整形外科解读：99-21 血管异常

定义

血管异常有各种形状和大小。它们可能是平的或凸起的，紫色，红色或粉红色。他们一直是迷信和民间传说的主题。血液病变分类的早期尝试受到使用混淆的，通常是同义词的术语，可以根据临床，病理，生物学，胚胎学或描述性因素而变化。 Virchow的早期病理学分类将血管异常分为血管瘤（单形，海绵体和外消旋）和淋巴结瘤（单形，海绵体和囊样）。相反，毛细血管畸形（CM）可变地描述为“口红葡萄酒染色”，“痣气味”或“毛细血管瘤”。

Mulliken和Glowacki进一步界定了精液中血管异常的性质，并将其分为血管瘤和血管畸形，根据临床病程，生物学行为和组织病理学特征进行区分。这为我们目前对这些病变的了解奠定了基础。 1993年，杰克逊等人进一步将血管异常分为血管瘤，血管畸形和淋巴管畸形（LM）。

最近在1996年，国际血管异常研究学会（ISSVA）提出了一种基于最初由Mulliken和Glowacki发表的分类（表21.1），其将血管异常分为血管性肿瘤和畸形。这是现在被广泛接受的分类系统，构成诊断和治疗血管异常的基础。血管肿瘤包括血管瘤和其他增生性病变。血管畸形基于血管成分细分为简单和组合畸形。血管畸形的整体变异包括毛细血管，静脉，动静脉和淋巴管畸形。根据生物学行为，临床表现以及放射学和病理学特征区分肿瘤和畸形。

血管肿瘤主要由内皮细胞增生而增殖。原型病变是婴幼儿血管瘤（IH），其显示出在儿童期期间快速的出生后生长和缓慢的消退。相比之下，血管畸形具有静止的内皮，并且被认为是由血管形态发生和重构的局部缺陷引起的。血管畸形永远不会退化，并且在整个生命中经常持续或扩大。血管畸形已经基于流速特征进一步分类为快流和慢流病变。快速流动病变包括动脉成分的病变（AM [动脉畸形]，AVM [动静脉畸形]，AVF [动静脉血栓形成]，C-AVM [毛细血管动静脉畸形]和L-AVM（淋巴动静脉畸形）） 。慢流病变将包括所有其他病变。

婴幼儿血管瘤

概观

IH是1岁以下高血压婴幼儿5〜10％的血管肿瘤。女性比男性（3〜5：1）和早产儿（23％）更为常见。大约80％的血管瘤是孤立的，而20％是多发性的。 IH的特征是三阶段生命周期，包括增殖阶段，渐开线阶段和渐开线阶段（图21.1）。

表 21 . 1
国际血管异常研究学会血管异常分类


发病机制

已经证明IH的细胞起源与血管瘤起始的多能干细胞的克隆扩增有关，其表达标志物CD133并具有形成表达红细胞型葡萄糖转运蛋白-1（GLUT-1）的人血管的能力 ）和分层蛋白。 这种血管生殖活性似乎仅限于血管瘤来源的干细胞。 血管瘤内皮细胞也似乎与正常内皮细胞有根本的不同，血管内皮生长因子受体（VEGFR）1的组成型低表达和编码VEGFR2和TEM8（肿瘤内皮标志物8）的基因中的错义突变，表明种系突变导致血管内皮生长因子（VEGF）途径中的变体下游信号传导。 血管瘤细胞的独特的细胞性质表明，IH的病因涉及干细胞水平而不是栓塞的胎盘细胞的内皮细胞的突变，如先前所假设的。


图 21.1.  血管瘤。这个具有右侧面部血管瘤的女孩证实了IH的三阶段生命周期，包括增殖阶段（（A）3个月），消退期（（B）18个月）和消退期（（C）年龄） 7年）。

IH的特征标记是GLUT-1。 IH在其整个生命周期中对GLUT-1有正面的免疫染色，并且在大多数其他血管病变中是阴性的。在增殖阶段，IH由丰满，快速分裂的内皮细胞和形成紧密堆积的正弦通道的周细胞组成。该阶段的特征超微结构特征是存在多层基底膜。通过VEGF，基质金属蛋白酶（MMP）-2，增殖细胞核抗原和碱性成纤维细胞生长因子的表达证实，在该阶段中观察到增加的血管生成因子。血管生成和细胞增殖的这些标志物在血管畸形中未见。

在渐开线阶段，血管内皮细胞活性逐渐降低，腔内肿大。细胞凋亡在1年内见于内皮细胞，2年龄时出现峰值。增加纤维化，基质细胞（如肥大细胞，成纤维细胞和巨噬细胞）以及新血管形成的抑制剂金属蛋白酶-1的组织抑制剂的表达。最后，在渐开线阶段，以前的高度细胞损伤已被很大程度上由与致密的胶原和网状纤维混合的松散的纤维脂肪组织代替。

临床表现

血管瘤通常出生在出生或生命的头2周内。其中大部分是无害的，只有大约10％是本地侵入性的，毁容的，或危及生命的。临床表现取决于深度，位置和进化阶段。出生时约30％至40％静止，仅出现皮肤斑块，如苍白区域，黄斑斑点，毛细血管斑块或瘀斑或刮痕。

目前的血管瘤形态分类系统将其分为局部的，节段性的或多重的。局部血管瘤作为局灶性肿瘤样生长存在于一个限定的皮肤区域，不能显示线性或几何图形。节段性血管瘤与局部病变较不常见，并且在呈现中通常更为明显。分段病变还表现出特定皮肤区域的地理分布，更可能与各种并发症相关，需要更积极的治疗，并且总体结果较差。

增殖期在典型的血管瘤中，大多数增殖发生在前​​6〜8个月的快速生长期，停止1岁以上的生长。在这个阶段，肿瘤通常处于最丰富的表现。肿瘤的组成随着其增殖而变得更加明显，表现出浅表和/或深部分。表面组分的临床表现包括明亮的红色，分界线略微升高的不可压缩斑块。真皮和皮下组织更深的血管瘤通常是柔软，温暖，不明确的皮下肿块，具有略带蓝色的色调。通常，血管瘤具有表面和深部分。

卷入阶段在渐开线阶段，IH的辉煌色泽渐变为无光泽的紫色色调，皮肤苍白度增加，肿瘤膨胀减少。这一阶段标志着肿瘤的消退，通常持续2至10年。在许多儿童中，渐开线阶段导致几乎正常的皮肤，但在一些情况下，血管瘤患儿会出现残留的毛细血管扩张症，苍白，萎缩，纹状变化，有时残留纤维性脂肪组织。

卷入阶段5年的50％的儿童和70岁的儿童在7年之内完成了回归，并且持续改善达到10至12岁。大而大的病变可能完全消退，而平坦的浅表血管瘤可能导致皮肤质地的永久性改变。

并发症

虽然大多数血管瘤解决没有并发症，但相当多的结果是功能障碍或严重损伤。溃疡是最常见的并发症，8例发生在所有皮肤血管瘤的5％，并导致感染，出血和瘢痕形成的风险。那些风险最大的是嘴唇，会阴或者间质区域的大的节段性损伤。溃疡由坏死引起，通常发生在快速生长期。除了迅速扩大的血管瘤外，由于水分和摩擦压力，溃疡在肛门生殖区域的发生风险很高，导致排尿和排便极度疼痛。

位置也在确定并发症的可能性中起着重要作用。眼睑或眼周区域的血管瘤可导致散光，斜视以及严重情况下的弱视。耳廓上的大血管瘤可引起外耳变形或暂时导致听力损失。下颌，下颚和上颈部分布的血管瘤（“胡须”分布）具有与气道血管瘤相关联的更大风险。气道血管瘤由于其扩散和最终导致气道阻塞的潜力而可能是危及生命的。声门下血管瘤的婴儿通常呈声嘶嘶声。 6〜12周龄婴幼儿的这些病变特别令人担忧，因为它们可能迅速进展为呼吸衰竭。

在罕见的情况下，多发（通常大于五）皮肤血管瘤（弥漫性血管瘤病）和大面积血管瘤与内脏血管瘤有关。这些婴儿从出生到16周龄，伴有充血性心力衰竭，肝肿大和贫血的三联征，导致更高的发病率和死亡率。据报道，肝血管瘤与甲状腺功能减退之间的关系是由于肿瘤引起的3型碘克罗宁脱碘酶的产生。因此，应在这些婴儿中监测促甲状腺激素水平。而肝脏是最常见的内脏器官受累，其消化道、脑、肺也是常见的部位。

先天性血管瘤

这些病变是与IH不同的血管肿瘤的独特子集。与IH不同，这些罕见的病变在出生时完全生长，并没有证明IH的新生儿快速增殖特征。这些可以分为快速渐开线先天性血管瘤（RICH）和非流行性先天性血管瘤（NICH）。

这些病变对于GLUT-1不染色，但具有类似的位置，大小，外观，性别比例以及组织学和放射学特征。 RICH表现为孤立的灰色或暴食性肿瘤，具有扩张，径向静脉，中央毛细血管扩张和苍白的周围晕圈。

它可以导致足够的分流，从而导致高产出的心律失常。 RICH的定义特征是加速回归，通常在出生后数周内显而易见，完成6至14个月龄。 NICH呈现出粉红色，蓝色或紫色色调，中央粗毛细血管扩张症和浅色边缘（21.2）的外切切割的鳞状肿瘤。与RICH相反，NICH与儿童成比例地增长，保持不变，通过多普勒检查显示出快速信号。在IH患儿中RICH或NICH共存的罕见情况，以及RICH不再退化并假设NICH的相似性的情况。

鉴别诊断

虽然增殖和复发的临床阶段通常使诊断清楚，颈部或躯干的深部病变可能会导致与LM的混淆。类似地，肢体中的表面下血管瘤可能类似于CM。在这些情况下，超声或磁共振成像（MRI）可能有助于确认诊断。由于显著的快速流动信号，RICH和NICH也可能被误取AVM。另一个区别是化脓性肉芽肿，与6个月龄以前很少出现的血管瘤不同（平均年龄6.7岁）。这些病变迅速生长，并可能形成具有表皮分解的茎或蒂蒂。可能引起混淆的其他婴幼儿肿瘤包括卡波型血管内皮瘤，簇状血管瘤（“Nakagawa血管母细胞瘤”），肌纤维瘤病（“婴幼儿血管外皮细胞瘤”）和纤维肉瘤。

放射学特征

增生期血管瘤的超声显示出明显的分流模式，包括动脉阻力降低和静脉血流速度增加。即使是有经验的超声波检查仪也难以区分年轻血管瘤与AVM，因为两者都是流变学上的快速流动。具有对比度的MRI是黄金标准成像模式，但如果孩子年龄小于6岁，则需要镇静或全身麻醉。 MRI显示T1加权自旋回波图像上中等强度的实质（实体）组织和T2加权自旋回波图像上的适度高信号。突出的流动空隙位于肿瘤内部和内部，表明进食动脉和扩张的排液静脉时快速流动。在晚期渐开线阶段的某个时期，血管瘤变为慢血流病变，常伴有突出的脂肪实质。


图 21.2.  不消退型先天性血管瘤。A.一名1岁的男孩，非传染性先天性血管瘤（NICH）涉及出生时诊断的右侧大腿。 B.特征形态是具有粉红色，蓝色或紫色色调，中央粗毛细血管扩张和浅色边缘的良好限制的鳞状肿瘤。 C. MRI显示病变涉及肌肉筋膜表面的皮肤和皮下组织。

与异常特征的关联

有些情况下，血管瘤似乎与某些畸形状况有关。例如，颈部和脸部的大型面部血管瘤可能与称为PHACES的综合征相关：后窝畸形，颈区域血管瘤，动脉异常，心脏异常，眼睛异常和偶发胸骨缺损（表21.2）。大面积的神经肌肉通常在性质上是微乎其微的。女性占主导地位（受影响女孩与男孩的比例为9：1），明显高于典型血管瘤患者女孩与男孩比例的3：1。图21.3显示了患有PHACES的患者，伴有特征性面部血管瘤伴随着脑血管循环中的显著异常。

Dandy-Walker畸形是与PHACES相关的最常见的结构性大脑异常。然而，其他中枢神经系统病变已经显示出来。头颈部常见动脉异常包括发育不全，发育不全，狭窄，发育异常，动脉瘤和主要脑动脉异常分支。发病率尚不清楚，但有潜在的神经缺陷，如发育迟缓或癫痫发作障碍，霍纳综合征，中风和进行性神经系统疾病。心脏异常包括横向主动脉缩窄，但也可见先天性心脏缺陷如心室间隔缺损和动脉导管未闭。眼睛异常包括视神经发育不全，持续性血管和小眼球。文献报道也可以发现包括甲状腺功能减退症和垂体功能减退症在内的狂犬病报告和与PHACE有关的颅内血管瘤。

表 21.2
与血管瘤相关的异常



位于腰骶脊柱上方的血管瘤似乎也是异常形态发生的一个组成部分，因为它们可能与隐匿性脊髓障碍或生殖泌尿异常有关。最令人担忧的是那些出现节段性，跨越中线，并且平坦或毛细血管扩张的腰骶部血管瘤。早期检测和治疗或手术干预对于预防永久性神经系统后遗症是重要的。

管理

血管瘤的治疗仍然存在争议，医疗和手术方式的数量越来越多。由于广泛的临床表现和早期婴幼儿快速变化的潜力，可以预测哪些血管瘤将是无害的，哪些会有问题。尽管治疗影响功能或危及生命的血管瘤的决定（如在眼周区域，气道，肝脏或胃肠道中发生的那些）是显而易见的，但治疗较弱威胁性血管瘤的决定往往取决于血管瘤，大小和生长期以及评估时患者的年龄。

观察。大部分IH会随着时间的推移而逐渐消失，只剩下正常或略有瑕疵的皮肤。父母的安抚和定期随访是监测局部并发症和血流动脉瘤发展的关键。

本地伤口护理溃疡性血管瘤的治疗和治疗应着重于治愈开放性伤口，预防继发感染和缓解疼痛。局部伤口护理可以包括用于温和清除厚皮壳和渗出物减少的压缩物，施加到血管瘤表面的阻挡霜，例如氧化锌或亲水性油剂，以及闭塞敷料以用作屏障并防止干燥。粘稠利多卡因可能有助于控制疼痛。局部抗生素对于浅表性溃疡有效，而口服抗生素可能是必需的，如果存在明显继发性感染并且可能需要口服疼痛药物来进行疼痛。


图 21.3.  面部血管瘤的PHACES。顶行：一名6个月大的女孩，左侧面部血管瘤伴有左上眼睑继发下垂。下行：MRI显示涉及左颈内动脉延伸至中颅窝的颅内动脉瘤（箭头）。

医疗管理。药物治疗适用于威胁功能或导致局部感染的血管瘤。大约10％的血管瘤引起并发症，如主要的溃疡/破坏，组织变形和视轴或气道阻塞。大约1％的血管瘤导致危及生命的并发症，如肝内血管瘤的高产心脏衰竭。近来有一个趋势，即早期药物治疗血管瘤在美学上突出的地区，不会威胁功能，但会导致美容损伤。鼻尖是一个代表性的区域，患者可能最好服用早期药物治疗和可能的激光治疗（第19章），以加速退化并防止永久性皮肤变化，从而为随后的残留纤维变性的手术减压提供最佳的皮肤质量和矫正的阿拉伯软骨（图21.4）。

皮质类固醇类固醇作为治疗血管瘤的主要作用是明确的，总体反应率约为85％。已经发现作用机制与血管瘤源性干细胞中血管生成潜能的抑制有关，连同下调VEGF-A和其他血管生成蛋白的表达，包括尿激酶纤溶酶原激活物受体，单核细胞趋化蛋白-1 ，白细胞介素-6和MMP-1。

类固醇可以局部或局部给予小型，局部良好的肿瘤，或口服大量和/或侵袭性血管瘤，可能会损害功能，造成严重的毁容或危及生命。 对于病灶内注射，通常以6至8周的间隔施用3至5次注射。 系统性皮质类固醇仍然是大型或危及生命的血管瘤的一线治疗; 然而，随着普萘洛尔治疗严重的婴儿期血管瘤最近出现，这可能会改变。 给予2至3mg / kg口服泼尼松龙的推荐剂量作为单一早晨剂量给药4至6周，随后在数月内逐渐变细并停药10至11个月龄。 反应性血管瘤通常在数天至1周内作出反应。 在诸如威胁上呼吸道或视野危及的急性病症中，相同剂量的静脉内皮质类固醇导致更快速的反应。


图 21.4.  血管瘤。 顶行：一个6个月大的男孩在增殖阶段呈现了鼻尖的球茎性血管瘤。 中排：患者在完成用病灶内类固醇和脉冲染料激光治疗完成后3年时见。 皮肤表现已经解决，但由于血管瘤继发的残留纤维变性，鼻尖仍然保持球形。 底部：采用开放性鼻整形术进行手术矫正，5岁以上，以改善鼻尖。 患者术后1年。 (From Arneja JS, Chim H, Drolet BA, Gosain AK. The Cyrano nose: refinements in surgical technique and treatment approaches to hemangiomas of the nasal tip. Plast Reconstr Surg. 2010;126:1291, with permission.)

常见的不良反应包括在几乎所有治疗的婴儿中发生的Cushingoid相，以及约三分之一的婴儿中的临时生长迟缓。然而，大多数患者耐受治疗良好，并且响应于血管收缩或大小稳定，治疗停止后发生追赶生长。其他潜在的副作用包括易激惹，高血压，免疫抑制，多毛症，肌病，心肌病和早发型。

普萘洛尔对回归IH普萘洛尔显著影响是偶然发现的，发表于2008。在许多中心，普萘洛尔已经成为复杂IH的首选治疗方法，尽管我们对其作用机制还没有完全了解。

最常用的有效剂量为每日2 mg/ kg，三次分剂量，治疗持续到增殖期结束，并在2个月期间断奶。普萘洛尔已被发现在口服皮质类固醇治疗失败后对大面积血管瘤的治疗有效。已经发现，在危险或危及生命的地方，例如在气道，眼周，甚至具有弥漫性新生儿血淋巴细胞增生症的肝血管瘤中治疗血管瘤也是非常有效的，13例在一周内经常出现剧烈的结果的治疗。

通常，血管瘤的表面呈现白化，随后迅速退化。许多研究报告的不良反应包括症状性低血糖症，心动过缓和低血压。普萘洛尔对血管瘤的作用机制的关键是抑制缺氧诱导因子1α-VEGF信号通路，导致血管生成介质的下游抑制和直接的细胞毒作用，减少的血管发生，减少的内皮细胞迁移随后细胞凋亡。

干扰素α重组干扰素（IFN）-α-2a或IFN-α-2b是威胁生命的血管瘤或威胁重要功能（例如视力）的二线药剂。其用途适用范围包括：（a）无法应对皮质类固醇; （b）长期胃肠外皮质类固醇的禁忌症; （c）皮质类固醇并发症;和（d）实质性拒绝皮质类固醇。皮质类固醇和IFN不能以治疗剂量共同施用;皮质激素在IFN起始时应迅速变细。没有药物协同作用的证据。经验剂量为2〜3mU / m2，每日皮下注射。随着婴儿体重的增加，IFN剂量被滴定;否则会发生再生长。反应率> 80％，通常需要6〜10个月的持续治疗。

IFN是导致Kasabach-Merritt现象的肿瘤的有效治疗方法。 Kasabach-Merritt现象是一种罕见的，危及生命的状况，血管肿瘤会陷入和破坏血小板，导致血小板减少症。这可能导致消耗性凝血功能障碍，血纤维蛋白原等凝血因子丧失，随后传播血管内凝血甚至死亡。虽然最初认为Kasabach-Merritt现象与IH相关，但更近期的文献将这种紊乱与专门的血管肿瘤相关联，以包括卡波斯血管内皮瘤和簇状血管瘤。在治疗这种凝血病方面应注意两个注意事项：（a）不要输血血小板，除非有活动性出血的证据，或者除非指出外科手术（如放置长线），以及（b）不给肝素可以刺激肿瘤生长并加重血小板诱捕。给予IFN的婴儿通常在头1〜2周内发烧;在注射前1〜2小时用对乙酰氨基酚进行预处理可抑制发热反应。 IFN引起肝脏转氨酶，短暂性中性粒细胞减少症和贫血中多达五倍诱导的可逆毒性。中性粒细胞减少症归因于“边缘化”，不是抑制骨髓，而是继续治疗。 IFN的婴儿以正常的方式增长和增重。最严重的长期不良反应是痉挛性双瘫，其通常在迅速停止治疗后得到改善。接受IFN的儿童需要定期进行神经和发育评估。

长春新碱是一种二线疗法，已经成功地用于治疗复发性血管瘤的婴儿，其对皮质类固醇没有反应或不能断绝皮质类固醇。它还有效治疗弥漫性新生儿血管瘤病，卡波斯血管内皮细胞瘤和导致卡萨巴赫梅里特现象的肿瘤。长春花生物碱必须通过中央静脉管路给药。答复率> 80％。副作用包括周围神经病变，局限性，轻度脱发，败血症以及与中心线相关的其他并发症。

激光器。激光可用于根据具体指征选择性治疗血管瘤（第19章）。脉冲染料激光（PDL）可以有效治疗相对平坦的超表面血管瘤，但穿透深度有限，因此对治疗较深和较厚病变无效。 PDL似乎在血管瘤退化后治疗残留毛细血管扩张最有效。在使用PDL之前，需要仔细考虑几种治疗方法。此外，有证据表明，当用于治疗血管瘤时，瘢痕形成的风险大于处理葡萄酒色染色时的风险。据报道，其他激光系统也被用于治疗血管瘤，例如钕：钇铝石榴石（Nd-YAG）和磷酸钾（KTP）激光，但是这些系统更具有操作者依赖性，并且倾向于具有疤痕风险较高。

手术管理。手术切除通常在儿童后期使用以改善残留的瘢痕形成或去除纤维组织。然而，对于局部或有梗塞的病变，可能会考虑早期的移除，其中导致的异常几乎是不可避免的（图21.5）。如果发生持续性出血或溃疡，如果功能或危及生命的病变对药物治疗无反应，或适龄儿童试图达到更正常的外观，也可进行手术。

婴幼儿期（增生期）第一年切除良好局部肿瘤的适应症是（a）阻塞，上皮睑或下眼睑中的肿瘤; （b）变形，例如引起弱视的眶周肿瘤，导致突耳的耳后血管瘤; （c）出血;
溃疡对局部，病灶内或全身治疗无反应;和（e）可预测的瘢痕或脱发，特别是如果婴儿由于另一个原因必须进行全身麻醉。

幼儿期（入院期）进入学校前的适应症为：（a）切除术是不可避免的，例如，术后瘢痕，未改变的皮肤，或残留的纤维组织的可能性高; （b）如果切除术推迟了相同的瘢痕长度/外观; （c）隐藏在松弛的皮肤紧张线或面部美学单位的边界的疤痕容易隐藏;和（d）分期切除或重建的必要性。

晚期儿童（相关阶段）通常对（a）损伤的皮肤进行免疫性血管瘤的切除术; 异常轮廓（纤维残渣）; （c）解剖结构的扭曲或破坏; 或（d）因为必须进行分期移走或重建。

血管畸形

临床和病理特征

与具有确定的自然病史的血管瘤相反，血管畸形可能不会临床出现，直到儿童早期，并且倾向于与孩子成比例地生长，在青春期时常常变得更加突出。它们不会退化，并且通常在整个生命中持续存在。据报道，它们发生在大约0.3％至0.5％的人口，没有性别偏好。它们通过主要通道类型（表21.1）和流动特性分类为快速流动和慢流病变。

血管畸形的四大类别都具有独特的组织病理学外观，均由静止内皮层里。 CMs包括位于乳头状和上网状真皮中的规则的，膨胀的，薄壁的毛细血管到静脉的大小的通道（参见图21.6）。血管周围神经元存在缺陷，可能会导致神经调节血管紧张和渐进性发育的变化。值得注意的是，CM在临床检查中可能看起来类似于簇状血管瘤（见图21.7），并且如果诊断出现切开活检，则表示簇状血管瘤的自然病史和治疗与CM的显著差异。 LMs具有可变厚度的壁，包括横纹肌和平滑肌以及结缔组织间质中淋巴细胞的结节收集。静脉畸形（VM）的特征在于组织学上由平滑肌异常形成的层包围的薄壁血管空间，通常是团块。发育异常的静脉网络排泄到相邻的静脉，其中许多是静脉曲张和缺乏瓣膜。通常在LM的通道和囊内观察到淡酸嗜酸性液体，而血液，新鲜和组织性血栓和血栓特征化VM。 AVM包括增厚的纤维肌肉壁，碎片弹性层和纤维状基质。未成熟的AVM中的静脉是“动脉化”（反应性肌肉超质膜），而在成熟的AVM中，静脉证实去纤维化和肌肉萎缩。


图 21.5.  血管瘤。 A.一个9个月大的女孩出现上唇血管瘤。由于美学方面的考虑，早期切除了这种情况，因为皮肤破坏的突出位置和程度将导致不可避免的残留畸形。早期的后期图像展现了上唇浸透结构的恢复。

血管畸形评估

多学科团队的治疗仍然是病人治疗的关键。血管异常诊所和会议的发展允许物理学家进行其他专业，如皮肤病学，放射学和病理学评估，以确定患者的最佳治疗方法。大量的成像方式可用于评估血管畸形，一些更适合于每种类型的病变。作为一线技术，平片X线片可用于VM中骨骼生长障碍和血栓成像的成像，而彩色多普勒超声可用于实时评估表面损伤和评估血流速度，以区分快速流动与慢流异常。然而，多普勒超声是非常依赖于操作者的，并且可能不能从相邻结构中很好地描绘异常。计算机断层扫描（CT）的使用受到缺乏软组织细节和暴露于电离辐射的限制。然而，它在评估骨内血管畸形和继发性骨质变化方面具有重要地位。

MRI可能是最好的成像技术，非侵入性和非细胞化，并且还提供软组织的精湛细节。它证明流动特征，异常通道和参与组织平面的程度。使用磁共振血管造影（MRA）和磁共振静脉造影（MRV）可以区分慢流和快速流动畸形。

MRI不见CM，除少量皮肤粘稠。 VM在T2加权图像上给出高信号强度，比脂肪组织更亮。 静脉石是静脉异常的病理学，并且在T1-和T2加权的自旋回波和梯度图像上被视为离散的圆形信号空洞。 将LM与VM或LVM区分开很困难。 这些更好地通过静脉内钆的施用和T1加权序列的重复来描绘。 VM不均匀增强，而LM显示边缘增强或无增强。 AVM在所有序列中显示出无数的流动空隙，梯度序列上的高流动容器，钆序列的对比度增强，并且通常没有离散的实质信号异常。 现在较少使用的其他更多侵入性技术包括血管造影和静脉造影。 血管造影用于术前或选择性治疗栓塞。


图 21.6.  静脉畸形。左：一名6岁男孩患有表面左侧面部的血管内畸形。 中：显微照片显示存在于浅表真皮（H＆E，4×）中的许多小的分离的分支血管。 右图：高倍显微照片描绘了非增殖性无活性内皮层（H＆E，20×）。


图 21.7.  簇状血管瘤。左：一个8个月大的男孩出现一个簇状血管瘤，涉及到脸部右侧。 中部：在浅表和深层真皮（H＆E，4×）的多个层面上观察到小型可以非球形的曲线型毛细血管簇。 右图：高功率显微照片显示簇内的聚集肾小球结构，外周的局灶性心肌细胞区域对应于局灶性淋巴内皮分化（H＆E，20×）。

毛细血管畸形

概述。 CM是最常见的血管异常，1,000例活产中的频率约为3，平均性别分布。他们通常在出生时出现粉红色或红色皮内变色，可能涉及小面积或涉及整个肢体或面部（图21.6）。真正的CMs往往是进行的，增厚，变暗，并随着年龄变得结节。相反，CMs（黄斑染色）的子集通常位于颈部的面部和颈部的中央部分，其被称为“鲑鱼斑块”，“痣单纯疱疹”或血管染色剂，“在第一几年的生活。

相关条件重要的是，一些CM可能与潜在的异常或综合征有关。面部或肢体CM可能导致软组织肥大与潜在的骨骼变化。面部CM趋于颜色变暗，并发展纤维血管变化。成年期可能出现增厚的紫色结节，而任何年龄的化脓性肉芽肿都可能出现。面部CM的过度生长可能表现为唇或牙龈增大，或上颌骨或人体二体过度生长，随后骨骼不对称和咬合不正。 MRT的过度生长几乎总是以毛细血管淋巴细胞畸形或毛细血管淋巴 - 静脉畸形（CLVM）的形式出现，表现为Klippel-Trenaunay综合征（慢流CL-VM，轴向伸长和肢体半合血管）或Parkes Weber综合征（AVM，皮肤CM，以及肢体的骨骼或软组织肥大）。

腰部甚至颈区域中线的CM可能与潜在的脊髓障碍相关。在枕骨中，应该关注一个潜在的脑膜，而上背部的CM可能表示脊髓的AVM（Cobb综合征）。

Sturge-Weber综合征由三叉神经分布中的面部CM，同侧性脑膜炎和眼睛血管异常和癫痫发作组成。毛细血管斑块涉及眼（V1）三叉神经皮瘤，而上颌（V2）或下颌（V3）受累的患者处于发生疾病的风险较低。脑膜血管性血管异常可导致癫痫发作，对侧半身，以及运动和认知技能的不同发育延迟。 MRI对比（钆）比CT显示血管异常（CM，VM，AVF和AVM），脑萎缩和突出的皮质Sulci更敏感。具有同侧增加的脉络膜血管的孩子有视网膜脱离，青光眼和失明的风险，特别是如果CM涉及V1和V2区域。

治疗。闪光灯泵浦的PDL是CM的选择的治疗。 PDL使用选择性靶向氧合血红蛋白并导致血管内血栓形成的波长（577,585或595nm）。病灶减轻是常见的，发生在50％〜90％的患者。然而，病变的完全解决是不寻常的。对于在幼儿期治疗的年轻患者获得更好的结果。对于不响应PDL的患者，或那些不再显示病变减轻的患者，通常在6至10次治疗后，改变原位治疗选择包括较新的激光装置，例如595nm的长脉冲可调染料激光，紫翠玉（755nm）或Nd：YAG（1,064nm）激光器和强脉冲光（IPL）。

软组织和骨骼肥大可能需要手术干预，例如用于大小结构的轮廓切除术和用于不对称垂直上颌骨过度或下颌前体的正交程序。局部纤维血管结节的切除很容易实现。在罕见的情况下，可能需要在整个面部美容单位中切除增厚的CM，并用皮肤移植物再次表面。

静脉畸形

概述。 VM在临床上呈现柔软，可压缩，蓝色的皮下肿块（图21.8），其随着物理活动或从属位置而增加。扩张的异常皮内静脉通道占蓝色。由于瘀滞和微血栓，病变早晨通常很痛苦。像其他血管畸形一样，VMs与小孩成比例地生长，并且在青春期期间经常扩大。

相关条件。 头颈部血管往往是最常见的，并且通常比从外部显现出更广泛，延伸到下面的肌肉或骨骼，以及进入口腔粘膜或唾液腺。 结果，这些病变可能由于鼻出血或咯血，气道狭窄以及异常的言语和牙列而复杂化。 更常见的是，患者可能会出现面部不对称或对美容的担忧。 肢端VM可能存在肢体肥大或不对称，甚至可能伴有骨扩张的病理性骨折。


图 21.8.  静脉畸形。静脉畸形上排：一名十五岁男孩，臀部和右腿大量静脉畸形，导致出血，疼痛和严重扭曲。下行：1年后术后图像分期手术切除显著改善 (From Arneja J, Gosain AK. Vascular malformations. Plast Reconstr Surg. 2008;121:195e, with permission).

相关的病症是蓝色橡皮疱痣综合征，以零星的方式发生。患者在躯干，手掌和脚底上存在多个病变，以及胃肠道中的无梗或息肉样病变。肠道出血可能严重，需要输血。

治疗。 MRI对于确定VM的诊断和绘制参与程度非常有用，静脉造影作为外科手术计划的辅助手段。 VM在T2加权序列上表现出比脂肪更亮的信号。应该排除凝血特征，以排除潜在的凝血病，因为通常会出现局部血管内凝血病变，并且患者在外伤或干预后会面临弥漫性血管内凝血病的风险。

经皮硬化治疗是一线治疗。使用的试剂包括无水乙醇，高浓度盐水和3％十四烷基硫酸钠。局部并发症包括全层皮肤坏死，起泡和神经缺陷，而全身并发症报告包括肾毒性和心脏骤停。辅助治疗包括使用弹性压缩衣服用于肢端VM和每日预防性阿司匹林，以减少疼痛的血栓形成事件和形成静脉曲张。

手术可用于头颈部病变，其中出现美容的外观，严重有症状的出血患者，或疼痛或局部良好的病变。也可以使用正畸手术来纠正错牙合。病变损伤可能对手脚的损伤有用，大腿或小腿肌肉内的VM可以改善功能。

动静脉畸形

概述。在没有血管毛细血管床的情况下，AVM是在动脉和静脉之间具有直接连接的快速流动病变。大多数患者（40％至60％）出生时具有相等的性别分布。 AVM的中心称为病灶，由动脉喂养器，微动脉和大动静脉瘘以及扩张的静脉组成。颅内AVM比颅外AVM更常见，其次是位置，肢体，躯干和内脏的频率。 Schobinger分期系统，由ISSVA接受的20个阶段描述了四个阶段。

通常从出生到青春期持续的I期病变（静止期）无症状，AVM具有渐开线血管瘤或CM的出现。

第二阶段病变（进行阶段）最常开始于青春期，AVM放大和变暗，伴随着温暖，可触及的刺激或脉搏，或杂音。创伤，怀孕或青春期也可能导致这一阶段的进展。

III期损伤（破坏期）的特征在于具有疼痛，出血，溃疡或骨侵蚀的破坏性损伤，并且通常在多年的进展后发生。

IV期病变（失代偿期）由充血性心力衰竭的心脏代偿失调定义。

治疗。彩色多普勒评估和超声波测量是确定流量特性的有用的一线工具。 MRI定义了病变的解剖和程度，而血管造影可用于进一步表征病变并允许治疗性栓塞。

当存在危险的体征和症状（如缺血性疼痛，顽固性溃疡，出血和心输出量增加）时，通常会对AVM进行治疗。可以主要切除和重建小的本地化AVM。较大的弥漫性AVM将需要主动脉栓塞或超选择性动脉栓塞来临时闭塞鼻（病灶的中心），然后在栓塞后24至48小时切除（图21.9）。这用于减少术中出血，但并不会减少切除的边界。用于栓塞的药剂包括颗粒（明胶海绵和丙烯酸），异丙醇和十四烷基硫酸钠。在第一阶段或本地化的第二阶段AVM中看到更好的结果。动脉滋养血管的连接或近端栓塞不应该完成，因为这样可以快速招募附近的动脉血管来提供鼻子。即使在手术切除后，患者需要随访多年，临床检查，超声检查和/或MRI来监测复发。


图 21.9.  动静脉畸形。随着时间的推移，可以看到上唇的高流动性动静脉畸形的进展。 A. 2岁 B. AVM已明显扩大4岁。 C，D.术后超选择性栓塞术后随访AVM 48小时后手术复位。E.术后结果 F.在进一步二次手术后10年修复朱红皮肤接合处，经皮硬化治疗和激光治疗 (From Arneja J, Gosain AK. Vascular malformations. Plast Reconstr Surg. 2008;121:195e, with permission)。

淋巴管畸形

概述。 LM由异常通道，囊泡或装有淋巴液的小袋组成。出生时约有65％至75％存在，其余均明显在2岁以下。它们分为微囊，大囊肿或组合（微囊 - 大囊泡）。 LM不会退化，而是根据淋巴液的衰退和流动以及炎症和病灶内出血的发生而扩张或收缩。

大体积LMs在出生时通常是可见的，通常通过产前超声检查。大多数这些病变位于头颈部或腋窝，称为囊性淋巴瘤。由于异常通道变得欣喜若狂，它们往往呈现出随着时间的推移而扩展的孤立不明确的皮下肿块。宫颈乳头状瘤可能会阻碍正常的阴道分娩，随后导致气道障碍，以及喂食和言语发生的问题。头颈部LMs的特征是骨骼肥大（图21.10）。 LM是巨唇、巨舌、巨耳的最常见的原因，并高聚物。上颈部，口腔和舌头的病变常常导致不规则的逐渐变形和过度生长。下颌体的过度生长表现为咬合不良，通常是前开口咬合和III级闭塞。用于解释骨骼肥大的理论包括骨内LM或局部质量和压力作用。腹内LM可能出现腹痛，明显肿块或肠梗阻症状。这些可能导致继发于失去蛋白质的肠病的低白蛋白血症。

微囊性LM在出生时存在，但直到并发症如感染或出血才可能不明显。这些通常位于近端四肢，腋窝和胸部区域，由于它们的共同表现，它们被称为“淋巴结 - 巨细胞周围”，作为薄壁囊泡或角化过度的丘疹作为不规则排列的组，通常定位于一个区域（图21.11）。对这些病变进行进一步的评估以确定参与的程度，并且MRI研究是非常有帮助的，因为病变可能涉及较深的皮肤或皮下结构，并且很少被很好地限制。微囊性LM也可以以表面上的黑点表现为疣状灶病变，随后在会阴中发现生殖器疣时的误诊。在这种形式下，最常见的症状是透明液体的反复渗透。长期存在的微囊性LM可能导致鳞状细胞癌。

经常在脸颊，额头和轨道上看到组合的LM。它们导致面部不对称，眼睛发炎和特征变形。软组织和骨质肥大是特征。庞大的舌头，囊泡，损伤言语，复发性感染，肿胀，出血，牙齿卫生差，龋齿复杂。在颈区域，微囊性LM可引起气道阻塞，有时需要气管切开术。宫颈糜烂LM通常涉及胸腔和纵隔，引起复发性胸膜和心包积液。广泛的LM在肢体中与淋巴水肿相关。盆腔LM表现为会阴淋巴结病。广义LM表示骨骼受累，通常为肋骨，椎骨，肩胛骨和长骨。

治疗。放射学检查可用于确认和评估疾病的程度。超声检查可以大量区分大囊肿与微囊性LM。多普勒流动研究还可以基于流速区分LM（无流）与VM或AVM。 MRI仍然是确定病变程度的黄金标准，并且可用于确定微观LMs中更深层结构的参与。未经治疗的LM可能因感染或病灶内出血而复杂化。抗生素和观察分别是这些发作的治疗方法。

手术切除是治疗LM的唯一途径。然而，可能需要多个程序，并且由于LM的解剖位置，例如在头颈部区域中，完全切除可能是不可能的。术后并发症包括局部伤口感染，血肿，长时间引流和神经麻痹。局部和分界线病变通常具有更好的手术结果。

经皮硬化疗法作为替代治疗获得了最近的普及，因为在身体的一些区域与手术切除相关的高发病率。使用的药物包括无水乙醇，多西环素，博来霉素，乙酸，十四烷基硫酸钠或OK-432（用苄青霉素处理的A组链球菌的制备）。与微囊性LM相比，硬化疗法已经显示出更有效地治疗大囊性LM。

联合血管畸形

慢流合并畸形。 Klippel-Trenaunay综合征是指与一个或多个肢体中的软组织/骨骼肥大相关的组合CLVM。 CM是多重的，往往在一个修修补补的地理格局，通常散布有血淋巴囊，并且通常位于大腿，臀部或躯干的前外侧。异常静脉由于缺乏瓣膜不足而横向突出;深静脉异常也发生。淋巴发育不全或局部淋巴异常是主要缺陷。肢体肥大可能是轻微的;一些具有经典CLVM的患者肢体短。通常在相对的脚上有脂肪性背部肿胀和指（趾）过度生长。如果存在显著（> 2厘米）肢体长度差异，应获得儿科骨科评估。外科手术选择包括经皮生长因子诱导长肢的生长停滞。弹性支撑服装保护肢体免受创伤，并减少与静脉功能不全相关的肿胀。静脉曲张切除或硬化治疗保留在症状性浅静脉曲张患者身上。

Proteus综合征是一种散发性疾病，其特征在于结缔组织痣，脂肪瘤，几种不寻常的肿瘤，以及除了眼部，肺部和肾脏异常之外的不成比例的骨骼生长。出生时不存在不对称生长和软组织变化;相反，它们后来发展，这有助于区分Proteus综合征与Klippel-Trenaunay综合征。可能发生血管异常（CM，VM，LM或组合形式），随机分布在躯干和四肢上。 Proteus综合征被认为是由体细胞嵌合体存活的显性致死基因引起的。管理在很大程度上支持。

Maffucci综合征表示外生性静脉异常与骨性外生和软骨瘤的共存。这些功能通常直到幼儿早期至中年才呈现。内生软骨瘤是首次发现，通常位于长骨干骺端和骨骺。静脉病变通常出现在4至5岁左右，如坚硬的，圆顶状的蓝色斑点，通常在手指或脚趾上。骨骼（特别是四肢），腹痛或胃肠道也存在静脉异常。恶性变性，通常软骨肉瘤和其他非骨骼肿瘤发生在20％至40％的患者中。管理是保守的，除非静脉畸形变得有症状。

快流复合畸形。 Parkes-Weber综合征是通过肢体过度生长以及具有多个AVF的AVM的存在来定义的。通常有皮肤CM。它通常影响下肢，并在出生时出现在肢体和近端躯干中的温暖，畏寒和刺激。有一个地理上的粉红色，黄斑斑点和广泛的扩大。可能有淋巴异常，淋巴水肿或局部病变。


图 21.10.  淋巴畸形。左上：1岁男性头颈部淋巴畸形;已经进行了下颌下软组织的切除。左下：MRI显示扩大的舌头和潜在的气道狭窄。右上：5岁以下明显的下颌骨前病。右下：尽管以前手术切除和硬化治疗，MRI仍显示11岁时持续的舌头扩大 (From Arneja J, Gosain AK. Vascular malformations. Plast Reconstr Surg. 2008;121:195e, with permission)。

年幼儿童的MRI通常只显示扩大的肌肉和骨骼的弥漫性高血压。 MRA和MRV显示广泛性动脉和静脉扩张。动脉造影显示整个受影响肢体的微创AV瘘，特别是关节附近。肢体长度差异显着可能需要经皮周围生成。下肢肥厚的趾可能导致严重的畸形，乳头状瘤病和复发性感染，严重者可能需要截肢。

Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征的特征是延迟运动和言语发展，近端近视眼，大头，色素性阴茎斑点，回肠和结肠性错构瘤性息肉，皮下脂肪瘤和桥本甲状腺炎。血管异常从广泛范围出现，从小结节性皮肤病变，肌肉内，骨内和颅内病变到广泛的AVM。 Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征是一种常染色体综合征，与Cowden综合征等位基因，由PTEN（一种肿瘤抑制基因）的突变引起。有不典型的重叠，任何一个综合征患者都有发展良性和恶性肿瘤的风险。


图 21.11.  淋巴畸形。 左：一名16岁的男孩，左后肢有复发性淋巴管瘤环绕。
呈现症状包括每日疼痛和出血事件。 中：CT扫描显示出一个额外的低流量畸形。 右侧：治疗后6个月的随访，大面积切除深筋膜，并配置分层厚度皮肤移植 (From Arneja J, Gosain AK. Vascular malformations. Plast Reconstr Surg. 2008;121:195e, with permission)。