整形外科解读：99-17 辐射和辐射损伤

介绍

在1895年，Roentgen发现X射线，紧随其后地引入了放射治疗各种癌症和其他疾病过程。 辐射提供了诊断和治疗方面的好处，但暴露组织的结果改变会造成伤口愈合问题，并且重建困难往往需要整形外科医生的咨询。 本章介绍放射治疗的基础知识，讨论整形外科医生频繁面临的辐射伤口问题，并强调特定解剖位置带来的独特问题。

辐射是指由放射性物质（铀，氡等）发射的高能粒子（α分子，β粒子和中子）和电磁波（X射线和γ射线）。 α粒子大，带正电荷的氦核。 镭和放射性同位素可以口服或静脉内消耗，以将α颗粒发射到周围组织。 β粒子是小的带负电荷的电子，并且用于电子束治疗（例如治疗真菌病），并且可以穿透高达1cm的组织。 伽玛射线是由放射性物质（镭，钴60等）的自然衰变产生的不带电光子，并且可以深入到组织中。 光源射线（X射线）与伽马射线相似，不同之处在于，当用电子轰击它们时，它们被钨原子发射。

辐射剂量以各种单位测量。 这些单位测量每单位质量组织辐射源吸收的能量。 目前的辐射测量单位是Gray（Gy）。 灰色定义为1公斤组织吸收1 J的电离辐射。 较旧的术语是“rad”，1 rad等于0.01 Gy。 典型的治疗方法可以在60至80 Gy的范围内。 通常，辅助治疗往往在40至60Gy范围内。 肿瘤类型，治疗面积和治疗目标决定了精确剂量。 整个治疗通常在几个疗程过程中分开（分组）。 这通常允许围绕肿瘤的正常或非分离的组织比用一个大剂量治疗更好地恢复。

辐射暴露的两种主要形式是辐射和污染。 辐射是指直接通过人体的辐射波，而污染与放射性物质的接触和保留。 污染通常是工业腐蚀的结果。 整形外科医生最关心的是辐射而不是污染，因为目前的规定使工业事故和暴露相当罕见。

照射是应用于包含肿瘤或疾病过程的特定身体部位的局部治疗，或用于排出被认为包含或可能含有微观或严重疾病的淋巴结床。 可以通过放射治疗（诱导治疗）进行大肿瘤治疗，以减少手术拔除前的肿瘤负担。 辅助放射治疗除外科手术外展外，目的是在特定临床情况下治疗肿瘤的切除床和区域淋巴结，如大肿瘤，复发性肿瘤，囊外淋巴结受累和阳性切除边缘。 放射治疗对手术的潜在优势是局部治疗疾病，保护周围的未参与的结构。 缺点包括治疗时间长短，需要获得适当的设施和设备，以及放射治疗的潜在的附加和慢性影响。

交付的辐射

诊断和治疗辐射之间有区别。 诊断辐射最常见的应用是简单的X光片。 用于标准放射照片的辐射量通常为20至150kV，而治疗处理范围通常为200kV至25MV。 放射治疗可以通过外部或内部路线传递。 最常用的输送技术是外部束放射治疗，其来自患者外部的来源，线性加速器（LINAC）。 可以以这种方式传送各种辐射束，例如来自钴机器中的钴源的低能量辐射束。 其他原子粒子，如中子，也通过这种机制传递。 这种技术允许在几个星期的过程中每天分送出辐射。 术前，术中或术后均可作为独立治疗方式进行外部治疗。

从患者体内传送辐射称为近距离放射治疗。将放射源插入患者进行临时或永久照射。该技术允许在通常持续数天的病程中用辐射持续治疗肿瘤。其优点包括减少治疗时间和更大的能力，以备用未参与的局部组织。近期放射治疗也可能在先前被照射的患者中被指出，并且已经不再适用于已经接受特定解剖区域的最大推荐剂量的外部束治疗的候选者。近距离放射治疗通常用于治疗盆腔癌如子宫颈或前列腺，并且也可用作软组织肿瘤的辅助治疗。例如，患者可以进行外部束辐射治疗肉瘤，随后切除并放置近距离放射治疗导管用于局部化的直接辐射治疗。整形外科医生可能被认为是因为近距离放射治疗导管可以用软组织瓣覆盖，其中主要闭合是不可能的。然后将导管用各种放射性同位素“加载”。然后，“加载”导管产生受控的局部照射，直到导管被移除。

辐射也可以通过机器人方法进行传递，允许将低剂量的辐射控制传递到特定解剖位置。 该技术例如用于颅内肿瘤。

辐射损伤

不管传递技术如何，放射治疗通过复杂的细胞内过程损伤目标细胞，其机制继续被研究到今天。 辐射与细胞内水分子的相互作用产生引起直接细胞损伤的自由基。 在暴露于辐射后，DNA内发生一系列生物化学损伤，这可导致两种不同的细胞死亡模式：有丝分裂（克隆）细胞死亡和凋亡。 最常与细胞死亡相关的生化损伤是核DNA的双链断裂。

照射组织既有早期和晚期的影响。 早期效应发生在治疗后的头几个星期，通常是自我限制的。 它们是由快速增殖的组织如粘膜和皮肤的损伤引起的。 红斑和皮肤色素沉着过多是最常见的问题，预防保湿，局部伤口护理和观察。 干性脱屑发生在低至中等剂量的辐射后，而较高的剂量导致潮湿的脱屑。 在组织水平，发生小血管的淤滞和闭塞，从而导致伤口拉伸强度的降低。 成纤维细胞增殖被抑制，并可能导致对成纤维细胞的永久性损伤。 这会对皮肤造成不可逆转的伤害，这可能是进步的。 虽然整形外科医生通常不需要治疗早期的辐射损伤，但慢性损伤往往需要整形外科医生的注意。

晚期或慢性的辐射效应可以在治疗后的任何时间显现，从治疗后的几周到几十年。 虽然急性效应对患者来说不舒服和麻烦，但它们通常是自我限制的，并且以最少的治疗和局部伤口护理来解决。 然而，慢性影响可能是进步性，致残性，累积性，永久性甚至危及生命。 晚期损伤包括但不限于组织纤维化，毛细血管扩张，伤口愈合延迟，淋巴水肿（由于皮肤淋巴结阻塞），溃疡，感染，脱发，恶性转化，乳腺发育不全，口干燥，骨肉瘤坏死和内动脉炎。 放射治疗的长期影响还包括对中小型血管的缩窄性微血管病变化，这些改变在用脚蹼或自由组织转移进行重建手术时是重要的。

治疗后创面的一般原则

在大多数情况下，辐射伤口不会愈合以及未照射的伤口。 通常要求整形外科医生照顾三个不同的照射患者群体。 第一批人口为尚未接受照射但人体内或术后接受放射治疗的人群。 经常在乳房切除术和潜在术后放射治疗的直接乳房重建患者或经手术放射治疗术中拔除的肉瘤患者中常见。 此外，当预期进行通气肺切除术时，通常可以通过鞘内肌肉瓣的内部 - 种族转移来加强支气管树脂。

第二个患者人群包括那些已经接受放射治疗，现在有复发或新肿瘤的人，或辐射伤口不适合初次闭合，经常暴露于重要或重要的结构如骨，内脏和神经血管束。 这些患者将需要肿瘤抽搐或创伤清创，然后重建。

第三组患者包括需要重建术中放射治疗的患者。 术中放射治疗有时用于治疗肉瘤，盆腔肿瘤等恶性肿瘤。 在这种情况下，重建梯子是适用的，并且如果存在相当健康的软组织，则可以尝试进行主分层闭合。 即使接受了术中放射治疗，其中许多伤口也会愈合良好。 然而，如果骨，假体材料或神经维管束暴露或者如果存在显着大小的软组织缺损，则指示瓣覆盖以保护这些结构并填充缺陷。 该患者的一个子集包括那些在术中接受近距离放射治疗的患者，需要覆盖。

当面对辐射变化较晚的伤口时，第一步是排除存在复发或新肿瘤（可能是辐射诱发的）。 整形外科医生并不认为这是由医师或外科医生排除的。 诊断通常由标准X光片，计算机断层摄影（CT）扫描和磁共振成像（MRI）辅助，并通过组织活检证实。 如果存在肿瘤，需要由适当的拔管外科医生进行全面的治疗和评估。 肿瘤消除完成后，开始对所产生的缺陷进行重新调整。

如果不存在肿瘤，则管理的下一步是完全切除和清除所有不可行的照射组织和异物（胸骨线，以前的缝合线等）。 由于伤口床的血管分布和纤维化不良，照射的伤口的初次闭合或皮肤移植将失败。 同样地，转移到不均匀，血管不足的伤口床上的肌肉瓣可能无法愈合。 整形外科医生首先在进行重建前首先建立具有良好血管化边缘的清洁伤口。 这通常需要多次清创，而不是单一的手术，因为放射伤害的程度通常超过似乎是受损组织的边界。 复发性感染，窦道和非愈合伤口的常见原因是保留不良的伴侣，如异物，骨骼和软骨继发于清创不足。

当切割严重照射的组织时，经常会产生远远大于预期的缺陷。 照射的组织通常很紧，并产生收缩的皮肤信封。 当切口时，伤口边缘将缩回并产生比预期更大的缺陷（图17.1）。 在规划重建时，这是一个重要的概念，因为人们可能需要比原来估计更多的非受体组织进行重建。

一旦清创完成，就可以获得稳定的伤口闭合。需要彻底的术前规划和系统的重建照射缺陷的方法。重建通常包括良好血管化的非照射软组织瓣的转位。这些缺陷的重建往往具有挑战性，并且与相对较高的并发症发生率有关。在规划重建过程中，整形外科医生选择最能提供愈合伤口并最大限度地保护功能的瓣膜。通常认为照射的肌肉不应该被转移，因为这可能导致部分或完全的肌肉坏死。已经照射椎弓根的肌肉的转移也可能与高于正常并发症发生率相关。如果没有辐射肌肉瓣或大网膜不可用，则需要游离的组织转移。由于照射的伤口周围的组织在局部血管中具有纤维化的内皮损伤，所以整形外科医生必须经常乘坐“重构电梯”（而不是梯子），并直接进行游离组织移植。

一个重要的概念是围绕开放性伤口的血管不足的周围组织除了伤口本身外还需要重新构建。 评估缺陷周围的组织同样重要。 皮瓣必须用良好血管化的组织近似，而不是照射的纤维组织。 冗余的皮瓣也可以埋在周围受伤的皮肤下面，重建错过或纤维化的皮下组织层。 这为皮肤提供额外的血液供应，并增加“流动性”。 瓣膜覆盖也可能为这些患者提供一些疼痛缓解。 本章的其余部分介绍解剖区域照射伤口治疗的相关问题。

皮肤

非黑色素瘤皮肤恶性肿瘤可用照射约90％的治愈率进行治疗（第14章）。 由于手术拔除和放射治疗为皮肤癌提供了类似的结果，所以在提出建议之前，会考虑每个患者的利弊。 手术拔除具有直接效果，而放射治疗需要延长治疗以及进入放射治疗设施。 长期的并发症如纤维化，溃疡，外翻，骨炎和软骨炎，可能是放射治疗的并发症。 因此，通常保留给不是外科候选者的患者。 还有另外一组患者，如具有正皮肤边缘或会阴侵入的患者，可能需要术后放射治疗。


图 17.1.  一名60岁的喉癌患者用辐射治疗，导致前颈部伤口。 A.前期外观。 B.完全切除术和部分食管切除术治疗所有辐射组织切除术。C-即 重建与自由前外侧大腿皮瓣。 将皮瓣的去皮上皮化的中心部分折叠用于内部食管重建，并且皮瓣提供外部皮肤覆盖。

术后低剂量放射治疗也可用于治疗良性疾病，如瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕。 这种技术利用了由电离辐射引起的成纤维细胞分化。 辐射通常在瘢痕疙瘩被切除的同一天施用，并在此后几天。

四肢

四肢的软组织肉瘤可以是涉及多个结构和组织平面的侵袭性肿瘤。 外科手术通常与术中或术后放射治疗结合，无论是外束还是近距离放射治疗。 因此，这些患者的治疗需要通常涉及手术肿瘤学家，血管外科医生，矫形外科医生，放射肿瘤学家，整形外科医师等的多学科方法（第94章）。 目标是获得局部区域肿瘤控制，同时尝试肢体打捞和肢体功能的最大保留。 患者在拔除前可能已经接受照射，这在放射治疗的规划中是重要的（即患者可能需要近距离放射治疗而不是外部束治疗或外部束剂量的修改）。 该顺序对于整形外科医生以及伤口闭合和重建的规划尤其重要。

局部肿瘤的局部肿瘤切除常常导致大的软组织缺损以及骨缺损。 骨缺损将需要使用假体材料，全关节造影或骨移植进行骨科重建。 所有骨，十趾，假肢材料和神经血管束必须用良好血管化的活组织覆盖，以获得稳定的软组织重建和愈合的伤口。 在进行重建时，必须考虑在重建后加入放射治疗肿瘤床以及所有以前的照射。

软组织重建的目标是获得所有重要结构的稳定覆盖。 虽然“重建式”通常从最简单的方法到最复杂的关闭方法，但谨慎的是绕过一个或多个标准梯级以获得更稳定的闭合。 例如，通过切除脂肪肉瘤产生的内侧大腿缺损以及可能似乎适于初次闭合的照射可能受益于具有带蒂肌皮瓣的覆盖，特别是如果暴露股骨血管。 同样，膝盖软组织缺损可能不适合用腓肠肌皮瓣覆盖，如果该肌肉在先前照射的领域内，并且可以用游离肌瓣更好地治疗。

在重建这些伤口时，缺陷的闭合不是唯一的目标。 保持和维持最大功能也是重要的。 当关键肌肉或大肌肉块被切除和/或照射时，执行神经肌肉重建通常是有利的。 这通常可以给予患者至少部分关节或肢体功能。

乳房

乳房是解剖结构，经过整形外科医生的照射和照护。 当治疗计划包括放射治疗时，使用自体或假体材料的乳房重建更为复杂。 整形外科医生基本上有两个乳房患者：1）已经接受过乳腺放射治疗以治疗以前的恶性肿瘤并且现在需要进一步拔除和/或重建的患者 和2）正在接受乳腺癌的患者，可能会接受术后放射治疗，通常是因为肿瘤大小或淋巴结转移。

第一种临床情况需要整形外科医生在照射领域进行乳房重建。首先必须评估胸部和胸部并评估辐射损伤程度。应检查患者的红斑、色素沉着过度和乳腺和周围组织和皮肤的纤维化程度。重建被照射的乳房的基本原则是通过自体重建输送良好血管化的组织将比单独的假体植入物产生远远优异的结果。已经证明组织扩张和植入物的重建产生更高的伤口愈合率和植入物暴露率，以及较高的Baker III和IV荚膜挛缩发生率。 Nava等最近报道了257例连续病人用快速乳房组织扩张器重建，其次为永久性假体。在组织扩张阶段接受放射治疗的患者中有40％没有重建，而对其永久性植入物接受放射治疗的患者中，只有6.4％的患者重建不成功（对照组为2.3％）（第59章）。

通常通过自发或自由的横向腹直肌（TRAM）瓣或具有扩张器/植入物的背阔肌肌瓣进行重建，通常会产生优异的结果。 如果自体乳房重建不是一种选择，一些外科医生主张在乳房切除术之前立即插入乳房组织扩张器/植入物，在照射之前完成扩张，尽管这是一个有争议的意见，并未被广泛接受。 一种替代技术是在切除手术时和辐射治疗之前采用放置组织扩张器，以产生和维持软组织包膜，用于包括具有或不具有植入物的自体组织的后续重建。

在进行自体乳房重建时需要考虑的一个关键问题是带状皮瓣（TRAM皮瓣内的内部乳房和背阔肌肌腱中的胸部血管）的照射血管的质量以及自体重建中照射的受体血管的游离皮瓣（TRAM，深部下腹动脉穿孔瓣（DIEP），高级臀动脉穿孔瓣（SGAP）等）。 已经证明带蒂 TRAM瓣片在蒂术前暴露于放射线时具有较高的皮肤和瓣膜坏死发生率，并且与总TRAM瓣膜衰竭的发生率增加相关。 当用照射的血管进行带蒂 TRAM瓣时，可以通过皮瓣延迟，双足TRAM瓣或涡轮增压瓣来实现该组中的并发症（尽管涡轮增压蝶腭是有争议的主题）。

替代方案是使用未被照射的皮瓣进行游离组织重建（第62章）。 当进行乳房重建的游离组织转移时，外科医生必须检查照射的受体血管的质量。 血管周围的明显瘢痕和纤维化以及受体血管内腔的辐射损伤将增加游离瓣衰竭的机会。 放射治疗导致中小血管狭窄的微血管病变，以及抑制成纤维细胞功能，增加吻合口衰竭的风险。

偶尔，乳房切除术时术后辐射的潜在需要是不确定的。 在这种情况下，整形外科医生必须决定是否立即重建或延迟重建，直到潜在的放射治疗完成为止。 这是整形外科医生面临的一个常见的临床表现。 大多数整形外科医生认为，通过延迟自体重建而不是立即重建和手术后的瓣膜放射来实现优越的结果。 因此，延迟重建是审慎的，直到做出关于术后照射的最终决定为止。

头与颈

头颈部恶性肿瘤提供独特和复杂的治疗挑战。 这些肿瘤经常具有高复发率的侵袭性。 治疗通常需要手术拔除和放射治疗。 外科手术拔除常常导致需要复杂的软组织和/或骨重建的重要结构暴露的大缺陷。 推挤可能导致全部厚度缺陷，涉及口腔和颈部血管之间的瘘密交流。 这些缺陷的重建是有挑战性的，如果被照射的组织是纤维化的并且局部血管被损坏，则会变得更困难。

下颌骨或上颌骨的骨质疏松症是放射治疗偶尔发现的一种疾病，是另一种临床情况，需要对受影响组织进行切除/清创，然后进行骨重建。

受影响地区可能分为三分之一。 下三分之一包括下颌骨和颈部区域。 中间第三包括上颌骨和轨道，上三分之一对应于颅底和颅骨。 每个地区都是独一无二的，有自己的问题和挑战。

患有头颈部恶性肿瘤的患者可能出现在几种不同的情况之一。 患者可以放弃任何术前放射治疗，并进行手术切除和重建，术后放射治疗。 或者，患者可能已经具有术前放射线并被安排进行消融和重建。

其他可能的介绍还包括患有持续性癌症或复发性癌症的放射治疗失败的患者。 这些患者可能需要进行“抢救”手术。 最后，有一些患者接受了成功的放射治疗恶性肿瘤，并“治愈”，然后患有放射治疗的功能性后遗症。

虽然头颈部缺陷传统上由局部和区域皮瓣重建，但是游离组织转移已成为标准重建技术。 在引入游离组织转移之前，将胸大肌肌瓣用于软组织覆盖颈缺损。 这种瓣受其体积大，旋转困难，局限于口腔区域的限制。 其他局部肌瓣如胸锁乳突肌或脊柱后凸可能在被照射的颈部可能无法使用或可预测。 自由组织转移允许来自远处的良好血管化的非辐射组织用于重建辐射缺陷。

由于位于头颈部的重要结构，必须获得稳定的闭合。 成功不仅通过肿瘤的治愈或控制，而且通过伤口愈合和功能的保存来衡量。 主要目标是完全愈合，无感染，开裂或口腔内分解，可能导致瘘形成。 次要目标是维护/恢复功能。 第三个目标是美容上可接受的外观。

头颈部的全厚度缺损可能需要重建多层，包括口腔内层，下颌骨或大面积的骨重建，食道或喉部重建以及软组织/皮肤覆盖（图17.1）。 部分厚度缺损可能只需要口内层或软组织覆盖。 通常，局部皮瓣是不可用的，除了可能的颞肌肌腱消除上颌窦或腭部区域。 自由组织转移是优选的，特别是在照射的头颈部缺损中。 使用的游离组织转移的类型包括薄的筋膜皮瓣（桡骨前臂瓣），中间层厚度瓣（肩胛骨或伞形瓣）或可变厚度瓣（前外侧大腿皮瓣）。 也可以使用肌腱（腹直肌或背阔肌）。 大网膜作为骨和皮肤移植物的“载体”是优异的，但不提供结构强度。

通常，颈部的血管容易获得并且口径适中。然而，即使血管口径是适宜的，由于局部纤维化和血管的辐射损伤，照射的血管更难解剖并用于微量吻合。推荐术前评估血管。静脉流出难以在术前进行评估，预期手术中不能发现足够的静脉流出的可能性。在进行这些程序之前，需要对“计划A”和至少一个“计划B”进行体贴的术前规划。如果放射性血管被认为不适合吻合，外科医生应准备在颈部其他区域，如对侧和锁骨上区域，甚至颈部区域外部找到血管。如果使用远距离的血管，则需要进行静脉移植，因此必须在术前对患者的其他部位的潜在需要进行警告。虽然静脉移植通常会增加微量吻合口的失败率，但是在技术上易于吻合的情况下，静脉移植到易于解剖的区域中，优于难以吻合的血管，而没有静脉移植。

静脉移植通常对于照射的头皮缺损的覆盖是必需的。 许多外科医生更喜欢在颈部使用较大的动脉和静脉来代替头皮附近的较小的血管，例如浅表的颞动脉。 虽然几名作者已经报告了在浅表性颞动脉上的成功，但是通常认为颈部血管更容易操作并且具有较少的引起吻合问题的可能性。

需要考虑相对于放射辐射的重建时间。 用于术前下段（收缩）肿瘤的感应放射治疗在治疗区域往往会产生更多的出血和炎症。 虽然照射的血管可能足够使用，但由于炎症，解剖可能是乏味的。 然而，慢性放射线损伤在受影响的区域中往往会有更多的纤维化，以及组织平面的增厚和缺乏标准的解剖学标志，这使得解剖更加缓慢而困难。

术后照射的患者不存在这些问题，并且会有未经手术的组织和处女手术平面。 事实上，颈部清扫使容器暴露并准备使用。 通常审慎地推荐给外科医生，在连接和切除的血管上留有足够的长度，以便有一个用于吻合的残端，而不是将分支与其产生的较大的血管齐平。

头颈部的骨质重建提供了额外的挑战。下颌骨切除术通常用腓骨瓣重建，将良好血管化的非照射组织递送至伤口床（第37章）。如果已经照射了周围的软组织包膜，非血管化的骨移植物将不会很好。这可能导致慢性非愈合伤口，可能引流窦道。通常，涉及骨和口腔内衬的复杂全厚度缺损最好由血管化骨瓣服务。在血管化骨移植物不存在任何可行的替代方案的情况下，可以使用具有非血管化骨移植物的游离组织转移。考虑到经常在术后施行辅助放射的可能性，这不是一个理想的选择。虽然一些作者已经报道了骨移植或松质骨“托盘”的成功，但这些重建需要在良好血管化的床内进行，因此在照射的伤口中没有指示。

对头颈部进行辐射治疗的罕见但潜在的致死并发症是导致伤口开裂和血管暴露的感染。 这可能导致血管破裂或吻合口泄漏，导致危及生命的出血。

中间第三个缺损通常需要上颌重建。 有少量局部组织选择，因此这些通常需要主要血管化骨移植物重建（第39章）。 中间面积通常具有暴露于鼻腔的高风险，因此将受益于血管化骨移植物的重建。

头三分之三的重建提供了独特的挑战。 颅底必须与鼻腔分离，以防止感染和脑血管的渗漏。 上三分之一病变的复合切除通常需要血管重建，通常以游离组织转移的形式（第39章）。 上部第三区域的局部血管受限，可能需要静脉移植。 如果切除的肿瘤具有阳性边缘，则可能需要术后放射治疗。 不幸的是，它常常导致辐射后的损害，这可能需要游离的组织转让覆盖。 需要与病人进行充分的讨论（图17.2）。

胸部

胸壁放射治疗用于治疗淋巴瘤，大胸壁或肺部肿瘤，以及先前切除术后的复发性恶性肿瘤（第92章）。 该患者群体的后辐射并发症包括放射性溃疡，感染伤口，持续或复发性肿瘤以及心脏和肺部疾病。 由于胸腔容纳各种重要器官，对胸壁的辐射损伤可能会产生潜在致命的临床情况，需要心胸外科医生及整形外科医生立即注意。 这些患者常常病情严重，需要在重症监护病房长时间停留，并采取多学科团队的方法。


图 17.2.  一名28岁的女性接受放射治疗作为治疗血液恶化的儿童，成年人发展为头皮基底细胞癌。 A.前期外观。 B.用自由前外侧大腿皮瓣切除并重建肿瘤。 随后用局部放射线治疗矢状窦阳性边缘，导致边缘皮瓣坏死和伤口破裂。 C和D.采用肩胛周游离瓣进行救助。

评估患有这些问题之一的患者的第一步是排除新的或复发性肿瘤的存在。 这种处理包括标准成像研究，如胸片，CT或MRI，以及可能的支气管复制。 在确定肿瘤参与程度后，必须在重建选择被考虑之前完全切除阴性边缘。 如果不存在肿瘤，则必须彻底清除放射性溃疡或感染的伤口，并将所有纤维化的辐射组织和异物切除。 胸壁中的慢性窦道通常可以追溯到胸骨线，保留的缝线或持续感染的软骨。 清创术通常是连续进行的，因为通常难以在单次手术后判断剩余的不可行组织的程度。 如其他解剖学领域常见的那样，辐射损伤的程度超过了最初似乎是受损组织边界的程度。

在切除和清创完成后，评估伤口以确定其是否部分或全部厚度。由于胸壁结构相对薄弱，彻底清创后胸壁全部缺损的部位全部为厚度，在软组织消融前需要进行胸壁重建。胸壁重建由胸外科医生或整形外科医生在胸壁重建中经历。如果伤口许可，通常使用诸如Gortex（W.F.Gore，Inc.，Phoenix，AZ）片材或Prolene（Ethicon，Inc.，Sommerville，NJ）网的假体材料用于该重建。目的是在关闭时获得气密密封，以保持适当的胸腔内呼吸负压。然后用可行的软组织瓣（通常是肌皮瓣或具有皮肤移植物的肌瓣）覆盖假体材料。经常用于胸壁重建的皮瓣包括胸大肌主要肌肉，背斜肌肌肉和腹直肌肌肉以及大网膜中的一个或两个。

带蒂大网膜瓣的优点是其较大的表面积和优异的血管分布。 经彻底清扫的胸部伤口经常会导致大的不规则缺损，网膜很容易覆盖这些缺损，因为它可以非常容易地模制成不规则的缺损（图17.3）。 在许多情况下，具有皮肤移植物的网膜是足够的，并且可以避免利用后辐射纤维化引起的胸壁僵硬的网状形式的底层异物。

网膜通过上部中线搭钩切开术进行采集，动员，通常基于正确的胃液血管。 皮肤移植通常在敷料变化几天之后以延迟方式进行，并且确保所有转置的网膜都是可行的。 这使得整形外科医生有时间观察网膜瓣，清除任何不起眼的部分，并根据需要重新推进或重新分布可弯曲的网膜。 网眼的缺点是缺乏结构实力。 在这种情况下，它只是皮肤移植物的血管化“载体”。 另外还有一个上部中线剖腹术和二次体腔的侵犯，但其体积大，可塑性，血管分布和可接受的供体缺陷使其成为有吸引力的选择。 网膜也可以通过隧道穿过腹膜后和旁眼肌肉来用于下背闭合。


图 17.3.  一名45岁女性患有双侧乳腺癌和多次局部复发，经胸腔扩张治疗，导致左胸壁骨坏死。 A.前置外观。 B.骨质疏松症切除并重建，带有大的网膜瓣和皮肤移植。 C.注意良好的治疗皮瓣和皮肤移植物，被质量差的组织包围，广泛的放射纤维化。

胸部的辐射伤口可能会在罕见的环境中引起消化道或大血管的心脏的破坏。 这些已经在一些与胸膜内肌肉痉挛有关的事件中得到了解决。

由于局部肌肉和大网膜的丰富，大多数胸壁重建通常不需要游离组织移植。  然而，辐射的患者可能没有足够的局部肌肉，并且转移的肌肉可能导致部分或全部坏死。 如果大网膜不可用，则在这些极端情况下可能需要游离的组织转移。

如治疗所有辐射伤口一样，获得良好治愈的胸壁依赖于不可见组织的充分清创。 只有这样才能尝试胸壁和软组织重建。

会阴

妇科恶性肿瘤偶尔需要广泛的周围切除和/或盆腔通气，然后进行放射治疗，导致会阴伤口不适合主要闭合（第96章）。 腹股沟切除术后肛门或低位直肠肿瘤会产生类似的会阴缺损。 腹直肌腹肌肌皮瓣通常是选择的瓣。 如果这不可用，其他选项包括使用大腿肌肉（股直肌和腹股沟肌）和筋膜皮瓣（前外侧大腿皮瓣）。

大网膜已经使用了数十年来治疗慢性阴道阴道瘘并填充严重照射的骨盆。 也可用于支持主要闭合，或者如果没有其他选择可用，则可以单独使用皮肤移植物（尽管网膜有时在外科医生在妇科恶性肿瘤的情况下被切除）。

上述的肌瓣也可以用来重建阴道，除了填补依赖的盆腔缺损。在男性中，肌皮瓣可以达到治疗会阴创伤的目的，并填补盆腔缺陷最依赖的部分，以促进创面愈合，防止骨痂形成，并试图防止在骨盆深处粘连。

脂肪移植治疗辐射损伤

治疗放射性损伤组织最近的一个令人着迷的发展是使用自体脂肪移植（第44章）。整形外科医生在一种或多种形式（TRAM瓣，网膜，皮肤脂肪移植物等）中使用血管化脂肪具有悠久的历史，用于重建。几位作者报道了脂肪移植后辐射损伤组织的临床改善。例如，Sultan等人研究了脂肪移植对辐射损伤皮肤的影响，并得出结论：脂肪移植减轻了急性放射性皮炎的炎症，并减缓了鼠模型中慢性放射性皮炎的纤维化进展。已经假设在用自体脂肪移植治疗的放射线损伤的皮肤中观察到的临床改善与存在于脂肪移植物的基质血管部分内的脂肪来源的干细胞有关。这是一个新兴而又令人兴奋的重建手术领域，当然值得进一步的调查和探索。

总结

虽然放射治疗有很多好处，但以下辐射的晚期变化已被很好地描述，并为整形外科医生提供了许多重建挑战。 每个解剖位置为整形外科医生提供独特的问题。 但治疗照射伤口的基本原则是一样的，无论解剖位置如何：

1. 建立诊断（排除恶性肿瘤并确定组织损伤的程度）。

2. 如果存在肿瘤，请进行适当的检查和治疗。

3. 彻底清除所有不健康的组织和异物的辐射伤口，并尽可能多地转移组织，以允许在有问题的伤口切除更多的周边。

4. 经过充分的清创，通常分阶段，用血管化，非照射的软组织重建血管化骨和软组织缺损的骨缺损。 所有神经血管束，骨，肌腱和假体材料都必须用健康的软组织覆盖。

5. 如果是蹄片，最好将皮瓣置于未照射的蒂上，而在游离组织移植的情况下，最好使用非受辐照的受体血管。 考虑术前对血管的评估，并预期需要静脉移植。

6. 重建这些缺损是具有挑战性的，充满了高并发症发生率，因此始终要考虑“计划B”并预期并发症。