整形外科解读：99-27 耳再造

部分获得缺陷

大部分获得性耳廓部分缺损有较好的手术治疗效果。缺损部位越细，重建的选择就越多。重建耳垂是最困难的，也是最重要的。

虽然一些缺陷可以通过软组织单独闭合，软骨通常需要支持。对于较小的缺陷，一个耳廓软骨移植就够了。然而，对于较大的缺陷，规则是非常有帮助的：缺陷组成的螺旋圈25%个或更多的或涉及两个以上的平面（即涉及对耳轮）将需要支持的肋软骨。耳廓软骨不会在这些情况下提供足够的支持。

特定区域缺陷

外耳道狭窄。 最好是由全层移植的应用在整形模具的处理，提供了一个合理的受体血管床可以制备。偶尔，多术被用于减轻孔织带，或局部皮瓣进行线管和打破挛缩。一个丙烯酸支架建议几个月，以抵消不可逆的挛缩倾向。

螺旋环。 获得损失的小缺陷对螺旋的主要部分有所不同。前者的缺陷，这通常是由于肿瘤切除或轻微外伤，最好是通过推进双向螺旋封闭，由Antia和Buch（图27.1）。这种优良的技术的成功，首先取决于释放螺旋从耳通过螺旋沟，穿过软骨而不是通过后皮肤切口。耳后皮肤受损，直到整个螺旋挂上后皮肤软骨皮肤瓣。额外的长度可以通过螺旋小脚一V-Y推进了，在杯状耳矫正了。缺损达1.5厘米，可以关闭无张力。大于2厘米的缺陷对于这种技术来说太大了。为了便于关闭，有必要“骗”的丑行去除一些软骨，以张力下近似螺旋环。减少耳耳和减少病人的大小应注意到这一事实，提前。虽然最初被描述为上三分之一耳廓缺损，这一技术中三分之一的缺陷也是有效的，以及在中间交界处的缺陷和下段。

如果一个人的耳轮缺失，可能在烧伤发生时，细管耳后皮肤可应用于可接受的结果的残耳（图27.2）。这是软骨可能不需要的一个例子。这种技术的缺点是它需要三个阶段的“旋转”管到位：（a）在沟管的形成，（b）转移和插入管的一端，和（c）转移和插入管的另一端。

上面的三分之一个缺陷。 技术上三分之一的缺陷在规模和复杂性增加的顺序如下（图27.3）：

1. 局部皮瓣 (图27.3 A 和 B)。
2. 螺旋推进 (图27.3 C 和 D)。
3. 对侧耳廓软骨移植皮瓣覆盖耳 (图27.3 E 和 F)。
4. 软皮复合瓣 (图27.3 G和H)。
5. 肋软骨移植覆盖耳后皮肤或颞肌筋膜瓣/皮肤移植 (见图27.5)。

中间的三分之一缺陷。 技术中三分之一的缺点如下:

1. 副三角切除术一期闭合术 (图27.4)。
2. 螺旋推进。
3. 耳廓软骨和耳后皮瓣。
4. 肋软骨和耳后皮瓣和/或颞顶瓣（图27.5）。


图27.1.  Antia-Buch螺旋推进。 A. 切口设计在螺旋边缘和耳轮脚周围。 B. 切口是通过皮肤和软骨进行的，但不是通过皮肤。螺旋缘是先进的，以允许关闭和狗耳的皮肤（虚线）被删除的耳朵后面。 C. 螺旋形的脚进入螺旋边缘的闭合。(Copyright Charles H. Thorne, MD.)


图27.2.  细口径管状皮瓣螺旋重建术。 A. 耳轮烧伤畸形。B. 耳后沟内管瓣的构造。C. 管一端的传送。 D. 最后的结果。 (Courtesy of Burt Brent, MD.)

软骨移植可以插入通过逆向隧道过程中，皮肤不脱落的残耳和耳后皮肤的结。问题是，与剩余的软骨移植物的精确吻合的精确位置是使用这种方法的困难，和一个分离的耳后皮瓣（图27.5）者优先。中间三分之一耳肿瘤切除并通过楔形切除副三角形闭合（图27.4）或螺旋推进，如前所述。


图27.3.  耳廓上部缺损四种修复技术上三分之一。A 和 B. 耳前皮瓣。皮瓣转位修复轻微的边缘缺陷。 C 和 D. Antia-Buch螺旋推进。E 和 F. 一耳后皮瓣及耳甲软骨移植相结合。 G 和 H. 软骨皮肤甲皮瓣再造耳轮。上三分之一技术，唯一一个没有显示是一个肋软骨移植物，这是图30.11所示。 (Courtesy of Burt Brent, MD.)


图27.4.  楔形切除和一期缝合加辅助三角形切除术。 A. 楔形切除和副三角设计。 B. 缺损闭合。附属三角形有助于防止耳廓向前。 (Copyright Charles H. Thorne, MD.)

下三分之一耳廓缺损。 各种技术已经描述了使用软组织皮瓣修复耳垂缺损。这些技术不如软骨支持技术那么有效。如鼻翼缘，正常的耳垂不含软骨。一个重建的耳垂，但只会保持其轮廓如果软骨在内，类似于非解剖鼻翼缘移植物。作者更喜欢使用从鼻中隔处获得的薄而扁平的软骨。软骨放在第一阶段的脸颊和耳后皮肤。在这个初始阶段软骨可以在以后的耳朵穿孔。在第二阶段，切口周围的软骨移植和皮瓣是先进在耳垂在换装（图27.6）。

小耳畸形

字面意思是小耳畸形。这个术语的简单掩盖了该实体的巨大的复杂性，在两变量的临床表现和手术的难度。


图27.5.  重建一部分缺损采用肋软骨及耳后皮瓣。该技术是一种局部缺陷的主力。 A. 切口设计。 B. 软骨已放置，皮瓣关闭。 (Copyright Charles H. Thorne, MD.)

历史

Gillies被认为是在1920年首次使用肋骨软骨来建造耳廓框架。他的贡献的重要性被使用同种异体软骨的几个报告暂时混淆了。 同种异体软骨，无论是从患者的父母或保存的尸体软骨等活体供体，始终都在逐渐吸收。

耳廓重建的现代时代开始于Tanzer，其重新引入自体肋软骨移植物的技术作为耳廓重建的方法。 Tanzer的结果启发了布伦特，他修改，改进和标准化了一个四阶段的耳廓重建技术。 Nagata开发了一种更复杂的技术，将微血管修复缩小到两个阶段。 Nagata技术需要比Brent技术更多的软骨和更高层次，更详细的框架的构建。 Firmin分析了一些不符合普通耳朵的“布伦特耳”的特征，并用Nagata技术修改了大量系列。

虽然自体耳廓重建的技术正在发展，但也使用硅胶，而不是肋骨软骨，作为耳廓骨架。 这种材料以及其他人造材料导致挤出的高发生率。 最近，已经探索了使用多孔聚乙烯框架工程，并已成为一些外科医生提供的标准治疗方法。 Reinisch报道了最大的系列。 早期的尝试与42％的骨架挤压发生率相关联，导致原始技术的修改和使用颞骨筋膜瓣的框架工作覆盖。 这大大降低了并发症的发生率，是他认为的选择技术。

最后，义耳是另一种选择。Branemark种植体钛设备的引入使得耳廓更加稳定和用户友好的替代修复重建。先天性小耳畸形修复重建中的作用也将在后面进行讨论。

解剖与外科挑战

耳朵由一个精致而复杂的软骨框架组成，覆盖在可见的表面上，有薄而紧密的附着，无毛的皮肤。重建耳廓框架必须比正常耳软骨结构更坚固。当耳廓框架被放置在颞部的皮肤下时，如果这个框架是用来模仿正常耳朵的精细框架的，那么致密的皮肤包层和渐进性瘢痕挛缩的结合将逐渐消除细微的细节。因此，任何重建耳朵，保持其投影和长期定义将更大，将缺乏正常的耳朵的灵活性。

因此，即使采用目前的耳廓再造技术，效果也不理想。当前的不足技术使它更重要的是，再造耳廓是正确的大小，位于正确的位置，一个耳垂不高于其他，和适当的角度相对于其他面部结构。

胚胎学

中耳和外耳来自第一（下颌骨）和第二（舌尖）鳃弓。 大多数微小病人具有闭孔（不存在）外耳道和具有中耳小骨可变畸形的鼓膜。 很少有患者会出现微血管和显露，狭窄的管道。 最常见但最难修复的患者有耳廓痕迹和管道，位置显著异常。 因为口腔只能移动有限的距离，外科医生必须考虑完全切除管道。


图27.6.  利用鼻中隔软骨再造耳垂。 A. 继发于盘状红斑狼疮的原发性缺陷。 B. 鼻中隔薄软骨经两阶段重建后的最终结果。 (Copyright of Charles H. Thorne, MD).

内耳是由完全独立的胚胎组织中/外耳和，因此，小耳畸形患者几乎都是正常的。换句话说，在小耳的听力损失/闭锁患者具有传导性。

发病率/遗传学

少数民族的发病率差异很大。 教科书在每6 000名出生中1例。 亚裔人群的发病率更高。 此外，小耳畸形是几乎两倍，男性为女性中常见的与左相比几乎两倍，在右边。双侧小耳畸形发生在10%到20%之间的患者与先天性小耳畸形。

先天性小耳畸形多数病例发生在一个孤立的方式。只有很少的小耳畸形表现为家族性。一个例外是Treacher Collins综合征，经常提出与小耳畸形是一种常染色体显性遗传。

在半侧面部肢体发育不良小耳畸形

旧的出版物表明，孤立的小耳畸形、半侧颜面短小是不同的实体。事实上，小耳畸形是治疗面部畸形的频谱的一部分，所有这些都是来自发育不良的第一和第二鳃弓。在频谱的一端是先天性小耳畸形患者谁似乎另有一个对称的脸。在光谱的另一端是一个病人表现为所有的组织不发达的脸，一副包括先天性小耳畸形，外耳道闭锁，下颌骨的发育不全，对颊部软组织不发达，与面神经不发达。先天性小耳畸形、半侧颜面短小不应被视为独立的实体（24章）。

中耳重建术

单侧小耳畸形患者/闭锁通常在对侧耳中有正常听力。 这应该在出生后尽快由耳科医生进行验证。 主要目标是在整个发展过程中保护更好的听力耳朵。 在正常听力的耳朵中耳炎治疗很重要，治疗完成后重复听力测试。 残留的中耳液在正常的耳朵可能会导致听觉障碍，从而干扰言语发展。

单侧小耳畸形患者合理做好从听觉/言语的观点。他们很难在嘈杂的环境中定位声音和辨别声音。单侧闭锁患者经常在教室里活动，传统上无需扩增就能存活。然而，如果孩子/老师使用调频单元，或者更好的话，如果孩子有骨传导或骨锚式助听器来提供双耳听力，那么学校的表现就会得到改善。

双侧小耳畸形/闭锁的患者在一个完全不同的情况。这些患者功能性耳聋，双侧完全传导性听力丧失。这些患者早在生命中就配备了骨传导助听器，并且在老年人保留的骨锚固助听器中受益。

与小耳畸形、外耳道闭锁的患者中大约有一半有中耳的解剖，可以重建手术。在双边的情况下，这是非常重要的，可以消除助听器的需要，或者至少减少对这种装置的完全依赖。

单方面案件中的问题不是很清楚，因为如上所述，这些病人的功能相当好。世界各地的大多数耳科医师不推荐单侧微血管病患者使用成形术。手术结果易发生外耳道狭窄和重建鼓膜瘢痕挛缩。虽然立即术后听力图显示出优异的结果，但是在重建的耳朵中的听力随着时间而趋于恶化。然而，耳科医师认为，在单侧病例中，成人术的结果足以证明手术成功。对耳廓再造术的时机相对重要的。耳廓重建术前术是最好的。外耳道重建术后可以进行耳廓重建，但由于局部瘢痕化，其结果可能受到影响。

医学分级

小耳畸形本身的变化是巨大的。光谱的一端是一个稍微小但正常的耳廓。在光谱的另一端是完全无耳患者。已经提出了各种分类来处理临床表现的巨大变异性。Nagata分类是有用的因为它与手术方法。

1. 小叶型。这些患者有耳残和故障定位的小叶无耳，外耳道，或耳屏。

2. 外耳型。目前这些患者有残耳，异位的耳垂，耳（有或没有听道，耳屏与对耳屏），与耳屏间切迹。

3. 小外耳型。目前这些患者有残耳，错位的小叶，和一个小的压痕而不是外耳。

4. 无耳。这些病人没有，或者只有一分钟，耳残留。

5. 典型的小耳畸形。这些病人表现出不适合上述任何一类的畸形。

手术重建

以下是全耳再造术的三种选择：

1. 自体的重建。

2. 复合自体/异体重建使用异体耳框架。

3. 修复重建。

自体的重建。 两主要技术描述使用肋软骨耳廓的自体重建布伦特技术和Nagata法。

布伦特技术包括四个阶段：

1. 肋软骨耳廓架的制作与放置 (图 27.7 和 27.8)。

2. 错位耳垂到正确的位置旋转（图27.9）。

3. 重建耳廓的高度和后视沟的创建（图27.10）。

4. 对外耳和耳屏创作深化（图27.11）。

Nagata技术是在两个阶段进行：

1. 一个耳框架包括小叶到正确位置，耳屏和旋转创作（换句话说，结合阶段1, 2和4从布伦特技术）（图27.12和图27.13）。

2. 重建耳廓的高度和后视沟的创建（图27.14）。


图27.7.  从肋软骨耳支架的制备。布伦特技术，第1阶段。 A. 基块的两肋软骨联合获得。螺旋缘是从“浮动”肋软骨获得的。B. 用凿将细节雕刻到底座上。C. 肋软骨变薄形成螺旋缘。D. 用尼龙缝线将轮辋固定在底座上。 E. 完成框架。


图27.8.  耳骨架插入术。布伦特技术，第1阶段。 A. 术前标记显示框架（实线）的所需位置和必要的剖分范围（虚线）。B. 软骨支架插入术。 C. 第一阶段出现。抽吸导管抽皮为框架的空隙。(Courtesy of Burt Brent, MD.)

两种技术的技术细节。  病人检查站和耳垂的正侧位置转移到患侧。这是一个最重要的标志是对称的耳垂是一个程序的首要目标。如果重建的耳朵太低，无论它是多么的美丽，它都不会是令人愉快的。正常的耳朵是清晰的X光片和消毒追溯。使用此跟踪，附加模板制作。所需框架的模板是，约3至4毫米短，窄于最终的耳朵。如果进行Nagata法，其他模板构建的对耳轮、三角窝、耳屏、对耳屏块片。

所需耳廓的确切位置和方向绘制在病人身上。有关切口位置的决定。在布伦特技术，切口设计，可以再次使用在小叶旋转时间和在耳屏施工时间。如果进行Nagata法，切口设计在图27.13所示，让小叶旋转。切口和软骨残留去除，认真维护皮肤和避免扣眼如果可能的话。口袋被解剖得超出了最后的耳廓的轮廓。在Nagata法，蒂保持解剖皮瓣改善血液供应。


图27.9.  小叶旋转。布伦特技术，第2阶段。耳垂旋转垂直错位的框架在尾部方面的正确位置。叶旋转的设计使得同一切口可用于4期建设，耳屏。小叶旋转后。 (Copyright Charles H. Thorne, MD.)

注意力转向胸部。 虽然横切口愈合比斜切口更有利，后者提供了更好的暴露。腹直肌分开。在布伦特技术中，收获了两块软骨。在Nagata法，五件是必需的。除了两软骨和螺旋的边缘游离肋软骨的技术要求，同时为对耳轮、三角窝块去除、对耳屏、对耳屏的一块，一块是压在胸口的第二阶段。这一块在第二阶段被楔入到沟中以提供耳廓的投影。Nagata法收获软骨中软骨膜下平面，离开时胸部软骨软骨膜在去除。笔者倾向于采取软骨与软骨膜并没有注意到在胸壁畸形显著差异。如果发生气胸，则将导管置入胸腔。术后切口闭合导管抽出而麻醉师应用正压通气。一个额外的导管在左布比卡因伤口的术后管理。

详细信息应用于使用沟槽的基座。 在Nagata技术中，对耳轮/三角窝片连接。 螺旋轮辋以两种技术以类似的方式附接。 不同之处在于，Nagata建议等待，直到孩子10岁，这产生足够长的时间重建螺旋线的软骨。 最后，在Nagata技术中附带了耳垢/反面片。 Nagata使用线缝合线。 作者使用尼龙缝合线，而不是线，用于布伦特和Nagata技术，具有足够的固定和低缝合挤压发生率。

框架和两个引流管一起插入口袋。一旦关闭已完成及敷料已经应用，排水管连接到真空采血管。这些管子每半小时换2小时，然后每小时换2小时，然后每隔4小时换一次。术后第二天换药，出院。

公司已在Nagata技术重大修改和现在已经积累了超过3500例与世界耳再造最大的经验。这些修改不会详细讨论，因为她还没有出版，但必须承认是她的贡献。在大多数情况下，她采用了一个简单的切口比同时保留眼后的皮肤的可能性增加，病人未来会有耳洞。此外，她还增加了额外的块软骨框架上的深面增加投影和稳定耳屏和增加后耳壁高度。她还开发了皮肤管理的分类和算法，必要的框架类型，以及第二阶段的提升技术。


图27.10.  框架和皮肤移植到沟标高。布伦特技术，第3阶段。 A. 切口是在耳后设计的。B. 后耳廓的头皮进入龈沟，使得最终的移植物不可见。C. 全厚移植至暴露的耳廓内侧表面。(Copyright Charles H. Thorne, MD.)

框架结构的一个例子是在图27.15所示。经皮口袋中插入在图27.16所示的外观。对术后结果的一个例子是在图27.17所示。

并发症。布伦特技术的并发症在经验丰富的手中很少见。至少笔者手中的Nagata技术的并发症比较常见。最常见的并发症是放置框架。管理层需要经验，但是如果这些创伤的最大尺寸不超过1厘米，而不是框架的突出部分，则这些创伤可能会受到次要意图的愈合。大面积超过1厘米的暴露区域需要紧急覆盖，通常具有速度瓣膜和皮肤移植物。在一些情况下，可以使用来自后缘区域的皮肤皮瓣来覆盖暴露的螺旋的一小部分区域。对于暴露在抗螺旋体上的区域，可以旋转一个外耳皮瓣，留下外耳皮肤移植。事实上，如果露出的区域是否会愈合有丝毫的问题，则会显示皮瓣覆盖。人们不会后悔执行皮瓣覆盖的软骨框架的暴露区域，但可能肯定后悔不执行这样的程序。

框架提升。 在布伦特技术的第三阶段和Nagata技术的第二阶段，以前放置的框架是升高的，并且后眼龈沟重新出现。 Nagata添加了一块覆盖有颞叶瓣的肋骨软骨。 软骨在第一阶段时被划分在皮肤下面，并楔入沟中，以在第二阶段向重建的耳廓提供投影。 筋膜覆盖移植物并提供皮肤移植床（图27.14）。 在这两种技术中，头皮进入龈沟的深度，并且抬高的骨架的内侧表面用皮肤移植物重铺。

Nagata和Brent都在这个阶段推荐了一个分层移植物。 然而，移植物质合并明显，在某些情况下会使重建的沟槽消失。 因此，作者更喜欢从腹股沟的全厚度移植物。 缺点是可见的疤痕，但全层移植物抵抗挛缩，更有可能导致重建的沟槽的维持。


图27.11.  建设耳屏。布伦特技术，第4阶段。 A. 耳廓移植是从耳后外耳壁。 B. 制作L形切口，将植皮插入皮肤表面。 C. 移植伤口愈合得很好。 (Copyright Charles H. Thorne, MD.)


图27.12.  从肋软骨耳支架的制备。Nagata法，阶段1。 A. 在某种程度上类似于布伦特，基础和细节是从相邻的肋软骨雕刻。 B. 构成软骨框架的四个软骨被看到并编号。 底座和螺旋轮辋存在，因为它们用于布伦特技术。 另外还有一个额外的耳蜗 - 三角窝和另外一个耳机 - 抗耳片，这是Nagata手术所独有的。(Copyright Charles H. Thorne, MD.)


图27.13.  软骨支架插入术。Nagata法，阶段1。 A. 切口设计，抢夺小腿内侧表面的大部分皮肤，这将是必要的线条。B. 解剖口袋，在皮瓣的尾端留下一个完整的“蒂”。C. 插入框架。D. 第1阶段后的框架外观。引流管到位，接合皮肤底层的软骨。 (Copyright Charles H. Thorne, MD.)


图27.14.  提升框架。Nagata法，阶段2。 A.耳廓升高，头皮进入沟（箭头），软骨移植物楔入沟中，移植物被颞叶瓣和皮肤移植物覆盖。 B.皮肤移植物就位。 Nagata描述了使用分层皮肤，但作者已经注意到薄移植物的巨大收缩，并推荐了全厚度移植物。 C.显示软骨移植物到位的横截面提供突起以及覆盖软骨移植物的颞叶瓣。(Copyright Charles H. Thorne, MD.)


图27.15.  软骨支架的构建。 A.本作者使用尼龙缝线附着软骨片来构建框架。 Firmin和Nagata采用不锈钢丝。 B.完成的框架。 C.完成的框架的深层表面，显示了Firmin描述的额外的碎片，以稳定，并增加外耳后壁的投影。(Copyright Charles H. Thorne, MD).


图27.16.  插入后的框架。 A. 支架置入后的外观及引流管的应用。 B. 特写镜头。小叶附近的异常轮廓是其中之一。(Copyright Charles H. Thorne, MD.)

复合自体/异体重建。 在这些患者中，一个由多孔聚乙烯（Medpor耳支架）代替肋软骨。赖尼希最初报道的发病率为42%假体外露。他改良技术，加颞肌筋膜瓣覆盖的框架，并大大降低并发症发生率的报道。

假肢重建。 在引入假体植入物保留之前，假体重建取决于粘合剂的保留性，并且是不切实际的。 Branemark骨整合钛植入物使假体重建有些更实用，但是作者认为，这种技术仍然是自体重建的第二选择。

儿童是假肢的不良候选者，他们常常拒绝佩戴假体，不管其保留机制如何。儿童也对基牙和周围软组织的维护感到厌倦。如果没有保持足够的卫生，皮肤/基牙界面就会发炎，假体的使用必须停止，等待炎症的分解。此外，每日移除和更换假体可以永久性地提醒病人畸形。相反，有自我重建的孩子把新耳朵融入他们的自我意识中。最后，假体缺乏自体重建的温暖和质地，尽管有优越的细节，但并不更“逼真”。

重要的是要注意，假体需要在患者的生命中每隔五年更换一次，因此，长期而言，假体重建比自体重建更昂贵。

对于这个作者的想法，对于微小儿童的修复重建的唯一绝对指示是自动重建与软组织不足，进行第二次自体重建或Medpor重建。 在这样的患者中，假体可以代表唯一可用的救助程序。


图27.17.  一个先天性小耳畸形患者的术后结果和例子。 (Copyright Charles H. Thorne, MD.)

为修复使用相对适应症包括非常低的发际线在颞肌筋膜瓣必须允许自体重建或极度发育不全的组织有凹陷，最终将位于耳廓。

在重建手术的个人想法。 作者与布伦特和耳廓重建的Nagata技术的丰富经验和在那的经验，以下对比陈述的基础。

Nagata程序被设计来解决感知的坦泽/布伦特技术的弱点，尤其是在外耳区，小腿耳轮、耳屏，和耳屏间切迹。因此，最好的结果可能优于Nagata型细节最好的布伦特型结果。问题是“最好的结果”绝大多数时间都不会发生。

Nagata程序，至少在作者手中，绝对是一个更高的并发症发生率相关。该框架具有更高的轮廓，其细节更加复杂，并且包含更多的缝合线。因此，框架暴露皮肤坏死的机会明显大于采用Nagata法。另一方面，这些暴露区域一般较小，没有进一步的外科干预治疗，也不一定损害结果。

个别外科医生必须决定，考虑他/她的经验，是否有优越的结果的可能性是值得的Nagata技术诉讼风险增加。在他自己的实践，笔者目前使用的Nagata/菲尔曼技术在大多数患者。对于皮肤极度致密或有其他疤痕的患者，由于其安全性和可靠性，使用了布伦特技术。

另一个问题涉及到胸部供皮区。Nagata技术需要两倍多的布伦特技术收获软骨。而同时收获所有软骨超级线粒体上，没有详细的研究已经完成对由Nagata技术在10岁的年龄6岁的布伦特技术创造了畸形的胸壁畸形。虽然供体部位是一个不容忽视的问题，但不管使用哪种技术，它都不是一个问题。病人根本不抱怨胸部，除非他们非常瘦。

使用Medpor的复合异体/自体重建的支持者列举缺乏胸部供体瘢痕/畸形作为优势。 尽管如此，这些报告也没有提及取代胸部畸形的疤痕/畸形。 例如，复合技术会剥夺其后面的所有皮肤的对侧正常耳朵，如果后眼部缺损被部分厚度皮肤置换，则导致龈沟或皮肤移植供体位点瘢痕的消失。 此外，这种技术需要头皮瘢痕来收获颞叶瓣。 这些疤痕通常是肥厚的和/或与薄斑秃的相关联的，这可能比胸壁瘢痕更麻烦。

严重的面部不对称

如果面部对称或接近对称，把重建耳朵放在最佳位置是向前的。然而，在严重不对称的情况下，必须做出妥协。外科医生不能依靠来自侧面和口腔交界处的标志物的测量，因为脸的整个侧面比另一侧要小得多。如果使用这样的测量，耳朵会放太后方会出现明显异常。同样重要的是，耳朵不能放得太低或太前。作者试图把耳朵上的正确位置，耳垂都在同一水平，然后确定基于关系的前后定位到鬓角。没有耳朵会看起来正常，除非在它的前面有一个鬓角。

后天畸形与先天性小耳畸形

后天畸形与先天性小耳畸形全耳再造。皮肤总是减少。先天性小耳畸形，软骨残余的去除提供了一些柔软，皮肤疤痕补充耳后皮肤。在获得的情况下，可能没有残留的耳皮肤，外伤或外科切除耳朵的瘢痕形成限制了皮肤的口袋。在许多情况下，一个皮肤移植颞肌筋膜瓣是除了原生皮肤所需。皮瓣提供了无限量的血管组织，但皮瓣和皮肤移植的组合从来没有定义或肤色匹配的原生皮肤。此外，外耳道的存在限制了切口的进入，限制了皮肤袋的宽度和感染的风险。管道被细菌定殖，常常是假单胞菌属，这增加了微小病例中未遇到的其他问题。

特殊情况

急性耳外伤与菜花耳

血肿可能是外伤引起的，常发生在摔跤运动员身上。除非撤离，血液往往会变成软骨，导致所谓的菜花耳。“花椰菜”一旦发育成熟，就很难矫正。血肿可能需要反复的愿望或需要完全疏散的切口。缝合纱布枕耳压对软骨的皮肤通常防止复发（图27.18）。

断耳

大多数试图取代断耳的尝试都会失败，导致额外的切口/疤痕和“烧桥”，可能对二次重建有用。然而，病人不会轻易接受放弃截肢手术的决定，而不需要更换。没有简单的答案。

相关文间报道了离断耳再植术，取得了良好的效果。然而，血管很小，而且故障是常见的。任何再植的尝试都必须考虑到成功是不可能的，并且可能导致疤痕，从而限制后期重建。接受容器暴露的切口保持在最低限度。

附大块复合移植耳廓组织是注定要失败的。好消息是这样的尝试不会破坏周围的组织，不会造成伤害，使病人感到“正在做某事”。

去除皮肤和软骨埋在耳后的皮肤是一个糟糕的选择。薄而精致的软骨不会因疤痕挛缩的力量而保持其形状。另一种是覆盖的皮肤软骨与颞肌筋膜瓣。由于上述原因，美容效果不佳，二次重建不可用。

一些成功的案例报道，后内侧皮肤从截肢的部分切除，软骨呈“开窗，“耳后皮肤切除和部分放在健康床。前外侧耳皮肤血管通过软骨开窗用这种健康的直接接触，血管床。


图27.18.  一种急性耳血肿管理。 A. 复发性耳廓血肿。 B. 血肿清除后，通过缝合线加强。 C. 压缩敷料后的耳部外观在10天内已被切除。(Courtesy of Burt Brent, MD.)

作者认为，截肢的理想方案是通过可用的伤口进行微血管再植，不增加切口。如果不成功，是肋软骨移植进行二次重建，有或无颞肌筋膜瓣。如果再植不是一个可行的选择，部分应被替换为复合移植（知道它会失败），或部分应被丢弃。

急性耳鸣

急性烧伤会导致软骨炎。由十个细长、红斑和硬结，软骨炎，温暖，通常初始损伤后数周发生。一旦软骨炎诊断，积极采取措施消除感染和防止后续的畸形。灌溉系统的排水和放置是适当的第一步。如果治疗失败，参与软骨必须被清除。当后者成为必要，切口计划明智地减少二次重建的影响。

皮肤癌/恶性黑色素瘤

螺旋状边缘的皮肤恶性肿瘤可以像上面描述的那样通过螺旋推进来切除和闭合。在外耳或在对耳轮通常可以切除病变皮肤移植。如果软骨受累，就可以切除，直接移植到后皮上。恶性黑色素瘤应切除与其他部位相同深度的黑色素瘤相同的边缘。原位黑色素瘤不需要全层切除术。这些病变切除5mm的边缘，保留软骨膜，和皮肤移植。螺旋形边缘的侵袭性黑色素瘤需要楔形切除以获得足够的边缘，消除螺旋推进作为闭合的替代方法。这些缺陷可能很大，需要进行二次重建。

耳环的并发症

虽然描述了巧妙的技术来重建由耳环引起的创伤性裂缝，但最可靠的方法是在一个阶段消除和闭合缺损，并在6周后或每当硬结消退时重新刺穿耳朵。

耳环的另一个并发症是瘢痕疙瘩形成。 小瘢痕疙瘩可以主要切除和封闭，可能不会复发。 如果患者真的容易出现瘢痕疙瘩，那么切口，曲安奈德注射和压力耳环是有必要的。 如果瘢痕疙瘩复发，立即照射的切除提供避免复发的最佳机会。

最后，穿透耳朵上部的软骨会导致严重的感染。 虽然不常见，但软骨炎可导致耳廓严重，永久性的损伤。 因此，感染是积极的治疗。 如果软骨需要清创，则早期进行限制，并仔细计划切口以最小化这些畸形。