整形外科解读：99-18 整形外科中的激光

介绍

整形外科医生在20世纪80年代认识到使用激光治疗血管病变的潜在益处，但直到近几十年来激光皮肤表面重建的广泛普及，大多数整形外科医生都跳上了激光手术领域。 利用公众对高科技的迷恋，激光治疗已经被各种不同条件的“最先进”治疗歪曲为主。 经常被描述为无痛，并被夸张地产生完美的结果，激光被滥用作为营销工具，以诱使患者远离传统的低技术技术，通常可以以显著降低的成本产生相同的结果。 另一方面，有一些条件，如葡萄酒色斑最好的激光治疗，护理标准要求熟悉这种治疗方式。

因此，现代整形外科医生面临着两难选择，即要求哪些激光器最适合哪些条件，哪些制造商的要求是可信赖的，最终哪些激光器是快速变化的高科技解决方案中最安全的投资，涉及各种重构和化妆品问题。

本章提供激光技术，激光组织相互作用的基本介绍，以及目前可用的激光技术对激光治疗的适用条件的例子。 激光安全是患者和治疗医师的重要考虑因素，本章末尾将讨论安全问题。

激光物理

激光是如何产生的

刑事策划人Auric Goldfinger和Evil博士被放大了光，“我们称之为”激光“的复杂热束”，但幸运的是在21世纪，大多数激光被用于治疗目的。 尽管大量可用的激光器可能会令人困惑，但激光物理学很简单，只需了解光能是如何理解激光器的工作原理的。 光能可以描述为一系列粒子（光子）或波浪现象。 光的颜色由两个连续波之间的距离决定（波长，通常以纳米测量）。 人眼只能看到电磁波谱（可见光）的窄范围，许多激光器产生红外范围内的不可见光。

其静止状态下的分子或原子由核和循环电子组成。 如果能量被添加到系统中，则电子变得激发并在较高的轨道上循环。 最终，激发的电子将回到其静止轨道，释放特定的能量包 - 光子。 该光子具有该分子特异性的波长。 一些分子具有多于一个激发的轨道，因此，发射的光可能具有多于一个的波长。 如果光子与激发的电子碰撞，则电子落回其静止轨道，从而释放另一个光子。 两个光子是同相的，这意味着它们的波形是同步的，因此相互加强。 随着这些光子撞击其他激发的电子，更多的光子被释放并且光能增加（图18.1）。

激光管在每一端具有反射镜，并且在其内部包含固体，液体或气体介质，其电子处于静止状态。随着能量被加入到系统中，大多数电子变得激发（群体反转）并且开始释放光子。只有那些直接撞到镜子的光子被反射回到激光介质中，产生越过越来越远的平行于管的反射镜之间的光子。由于光子是同相的，所以光的强度在管中增加。这种现象已经被描述为通过辐射的受激发射的光放大，或更熟悉的术语激光。 （相比之下，TASER是Thomas A. Swift的电子步枪的缩写，与光能无关。）为了让光线从管中逃脱，其中一个镜子只是部分反射。发出的光线是相干的;它是同相，平行的，在大多数情况下是单色的。相比之下，白炽灯是不相干的，意味着它具有许多波长并且不平行。

光能根据其波长可见或不可见。 电磁辐射的频谱范围从长的无线电波（波长> 10厘米）到极短的γ射线（<10-11米）。 整个光谱包括无线电，微波，红外线，可见光（400至700 nm），紫外线，X射线和伽马射线。

激光器的种类

激光管可以包含气体，液体或固体激光介质（表18.1），新的激光器不断被发明和推广到医疗界。 1960年发明的第一台激光器使用合成红宝石棒，其他固体激光器包括钇铝石榴石（YAG）。 YAG晶体含有钕，铒或钬离子，各自具有自己的特定波长和组织相互作用。在染料激光器中，介质是荧光染料在溶剂如甲醇中的溶液。有机罗丹明染料用于黄色染料激光，尽管早期的染料激光器具有从低到高的可调谐（可调谐）波长，但目前可用的染料激光器提供单波长光能。在氦氖激光器中，它是气体氦和氖的混合物。在二极管激光器中，它是夹在其它半导体层之间的薄层半导体材料。准分子激光器（名称来自激发和二聚体）使用反应性气体，如氯和氟，与惰性气体如氩气，氪气和氙气混合。当电刺激时，假分子（二聚体）在紫外线范围内产生光。

受激发射

图 18.1.&#8194; 激光物理学。 当激发的电子落下回到其静止轨道时，释放光子。 如果光子撞击另一个激发的电子，则释放第二个光子。 多个光子的受激发射产生强度增加的光。

表 18.1
激光与整形外科应用


激光与生物组织的相互作用

当激光撞击物体时，随着光被反射，散射，透射或吸收，可能会产生各种期望和不期望的效果。一系列反射镜将二氧化碳激光引导到手机上，但反射出的二氧化碳光从闪亮的手术器械中是有危险的。可以通过使用超声波仪器来减少无意的光线反射的风险。沉闷的光线散射激光，扩散集中的能量束。玻璃和透明液体将传输一些类型的激光，允许通过玻璃载玻片，玻璃体眼和水进行光凝。一些激光也将通过表皮，使能量达到真皮血管和色素而不破坏表皮层。吸收的光是引起理想或不良生物效应的光。除了打破化学键的准分子激光器外，大多数激光能量转换成热（热）能量。取决于组织加热的速度，手术效果包括焊接，凝结，蛋白质变性，干燥和蒸发。一些激光器将不分青红皂白地瞄准生物组织，而其他激光将以半选择性的方式靶向特定的发色团，例如氧合蛋白，黑色素和纹身色素沉着。选择性热解法描述激光靶向血管或色素的能力，而不会伤害周围的异常或真皮。以脉冲而不是连续光束传送皮肤激光通常更安全，因为脉冲之间的间隙允许组织在热量传递到周围的真皮之前冷却。脉冲激光器尊重真皮血管的热松弛时间（消除激光脉冲期间吸收的热量的时间）。

激光烧蚀。非特异性破坏触感的激光可用于去除皮肤损伤或去除皮肤层，通常以最小的失血量，因为当组织蒸发时，真皮血凝块凝结。 CO2激光被细胞内的水吸收，当水变成蒸汽时，它们蒸发组织。

血管病变激光。 氧合血红蛋白吸收绿色和黄色光的事实已经产生了适合于治疗皮肤血管的各种激光。 历史上，氩（蓝/绿）激光是第一个临床有用的激光，但是黄光已经成为优选的颜色（577nm黄光下的氧合血红蛋白吸收峰），脉冲黄色染料激光（有意调节到585和595nm 为更大的皮肤渗透）作为最受欢迎的类型。 随着血液迅速升高和膨胀，高能量/短时间脉冲引起血管破裂。 磷酸钾（KTP）激光（532nm-绿光）也靶向氧血红蛋白，但脉冲的持续时间更长，倾向于凝结而不是破坏血管。 二极管激光器（800 nm）也可用于血管病变，因为光线被氧合血红蛋白和黑色素所吸收。

色素性病变激光。着色的病变激光靶向黑色素。 良性色素沉着病，如斑块，咖啡点，黑斑病和大田或伊藤痣可以通过一系列的激光治疗来改善。 虽然先天性痣也会减轻激光治疗，但这仍然是有争议的; 虽然激光不太可能增加恶性转化的风险，但是它可能通过掩蔽与黑素瘤相关的颜色变化来延迟痣变化的诊断。

光动力治疗。 目前使用光活化药物治疗痤疮和其他皮肤病症是最好的，由Levulan（局部5-氨基乙酰丙酸，DUSA药物）代替。 该化合物被皮脂腺代谢成卟啉。 痤疮细菌本身也产生卟啉，蓝，绿或红光的使用刺激生成氧自由基，破坏细菌并抑制皮脂腺的活动。 光动力疗法也用于光化性角化病，非黑色素皮肤癌，T细胞淋巴瘤和光老化。

非激光光疗。 强烈的脉冲光（IPL）实际上并不是激光。 氙闪光灯产生由一系列滤光片部分调制的多波长非相干光。 IPL用于与太阳有关的色素变化，毛细血管扩张和脱毛。 在射频治疗中，使用无线电波来加热真皮和皮肤的胶原蛋白。 据认为是引起胶原蛋白反应和刺激新胶原蛋白的产生。 它已经被推广为非侵入性，非破坏性的治疗皮肤松弛在身体的许多地方，包括脸。 虽然一些公开的结果令人印象深刻，但是一致地获得这样的结果的能力远远低于手术皮肤收缩的预期。 正确的患者选择仍然是临床挑战。


图 18.2.&#8194;A和B。溃疡性会阴血管瘤。 脉冲染料激光可以显著减少疼痛并促进伤口愈合，可能通过神经凝血和抑制增殖血管。

软组织

血管病变

血管瘤。血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤，至少有60％发生在头颈部。虽然估计70％的血管瘤令人满意地退化，但30％的患者仍然具有美容显著的畸形。父母渴望主动寻求治疗方案，激光在几个环境中是一个潜在的有用选择。脉冲黄染料激光可用于非常早期的血管瘤，溃疡性血管瘤和仍然含有血管色素沉着或可见的血管的退行性血管瘤。激光只穿过1毫米进入皮肤，因此，它对小扁平血管瘤是最有效的。应该建议家长在增生期期间每2至4周可能需要进行多次激光治疗，因为血管瘤通常会出现临时回归，然后是反弹增长。当血管瘤终于进入永久退化状态时，可以停止激光治疗。麻醉霜的局部应用可能是期望的，以减少患者和父母的不适。激光治疗对于已经增大或者皮下血管瘤是无效的，因为光线将不能充分渗透到足以产生显著改善。

表 18.2
临床有用的激光和其他光疗设备


溃疡性血管瘤可以令人痛苦，尤其是位于会阴区域时。 脉冲黄染料激光治疗这些血管瘤已经取得了一些成功，一些婴儿在24至48小时内显示明显的疼痛缓解，可能是由于伤口内敏感神经末梢的凝结。 愈合愈合也有报道，虽然这种观察机制尚不清楚。 也许，激光引起血管瘤的一些消退，或者一旦区域变得不那么敏感，便可以进行伤口护理，从而允许更快速的再上皮化（图18.2A，B）。

最后，已经足够回流以避免手术切除需要的血管瘤可能具有残留的血管，其将通过脉冲染料激光治疗而改善。 较大的毛细血管扩张也可能对同步硬化和激光治疗有反应。 来自硬化剂的随后激光凝固血管的内皮损伤可以在去除这些残留血管方面具有协同的益处。

毛细管血管畸形。端口葡萄酒色污渍随着年龄的增长而变暗，随着时间的推移，扩张的真皮毛细血管和小静脉增大。所涉及的区域也可能显示出纹理变化和软组织肥大，并且可能发展出增生性血管结节（化脓性肉芽肿），出现问题性出血。脉冲染料激光（595 nm）是选择的治疗方法。儿童反应比青少年和成年人更好，可能是由于未成熟的血管更敏感，可以在婴儿期开始治疗（图18.3）。应告知家长，建议多次（至少6至8次）治疗方法进行累积益处，并且任何毛细血管血管畸形完全消失是非常罕见的。来自激光的相关瘀伤持续约2周，血管色素沉着逐渐减轻可持续至少2个月。患者可每2至3个月治疗一次。虽然局部麻醉霜可以在躯干和四肢和面部的小面积上非常有用，但大多数面部口腔葡萄酒污渍色的儿童将在全身麻醉下得到更好的治疗。金属眼罩可用于眶周激光治疗，将屏蔽物直接放置在球体上可以激光治疗眼皮。可以通过酒精擦拭物的包裹物的策略性布置来遮蔽睫毛，以避免毛发不期望的烧毛。眉毛也会发光，但是光线不能充分渗透到头发生长的永久抑制之下。

静脉畸形。静脉畸形由静脉曲张的扩张丛组成，治疗方案包括激光凝固，硬化治疗和手术减压。脉冲染料激光治疗可以改善小的浅表静脉，但通常能量脉冲太短，血管太大，无法显示显著的益处。使用连续波激光器（如KTP或钕：YAG激光）进行更长的能量传递可导致显著的吸热和血管破坏，畸形大小明显缩小。在这种情况下，虽然目标发色团仍然是氧合血红蛋白，但延长的能量传递可能通过非特异性的热量传递到该区域的所有组织来实现其效果，并且后激光瘢痕形成的风险更高。因此，当使用连续的激光能量时，嘴唇和口腔粘膜是更宽的区域。对于身体的其他部位，或者如果物理学家想要避免过度的能量输送到表面层，光纤尖端可以通过内部通过深度凝结。使用KTP激光器，玻璃尖端可以直接放置在粘膜上，并且短暂的脉冲将产生一个小孔，激光可以通过该孔穿透粘连到畸形的心脏。在其他领域，可以使用大规格的皮下注射针穿过并保护皮肤，同时通过激光纤维。医生必须坚持认为，这种技术是高度依赖操作者，有些盲目。通过触摸或透照光来持续验证纤维尖端的位置，需要高浓度浓度，以降低真皮的热损伤或过度完整皮肤穿孔的风险。


图 18.3.&#8194; 端口葡萄酒色染色。 脉冲黄色染料激光器仍然是儿科毛细管血管畸形（端口酒渍）的首选激光。 多次处理是逐渐减轻血管色素沉着所必需的，激光不太可能彻底清除污渍。

可以通过标准手术技术或通过使用KTP或钕：YAG激光的纤维作为接触尖端激光手术刀来消除大的静脉畸形。

超声引导辅助的静脉激光凝固现在是治疗静脉曲张和先天性静脉畸形的治疗方法，通常由介入放射科医师和血管外科医师进行。

淋巴管畸形。 类似于微小水泡的皮肤囊泡代表淋巴结畸形的皮肤成分，通常与更广泛的皮下成分有关。 溃疡囊泡有问题的淋巴渗出可以用被CO2吸收的CO2激光治疗。 吸收的激光能量的热量可能会导致淋巴水池泄漏部位所需的纤维化，在某种意义上“盖好”。治疗是姑息治疗而不是治愈性的，但可以容易地重复不可切除的病变。

淋巴管畸形。类似于淋巴畸形，但与额外的静脉相关，皮肤组分可以呈微小的紫色囊泡或结痂（血管角质瘤）。 这在Klippel-Trenaunay综合征中是常见的（带有潜在的静脉血管畸形的弥漫性毛细血管畸形和所涉及的肢端肥大）。 囊泡通过连续激光而不是脉冲激光对凝血反应更加敏感; 因此，KTP激光器比脉冲黄色染料激光器更有效。 结皮病变可以切向剃光，然后用玻璃片压缩以控制出血，同时被粉碎。 长期存在的大面积病变可能被更有效地切除和超过。 由于皮肤损伤覆盖了更广泛的皮下组分，因此治疗纯粹是姑息的，并且预期会再次发生。

毛细血管扩张/酒渣鼻。 通常被公众称为“破碎的血管”，毛细血管扩张症代表穿过真皮层的不适当的扩张的真皮血管。 它们看起来不连续，因为它们在表面附近是可见的，然后当它们潜入更深层次的时候消失。 与累积的紫外线损伤或红斑痤疮相关，它们对多种血管损伤激光作出反应。 较小的毛细血管扩张也响应IPL治疗。 多个治疗阶段对于最佳结果是必要的，成年患者应该意识到可能与某些激光和激光设置相关的显著延长的瘀伤（2至3周）。

致死性肉芽肿。造血性肉芽肿是由脆性表皮层（小叶毛细血管瘤）覆盖的增生性血管组织的光泽结节，其在溃疡时具有令人讨厌的流血倾向。 通常发生在儿童和孕妇中，它们可能发生在任何年龄，可能是轻微创伤的结果。 虽然手术切除是治愈性的，但皮肤基底的激光凝固后的切向剃光切除常常会留下难以察觉的瘢痕。 可以使用玻璃载玻片来挤压出血基底，连续激光如KTP激光将通过玻璃并凝固残留的增殖性病变（图18.4A，B）。 虽然已经报道了单独的脉冲染料激光作为治疗选择，但是对于大的病变可能需要多次激光会话，并且没有可用于病理确认的样本。

蜘蛛状血管瘤。这些浅表血管病变由中央供料小动脉和辐射分支指示。 皮肤的压缩将使病变变白，然后在压力释放后容易重新出现在中心并向外扩张。 虽然小血管瘤可以通过电动摧毁中央供血管来成功治疗，但长期存在的血管瘤通常会有持续的外周腮红。 脉冲黄色染料激光是凝固整个病变的极好方法。 中央供给血管可能需要一系列堆叠的脉冲来破坏它，并且在治疗结束时应该显示为黑色。 患者应该意识到再发生可能需要多于一种治疗。

樱桃状血管瘤。也称为老年血管瘤，这些浅层黄斑或丘疹樱桃色结节在成人皮肤上常见。 它们的尺寸范围可以从斑点病变到几毫米。 任何血管病变激光可用于摧毁它们。

蜘蛛静脉/ 静脉曲张。扩张的腿部蜘蛛静脉可能对各种激光有反应，但首先要去除较大的静脉曲张通常是最有效的。 传统上，通过剥离和连接治疗最好的治疗多发性隐静脉，而其他静脉曲张和大蜘蛛静脉则对硬化疗法有反应。 使用具有裸光纤的810 nm二极管激光器进行的内在激光治疗已经成为可行的治疗方案。


图 18.4.&#8194; A和B。致死性肉芽肿。 在激光凝固残留的真皮增生血管之前进行活组织检查。 KTP激光将穿过用于压缩出血血管的玻片。 注意防护激光眼罩。

脉冲染料激光（595 nm）或二极管激光（800 nm）的光将穿透到深层真皮以治疗残留的蜘蛛静脉以及在较大血管的硬化后经常看到的周边腮红。 激光治疗需要沿着血管的整个过程进行光凝，以获得最佳的结果，这就是为什么患有广泛蛛网膜的患者可能通过硬化治疗最有效地治疗。

皮脂腺腺癌/结节性硬化症。&#8194; 患有结节性硬化症的患者将在其脸颊和鼻子上以蝴蝶形式发展坚实的粉红色结节，并附加其下巴和额头。 无论是腺瘤性还是皮脂腺，这些病变都更准确 - 血管纤维瘤。 尽管理论上，血管损伤激光的光凝会改善这些真皮病变，但散焦的二氧化碳激光的蒸发似乎在改善皮肤表面轮廓方面更为有效。 激光的热量凝固了暴露的真皮，使手术几乎无血，与皮肤磨擦或剃须切除相反。 复发性结节的再治疗是常见且容易重复的（图18.5A，B）。

色素性病变。黑色素吸收紫外线至近红外范围的光线; 因此，已经使用各种各样的激光靶向良性黑素细胞病变。 蓝色，绿色，红色和红外波长已被使用。 尽管历史上连续的波长激光器如氩气最初是有用的，但脉冲激光器更安全，不太可能导致疤痕。 较短的波长将治疗表皮色素沉着，而更长的波长对于真皮色素沉着更有效。 表皮损伤如雀斑，太阳眼镜和阴唇黑素细胞斑点可能会响应绿色脉冲染料（510 nm）KTP，也称为倍频YAG激光（532 nm），而更深层的皮肤色素沉着病变如咖啡色点，Ota痣（V1和V2分布中的黑素细胞色素沉着）和Ito（肩膀或上臂分布）的痣可能响应较长波长的红宝石（694nm），紫翠宝石（755nm）和二极管 （800 nm）激光。


图 18.5.&#8194; A 和 B。 结节性硬化症。 CO 2激光容易地蒸发升高的血管纤维瘤并使真皮血管凝结。
治疗纯粹是姑息性的，但结果往往比脉冲染料激光治疗更好。

皮肤病变

神经纤维瘤病。 大型丛状神经纤维瘤应通过标准手术技术切除或减压，但要求去除数百种小型神经纤维瘤的患者可以很好地通过二氧化碳激光破坏或切除。 稍微散焦模式的激光可以蒸发和凝结小的神经纤维瘤。 通过用聚焦束蒸发病变底部周围的皮肤环，然后用散焦的束截除皮下肿瘤以实现更好的凝血，可以容易地切除大的无柄或足细胞神经纤维瘤。 小的切除部位可以自动愈合，而较大的伤口可以用几根单丝缝合松动闭合。 应提醒患者治疗是姑息的。

汗管瘤/圆柱瘤。&#8194; 小汗腺汗管瘤是起源的良性肿瘤，最常见于眶周区。CO2激光汽化导致这些病变迅速消失，常无复发。圆柱瘤是良性肿瘤细胞真皮点头认为是原始汗腺起源，一个常染色体显性遗传模式，伴有多个圆柱瘤。大结节累及头面部毁容（所谓的“头巾瘤）可切除或汽化的CO2激光来减少术中出血量。这个程序只是治标不治本。

光线性角化病。患有面部皮肤或下唇的肌动蛋白变化较大的患者是激光皮肤复原的候选者。 这可能比局部的5-氟尿嘧啶治疗或手术下唇紫红色剃除更好地耐受。 CO2激光器可以容易地蒸发表皮和乳头状真皮，使皮肤更健康。 激光也将容易地蒸发下唇的朱红色，其在2至3周内非常好地愈合。 虽然疼痛直到朱红色的粘膜再生，但它避免了粘膜升高瓣的需要。

寻常疣。 疣去除与一系列成功率不等的治疗方式列表相关联，大多数手术策略涉及通过激发或破坏受影响的皮肤来减少病毒负担。 CO2激光器最常用于蒸发涉及的区域，特别是当存在可能导致手术切除困难或不期望的多个病变时。 为了减少对医务人员进行病毒传播的风险，建议大量切除大部分病变，然后蒸发基部。 所有参与者（包括患者）的病毒（N95）面罩和使用羽流抽空者都是强制性的，以尽量减少接种支气管支的可能性。 对于小疣，脉冲染料激光器也有一些成功。 据推测，能量输送到真皮层可以对其进行灭菌或使局部环境不适合疣病毒。

皮脂痣（脂腺痣）和鼻赘。 这种先天性痣是最常见的

当它位于头发头皮中时，由于成年期基底细胞转化的风险为15％，所以切除。 此外，痣的特征是无发毛，并且在刺激皮脂腺的青春期期间可能变得更美观。 然而，如果切除，面部皮脂痣可能会留下美容损伤的疤痕。 用CO2激光器表面激光蒸发可提供表面纹理改善。 最近，已经显示使用光动力疗法与勃列兰（局部5-氨基乙酰丙酸）和激光激活，以抑制痤疮中的皮脂腺活性，并且可能适用于抑制皮脂痣。 以肥大性皮脂腺为特征的嗜酸性粒细胞，鼻子真皮层显著增厚和变形，可以用少量出血的CO2激光器有效地蒸发。 最终结果优于剃刮切除和皮肤移植（图18.6A，B）。


图 18.6.&#8194; A 和 B。 鼻赘。 具有3 mm的超脉冲CO2激光以止血和控制的方式蒸发肥厚性皮脂腺和厚真皮，以实现显着的轮廓改善。 再上皮化发生在数周之内。

表皮痣。表皮痣虽然不具有显著的恶性风险，但会引起严重的恶性风险，因为痣增厚，并形成疣状的表面纹理。 姑息性选择包括切向剃刮切除，皮肤磨损和全面切除，但二氧化碳激光蒸发可以提供快速和干净的方法，以最小的出血改善表面纹理。 对于相对薄但升高的表皮痣，激光似乎沿着清洁和一致的皮肤平面痣。 较厚的痣可能需要多次激光通过，并且广泛的疣状病变似乎缺乏清晰的解理面，表面均匀性不足。 伤口被局部用抗生素软膏覆盖，并重新上皮化。 患者必须明白，这种治疗通常不是治愈性的，未来的治疗过程对于复发性皮肤增厚是可取的。

雀斑样痣。 与日晒和雀斑相关的良性色素沉着病变将响应广泛的波长。 绿光激光器（510nm脉冲染料，532KTP激光器），二极管激光器（800nm）和非激光器IPL将减轻黑素细胞色素沉着。 这些激光还将减轻黑头痣，并且在决定在激光治疗之前可以安全治疗哪些病变和哪些病变需要活检时，必须始终执行临床酌情处理。

除毛。 激光脱毛的基本原理是使用光能来破坏头发根部，用于永久性头发减少。 这需要深入的波长，必须到达真皮乳头，而不会不利地破坏周围的真皮。 大多数去毛刺激光靶向黑素，深色穿透激光如二极管（800nm），紫翠宝石（755nm）和YAG（1,064nm）激光器对于黑头发和皮肤均匀的患者是最有效的。 具有浅色或灰白色头发的患者对于这些激光器是差的候选者，即使用碳颗粒使头发变暗。 具有其波长范围（510至1,200nm）的IPL已经被推广为用于具有公平头发的患者头发减少的有用方法。

应该告诉患者，多次治疗是常规治疗，脱毛并不一定是必需的。 头发减少和延迟的头发再生是比完全脱毛更现实的目标。

去除纹身。纹身是由颜料或外来物质形成的，这种颜料或异物嵌入皮肤的真皮层，特别是在装饰性纹身的情况下，在放射线标记或乳头/乳晕重建的情况下是治疗性的，在面皮疹的情况下是创伤的。 历史上，纹身已被皮肤的磨损除去，直到最深的色素被去除。 这常常留下闪亮的萎缩性瘢痕，并且在不利的区域存在肥大或瘢痕疙瘩。 CO2激光器只是一种高科技的皮肤磨损方法，并且与机械皮肤磨擦相比具有优势。 Q开关红宝石，YAG和Alexandrite激光器的出现提供纹身去除的可能性，而没有临床上明显的疤痕。 颜料颗粒被碎片化成较小的颗粒，然后被巨噬细胞吞噬。

黑色墨水是纹身中最常见的颜色，其次是蓝色，绿色，红色，黄色和橙色。 额外的颜色，如粉红色，棕色，紫色和荧光颜色使纹身去除单个激光更困难，因为特殊的颜色可能反映而不是吸收激光。 例如，红色纹身将反射红宝石激光（694 nm），但会吸收低于575 nm的波长。 Q开关YAG激光器（1,064nm）具有倍频KTP晶体，其发射532nm的绿光，从而使其成为红色纹身。

黑色和蓝色墨水在所有波长下都很好地被吸收，并被红宝石，YAG和Alexandrite激光器有效地处理。 Alexandrite激光也适用于绿色颜料。 510nm闪光灯脉冲染料激光器最初被开发用于治疗黑素细胞病变，但短脉冲宽度（300ns）具有片段色素颗粒的能力，对红，紫，橙，黄色素有效。

应该告诉患者多种治疗方法，可能会发生疤痕，颜色不能充分减轻，并且由于极端温度的产生，含有氧化铁颜料（如肉质色调）的一些颜色可能会自相矛盾地变黑，由Q开关激光器。 另外，当遭受Q开关激光器的极高温度时，火药纹身可能点燃，导致热灼伤。

最近，已经显示了1997年批准的咪喹莫特乳膏局部应用，FDA（食品和药物管理局）批准用于治疗癌前期和恶性皮肤癌，例如光化性皮肤病，鲍恩氏病和基底细胞皮肤癌以及生殖器疣 减轻纹身。 咪喹莫特和激光治疗的组合已经显示出去除纹身色素沉着的协同效应。

美容适应症。&#8194; 虽然激光最初被整形外科医生接受重建，但激光技术在化妆品适应症中的应用在过去二十年中越来越频繁。理想的美学指征的非手术治疗方法取决于每个患者的皮肤类型，目标，恢复时间优先事项，并发症的阈值和美学期望。同样重要的是考虑外科医生的经验和熟悉特定的激光模式。理想的治疗方式可以改善皮肤的外观，减少皮肤损伤。美观激光应用的最常见指征是治疗光老化症状，如皱纹，排尿困难，弹性变形，血管分布增加以及癌前病变如光化性角化病。要求治疗痤疮和手术疤痕，轮廓异常和条纹的频率较低。虽然皮肤磨损和化学剥皮可以以显着降低的成本获得相似的结果，但公众对高科技治疗的迷恋对激光器的需求高，对皱纹消融，色素矫正和皮肤紧缩的期望也相当高。目前，有许多激光技术可用于美学应用。由于激光命名和公司品牌推广工作的混乱性，最好通过对组织的差异效应来对这些激光进行评估，特别是烧蚀与非烧蚀和分数与非分数。与直到最近才是护理标准的烧蚀激光（CO2和铒：YAG）是在不蒸发皮肤并需要表皮冷却的非激光激光器的情况下，在治疗期间蒸发表皮的激光。非消融激光（例如，Nd：YAG）通常比较烧焦激光器更安全，但效果更差，需要多次处理以获得比消融激光器更不健康的结果。分数激光器用许多微观图案束处理组织，在处理部位之间留下未处理组织的袖带，允许从未损伤组织的岛更快地再上皮化。这与使用连续束处理整个靶组织的非分数激光器形成对比。分数束技术可以应用于不同波长的激光器，因此分数激光器本质上可以是烧蚀的或非烧蚀的。在过去十年中，新激光器的快速发展，特别是非破坏性和分数级别，在很大程度上是为了减少传统激光器（消融非分数）的恢复时间和复杂性。

烧蚀非少量热分解。&#8194; 烧蚀的CO2和铒：YAG激光器是第一个用于美容激光皮肤表面重建用于光老化的迹象，并且仍然是经典激光表面置换的主要参与者。两种激光都被用于多次通过，每次通过除去受控的皮肤深度，即表皮，随后是乳头状真皮，并且在某些情况下，去除网状真皮的一部分。治疗刺激新的和复兴的皮肤层的形成，以及新的胶原蛋白形成和胶原收缩导致除皱的改善，皮肤松弛，不规则和色素沉着过度。在适当的患者中，这种治疗是非常有效的;然而，它并不代替除皱术。激光皮肤表面对皮肤磨损或深层化学皮肤的一个优点是，治疗几乎是无血液的，因为激光的热量凝固真皮血管。这允许从粉红色乳头真皮到黄色“麂皮”网状真皮的渗透深度的准确可视化，这是治疗的典型终点。此外，与皮肤磨皮或局部施用的酸相比，激光手片可提供更均匀的皮肤消融。

在准备消融性非分级热休克时，通常规定用1个月的局部视黄酸和氢醌进行预处理，以促进更快的再上皮化和避免激光后色素沉着过度。在治疗口周区域时，推荐使用抗病毒药物作为预防可引起严重瘢痕的疱疹感染。应该告诉患者不要完全去除皱纹，激光皮肤表面重建不能替代手术。适度的皱纹消除与色素沉着过度改善是这种治疗的现实目标。铒：YAG激光对水的亲和力比CO2高，因此，穿透深度比CO2激光器浅。尽管恢复愈合愈合愈演愈烈，但由于组织渗透性降低，铒YAG激光的结果通常较不稳定。更激进地使用具有较长脉冲的铒：YAG激光器可以实现与CO2激光器相当的结果。潜在的并发症包括感染，瘢痕，色素沉着过度，长期的红斑，外翻以及皮肤色调和纹理的不可预知的改变。最近（12个月）的异维A酸/阿曲汀的使用历史，较暗的Fitzpatrick皮肤类型，以及瘢痕疙瘩的历史，主要感染皮肤中的非分裂热解是禁忌的。最后，这种治疗应限于面部皮肤，不能用于颈部，胸部或手部较薄的皮肤


图 18.7.&#8194; 激光皮肤表面重建。 用CO2激光治疗口周皱纹和色素沉着。 A.预处理。 B.治疗后立即从MTZ点滴出血。 C.治疗后两周。

点阵烧蚀光热解。 2003年引入了点阵热解作为一种新技术，试图在减少非点阵激光器的同时降低恢复时间和风险特征。尽管分裂技术最初应用于非消融激光，但其迄今最成功的应用是消融激光（CO2和铒：YAG）。在点阵烧蚀激光器中，激光束分为数千个微小柱，将能量传递到经处理的区域，成千上万的烧蚀微热处理区（MTZ），避免了流畅的烧蚀表皮损伤（图18.7）。根据治疗参数，高达95％的治疗区域可能保持未损伤。由于每个MTZ被无损伤的组织包围，所以处理区域的快速重新填充和胶原蛋白重塑，导致愈合明显更快。分数消融激光成功应用于美容适应症，包括治疗摄影（精细和中度除皱，皮肤不规则和松弛），黑斑病，肤色异常和痤疮诱发和其他类型的疤痕（图18.8）。部分烧蚀激光器的安全性比传统的烧蚀激光器大大改善，具有较低的瘢痕形成，色素沉着减少和感染的风险。


图 18.8.&#8194; 激光皮肤表面重建。 治疗面部除皱和少量CO2激光器的呼吸困难。 A和C.预处理。 D.治疗后立即。 B和E.治疗后6周。 注意太阳能斑块的改善和眶周皱纹的软化。

因此，点阵烧蚀激光可用于具有较高Fitzpatrick皮肤类型的患者，并应用于颈部，胸部，背部和四肢等区域，不推荐使用传统的烧蚀激光。不应该认为点阵激光技术是无风险的。虽然不太常见，但有并发症的报道，包括长期红斑，皮炎，紫癜，感染，颜色改变和分期治疗后的瘢痕形成。大多数分级烧伤激光治疗现在可以在门诊环境中进行，使用局部麻醉霜与口服镇静剂组合使用。根据治疗参数，患者应预期1至7天的停药时间，红斑和肿胀通常持续1至4天，并在非面部皮肤上结皮7天。与传统烧伤治疗的口腔区域一样，推荐用围手术期抗病毒药物治疗疱疹感染的预防性手段来预防潜在的瘢痕形成。

近年来，大量品牌的点阵消融激光（CO2和铒：YAG）已经可以使用。 虽然对每种类型的激光器的具体细节进行了彻底的讨论超出了本章的范围，但是患者选择仍然是关键所在。 另外，由于技术的多重微妙之处，彻底地了解了激光设置的细微差别，包括脉冲能量，密度，通过次数以及每个临床和解剖应用的治疗次数以及适当的设备选择，对于安全有效的治疗至关重要。 与非分数二氧化碳和铒：YAG激光器相比，已经发现部分CO2激光器比部分铒：YAG激光器产生更强大的效果和更高的患者满意度，尽管恢复时间稍长。

非清晰度非点阵光热解。与消融激光年轻化程序相反，非激素非点阵激光年轻化程序通过传递热量而不消融或对表皮的损伤来诱导畸形愈合反应。因此，非烧蚀性非点阵类别的激光器被认为比烧蚀激光器更安全，尽管也不太有效。非烧蚀性皮肤重塑的确切机制尚未完全了解。假设非消融性激光器通过损伤发挥其对真皮和/或真皮血管的作用，导致伤口修复反应，成纤维细胞刺激和胶原重建。由于更高的安全性和更容易的患者恢复，非烧伤治疗虽然是可取的，但尚未取代经典的消融性表面重塑技术或用于面部复原的标准外科手术。非消融性表面修复技术最适合仅需要老化面部适度复原的患者，因为非消融性激光产生的细纹，皱纹和色素变性的改善是微妙和渐进的。由于表皮仍然保持完整无损激光治疗，这些激光可用于更精细的手术，如眶周，颈部和胸部复原，以及治疗表面痤疮疤痕和其他类型的疤痕。非烧蚀性激光对于治疗太阳能斑块，红斑痤疮，毛细血管扩张或蜘蛛血管瘤也是非常有效的。大多数患者需要2-3次治疗才能有足够的改善。中度至重度除皱或光损伤的患者是非临床表面置换的不良候选者，并且将从外科手术或烧蚀皮肤表面重建手术中获益最多。然而，非生物非分数激光器可能为不能容忍更积极程序的停机时间的患者提供合理的综合，并且不满意通过表面化学剥皮或微磨皮实现的最小改善。

市场上有许多非清除性非点阵激光器。 该类别中更常用的一些激光器是KTP激光器（532nm），脉冲染料激光器（585和595nm），IPL器件（515-1200nm），Nd：YAG激光器（1,064nm Q开关，1,064 nm长脉冲，1,319和1,320nm），二极管激光器（980和1,450nm）和Er：玻璃激光器（1,540nm）。 包括1,320,1,450和1,540nm激光在内的中红外装置似乎是最有效的皱纹和痤疮疤痕减少。 红色和血管病变最好用血红蛋白选择性装置，如KTP，脉冲染料和长脉冲Nd：YAG激光治疗。 尽管KTP具有与Q开关Nd：YAG激光一样的色素沉着功效，但由于其广泛的发射光谱，IPL器件似乎对于同时治疗红色和棕色病变是最有效的。

点阵非消融光热解。点阵非消融激光器于2003年首次开始使用。如上所述，点阵技术将激光束分成数千个色谱柱，产生一系列MTZ，从而以更小的效果为代价使愈合更快。基于Nd：YAG，Er：玻璃，红外，铒光纤和射频波长，市场上点阵非烧蚀设备的数量越来越多。公众很快接受这类激光，主要是因为停机时间减少。点阵非消融激光器与非点阵非消融激光器具有相同的指示。这些装置已经成功地用于治疗面部，颈部，胸部，背部和四肢，黑斑病，痤疮和其他瘢痕形成，毛细血管扩张和其他浅表血管病变的轻度光老化（肤色异常，弹性蛋白和细小的除皱）。通常需要进行多种处理以获得显著的效果。由于较新的点阵烧蚀激光器显示出比分级非消融激光治疗光老化和瘢痕形成更有效，后者最适合治疗发色团特异性靶点，如色素沉着和血管病变。

激光防护

所有手术激光被认为是IV类装置：高功率激光器，在任何情况下（直接或分散散布）都是危险的，并且是潜在的火灾和皮肤危害。 美国国家标准学会要求激光钥匙与激光分开存放，以防止未经授权的使用。

患者和所有人员必须佩戴特定波长的护目镜。 激光套件的入口数量有限，每个入口都标有激光警告标志。 一个额外的一对安全护目镜应该留在门外的交通流量较高的区域，如手术室。 如果一个人在眼睛周围治疗，角膜护眼是必要的。 在使用二氧化碳激光器时，患者应进一步保护，湿漉漉或铝箔折叠（以减少反射激光的风险）。 当在口腔内或周围使用激光时，应使用激光安全的气管内导管。 应给予最低的FiO2以减少吸入或灼伤的风险。 使用二氧化碳，脉冲黄色染料或脱毛激光器时，呼出的氧气会在浓氧输送设置中点燃唱鼻或唇、发。

激光器产生显著的激光柱，例如二氧化碳激光器，用于羽流抽空器，以防止活病毒颗粒潜在地传播到治疗人员的气道中。 在治疗疣时，除了羽毛抽空器之外，还强烈建议使用N95面罩或呼吸器，并且在激光蒸发基底之前可以通过剃刮大部分疣来减少潜在的病毒污染。 最后，使用昂贵的激光治疗其能力以外的状况或夸张或伪造治疗结果以获得货币收益是不道德的和药物危险的。 患者应该对预期结果和治疗风险以及其他治疗方案有实际的了解。