整形外科解读：99-20 先天性黑色素细胞痣

概观

先天性黑素细胞痣（CMN）是罕见的色素性病变，被认为在妊娠的第9至20周期之间形成。大多数是零星的，但偶尔观察到家族性关联。颜色范围从浅到深棕色，并可能在更黑暗色素的个体中显得蓝色。病变具有明确界定的边界，但其大小，形态和解剖位置差别很大。虽然一些病变是平坦的，但大多会造成一定程度的皮肤表面变形。

小痣定义为最大尺寸为<1.5厘米，而中等尺寸的痣为1.5至19.9厘米之间。

巨型痣最常被定义为成年时最大尺寸为>20厘米的痣。因为先天性痣随着整体生长而增大，这个20厘米的图形大致对应于婴儿的9厘米头皮或6厘米的躯干病变。与病灶大小相比，与体表面积相关的其他定义将一个巨大的痣定义为一个覆盖头颈部全身体表面积的1％以上或其他地方2％以上体表面积。巨型痣也被定义为大于100 cm2的病变，覆盖超过5％的总体表面积或在单次手术中不能切除的病变。由于确定相对于体表面积的病变大小更为困难，大多数作者根据病变的最大尺寸报告痣大小。

流行病学

一般人口中约有1％被认为具有CMN，其中大部分是小品种。巨型CMN的发病率估计为2万活产。非常大的“躯干”例子很少，在50万活产中大约有1个发生。

胚胎学，遗传学和组织学

先天痣被认为是对正常生长的破坏，发育，和黑色素细胞的迁移。黑色素瘤从神经嵴迁移到身体各个部位，包括妊娠第8周至第10周之间的皮肤，软脑膜，眼睛和耳朵。这些细胞随后分化成树突状黑素细胞。神经外胚层发育异常和黑色素细胞的迁移或分化导致CMN的形成。 CMN含有痣细胞，出生时出现，或在某些情况下可能出现在生命的第一年。由于缺乏树突，痣细胞与黑素细胞不同。 CMN的遗传病因已经被假设为涉及肝细胞生长因子/分散因子，其涉及神经解剖器 - 恶性细胞的迁移和发育，并且在CMN中大量发现。

CMN的特征组织学特征如下：（1）中至深层真皮和皮下组织或深层结构中的痣细胞;（2）痣细胞在网状真皮（“印度”文件）和皮脂腺，汗腺和毛囊之间的胶原束之间延伸; （3）由痣细胞浸润放射性肌肉;和（4）类似于炎症反应的痣细胞的周围和血管周围分布。小CMN可能表现出真皮，连接或复杂的痣模式，一些标本在组织学上与共同获得的黑素细胞痣无差别。在巨大的CMN中，痣细胞的形态可以变化，通常更复杂。已经鉴定出几种组织学模式，例如复合或真皮痣，蓝痣，神经痣和上皮样细胞痣。

临床特点

出生时，CMN最初可能出现无毛，浅棕色的扁平病变，随着时间的推移，CMN发展出多样化和色素沉着过度。在头一至二年的生活中，黑发粗毛可能会发展。到10岁时，病变通常会发生疣状纹理，并变得更加升高，伴有肥大症和角化过度。表面形态变化广泛，可以是粗糙的，流行的，卵形的，甚至是形状的外观。结节形成通常代表痣中的良性神经化。 CMN可能与分散在躯干，四肢或头颈部的多个较小的卫星病变相关联，卫星状病变存在于巨型CMN的约80％。

巨型CMN最常见的解剖位置是后躯干，其次是极端的头颈部。可以在具体的解剖模式中找到巨型痣，例如“沐浴躯干”和“手套放养”分布。 CMN的一些有趣的变体包括在上下眼睑的相邻方面发生的“接吻痣”，当眼睑关闭时出现为单个连续的病变。这种模式表明，妊娠第9周和第20周之间的CMN发展，眼睑仍然融合。

CMN的鉴别诊断包括其他生殖器色素沉着病变，如表皮痣，痣皮脂，咖啡点和蒙古斑。其他发育异常可能与CMN有关，特别是巨型大小，如脊柱裂，脊柱侧弯，象皮病，马蹄足和颅骨骨质肥大。具有多个小CMN的患者应与具有多个获得性发育异常痣的成年人区分开。这是完全不同的条件。

先天性黑色素瘤并发症

恶性转化

当黑素瘤报告时，它往往发生在躯干和头颈部。卫星状病变从未有过报道。少于0.5％的黑素瘤出现在青春期前的儿童，但有33％的人认为是由CMN引起的。如果不及时切除早期切除术的特征，包括那些暗示发育不良或黑色素瘤，如溃疡，色素沉着不均，出血，形状改变，局部生长或疼痛等。

当考虑恶性转化时，区分小型和巨型CMN是至关重要的。据报道，小型CMN引起的黑素瘤终生风险在0％至5％之间;然而，在临床实践中，恶性转化在这些小病变中极少见。据报道巨型CMN的风险在0％至42％之间。两项前瞻性研究报告说，巨大CMN发生黑色素瘤的累积5年生命表风险分别为2.3％和4.5％。终身风险估计至少为6.3％。 CMN发生黑色素瘤的危险因素包括大尺寸（直径> 20厘米），年龄较小（3&#12316;5岁），多发病变（3例以上）。如果黑素瘤确实发展，巨型和小型痣之间的模式不同。在巨大的CMN中，黑色素瘤通常深深地发展成皮肤 - 表皮连接处，或者发生在皮肤外（例如中枢神经系统[CNS]或腹膜后）），并且更难以检测。当在小CMN中发生恶性转化时，这倾向于起源于表皮，并且经常表现出类似于浅表性扩散性黑素瘤的形态。巨大CMN中约70％的黑素瘤发生在13岁时，其生命的头3年有50％出现，儿童期为10％，青春期则为10％。因此，在儿童早期应进行手术切除。转化可能在生命的后期发生，并强调长期随访的重要性，即使在手术干预之后。其他具有大CMN患者发病率增加的肿瘤包括：韧带瘤，恶性细胞蓝痣，分化型小圆细胞癌，以及具有层状分化的纺锤体细胞恶性肿瘤。

神经性黑色素瘤

大型CMN可能发生在神经皮肤黑色素瘤的设置中，其中黑素细胞集合存在于肉眼中。恶性转化可能发生在这种情况，并导致原发性中枢神经系统黑素瘤。神经性皮肤黑色素沉积是由于胚胎发育中的错误导致的CNS中黑色素细胞的增殖和迁移失调的结果。即使没有恶性转换，神经性皮肤黑色素沉着症可能会引起癫痫发作，脑积水，颅神经麻痹，发育迟缓等CNS刺激症状的显着的死亡率和死亡率。患者倾向于在两个年龄时出现症状。在婴儿期，患有脑积水的患者，颅内压升高或发育迟缓。在二至三十年的生命中，患者可能会增加颅内压或脊髓压迫。神经性皮肤黑斑病也可能是无症状的。神经性皮肤黑色素沉着症的危险因素包括（1）CMD在躯干或头骨的中线和（2）多个卫星痣（> 20）。

对于那些患有神经性皮肤黑色素沉着症的高风险患者，建议对CNS进行磁共振成像（MRI）筛查。 MRI应该在大脑正常髓鞘形成之前在生命早期（4至6个月龄之间）进行，这将掩盖黑色素沉积物的可视化。图20.1显示了患有神经性皮肤黑色素沉着症的患者的典型MRI。脑脊液细胞学也可用于分析非典型恶性细胞的存在。

治疗症状性神经皮肤黑色素沉着症可能涉及医疗和外科治疗，例如放置脑室腹膜分流或放射治疗。这种情况通常在诊断后2至3年内预期死亡。在MRI上鉴定的无症状神经皮肤黑色素沉着症的治疗更有争议，并且可以通过在儿童期的连续MRI扫描来最好地跟踪病变进展和变化。在没有变化的病变的情况下，治疗可能不会被指出。

管理

CMN管理的基本指导原则是实现治疗目标之间的平衡，即消除（或至少减少）恶性转化的风险，保持功能和美容外观。同时，麻醉和手术的风险仍然是一个考虑。巨大CMN中黑素瘤的风险已经确立。如果执行干预，应该在生命的早期进行，因为恶性转化的风险在生命的头十年是最大的。一些作者甚至建议在6个月龄开始干预，在学龄前完成分期手术，以防止与CMN和重建相关的皮肤上的红斑。管理中小型CMN并无明确共识;然而，显然发展黑素瘤的风险极低。因此，建议如果进行，在青春期后，相应降低麻醉风险。作为一个警告，通常，预期瘢痕的存在和位置实际上可能导致小CMN无效的切除。


图 20.1.&#8194; MRI扫描患有涉及躯干和下肢的巨型先天性色素沉着痣的患者，发现其在脑小脑中具有无症状焦点黑斑病（箭头）。由于脑膜性黑色素沉着症的症状无症状，并且患者遵循常规的神经逻辑检查，因此皮肤先天性色素沉着痣重现的计划没有改变。

一般来说，应该遵循多学科的方法，参与整形外科，皮肤科，神经病学，神经外科学，放射学和儿科等多个专业的医师参与。整形外科医师进行外科手术前后的定期皮肤检查对于确保早期发现黑色素瘤的可能特征以及随后检测新病变至关重要。家长教育有助于治疗患者及其家属。临床心理学家的参与将帮助学龄儿童通过与某些较不吸引人的程序（如组织扩张）相关的同伴压力。

CMN的治疗方案包括非切除和切除方法。由于缺乏组织学诊断标本和用于恶性转化的术后监测问题，无检查方法仍然存在争议。大多数这些技术仅去除细胞的超细胞层，将细胞留在深层真皮中。减轻痣，同时选择性地将未受影响的痣细胞留在真皮层和皮下组织的较深层，使其难以监测患者对剩余痣细胞恶性转化的临床体征。

已经报道化学皮，激光，刮伤和皮肤磨损已被报道为CMN的治疗。苯酚化学剥离已被用于CMN太大而不能被切除，或者感觉到切除将导致不可接受的瘢痕。在本研究中，75％的患者具有改善的结果。激光已被用于处理巨大的CMN，包括二氧化碳，氩，红宝石和铒：钇铝石榴石（Er：YAG）。 10,600nm二氧化碳激光器通过选择性光解黑素细胞沉积物而发挥作用，并且已被发现具有可接受的美学效果。然而，在一项研究中，12例患者中有6例发生肥厚性瘢痕形成，不良副作用。事实上，至少有一份报告提出了激光发射的能量与恶性转化的风险增加以及体外转移潜能增加的可能性。


图 20.2.&#8194; 一名6岁的男孩患有先天性色素沉着的痣，背部尺寸为10厘米×9厘米（约2％体表面积），并进行连续切除。病变完全切除两个阶段，每次切除间隔6个月。

在新生儿期间，刮除术也成功应用于巨型CMN治疗。作者强调，这应该在生命的前2周内进行，其中上下真皮之间的解理平面仍然可以容易地发现。这是在全身麻醉下作为一阶段手术进行的，在10-14天内进行上皮内皮化。在所有患者中均获得良好的美容和功能结果，在十年的随访中未检测到恶性转化。类似地，在新生儿期间成形时，皮肤磨损是最有效的。作为一个警告，在孤立的病例报告中，黑色素瘤在童年时期皮肤磨损后9年和20年内被发现发生巨大的CMN。

切除方法包括主要切除和闭合，连续切除，皮肤移植，组织扩张和皮肤亚细胞。为了解决恶性潜能，只能完全切除痣，作为解决方案。然而，在某些情况下，痣细胞深深地延伸到皮下组织和下面的肌肉中。虽然并不总是能够清除所有巨型CMN中的外周手术切缘，但应努力清除痣的深部。如果切缘深度保持阳性，则不可能在重建后临床监测残留痣的行为。

当可以在三个阶段或更少的时间内切除病变时，连续切除将是推荐的治疗选择。与其他技术相比，这种方法可以更好地被患者耐受，并且具有更少的并发症（图20.2）。通常，在连续切除之间允许6个月以允许组织的瘢痕成熟和松弛。如果病变不能在三个阶段或更少的时间内进行治疗，组织扩张是首选方案（图20.3）。组织膨胀具有产生与周围皮肤相同质量的新组织的优点，例如颜色，质地和头发的存在。扩展工作在3至6个月的时间内进行，通常每周由受过教育的家长在家进行。可以在手术期间进行囊切术以最大化扩张瓣的移动性。我们不会做出额外的回切或切口来促进扩张瓣的发展，因为这会引起新的伤疤。如果需要更多的起诉，则可以随后重新插入扩展器以进行分阶段扩展。在重新插入组织扩张器之间至少需要3个月，以允许先前先进的皮瓣贴附。在广泛的痣形成和用于移植的有限的正常供体皮肤的情况下，另一种选择是在收获前扩大供体皮肤。


图 20.3.&#8194; A.一名7个月大的女性，显示有一个巨大的同种色素痣，涉及躯干和臀部区域以及分布在整个身体的多颗卫星痣。 B.组织扩张器位于背部痣的上方和下方。C.背部病变在组织扩张两个阶段后显示。 D.背部显示出组织扩张的三个阶段，完全去除背部的巨痣;只有卫星痣仍然存在。 E.在以前的三次组织扩张之后，开始了第四阶段的扩张，用于重建左臀部剩余的巨大色素痣。臀部显示3个月后扩张器移除和臀部重修。

据报道，组织扩张引起的并发症为13％至20％。主要并发症延迟重建包括感染，血肿，扩张器暴露，挤压和失败。不延迟扩张的轻微并发症包括疼痛，血清肿和瘢痕扩大。并发症发生率在下肢最高，在多阶段扩张期和幼儿期。尽管主要并发症发生率很高，但在大多数情况下，患者继续完成组织扩张。诸如感染和扩张剂暴露的问题可以经受保守治疗的试验，并且通常分别对反生物或敷料变化做出反应，允许在解决之后继续扩张。

组织扩张的替代方案是使用皮肤移植物和皮肤代用品。然而，与组织扩张相比，这些具有较差的美学和功能结果，并且应该被保留用于在困难的解剖区域中不可能组织扩张或失败的情况。皮肤替代品的成本是另一个限制因素。皮肤替代物包括Alloderm（LifeCell Corp.，Branchburg，NJ）和Integra（Integra LifeSciences Corp.，Plainsboro，NJ）。这些可以与薄的分层皮肤移植物或培养的上皮自体移植（CEA）结合使用，以最小的瘢痕挛缩达到优美的美学效果。据报道，CEA与刮除术和Er：YAG激光切除联合使用时，会导致瘢痕形成和加速愈合的减少。

一个明智的做法是考虑解剖学背景下的病灶或病变。背部损伤是组织扩张的理想选择，因为背部组织具有足够的刚度以提供扩张的同位素，同时缺乏可能被组织扩张扭曲的解剖结构。对于腹部的病变，可以使用组合的组织扩张/腹部成形术方法，为覆盖年龄提供额外的组织。在乳房中，必须注意避免对乳房发育造成的伤害。应该让家人知道用组织扩张器进行重建可能导致乳房疙瘩或乳头 - 极细胞复合体的变形。由组织扩张导致的乳房不对称可能需要随后用植入物重建。

组织扩张与四肢发病率更高，失败率相关。在臂和腿的近端部分，可以将来自后面和腹股沟的扩张的瓣片转置以重建缺损。对于较远的膝关节或肘部病变，通过组织扩张招募组织更困难，并且可能需要其他选择，例如不能连续切除的病变的皮肤移植。也可以使用扩张腹膜（图20.4）。在最终使用之前也可能扩大或延迟的区域和游离皮瓣提供其他重建选项。


图 20.4.&#8194; 一名3岁的男孩，出现了一名巨大的先天性色素沉着的痣，左前臂和手的周围参与。 A.下腹部扩大，准备用腹部皮瓣重新覆盖肢体。 B.移除扩张器，并将痣从前臂和手部周向切除到远端掌骨的水平。 C.前臂通过下腹壁的扩张瓣隧道穿过，用于帮助围绕前臂周围的腹膜轮廓。手掌远离掌骨头。 D.扩大的全层皮肤移植物从下腹部收获，以在第二阶段连续扩张后重新显现手掌。 E.上腹部显示腹胀后1年。 F.术后1年，腹部皮瓣和手掌全层皮肤移植的供体部位显示。

表面上的病变与其他地方有所不同，因为出于美观的原因，可能会出现这种情况，而不仅仅是痣的大小。组织扩张是头发头皮选择的治疗方法。高达一半的头皮可以通过组织扩张进行重建，而没有明显的脱发。图20.5说明了涉及额叶和顶叶头皮的巨大CMN患者的治疗。如果涉及额头的三分之二以下，前额中的CMN也可以用组织扩张器治疗。否则，用单个全厚皮肤移植物重建整个额头是一种选择。鼻腔中的CMN可以使用扩张的额头皮瓣与前额病变连续重建，其中一部分可以在上棘动脉或眶上动脉上缠绕并且转置到鼻部。脸颊上的巨大CMN可以用扩张的颈或耳后皮瓣进行治疗。注意保持切口在美学亚单位的边界。

在眼睑周围的病变中，应避免使用睫状体边缘以尽量减少功能改变的风险。手术的目的主要是审美;因此，留下一些痣是不能接受的。痣的一部分甚至可能未被染色，以模仿正常的眉毛。重建的选择包括全层皮肤移植和局部推进皮瓣。在这一领域，连续切除会导致畸形，组织扩张会导致不同质量的组织的招募。可能需要修改手术，例如疤痕修复和外侧矫形手术。 CMN在耳朵中呈现重建挑战，特别是位于小叶中时。全厚皮肤移植是选择的方式。在这些不能使用的情况下，例如用于重建小叶，可以选择诸如耳后和螺旋轮辋推进皮瓣之类的局部皮瓣。

最后，临床监测仍然是一个重要的治疗方案，特别是适用于连续观察的病变，最小程度的损伤，或者使得手术导致显着的解剖或功能障碍。 因为阳光曝晒被认为会增加恶性转化的风险，所以应该建议严格的避免阳光，作为这些患者的预防措施。


图 20.5.&#8194; A.1&#189;岁身体有巨大先天性色素痣，累及右额颞顶部头皮。痣占总头皮表面积的约三分之一，中心位置色素沉着。 B.组织扩张器位于前额叶头部和头枕头部的上方和后方。 C.最大膨胀后显示出组织扩张器。 D.臀部在第一阶段扩张后显著减少，但是重新调整了下颅骨的扩张器床畸形并扩大了头皮。 E.第二组扩张器置于前额叶和枕叶头部，以解决残留的痣。 F.患者在第二阶段头皮扩张后6周显示，完全切除巨大的先天性色素痣，恢复额叶和颞部发线。允许头皮的冗余组织在考虑进一步切除之前约1年才能保留毛囊。

结论

总之，先天性色素痣可以被认为分为两大类：巨型CMN和其他所有。巨型CMN代表恶性转化的较大风险组。这些需要更早，更积极的干预，并且是最复杂的重建挑战。如果选择干预措施，建议选择的模式不能掩盖临床医生监测任何残留痣的恶性转化迹象的能力。应采用非激光，化学剥离和皮肤磨损等非标准策略。可以指出并采用许多手术技术来减少恶性转化的风险并使功能和美容畸形最小化。应特别努力实现清晰，深度的切除，因此随后的外科手术重建不会掩盖残留的痣。有证据表明巨大CMN的预防性切除有效预防恶性黑色素瘤。对于身体的大部分区域，连续切除或组织扩张应被视为手术治疗的第一线。