整形外科解读：99-25 正颌外科手术

介绍

正颌手术是用来描述的颌齿轴承段手术运动术语。牙颌畸形的正畸治疗不能单独颌骨手术患者。这些研究通常与骨骼差异Plt0.05继发于先天性畸形，先天性综合征，非综合征性牙颌面畸形，或外伤。大约2.5%的美国人口的咬合差异严重到需要外科矫正。不管病因如何，病人检查和治疗计划原则是相同的。正颌外科手术的目标是在优化面部美学的位置上建立一个理想的牙。

基本牙科术语

无牙合 - 上颌和下颌前牙的垂直分离，经常被描述为前牙开放咬。

矫形器 - 一种模拟上颌骨和下颌骨可以附着的颞下颌关节和颌骨的机械装置。

颊 - 与脸颊相邻或相邻。铸造 - 牙膏和周围组织的石膏复制品。

正中咬合- 提供最大计划接触或互作用的相对咬合面的关系。

正中关系—关系的下颌与上颌当髁突是最后上的自然位置在关节窝。

测颅X线照片—用X射线源、受照物和胶片之间精确重复的关系制成的头部射线照片。

I类咬合—在下颌第一恒磨牙的颊沟的第一恒磨牙近中颊尖咬合。

II类咬合—对第一恒磨牙的近中咬合于下颌第一恒磨牙近中颊尖颊沟。

III类咬合—对第一恒磨牙咬合于下颌第一恒磨牙近中颊尖颊沟远端。

远端—远离面部的正中矢状面和弓的弧度。

唇—与唇有关的，尤指指牙齿的表面。

舌—与舌有关的，尤指指牙齿的表面。

向中线—坐落在牙弓中线。

覆盖—在何种程度上切牙下颌切牙唇侧伸出。正常的覆盖是2毫米。

重叠—上颌切牙边缘垂直重叠量的下颌切牙边缘闭着嘴。正常切重叠2毫米。

腭—与上腭有关的，尤指指牙齿的表面。

前倾—前牙的前角。

下颌—下颌骨相对于颅底的向前位置。

Retroclination—前牙的后角。

缩颌—一个下颌骨，后方的位置相对于颅底的条件。

建立诊断

历史

正确理解主诉是制定治疗计划的关键。全身性疾病，如幼年类风湿关节炎、糖尿病和硬皮病，可能影响治疗计划。由于颌骨不对称，继发于综合征、外伤或肿瘤的增生或发育不良的病史将影响治疗的考虑。每个病人应该询问有关颞下颌关节（TMJ）疾病症状或肌筋膜疼痛。动机和现实的期望对于确保最佳结果非常重要。对于病人在手术前对手术的过程、恢复和预期的结果有一个清楚的了解是很重要的。正颌外科是一大创举，通常持续2到3年，和病人必须适当的动机进行必要的围手术期正畸治疗和康复达到预期效果。说到颚手术，病人的正颌外科手术团队的一个特别重要的成员。

体格检查

良好的口腔卫生和牙周健康是必要的，在正畸和手术前。咬合分类确定、和切牙重叠和覆盖度量化。通常情况下，临床医生可以获得身体检查的牙齿补偿程度（见下文），但需要进行无线电图形分析以量化牙齿补偿。外科医生应该评估上颌骨的横向尺寸。如果一个反存在，获得分化相对反从一个真实的反牙合模型。一个绝对的反是由于上颌牙弓狭窄，需要整形（矫治器）或纠正手术扩张（见下文）。如果下颌第三磨牙存在，他们需要提取6个月前进行矢状劈开截骨术。任何缺失的牙齿根尖周病变是指出。术前评估颞下颌关节紊乱病的任何症状或体征。

额面部评估包括评估垂直面三：发际中点到眉间，眉间鼻下、鼻下至颏下点。这些面部三分之一应该相等。如果脸的下部2/3是短暂的，他们可以增加上下的重新定位，这将导致在距离增加至颏点眉间。相比之下，长的下脸可能受益于上颌阻生，这将产生相反的效果。决定上颌骨垂直高度的最重要因素是当患者的嘴唇处于静止状态时所显示的切牙量。一个男人应该显示至少2至3毫米，而多达4至5毫米被认为是有吸引力的一个女人。如果患者出现切牙在休息的正确程度呈完全微笑过度牙龈，最大必须不受影响。显示正确的门牙程度更重要的是要充分微笑关心过量的牙龈。 外科医生肯定不想埋葬门牙，只是为了以充分的微笑减少牙龈的程度。 如果存在唇部不适或精神紧张，通常是垂直上颌骨过度的指标。

矢状面部五分之一也被评估。内眦间距离应大约相同的内侧和外侧各眼眦之间的距离。如果五分之三骨缺损，可以用骨移植物或植入物进行增强。眶下缘、颧突、和梨状区进行投影的程度。如果这些地区出现缺失，上颌的进步表示；如果他们过分突出，上颌骨后重新定位可能受益。鼻翼的宽度也应该评估术前由于正颌手术可以改变宽度（48章）。上颌骨和下颌骨不对称应记录在体检，并从面部中线偏移程度的注意。上表面的软组织层是对颧脂肪垫，对鼻唇沟皱纹的严重程度，和褶皱。上颌骨的骨骼运动将影响这些区域。外科医生必须意识到骨骼扩张（前或下颌骨的复位）会减弱褶皱和褶皱，而骨骼收缩（颌骨后部或上部运动）会加重这些问题。外科医生当然不想给病人过早衰老的外表。然而，正如后面将要讨论的，外科医生可以利用骨骼扩张来减少一些软组织的皱褶，使患者具有年轻的外观和减少衰老的迹象。在评价下巴的临床医生对唇颏角（51章）。锐角指示短或下巴突出，而皱纹消失表明过多的垂直长度不足或前投影。

档案评价集中在前额的投影、颧区，上、下颚、鼻子、下巴和脖子。评估可以通过头影测量分析验证，但一个有经验的临床医生通常可以确定是否畸形是由于上颌骨，下颌骨，或两者。通常，最佳的审美效果是通过忽略测量规范和治疗计划，根据病人的面部形态由外科医生体检确定下颌运动。如果下巴似乎对齐，但是下巴投影是明显的或者是有缺陷的，一部可能是必要的（51章）。鼻子的正确位置与上唇相连，上唇由上颚门牙和下巴支撑。由于这些结构可以通过正颌外科手术改变，重要的是怎样预测鼻子的尺寸将融入新的面部比例（48章）。为了保持适当的面部比例，隆鼻术是必要的。颈部的软组织也应进行评估。颏下松弛的病人将不美观的下颌骨后定位效益。下颌前移，然而，将改善松弛度和颏颈角。在一个突出的颏下脂肪的下颌前移是禁忌、病人，负压抽脂术是去除脂肪沉积有帮助（65章）。多余的皮肤需要直接切除。

上颌和下颌牙弓中线进行评估，以确定它们是否相互一致和真正的面部中线。任何偏差都要注意和量化。下颌第三磨牙的存在，因为如果矢状劈开截骨术的计划，建议他们在手术前6个月取出，所以螺钉固定有足够的骨。牙齿补偿的存在和程度也被记录下来。“牙科补偿”是用来描述在一个方向，最大限度地减少齿牙错牙合畸形倾斜的趋势。例如，在一个覆牙合患者（Ⅱ类），上切牙将渐变而下门齿会前倾型。相反会在患者出现有一个反颌牙补偿（III类错牙合畸形）。因此，牙齿代偿会掩盖骨骼差异的真实程度。牙齿补偿精确分析在头颅侧位片进行。

如果病人接受行畸形矫正术，术前正畸失代偿的遮挡，从而扭转补偿已发生。失代偿有夸大错牙合的作用，但允许外科医生最大限度地改变骨骼运动。如果病人对手术有矛盾或不感兴趣，轻微的错牙合可以通过进一步的牙齿补偿来治疗。补偿会伪装的畸形和恢复适当的覆盖和重叠。失代偿和补偿牙齿的运动方向相反，做一个关于之间的外科医生，手术医生和患者沟通的决定，非常重要。

X线头影测量分析和牙齿模型

一个头颅侧位片进行重现性好的条件下使图像序列可相比。这部电影通常是正畸医生的办公室利用头颅固定架，设备专为这一目的，和头部框架保持一致的头部位置。重要的是要确定外科医生能在图像上看到骨和软组织的特征，以便于追踪所有的标志。一块透明的醋酸描图纸与X线平片和下面的标记胶带保护追踪：蝶鞍、眶下缘、鼻根、额骨、鼻骨、上颌骨、上颌第一磨牙和切牙、外耳道、髁头和下颌骨，下颌第一磨牙和切牙和。前额、鼻子、嘴唇和下巴的软组织也可以追踪。一旦正常结构被追踪，就决定了几个平面和角度（图25.1）。

上颌平面由前鼻棘（ANS）和后鼻棘（PNS）之间的一条线来表示。咬合面在牙齿的咬合面之间。下颌平面角之间的门和绘制，与眶耳平面是划定的外耳道上部分之间（点）和眶下缘（参考）。分析这些平面有助于建立准确的诊断。一个陡峭的下颌平面通常与II类错牙合、前开牙合和短下颌骨有关。浅下颌平面与深咬合、III类错牙合和长下颌有关。

SNA、SNB是最重要的两个角度确定位置的上颌骨和下颌骨相对彼此以及颅底。这些角度是通过画线从鞍至鼻根点和B点确定，分别。通过形成与蝶鞍和鼻根的角度，这个位置是颅底相关。上颌骨将首先考虑。点“一”代表颌骨矢状位。如果SNA角度过大，上颌骨相对于颅骨表现出异常的前位。如果SNA小于正常，最大是相对于颅底向后定位。同样的原理也适用于下颌骨，唯一的区别是用“B”点将下颌位置与颅底联系起来。颅底作为参考的重要性在于它允许临床医生确定一个或两个颌骨是否有助于畸形。例如，一个病人的III类错（反颌）可以从几个不同的病因发展：上颌后缩和正常下颌，正常的上颌骨和下颌前突，下颌后缩，更严重上颌后缩，或下颌上颌和下颌前突的更严重。


图 25.1.  标准头颅侧位跟踪标志。S，蝶鞍的垂体窝中心；N，鼻根在正中矢状平面的鼻额缝的最前点；AR、基蝶骨和关节的髁状突后缘相交；A、上颌牙槽座点深点的前边缘的前鼻棘和牙槽中点之间的上颌骨，通常在上颌中切牙尖水平；POG，颏点下巴的轮廓最前点；B、颏上点深点下颌中切牙和弹簧之间的交流在下颌切牙根尖水平；ANS的鼻底的最前点鼻前棘；我，通对下颌联合的轮廓的最低点SIS；GN，颏下点之间的中点POG和创造的平分面线（n-pog）和下颌平面（去-我）；PNS，鼻后棘在硬腭的轮廓最后点；MP，从人工下颌平面角面----1个（我），（去）；NF，鼻楼平面由PNS ANS；去，角平分该后平面、下颌平面角的定位：它是弯曲连接下颌升支和下颌体中点。

所有这些条件都产生了III类错牙合，但每一种都需要不同的治疗方法。外科医生可以将上颌骨和下颌骨独立地连接到一个稳定的参考点——颅底，从而勾画出畸形的真正病因。

石膏牙列是在治疗计划过程中获得的。石膏是有用的，因为他们允许外科医生评估闭塞时，铸件被阐明到适当的位置。新的咬合分析给临床医生知道密集的术前正畸治疗方案将。石膏还允许临床医生区分绝对和相对的上颌横突缺损。绝对上颌横向发育不足的表现为与在上颌骨后牙反牙合关系。一个III类错牙合患者常出现相对的上颌横突缺失。为上颌骨或下颌骨后缩是先进的反牙合，消除。把一个I类咬合的咬合结合起来，外科医生可以很容易地区分相对和绝对的上颌缩窄。

从历史上看，扩大面部软组织的骨骼运动不太稳定，因此后方和上级的运动是首选。虽然更稳定，但这些运动导致面部骨骼收缩，伴有软组织老化的特征。由于刚性固定的介绍，截骨，骨骼膨胀的结果取得了与可预测性。外科医生制定一个治疗计划来扩大或维持面部的术前容积是很重要的。如果某一颚的上或后（收缩）运动被计划，则应尝试用另一颚或颏的前进或移动来中和骨骼收缩。重要的是要避免面部骨骼的净收缩，因为这可能导致过早老化的外观。

随着骨骼扩张的增加，软组织松弛减少，面部皱纹变软。这些效果增加了面部的清晰度，创造了更具吸引力的外观。它已经表明，即使面部不均衡实现的扩展是必要的骨骼扩张是美观。时装模特往往表现出轻微程度的面部比例失调被认为是美丽的。美学效益扩大面部外表经常证明不必要的小的程度来实现接收病人。即使在没有表现衰老迹象的青少年患者中，也不能忽视这些原则。一个成功的外科医生会将这些原则纳入每一个病人的治疗计划中，以便随着病人年龄的增长，衰老的迹象将被最小化，年轻的外观将尽可能保持（图25.2）。

一个展示这些原则的例子是一名成年女性，其手术呈现轻微的前颌下颌骨，颏下松弛，下颚下垂和深鼻唇皱纹。这个过程会对上面什么也不做，会加重颏下松弛和下颚下降。相反，如果一个人接受轻度前突的上颌骨和推进到I类关系，鼻唇沟皱纹和下巴下降将明显改善，和颏下松弛不会变得更糟。因此，移动上颌正常为I类咬合与下颌前突建立正常咬合，达到良好的美学效果，虽然略微不成比例的（图25.3）。

I类阻塞可以在不同的位置上实现各种。治疗计划的目标是利用病人检查的数据来预测颌骨的位置，从而优化面部软组织特征。减少对正常价值的强调和增加骨骼运动软组织的影响的认识，骨骼“不相称”可以选择意愿上，导致一个更有利的结果。然而，外科医生有权将这些原则纳入病人满意的治疗计划中，并由病人理解。

制定治疗计划

一旦获得数据，外科医生就可以确定病人所表现出的异常程度，以及这些特征在多大程度上偏离了规范。然而，治疗计划是应用这些数据，使患者在建立I类咬合时获得最佳的美学效果。目标不是“把数”企图“正常化”的每一个病人。周围的面部骨骼的软组织信封的出现是在确定颌程序审美成功的最关键因素，和下巴的位置应提供最优的软组织支持。

基本方法通常遇到的问题

将介绍常见的面部畸形的基本治疗原则。 外科医生必须认识到单个问题有多种解决方案; 这是正确应用以前讨论的原理对于获得最佳美学效果至关重要的地方。


图 25.2.  矢状劈开截骨术和异体颜面中部隆。这个病人表现出左单侧反合，突出的下巴，颧不足（她是缺少一个门齿）。她不希望两个颌手术和她的错牙合使用双侧矢状劈开截骨术。她的面部缺陷矫正与修复颧骨和梨状隆。 A. 正面术前检查。B. 手术前剖面。 C. 术中阻断。 D. 额后。注意减轻鼻唇沟折痕从颧骨种植体。 E. 轮廓术。注意到改善颧骨投影实现异体隆。F. 术后咬合。


图 25.3.  忽略头颅标准和扩大软组织。 这是一个患者，其头部测量分析显示正常的SNA和高SNB（A-C）。 校正头颅标准将指示下颌骨退缩程序。 为了优化面部软组织包膜，同时恢复I级闭塞，决定进行Le Fort I上颌前移。 此外，她的切口表现不足，所以上颌骨下垂，恢复正常的切口表现。 上颌骨的较差定位导致下颌骨顺时针旋转，减少患者的下巴投影（D-F）。

骨性II类咬合

一个骨性II类错牙合的几乎总是由于下颌骨后缩，通过下颌骨进步几乎总是最好的治疗（图25.4）。下颌骨小，提出的定位是一个伸展运动，提高面形。如果上颌骨也略有不足或在正常位置，有人可能会认为一个双颌进步进一步增强面部软组织的定义。如果错是最小的，很少有先前存在的牙齿补偿，可以选择有医生故意补偿牙纠正遮挡，避免手术。相反，如果错出现最小但有牙齿的补偿，从以前的正畸治疗，骨骼的差异后会分解，牙列正畸更显著，使手术矫正。

骨性III类错牙合

一个突出的下颚可以通过促进上颌骨下颌骨向后定位处理，或结合这些程序。重要的是要考虑下颌骨和下巴的贡献分开，因为每个可能需要不同的治疗，以实现审美目标。如果需要下颌骨的后位，可以通过上颌骨来抵消下颌骨产生的骨骼收缩。此外，病人可能从颏成形术，可以抵消从下颌后退时，任何骨骼收缩效益。在II类患者中，轻微的错牙合和最小的牙齿代偿可以单独矫正治疗。与此相反，一个小的错牙合与牙齿代偿可能成为一个重要的错牙合术后牙齿失代偿，使病人成为一个良好的外科候选人。

上颌牙弓狭窄

许多患者可以表现出狭窄的上颌骨。 上颌收缩可以作为孤立发现或多种异常之一发生。 直到15岁左右，正畸医生可以用腭裂扩张器非扩张上颌骨。 如果不能进行矫形扩张，可以进行手术辅助的快速腭扩张（SARPE）。 如果上颌骨需要其他尺寸的移动，则可以进行两片式Le Fort I截骨术，以加宽上颌骨，同时沿所需方向移动上颌骨（图25.5）。


图 25.4.  矢状截骨截骨技术。 矢状分裂手术是最通用的截骨截骨术，因为它可用于下颌前移（A）和下颌骨退缩（B）。 该过程通过口内途径进行，并需要轻松执行特殊的仪器。 经皮放置三个或四个螺钉以进行刚性固定。 下颌骨截骨术结束时下颌骨髁位适当安置至关重要。 如果不是，当腋下固定被去除时，它们返回到关节盂窝中，由此产生的前开口咬。

无牙合

前开口咬合是由后臼齿过早接触引起的。 推荐的治疗是上颌骨的后部碰撞，伴有或不伴随咬合面的逆时针旋转。 （按照惯例，从右侧视图观察时，顺时针和逆时针运动由颌骨移动的方向定义。）通过减小后颌骨的垂直高度，下颌骨可以与剩下的下颌牙咬合。 后上颌骨碰撞并不一定会导致切牙碰撞; 使用切尖作为旋转轴，简单地向上旋转后上颌骨。 因此，切牙显示不应受到影响。 如果还需要修改门牙显示，则可以进行后方的冲击，然后将整个上颌骨置于下方或撞击到新的位置（图25.6）。

上颌垂直过长

垂直上颌骨过度通常与唇部不适，精神紧张（下巴凹陷）和牙龈过度程度相关。这种情况也称为长面综合征。治疗方法是影响最大限度地实现适当的切口表情与嘴唇。影响导致骨骼收缩，因此外科医生必须考虑是否可以容忍颌骨的前方定位以中和相关的不良软组织影响。当上颌骨受到冲击时，下颌骨逆时针旋转以保持闭塞。这种旋转导致下巴的前位置，称为下颌自转（图25.3和25.7）。如果上颌骨向下移动，则发生相反的情况。在这种情况下，下巴点沿时钟方向旋转，这导致下巴点的后定位。在治疗计划中注意这些影响对头颅跟踪是重要的，因为可能需要基因成形术来重新建立适当的下颌位置。


图 25.5.  多功能性的Le Fort I截骨术。 Le Fort I截骨术将上颌骨横切在牙齿根部之间的水平上（注意，尖锐的根部可以延伸到梨形边缘的高度）和眶下孔。 在上颌骨的下部被动员之后，可以以多个方向移动。 A.用插层骨移植物延长上颌骨（注意使用微型板进行固定）。 B.切除骨切除术后上颌骨的缩短。 C.上皮的进展。 D.下颌骨拔牙后上颌骨分割。 上颌骨倒塌

短下脸

短下面是由鼻下和颏点之间不足切牙显示和/或短距离标记。治疗的目的是建立适当程度的门牙显示。面部骨骼应扩大到提供最佳软组织美学的程度。为上颌骨下方的位置，顺时针方向下颌旋转会发生，导致下巴后定位。外科医生需要评估的头影测量新下巴位置判定的颏部现在有必要针对下颌顺时针旋转的影响。

面部两侧不对称

从因半侧颜面短小的下颌骨不对称生长可能会出现面部不对称（24章）、小儿创伤、辐射、肿瘤，或其他病因。矫正面部不对称通常需要上颌骨截骨术来平上上颌骨的咬合平面和上颌牙中线，使之与面部中线一致。然后进行下颌截骨，使下颌牙列成为上颌牙列I类咬合。在下颌截骨术后，对颏部进行评估，以确定其是否位于中线。如果下巴颏成形术是一种非对称或缺陷，进行移动到一个基于新的颌位关系的正常位置。偶尔，下颌角骨和/或自体脂肪移植可能需要优化骨骼和软组织面部对称性（图25.8）


图 25.6.  头影测量。A.该病人呈现前开口咬合，但在休息时具有良好的切口显示。 记录头盖上的正常标志。 B.上颌骨被追溯到理想的位置。 因为切面显示良好，前上颌骨不降低，并且通过后部撞击实现闭塞。 C.然后用另一块含有下颌骨的醋酸盐将下颌骨旋转到新的位置。 因为没有创造一个畸形的下颌骨不能先进，移动下巴颏向前推进。

准备手术

术前X线头影测量跟踪

X线头影测量描给外科医生知道骨骼运动将互相影响以及软组织侧貌。他们还允许外科医生确定骨头移动的距离。不同的追踪方法用于孤立的上颌，孤立的下颌骨，或两个颌骨手术。所有的头影测量描记开始固定明确的醋酸描图纸在X线头影测量。上述解剖和X线头影测量点然后在描图纸上的标记（图25.6a）。

下颌手术。 当离体下颌手术表示，第二块用醋酸微量只有下颌骨和下巴的软组织、下唇。这第二次追踪只有下颌骨，然后放入所需的咬合对上颌第一次追查。不同距离的B点和第一磨牙的牙尖之间的比较时，下颌骨的新的和原有的位置表示下颌骨将前方或后方位置的距离。新的软组织轮廓也可以从追踪中估计出来。


图 25.7.  下颌骨置换。 逆时针的下颚旋转将导致下巴的前部位置的增加。 顺时针旋转会使下巴靠后。 需要对下巴的最终预期预测进行头部测量，以确定是否需要手术将其移至更美观的位置。

上颌骨手术。 离体上颌手术，一种醋酸二块只有上颌第一磨牙，上颌切牙，唇置于所需的位置。中切牙切缘应放置至少3到4毫米以下的上唇下缘。上颌骨的前位置将通过将上颌齿置于I类闭塞的下颌牙上来确定（图25.6b）。

前开口咬合将需要后上颌骨冲击，直到下颌牙接触正常闭塞的上颌牙。通过使用下颌骨的跟踪并逆时针旋转，使髁部保留在原始位置（图25.6C），验证了适当程度的上颌碰撞。上颌骨的适当位置是通过建立I级咬合，其上缘在上唇下方3至4毫米处确定的。可以通过测量新上颌位置的标记与原始位置之间的距离来确定上颌骨每个部分所需的运动。上颌骨的有用的标志是切口边缘，第一磨牙的内侧尖端，ANS和PNS。上颌骨的前后位置将由软组织美观和闭塞确定。如果软组织美观需要将上颌骨移动到排除I级闭塞的位置，则下颌骨必须与上颌骨移动。


图 25.8.  颈骨折后面部不对称。 术前图像显示面部不对称（A），微创（B）和咬合不良（C）。 为了恢复面部对称性，患者进行了Le Fort I截骨术，双侧矢状分裂截骨术，中心和前进基底成形术，左下颌角骨移植和自体脂肪移植到左脸颊（D-F）。 这些程序恢复面部对称性并纠正咬合面。

双颌手术。 在双颌手术中，上颌骨定位在如上所述的头颅X光片上，然后将下颌骨的新位置放置在单独的乙酸片上，覆盖原始头颅跟踪。 通过测量新地标和原始地标之间的差异，外科医生确定他/她在每个尺寸中移动上颌骨和/或下颌骨的距离。 在这一点上，预测性计算机成像可能是有用的。 患者应该被告知计算机生成的图像不是保证的结果，只是指导外科医生的目标。 确保患者和外科医生对手术前的目标达成一致是有用的。 下一步是模拟这些运动在钳子的石膏铸造。

传统的模型外科

模型手术通过获得患者闭塞的精确投射开始。 如果外科医生没有牙科实验室，那么正牙医生通常有助于获得这些铸件。 正交手术的技术部分的成功直接与模型手术和夹板制造的准确性相关，因此获得准确的铸件是重要的。

离体下颌手术。 应该指出的是，如果离体下颌手术正在进行，则可以铰接到所需的咬合中。 Galetti咬合器是一种有用的工具，可以用螺丝固定固定铸件。 万向节允许将铸件设定为所需的关系。 然后可以从咬合器制造手术夹板。 如果最大间隔位置是所需的术后闭塞，则不需要夹板。 外科医生可以使用下颌骨骨折并将其置于新位置，使用最大间距位置作为新位置的指南。 外科医生在手术前应始终与正畸医师进行术后闭塞。


图 25.9.  铰接牙铸。 具有安装铸件的半可调节咬合器能够评估咬合面，咬合肌肉和骨骼关系。

孤立的上颌和双颚手术。 面弓是一种用来准确地与上颌模型在牙合架颅器。如果上颌截骨时，一组模型应安装使用面弓一架（图25.9）。另外两组模型用于治疗计划。接下来，埃里克森模块是用来测量上颌中切牙、尖牙的当前位置，和第一磨牙近中颊尖。7面弓–安装上颌投放在模型块。上颌模型，然后测量到第十毫米垂直，下颌，和结束（图25.10）。通过三个维度的数值记录，外科医生可以复制上颌模型的确切位置，并确定一个新的位置。参考线每5毫米围绕上颌铸造安装周围圆周。距离最大的将在前后、侧向移动，垂直方向已经从以前的测量检查及由此提出的变化在上颌位置确定。这些数字是添加或减去电流值在X，Y，和测量的模型块来确定新的三维（3D）轴的位置上投。上颌窦的咬合部分用锯子从其底部切除。为了适应上颌骨的新位置，石膏必须从石膏中取出。软蜡插在铸造基部和咬合部分之间的间隙中。蜡允许轻微的操作咬合部分的铸造，同时提供一些稳定。牙尖的测量在三个维度上直到他们比赛所需的术后上颌骨的位置。一旦模型块验证上是在它的新位置，演员是用粘蜡或石膏的固定环固定（图25.11）。现在可以放在架。在这一点上，外科医生有一个安装的术后上颌骨相关的术前位置的下颌骨。丙烯酸夹板是在这一点上。这种夹板被称为中间夹板，将用于手术室将上颌骨的新位置与下颌骨的术前位置联系起来。第二安装用矫正所需的遮挡投射是用来做最后的夹板，将代表下颌骨的新位置上。这是法布里位于类似于夹板离体下颌手术（图25.12）。如果牙好，牙位的可定位下颌骨无夹板。

计算机辅助手术模拟

3D计算机辅助地形以及计算机辅助设计/制造（CAD / CAM）的最新进展导致了几种具有广泛应用的计算机辅助外科手术模拟（CASS）软件程序的出现。 最近，CASS技术已经适应于正位手术，以帮助头颅分析，虚拟模型手术和夹板制造。

CASS将3D计算机断层扫描（CT）成像和虚拟手术与CAD / CAM夹板制作相结合，用于正畸手术患者。 患者通过临床检查和评估从牙齿矫正器接受的牙科植入物治疗计划。 在计划建立之后，患者进行咬合登记，其附着于具有不透射线标记的咬合夹具。 在执行CT之前，通过输入记录俯仰，偏航和滚动的欧拉角记录自然头部位置，因此，一旦获得3D CT，就给出自然头部位置的参考。 然后将CT扫描和一组标有所需咬合关系的牙科铸件送至CASS公司（图25.13）。


图 25.10.  埃里克森模型块。 术前上颌位置用Erickson模型块显示的三维记录。 标志是切口边缘，犬尖和中颊第一磨牙尖点。 前后运动，横向和垂直方向的运动由物理和影像学检查确定。 这些测量是从术前测量中加入或减去的。

一旦收到材料，外科医生通过电话与CASS公司通讯，双方使用网站访问3D CT扫描。 外科医生与顾问讨论计划中的截骨术，并且可以将计算机上的骨骼运动可视化，而顾问将颌骨移动到所需的位置。 一旦外科医生确定了计划的截骨术，新数据可用于制造中间和最后手术夹板。 夹板，以及3D治疗计划图像，一夜之间邮寄给外科医生。

手术前治疗综述

患者在外科医生办公室进行多次访视，并对外科手术方案进行了彻底的讨论。良好的口腔健康已经实现。已经解决了任何TMJ问题，并已获得适当的清除。病人已进行术前正畸矫正，对齐和失代偿咬合。基于身体和影像学检查，已经开发出一种治疗计划，将实现I类咬合并优化面部软组织美观。术前检查将确定颌骨必须移动以达到预期效果的距离，并进行模型手术或CASS以开发外科夹板，将手术夹钳置于颌骨位置，由颅骨跟踪确定。如果计划出节段性骨质疏松症，正畸医生会在提示的截骨术两边分开根尖，以减少对牙根损伤的机会。外科医生验证夹板是否适合，并且良好的外科耳钉已经施加到拱线。焊接接头工作最好。如果耳朵在手术中断裂，夹板的适当应用可能会受到影响，使得理想的结果更难获得。在双颌手术中，红细胞的自发性是有用的。

外科手术

相关解剖

在下颌，可在下颌角截骨的重要结构损伤下齿槽神经，其终末支称为颏神经，和牙尖。三叉神经第三分支进入下颌孔成为下牙槽神经。它位于牙根下方的下颌，通过颏孔进入第一至第二前磨牙的水平。外斜肌嵴外侧区神经最内侧部。这是矢状劈开截骨术的垂直部分，因为它能提供最大的误差范围。

上颌骨的腭降动脉，眶下神经、牙根，与上颌动脉。上颌动脉运行约25毫米以上的翼上颌腭降动脉交界处，与上颌窦后下降。眶下神经出口下沿中间的瞳孔行眶下缘的眶下孔。上颌牙根在上颌骨内向上延伸。犬齿有最长的根，通常通过上颌皮质骨可见。

一般原则

几种原则在颌骨外科中有着广泛的应用。颌面外科手术失血量大。头抬高、低血压麻醉、献血和促红细胞生成素的标准技术是有用的辅助手段。在切口前，抗菌冲洗有助于减少口腔内细菌计数。一种外用类固醇应用于嘴唇，以减轻疼痛和肿胀，伴有长时间的收缩。静脉注射类固醇也有助于减轻术后水肿。


图 25.11.  建立所需的术后上颌位置。 铸件被拆除，足够的石膏被拆除以允许所需的操纵。 上颌骨移动到新的位置并用粘性蜡固定。 然后将该铸件重新连接到咬合器，并制成中间夹板。 最后的夹板可以在Galetti咬合器上制成，如图27.10所示。


图 25.12.  Galetti咬合器。 咬合器能够对下颌骨手术进行铰接。 A.这张照片显示术前咬合。 B.这张照片显示正牙医师所希望的咬合。 前咬合没有开放咬合，中线是一致的。 后路开口咬合容易闭合，术后正畸; 在这种情况下，夹板用于在术后进行后开放性咬合。 夹板最小化后咬合关闭的风险，这将损害前部闭塞。


图 25.13.  计算机辅助外科手术模拟。 这是一种新技术，无需传统的模型手术和夹板制造。 采取咬合注册（A），然后连接到连接到计算机（B）的陀螺仪，允许计算机在三维（C）中记录头部位置。 CT扫描和3D咬注册数据发送到CASS公司。 然后使用3D CT数据来模拟术后结果，并记录新颌位置（D）的解剖标志。 手术计划由外科医生在与CASS小组的电话会议上确定。 一旦确定术后结果，夹板用CAD / CAM技术制造，并在第二天寄给外科医生。

术后所需的闭塞可能与最大间隔位置不同。 当夹板不对应于最大间隙位置时，夹板可用于在所需位置处保持闭塞。 正畸医师很容易闭合后方的开放性咬合，但是很难用单独的口腔正畸闭合前开口。 在案件结束的时候，重要的是让牙齿和牙齿在I类关系中没有开放的咬伤。

手术后，使用引导弹力来控制咬合是有用的。 将II类弹性体放置在向量中以校正II类关系（上颌骨突耳位于下颌骨前缘）。 III类弹性应用于纠正III类差异。 使用刚性固定，弹性不会纠正不正确的夹爪。 它们仅用于帮助患者适应新的闭塞。 轻度畸形可以用术后正畸矫正或咬合平衡矫正。

某些骨骼运动本质上比其他运动更稳定。 稳定运动包括下颌前移和上颌骨的优越定位。 具有中度稳定性的运动包括上颌骨联合下颌前移，上颌前移与下颌骨挫伤和矫正下颌骨不对称。 不稳定运动包括下颌骨的后部位置和上颌骨的定位不良。 最不稳定的运动是上颌骨的横向扩张。 长期复位与刚性固定尚未证明明显优于单颌手术中的非刚性固定。 然而，在双颌手术中，刚性固定导致较少的复发。 外科医生的判断将决定面部骨骼可以扩大的程度，而不会导致不可接受的复发。

Le Fort I截骨术

任何面部截骨术的第一步是令人满意地确保鼻气管插管;作者的偏好是鼻腔RAE管。通过测量内侧角和上颌切牙的切缘之间的距离记录上颌骨的垂直位置。上颌前庭在患者准备前注射肾上腺素。用从第一磨牙到第一磨牙的粘膜 - 血液连接处上方5mm的电烙术进行切口。然后使用骨膜电极来暴露梨形边缘和眶下神经周围的上颌骨。上颌骨的快速暴露是通过在面部解剖的“热通道”中升高来实现的：仅在梨状孔的侧面并沿着颧骨支撑。这些区域允许快速骨膜下抬高，但避免眶下神经。一旦“热道”升高，神经容易识别，其余的上颌骨可以安全地暴露。肘部牵引器由助手在手术台的头部举行。从ANS发布。随着解剖后期延伸，重要的是保留骨膜下层以避免颊脂肪垫的暴露。 Woodson用于启动鼻粘膜的反射，并使用骨膜来完成鼻底和鼻侧壁的解剖。使用双球形骨凿将隔膜与上颌骨分开，并且使用单节骨来释放侧鼻壁。外科医生可以在腭上插入手指，以便在切割完成时感觉到。使用骨膜来保护鼻粘膜，然后使用往复锯从侧面的梨形孔形成横向骨折，直到切口在最后上颌牙摩擦之后下降，并通过上颌骨结节下降。切口应至少在牙齿顶部以上。该距离由全景图确定。如果切割完成，最大限度应能够手动压力下降。另一种方法是使用钳。这些适合于梨形孔径和上颚，为下骨折提供更大的杠杆作用。应以缓慢，稳定的受控方式施加压力，而不是一系列快速的随机运动。如果上颌骨没有相对容易地动员，则切割可能不完整，应重新评估。一旦下骨折完成，助手可以使用骨钩来保持上颌骨，同时除去任何残留的骨干扰物。下腭动脉将在后内侧上颌窦附近被看见。这些可以预防性地削减，而不会增加对上颌骨的血液供应。然后用夹板将上颌骨放置在适当的位置。然后在外科耳部周围施加26号线。在治疗计划中确定上颌骨的数量将受到影响或延长。从距离内侧切牙距离加上或减去距离，以确定上颌骨的新垂直位置。通常为L形的四个2mm板可用于固定上颌骨。关闭前，颌下固定（MMF）被释放并闭塞。如果鼻翼基部是宽的，可以执行鼻翼松动来规范宽度。这通过将缝合线放置在横向鼻肌上并将基底设置到所需宽度来进行。嘴唇缩短也可能由闭合引起。中央门牙的V-Y闭合可以帮助缓解这种影响。

在需要增加脸颊投影的患者中，可以进行高Le Fort I截骨术。 横向截骨的制作与眶下神经允许的高度不同。 如果需要进一步的脸颊投影，可以添加骨移植物。 在下位或前位置的情况下，大于3mm的段之间的间隙应与自体骨，尸体骨或块状羟基磷灰石接枝。 最后，如果需要上颌同时扩张，上颌骨可以分成两个或更多个部分，以允许同时扩张（见图25.5和25.13）。

手术辅助快速腭扩展

可以在非正畸矫正器具的青春期进行横向上颌收缩的矫正。随着缝合在青春期后期开始关闭，复发增加。可以进行截骨术，以提供同时上颌扩张，但复发程度高。在年轻的成年人中，首选程序是唇。正畸医师在手术之前放置一个腭扩张器。执行Le Fort I截骨术，以从上面完全动员上颌骨。一个小的骨凿用于在中心门牙的根部之间进行薄切。中线拆分完成到PNS。通过激活设备验证分离。上颌骨扩大到牙龈漂白，然后放松几轮，以避免缺血。在年轻成年和老年患者中提供上颌骨扩张的最佳配置。下颌骨的横向缺陷可以用类似的技术进行纠正，这将在关于牵引成骨的章节中讨论（第24章）。

双侧矢状劈开截骨术

气管插管和肾上腺素注射与Le Fort截骨术相同。切割由距离臼齿外侧约1厘米的电烙术制成，并从第二臼齿的中间延伸。如果在入口的牙齿侧留下不足的组织，则闭合更困难。骨膜下电梯用于暴露下骨盆和前牙冠过程的骨盆下平面。当冠状突出现时，切口冠状牵开器的放置可能有助于解剖。在冠状突起过程的顶部暴露后，具有链条的弯曲的Kocher可以卡扣就位并且链条固定到帘上。为了优化供血，骨膜下解剖仅限于完成截骨术所需的部位。 J剥离器用于释放下颌骨的下边缘与绑吊带的附件。下颌骨的外斜脊和下肢应暴露。颈内膜的内侧也被分解为骨膜下。应确定下颌神经。然后将Seldin插入内侧并在神经上方。然后将上边缘向内旋转以暴露内侧支和保护神经。往复锯用于在内侧支柱上切开平行于咬合面的切口，并延伸穿过约三分之二到后支柱。切口从内侧延伸到外侧，直到锯在支柱的松质骨部分中，其大约是支柱宽度的一半。然后放置下颌骨牵开器，并且沿着沿着外倾斜脊的中下肢继续截骨，轻轻地弯曲到下颌骨的下边缘。用骨凿验证切口，然后插入并旋转大的骨凿以轻轻地分开切片。牙齿段被称为远侧段，髁部称为近端段。下神经应在远端部位识别并发现。如果神经的一部分位于近端段内，则应轻轻地用小的刮匙释放，或者通过将骨凿放置在近端段的皮质骨的内侧，使得神经作为一个单元释放，包裹松质骨。在两个截骨完成之后，通过将26个规格的金属丝环紧固在外科手术耳上，将远端段置于闭塞并固定。如果需要手术夹板来建立所需的闭塞，则将其放置在牙齿之间的间隙布线之前。然后轻轻地旋转近端段以确保其位于关节窝内。当髁被舒适地坐在窝内时，它被旋转以对准两个段的下边界，然后用夹具固定到位。三个拉杆螺钉将放置在重叠部分的上边界处。为了确保跨部门套管针在适当的位置，将血液放置在所提出的螺钉位置，并指向脸颊。在皮肤上形成一个小刺刺切口，并将套管针直接穿过组织直到尖端进入口腔切口。然后将套针针交换为钻子引导器，并且在滞后序列中使用2.0和1.5mm的钻头，以通过近端段和远端段的重叠部分形成三个孔。测量螺丝长度并插入螺丝。然后以相似的方式完成对侧。然后释放腋下固定物，并且下颌骨被轻轻地打开和关闭。牙齿应该在I类闭塞中相遇。如果注意到不良反应，最有可能的病因是在施用固定期间，一个或两个结节未正确就位。应拆下螺丝并更换螺丝，直到确定正确的遮挡。伤口用3-0铬缝合线中断灌洗并关闭。

口内下颌升支垂直切骨术

矫正下颌前突或不对称的下颌支垂直截骨术第二技术。切口与矢状劈开截骨术相同。一骨膜下剥离从外侧支和美林的勒瓦瑟拉钩进行用于保存这个组织横向。然后用摆动锯从下颌乙状切口到下颌下缘垂直切开。切口必须在下颌孔后。是的小舌侧下颌骨作为标志因为它表明下颌孔的位置。在双方完成，远端进入阻塞确保近段保持侧远端向后。因为刚性固定是难以适用，单线或无固定使用，而病人仍然在颌间固定6周。这截骨可以从口外入路完成，但这一结果在脖子上的切口疤痕。

双颌手术

移动上颌骨和下颌骨骨为一个程序需要减少颌骨和精确保障他们的治疗方案确定的位置。如果进行适当的治疗计划、模型手术和夹板制作，每个颌应能精确地放入其所需的位置。下颌骨骨切口是第一次，但实际的骨分裂没有执行。上颌截骨和上颌骨动员并放置到新的位置使用中间夹板。夹板是用钢丝的牙齿成临时颌间固定。中间夹板将上颌骨的新位置与下颌骨的术前位置相关联。轻轻地坐在髁状突，颌骨复杂的旋转使上颌切缘是在正确的垂直高度。上颌骨镀成的位置，与颌间固定释放。下颌骨截骨完成后，下颌骨的远端放置到所需的终极闭塞使用最后的夹板。如果牙齿与夹板咬合良好，最后的夹板可能不需要建立所需的咬合关系。钢丝环固定咬合关系，下颌骨刚性固定完成，如前面所述。

难题

颌骨的不正确定位表现为咬合不良或明显的不美观的结果。 如果并发症是由于固定期间不正确的髁突位置或夹板不正确的分度造成的，则固定必须移除并重新应用。 在手术前验证夹板适合是明智的。 术前细致的治疗计划可减少夹板相关问题。

应始终采取减少不良矢状分裂机会的措施。 在截骨术前6个月取出下颌第三磨牙，可以让插槽愈合，从而减少坏分裂的几率。 如果分段似乎不容易分离，外科医生应该验证截骨是否完整。 过度的力量增加了不受控制的下颌骨分裂的机会。 如果发生不良分裂，则可以对这些节段进行电镀以重新建立正常的解剖结构，然后使用刚性固定将近端和远端段固定到所需位置。

出血可能发生在任何地区，但最常见于上颌骨下腭动脉。 这可以通过包裹或通过在动脉上放置血栓来停止。 骨蜡可用于出血骨质边缘。

神经损伤是罕见的，但可能发生。 与这些程序相关的神经眶下，下牙槽神经。 如果出现横断，如果可能，建议使用7-0缝合线。 应该告知病人手术后立即有25％的几率感觉异常，但永久性变化仅在1％至2％的患者中出现。

手术后不愈合或畸形是罕见的。 如果出现并发症，可能需要重新造口术。 不连接将需要次要骨移植来建立骨连续性。