿支。

乳突区由耳后动脉供应，最小的是头皮的主要血管。它们对附近的局部皮瓣足够，但不足以支撑整个头皮。

头皮是伴随着命名动脉的静脉排出的。静脉血也流过的颅骨板障的硬膜窦通过导静脉。这些导静脉没有瓣，可以在头皮感染颅内蔓延的门户网站，特别是那些在疏松层。滑车上和眶上静脉汇合形成两边角静脉。他们还与眼睛静脉沟通。颞浅静脉下降在耳廓前面和进入腮腺加入上颌静脉形成下颌后静脉。耳后静脉汇合的下颌后静脉后分裂形成颈外静脉。枕静脉穿斜方肌的颅附件加入深颈椎静脉在后三角每侧的静脉丛。

头皮淋巴管主要分布在真皮和皮下层。头皮区域没有淋巴结，因此淋巴道没有障碍。头皮淋巴向腮腺、耳前淋巴结和耳后淋巴结、颈上淋巴结和枕叶淋巴管引流。

神经支配

前额的肌肉由面神经的额叶（也称为颞）支支配（颅神经VII）。多达五个独立的分支机构可以在下面的SMAS疏松平面，越过颧弓中部，达到额肌底面（图。31.2）。枕肌由面神经的耳后支支配。颞肌由三叉神经第三分支的运动支提供（颅神经V）。

头部和前额的感觉神经供应来自三叉神经的眼区。滑车上和眶上神经出现的这个分支，把头骨的眶上孔或槽在眶上缘。颞头皮是由三叉神经上颌部提供（颧颞神经）和耳前下颌部头皮（耳颞神经）。耳后头皮的颈脊神经后支供应（枕大神经、第三枕神经）。

头皮修复

在设计头皮缺损最佳治疗方法时需要考虑几个变量。虽然尺寸和深度是最明显的，但其他特征可能在每个案例中都同样重要。像以往一样，整形外科医生应该在重建阶梯的最低水平使用适合缺陷和病人的程序。

规划要点

1. 缺陷

大小和形状以及深度（见下文）是闭合所需组织量的主要决定因素。头皮缺损的大小分类有利于重建算法的生长方法。然而，缺陷有不同的形状，和一个2×10 cm缺损可能代表了一种完全不同的重建的挑战与4×5厘米的伤口相比，即使跨越20厘米。出于这个原因，虽然认识到大多数现实世界中的头皮伤口不是完全圆的，但作者选择按直径分类缺陷的大小，如下图所示。

位置。 顶叶区域允许头皮组织最发达。因此，顶叶缺损更易受头皮损伤和初级闭合的影响，而其他部位的缺陷则可以充分利用顶叶头皮作为皮瓣。颞部头皮的重建可能得益于颞肌提供的额外的软组织填充。枕骨区域提供非常有限的头皮流动性。最后，为了获得最佳的美容效果，除非头发移植，否则应使用含毛的头皮覆盖发质区的缺陷。

深度。 涉及的盔瓣撕裂需要这层特定的封闭。当皮肤移植在里面，一个完整的头盖骨是需要可靠耐用的。在涉及颅骨缺损，所有暴露的灭活骨需要清创前覆盖。暴露硬脑膜经常需要某种形式的脑保护的颅骨重建，但小的地区，可能与血管的头皮或其他软组织露出。

2. 周围组织质量。厚度，弹性和血管供应周围的缺陷组织可能受到几个因素的影响。此外，从以前的手术疤痕常见于头皮患者肿瘤重建，进一步限制了当地组织的有用性。Burns和以前的放射治疗也减少了局部皮瓣的使用。感染应皮瓣或组织扩张器插入创作前控制。

对于肿瘤的缺陷，恶性肿瘤边缘清晰的验证，在重建之前，尤其是在涉及破坏大面积的维修，这可能就需要在肿瘤切除后再。局部伤口护理和姑息重建皮肤再生模板，或者在肿瘤切除时无法确认清晰的边缘时，考虑异种移植物。

由于过度的组织破坏和补充，头发线会变形。在设计旋转皮瓣或计划头皮组织扩张时也应加以讨论。涉及毛发线的缺陷可能需要用有毛发和非毛发的组织重建。

3. 病人
在考虑复杂的手术或多阶段的头皮重建之前，首先要评估患者的整体健康状况、功能水平、依从性和个人偏好。有明显合并症的患者可能不是长期手术的候选者。压力重建术后患者的依从性和保持手术部位压力的能力是必需的。在组织扩张个人需要应付一个漫长的过程，一定程度的疼痛，和明显的变形。有些人可能更喜欢单级手术治疗。

肿瘤患者需要特殊的考虑。注意术前化疗药物可能会影响伤口愈合。营养状态检查。患者可出现在放疗和/或化疗，重建需要一个可靠的短期修复的方法，将允许他们继续癌症治疗及时。因此，组织扩张通常不是最初的选择。在严重的情况下，病人的预期寿命可能会影响重建的选择。

重建选项

原发性闭合。 闭合可能是头皮缺损直径达3公分。头皮有丰富的血管供应，这使得某种程度的紧张。另一方面，头皮是相对缺乏弹性的，防止组织补充。破坏周围组织在帽状腱膜下平面产生了一定的动员，这可能是足够的伤口缝合。开放性伤口灌洗和失活，纤维化边缘在关闭前被清除。

二次关闭。 虽然这是所有软组织创伤的一个选择，二期创面愈合不应发生在头皮，除非其他重建技术可对外科医生。完整的伤口愈合可以是一个漫长的过程，这取决于它的大小和深度。暴露颅骨没有颅骨膜容易骨髓炎和稳定的自然覆盖是不可能的。最后，头发少的疤痕，结果是美观问题。

皮肤移植。 皮肤移植和异种移植可用于任何大小的头皮缺损暂时关闭。移植失败后一至两周可通过移植。在此期间，例如，在最终的重建计划实施之前，可以在切除标本（良性和恶性肿瘤、边缘状态、放射治疗需要等）上获得决定性的病理信息。在其他情况下，外科医生可能不确定头皮伤口接受植皮和愈合的能力，最常见的是由于持续感染、放射治疗、组织缺血或营养不良引起的损伤。在这种情况下，使用异种移植或同种异体移植的试验期可以为伤口提供时间来改善，同时可以向外科医生提供信息，而不需要支付患者捐助者的费用。即刻或早期损失的异种/异体表明伤口床是不健康的，而好的异种/异体提示外科医生进行最终的重建。

自体刃厚头皮重建中使用的主要的故障覆盖率，次要缺陷（一种局部皮瓣供区皮瓣），或缺乏皮肤（骨膜、肌、大网膜、等），需要一个健康的血管床的成功。脱发和某些程度的颜色不匹配是预期的。当放在里面，一个完整的头盖骨是首选（图.31.4）。皮肤移植在头盖骨，但是，有剪切力的耐受性低，容易发生伤口破裂。埋下头颅外皮层诱导肉芽组织嫁接，也是出于同样的原因，使形成。可用时，骨膜或颞浅筋膜瓣可以用来创建一个较厚的血管床减少伤口和伤口的深度。最佳的美容效果，皮肤移植头皮不相啮合。

皮肤再生模板。 完整的（Integra LifeSciences, Plainsboro, NJ）构成胶原晶格覆盖着一层很薄的硅橡胶片合成层压材料，这使得它不透水的。深层的血管通常发生在几个星期后，在这一点上，硅橡胶片被施加薄自体皮。对头皮修复集成使用的优点包括最初的伤口管理的简单性，潜在的伤口暂时的技术，在伤口床厚度的增加可以更稳定的覆盖与后续的移植，并减少供区并发症由于较薄的皮肤移植是必要的。缺点可能包括产品的可用性和成本，需要较长时间的压力敷料和脱发。

局部皮瓣。 局部头皮皮瓣可设计为部分或全层。偏厚皮瓣，如骨膜和帽状腱膜皮瓣，是创建一个带血管蒂的伤口全层头皮瓣时最有用的（FTSFs）不可用或期望。与皮肤再生模板覆盖，这需要对血管的生长时间，偏厚头皮瓣可以覆盖一个立即植皮。颅骨骨膜瓣包括随着上覆松散网状组织的颅骨骨膜（图。31.5）。皮瓣应基于命名的头皮血管之一，或来自其附近。灌注越过中线，往往少得可怜，可包括与瓣瓣增强。这–帽状腱膜骨膜瓣是一个更强大的包裹组织，可以剥离邻近头皮，把光秃秃的头顶，覆盖着皮肤移植。这种解剖是乏味和血腥的，可能会导致一些脱发在捐赠端。


图. 31.4. 对头皮瓣瓣评分。


图. 31.5.  关闭脑脊液漏出，用于肿瘤切除术。

一般来说，与重建移植物相比，FTSF对头皮缺陷的覆盖提供了优越的功能和美学效果，特别是在预期术后放射治疗时。 FTSF是一种基于头皮主要供应血管的轴向瓣。虽然丰富的皮下吻合术可以使整个头皮生活在单个主要血管上，但FTSF应尽可能多地并入血管，而不会影响所需动员。长而宽的皮瓣优于小皮瓣。长的曲线切口（图31.6），提示翼瓣前进，并允许主要闭合的第二个缺陷（供体区域）。在外围伤口击穿的情况下，大的皮瓣也是有利的，比小皮瓣更适合重新前进。考虑到颅盖的球形形状，因为头皮缺陷的二维测量（例如从照片）低估了覆盖所需的皮瓣的尺寸。因此，缺陷的测量在体内和颅骨重建后进行。头皮瓣提出下面的盔瓣，使用松散的极性层的相对无血管的平面。当切开头发头皮时，试图平行于毛发轴方向切割切口，以避免滤泡损伤和切口脱发。用于辐射头皮组织的头皮皮瓣不太健壮，需要皮肤移植供体部位的周围或周边延迟。

直径3至6厘米的大多数缺陷适合用FTSF封闭。 捐助地点通常主要关闭。 如果需要，一旦进行头皮切口，可以使用少量动作来促进瓣的动员并减少伤口闭合张力：（1）周围组织的广泛破坏，（2）galeal得分，和（3）皮瓣的后切，按顺序。通常，关闭供体部位需要进行重大的破坏。 垂直于头皮瓣的主推进轴线进行Galeal评分。 切口1至2厘米的盔瓣，试图避免对身体表面的血管造成伤害。 每个galeal切口刻痕线可以预期为1〜2mm的释放量，有时加起来可达1 cm以上（图31.7）。 最后，有时需要实质性的回切来提供必要的皮瓣动员。 如果需要，也可以使用两个皮瓣，皮肤移植供体部位（图31.8）。

缺陷的直径范围从6至9厘米，一个基于大蒂大头皮瓣可以使用，但二次缺陷可能需要植皮（图。31.9）。出于这个原因，它是在保护脑重要主缺陷。“斗柄”皮瓣，根据颞浅血管，可以用于治疗前头皮缺损，以及必要的皮肤移植可以放置在顶点，可伪装的头发。或者，多个头皮瓣使用，经常在一个针形车轮。使用多个头皮皮瓣的另一个变体包括剩余头皮的抬高，一个以枕骨或耳后血管为基础的后皮瓣和两个前颞浅血管的前皮瓣。后皮瓣是根据对侧的缺陷和新兵多余的组织，发现在颈背的颈部区域。这些皮瓣广泛破坏，然后交叉覆盖的缺陷，但往往离开前二次缺陷需要移植的主要缺点是当后。相反，当缺损位于前部时，其中一个前瓣用于覆盖主要缺损。其余的瓣被拼接在一起，以关闭任何次要缺陷。皮肤移植是必要的。

无论选择哪一种皮瓣设计，其主要重建原则如下: (1) 动员尽可能多的头皮组织以覆盖主要缺陷，并尽量减少二次缺陷的大小（广泛破坏），以及 (2) 计划二次缺陷的位置，以最大限度地提高美容和功能的结果。患者接受出奇的好一个有利的位置区的脱发（有枕），可以伪装自己的头发。

组织扩张。 组织扩张头皮重建是一个宝贵的资产，允许更换类似（10章）。在最佳情况下，头皮扩张可用时间。然而，最常见的是，病人出现了一个开放的伤口已经存在，或与一个覆盖在一个临时或次优的方式，限制头皮扩张的实用性。

头皮扩张的一个主要优点是使用扩大的带毛发的组织，因此可以避免脱发或治疗现有的脱发。此外，当给予足够的时间，头皮组织可以扩大到一个显著的程度。多达50%的头皮可以通过扩展剩下的头皮来重建。不幸的是，组织扩张器的使用有很大的局限性。伤口需要避免感染。要扩张的组织应该是健康的，血管良好的。扩大先前辐射的组织是不可取的。或者，相邻的非辐射区域可以被扩展并随后用于覆盖辐射伤口和/或替换辐射组织。患者需要得到充分的了解，术前必须检查患者的社会支持、医疗依从性、潜在疾病的状况和治疗过程，以及忍受长时间的扩张、随之而来的身体畸形和多阶段重建的意愿。扩张器并发症发生率可能高达25%，包括感染、暴露、挤压和设备故障。

头皮扩张器放在帽状腱膜下平面。在一般情况下，一个或多个扩张器插入通过远端切口，径向取向的缺陷。在扩张器插入之前预测未来的皮瓣切口在哪里是至关重要的。通过高达50%的估计量的扩张是必要的，因为皮瓣不屈服理论组织的增益。由于扩张的血管延迟效应，通常需要大量的背部切开来扩张扩张的组织，并且耐受性良好。假体周围囊切开允许最大皮瓣运动区域皮瓣。 一些后头皮缺损可局部带蒂皮瓣如斜方肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣重建。这些初步的延迟皮瓣应考虑增强血管皮瓣成功。


图. 31.6.  头皮前、头部皮肤移植重建术。A. 再次切除持续性低等级肉瘤后的前额头和前额缺损。B. 内切片再切除缺损。 C. 全层皮肤移植放置。 D. 充分采取移植。 E. 发型变化覆盖移植。


(图. 31.10). 有关组织扩张的更多信息，请参阅第10章。

游离组织移植。 头皮缺损直径大于9厘米，通常不适合用带蒂皮瓣闭合需要游离组织移植。虽然组织扩张可能仍然适用，游离组织移植提供了一个一步到位的解决方案，大的头皮缺损，效果良好，尤其是在先前存在的脱发患者。颞浅血管常可作为受区血管的静脉，虽然偶尔的不足或缺失，在这种情况下，植入静脉移植到颈部可能是必要的。他们很容易发现通过对皮瓣的动脉可扪及搏动的位置标高耳前切口。这些血管深度减小为切口进展优越，这样他们在颞区和谎言都很表浅的腮腺实质内更下。有时，枕骨血管可作受体。


图. 31.7.  大，宽的全厚度头皮旋转瓣被抬起以覆盖枕骨中暴露的头骨。 多个galeal评分是显而易见的，平行于轴向血液供应。

可选择的选择包括皮肌和皮瓣，以及肌肉和网膜皮瓣与非啮合的分层皮肤移植物组合。 肌肉皮瓣随着时间的推移显示出明显的萎缩。 腹股沟背腹和腹直肌肌瓣是覆盖头皮大缺陷的传统喜好。 它们具有一致的血管蒂和较大的肌肉质量（图31.11）。 也可以使用大网膜，但随着时间的推移，它通常变薄，可能不适合长期耐用的覆盖。 前列腺无肌皮瓣具有长的蒂，可以到达颈部血管而不需要静脉移植，是较小缺陷的良好选择。 皮瓣如扁平的大腿，最近越来越受欢迎。 大腿供体部位的主要封闭通常是不可能的，当采收的皮瓣宽于8厘米，需要从对侧大腿皮肤移植。

额头重建

在规划重建时，应考虑到前额的一些独特特征。前额包括面部上部。它形成一个单一的，相对大的，引人注目的面部美容单元，其限制可能取决于发际线的存在和位置。眉毛靠近它的下边缘。它们的位置和功能与前额的软组织有内在的联系。

广泛的破坏和初级关闭的缺陷，促进了实质性软组织松弛通常出现在前额。最多可达2.5厘米的缺陷可能主要是封闭的。伤口的形状和方向是非常重要的，因为组织调动的主要载体应该是水平的，以避免对眉毛的破坏。严重的伤口张力耐受性良好，随时间消退。不同于头皮、前额愈合其次非常好，效果出奇的好，可以预计，在老年患者的额部皮瓣供区（图. 31.12）。

当考虑使用皮瓣或皮肤移植的前额重建，外科医生坚持审美单元原则。创伤包括超过50%的额头往往会产生一种优越的审美结果更换整个单元重构，即使这意味着切除健康组织。或者，前额适合组织扩张。在美学单元（发际线和眉毛上方）放置的切口最不显眼。老年患者可能为外科医生提供皮肤除皱帮助伪装的伤疤在其他地方很多。最好保留前发际线，而不是留前额前额切口。

游离组织移植可以覆盖全部或接近全部的额头缺陷，尤其是在骨外露无骨膜或局部放射治疗后的存在。

颅骨重建

颅骨成形术或其他形式的颅骨重建被认为是历史上最古老的记录手术之一，可追溯到公元前3000年。印加人填补了创造的重击缺陷（允许邪恶的幽默/精神从身体排出），黄金和银。古代头骨中的愈伤组织形成表明有些患者幸存下来。今天，由于血管意外，创伤，感染和肿瘤后切除引起的颅盖缺损，通常会咨询整形外科医生。目前对颅骨成形术的适应症包括：恢复颅盖的美学轮廓，保护底层大脑，并为“坐骨神经综合征”提供治疗（特征是头颅切除术后头晕和疲劳，并被认为与颅内相关传播大气压力改变脑循环）。在重建之前，外科医生必须考虑患者的稳定性和系统性复杂因素，并且必须确定是否存在足够的软组织用于覆盖。


图. 31.8.  A. 复发性皮肤癌切除术后缺损的暴露颅骨。对面皮瓣设计。 B. 头皮瓣旋转，先进，插入。劈裂植皮需要覆盖继发缺损之一。


图. 31.9.  A.  忽视皮肤癌切除术后大面积头皮缺损伴暴露颅骨。 B. 后部的头皮瓣旋转和先进，离开大二次缺陷，这需要皮肤移植。 C. 大型旋转头皮瓣阐明狗耳朵底部插入，这是不是在这个设置去除，因为它往往不需手术，切除皮瓣血管性限制。

颅骨切除术后感染的骨瓣脱落率为2%。回顾性研究建议推迟颅骨重建至少90天感染后降低复发的可能。其他作者主张等1年。最近的一项荟萃分析表明术后早期重建是原“骨瓣颅骨替代比较理想的感染率。“在开颅时，骨瓣可以被保存在的骨瓣皮下延迟更换（一般在腹部）或在一个冰柜（推荐温度范围从30−°C−80°C）。在脑水肿或感染的解决后，骨瓣被替换。然后，骨瓣的功能为“爬行替代管道”，它作为一个从缺陷的边缘新骨长入支架。对骨皮瓣皮下银行支持者建议下在深冻结法比较吸收和后续的二次手术率。然而，皮下放置可能需要骨瓣的断裂，并增加腹部伤口和疤痕的发病率。


图. 31.10.  组织扩张和头皮瓣重建术治疗后颅不稳定皮肤移植。 A. 不稳定的皮肤移植后隆突性皮肤纤维肉瘤切除和放射治疗。 B. 大面积新月形组织扩张器在供区的应用。 C. 扩大头皮旋转可覆盖裸露颅骨。D. 术后伤口稳定，放射持续性秃发。

更多的时候，原骨瓣不可用时，整形外科医生咨询，并为重建选项然后包括颅骨重建自体和异体的方法：

自体骨移植

自体骨重建被认为是金标准，特别是在感染后骨瓣缺失的情况下。骨移植替代”类似，“被认为有降低感染发生率，并使小儿颅骨生长。供区通常包括颅骨、肋骨、髂骨，所有这一切都可能分裂，增加表面积，减少供区缺损。

分割颅骨是最佳的自体供体移植，据说提供更少的吸收（被认为是一种高密度骨皮质及膜内胚胎的来源相关）。然而，一些研究还表明，在5年中25%的吸收率，这可能会导致继发颅骨修补术的必要性。由于供体部位位于与缺损相同的手术部位，避免了额外瘢痕形成。通常是从颅骨顶骨收获，裂骨采用矢状锯和/或板障空间骨凿。剩下的后路被认为在骨折后保持67%的断裂强度，这增加了该地区颅骨骨折的风险。在不到4岁的儿童，骨可能太薄，无法分裂，即使一个全层骨瓣被拆除，并试图分裂在后面的表。收获全层移植物并将其分离出来可能有助于促进大龄儿童的生长，或移植较大的缺陷。使用反式照明技术，较厚的骨段与一个明确的板障空间可以被识别和分割使用矢状锯或刀。后张表放在移植部位，前表返回给供体。此外，新生儿的全层缺损可能治愈病的同时，可能会增加脑的影响（脑膜）在成骨诱导。

从内部或外层皮质收集的颗粒状骨移植也可用于修复临界尺寸缺陷，一些作者报告说成功率达97.8%。这些移植物很容易用哈德逊支架和扁平骨瓣取下来，可以用纤维蛋白胶稳定。一个不足，是不规则的，“ 崎岖”的轮廓，使这些材料更有用的供区缺损充填的颅骨不可见的地方。劈裂肋骨和髂嵴移植被认为是次要的选择，考虑到需要额外的疤痕，供区疼痛，以及供者部位并发症（如气胸和疼痛性神经瘤）的可能性。很少，游离带血管的骨可能随着颅骨缺损的软组织覆盖转移，如游离背阔/锯肋骨，但这通常是在设定的异质材料提供了一个潜在的无限的现成资源无供区并发症。理想的植入材料是生物惰性，骨传导，和生物力学相容性。历史上已经描述了大量的材料，目前的钛，聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）和羟基磷灰石（HA）是今天最经常使用的（第7章）。


图. 31.11.  游离背阔肌皮瓣修复头皮缺损。 A. 大面积头皮缺损后血管肉瘤切除，放射治疗，和失败的皮肤植。 B. 背阔肌游离皮瓣修复颞浅血管缺损。C. 术后外形满意。

钛网提供耐腐蚀，生物相容性强的材料，产生最小的封装。钛植入物可以获得预制（CAD / CAM），或可以在手术室从一个直的网格轮廓。文献报道0%～4.5%的感染率。钛网的评论家认为导致的热和冷温度对于患者术后不舒适，并且难以获得高品质的成像颅外成形术由于神经散射。

PMMA是颅骨成形术中应用最广泛的异种材料。 与其他异体植入物相比，PMMA不整合，有助于修复手术中的去除。 与钛网类似，可以使用CAD / CAM预成型，以帮助实现更准确的重建。 一项研究报道，一系列31例患者感染率为9.6％，需要取出植入物和二次颅骨成形术。 当试剂在手术中混合和雕刻时，放射反应有可能对下面的脑发生热损伤，其温度可能高达100℃。 用水积极地冷却周围的组织可能会降低成熟过程中的热传导。


图. 31.12.  用局部皮瓣进行前额缺陷的重建选择。 实线，“H”瓣推进; 虚线和旋转前进。

HA是一种易于成型的磷酸钙盐腻子，但可能容易断裂和/或破碎。 HA是唯一一种能够与骨骼骨传导和融合的同种异体材料。 在大的缺陷中，它通常与钛网组合在一起，因为它不能单独承受轴向载荷应力。 在大规模缺陷（（> 25cm2）或以前的照射区域的情况下报告的并发症发生率很高，特别是如果材料与额叶窦沟通，可以高达40％的感染率。

结果

整体并发症发生率在颅骨成形术中相对较高，典型范围为20％〜30％。 轮廓畸形和感染是最常见的，其次是暴露，血肿和血清肿。 在肿瘤后消融组中报告的并发症发生率较高，可能是辅助化疗和放疗的结果。 由于移植物随时间的部分吸收，自发性骨移植物的轮廓不规则性以高频率报道。

一些作者主张以下提示来减少潜在的并发症：（1）在颅骨重建和下层硬膜之间消除死亡空间（如果有的话），（2）消除窦（骨，颅骨瓣），和（3）消除骨移植间隙。

金黄色葡萄球菌是颅脑成形术感染中最常见的生物体，其可能在手术后6或7个月出现。 一项研究表明，5％的感染发生率总共达5％，在以前感染文件后上升到14％。 将移植物或植入物暴露于窦显着增加了术后感染的发生率，说明了这些缺陷中鼻窦消融的重要性。 感染的治疗应包括广谱抗生素，培养，手术探查，最重要的是清创。 已经描述了结合清创与连续灌洗/引流系统的救助报告。

术前规划

三维计算机断层扫描成像已经有助于基于未受影响侧的镜像成像来精确重建颅盖缺损。 丙烯酸模型现在可以经济地投入使用，用于术前规划和符合异体材料，减少手术时间。 一些公司提供定制设计的异型塑料植入物，而不需要构建丙烯酸模型。 医学模型还可以允许创建用于修补自体骨移植物的模板。

虽然已经发现使用建模的颅骨重建在正常的2％以内是准确的，但是外科医生必须意识到从以前的手术中皮肤挛缩/清创中存在的软组织限制，从而防止完全对称的解剖重建。