整形外科解读：99-16 烧伤重建原则

烧伤后的重建手术几乎涉及整形手术的各个方面。病人包括儿童和成年人。身体的所有区域都可以参与。深部结构可能会急剧或二次受伤。令人满意的结果需要纠正功能和美学畸形。然而，同时，烧伤畸形的重建需要独特的见解，并强调某些基础和技术，使其成为重建手术的专门领域。外科医生必须彻底了解伤口愈合和收缩的过程。时间对瘢痕成熟的影响至关重要，需要外科医生和患者的耐心和判断力。正确的手术时机至关重要。多次操作是多年的规则，经常发生。捐赠地点经常受到限制或损害。成功的结果需要一个运作良好的支持系统，包括护士，治疗师，心理社会实践者，以及希望是一个支持性的家庭。所有这些因素影响手术的结果。

烧伤在严重程度和程度上差别很大，但完全所有的烧伤后畸形都有类似的组成部分，必须予以解决。 本章提供了一种基于与该领域特别相关的外科原则的燃烧重建的战略方法，这将有助于对这一大型和具有挑战性的患者组进行分析，管理和手术治疗。

一般概念

50年来，深部二度和全层烧伤的主要切除和移植已经成为美国和大多数发达国家护理的标准（第16章）。 早期切除和移植降低了急性烧伤患者的死亡率和发病率。 急性住院时间大大减少。 早期切除和移植也降低了挛缩和肥厚性瘢痕的频率和严重程度。 然而，偶尔还有一些患者接受“预期”治疗，晚期移植和灾难性后果（图16.1）。

所有烧伤的第二和第三度导致开放伤口。 开放伤口通过收缩和上皮化愈合。 收缩可以通过早期切除和移植来减少，但是在一定程度上总是存在的。 收缩导致紧张，张力是肥厚性瘢痕形成和不良瘢痕形成的主要原因之一。 了解紧张局势在烧伤后畸形发展中的作用至关重要。

烧伤重建从根本上是关于挛缩的释放和轮廓异常的矫正。它不应该集中在烧伤疤痕的切除上。疤痕是一种矛盾。疤痕只能用于另一种不同品种的疤痕。当根本问题是皮肤和软组织不足时，进一步切除“疤痕”可增加临床问题。如果给予足够的时间成熟，那么健康的烧伤疤痕往往是自然迷彩状的一个很好的例子。从未烧伤的皮肤到疤痕的微妙和逐渐过渡有助于畸形融入其周围。由于肥大，挛缩和红斑，1年时显著的烧伤疤痕可能会随着进一步成熟而变得不显眼。治愈紧张的二度烧伤畸形，导致肥大症难以捉摸。随着时间和紧张的紧张，他们将大大改善。早期切除早产性瘢痕的早期切除常常导致广泛的瘢痕，从而变得更为明显的永久性畸形。缺乏伪装，手术瘢痕可能比烧伤疤痕更明显，并且切除增加的张力可能会产生轮廓畸形。烧伤疤痕的切除和主要闭合应保留在明显位置的小疤痕，这将有利于取向闭合。

虽然违反直觉，学会爱上烧伤疤痕是很有帮助的。 毕竟，没有疤痕，愈合不会发生，所以疤痕是我们的朋友。 对于成功的烧伤重建，必须学会欣赏疤痕并了解其行为。 疤痕康复通常是比瘢痕切除更好的替代方案。 紧张下的疤痕生气，反应为红斑，肥大，瘙痒，疼痛和压痛。 轻松的伤疤是快乐的伤疤。 它们平坦化，软化，变得苍白无症状。 指导重建手术缓解紧张是切实可行的，往往导致很大的改善。 激光治疗的进展大大促进了瘢痕康复，进一步减少了疤痕的适应症。 妄图消除疤痕的尝试可能是简单的并且可能是有害的。 烧伤重建致力于使患者明显更好，而不仅仅是与正常情况不同。


图 16.1.  由于晚期移植造成的挛缩。 来自中美洲的4岁男孩经过数月的敷料和晚期移植，导致严重的挛缩。

挛缩释放可以通过局部组织重排来完成，例如Z-塑性或转位皮瓣，或通过释放和皮肤移植所产生的缺陷。释放可以通过切割或切除疤痕进行。通过切口释放利用已经发生的愈合，并且由于缓解紧张，它将通常改善保留的组织的外观和质量。成熟的疤痕和移植物是已知的商品，释放后不会显著收缩。新的移植物不太可预测。切口释放也创造了一个较小的缺陷，因此节约了捐助者的区域。当收缩的组织质量不合格或太不规则时，需要切除疤痕才能达到最佳效果（图16.2）。在大多数情况下，如何处理已经存在的移植物和伤疤比消除它们更好。移植物可以分裂厚度或全厚度。由疤痕释放引起的缺陷也可以用传统的或显微手术技术转移的瓣片闭合。选择适当的干预措施和干预时间是确定烧伤重建后成功或失败的重要组成部分。

重建手术时机

患有烧伤畸形的患者以三种方式之一呈现给整形外科手术。 在理想的情况下，从急性损伤的时候，外科医生参与病人的护理。 参与可能是作为治疗物理学家或作为顾问偶尔参与患者的急性护理。 烧伤畸形的重建从急性护理开始是一种真理。 整形手术咨询可以通过适当的急性干预来预防继发性畸形，还可以通过协助美容决策（如皮肤移植供体部位保护）来增强结果。 第二组患者是近期烧伤的患者，在另一个设施接受急性烧伤护理，并来到整形外科医生作另一意见。 他们有不成熟的伤疤。 第三组患者是存在成年疤痕和移植物并建立烧伤畸形的患者。

烧伤重建的时间分为三个不同的阶段：急性，中期和晚期。 作为一般规律，烧伤重建最好延迟，直到所有伤口闭合，炎症消退，疤痕和移植物成熟和软化。 需要急性重建干预在烧伤后的早期几个月，需要紧急手术以方便患者护理，闭合复杂的伤口，例如开放性关节，或防止急性挛缩引起不可逆的二次损伤。 急性手术干预的适应症的例子是眼睑与暴露性角膜炎，引起气道问题的颈部挛缩和“四度烧伤”的眼睑相关，例如需要急救皮瓣覆盖的电击。


图 16.2.  在发育中的乳腺中切除释放。 A.一名15岁的女孩，双下肢乳房挛缩。 B.分裂厚度皮肤移植的乳房下半部分切除使得压缩的乳房组织膨胀并呈现其正常形状。 C.乳房增大和乳头乳晕复合重建。

烧伤重建的中间阶段最好描述为旨在有利地影响愈合过程的瘢痕手术。 患者的伤口闭合后，身体和职业治疗必须继续纠正或预防挛缩，以及使用压力衣服，硅胶和按摩来增强瘢痕成熟。 多年来已经证明了这种治疗的疗效。 整形外科医生和整个烧伤小组对这些辅助手段的热心支持可以极大地帮助患者达到最大化。 达到烧伤疤痕终点终点所需的时间长短远大于普遍认可的时间。 经过1年或1年以上厚重，升高和红斑的疤痕，如果给予更多的时间，经常是几年，经常会有很大的改善。 当紧张局势存在时，疤痕永远不会愈合。

在这个中间阶段，为减轻紧张感而进行的正确的外科手术可以有效地影响瘢痕成熟。 尽管有压力，硅胶，按摩和夹板，经过恒定张力和松弛的肘前空间的纵向瘢痕仍然会收缩和肥大，并可能导致溃疡或“自发释放”。通过在其中进行Z-塑性来减轻紧张， 疤痕组织或进行释放和移植可以帮助整个瘢痕在紧张状态被消除后改善（图16.3）。 肥大性瘢痕在紧张的愈合二级烧伤中很常见。 当张力缓解时，随后的外观和弹性的改善通常是显著的。

类固醇有效减少和软化超营养性瘢痕。 局部类固醇有帮助。 类固醇注射是强大的。 必须小心使用后者，因为瘢痕萎缩和底层皮下组织的潜在问题。 它们的使用应限于时间，压力，硅酮疗法和按摩无效的手术，手术不是选择。 例如，没有紧张的分离的肥大，例如脸部或肩部是良好的适应症。 通过用玻璃结核菌素注射器通过病灶内注射给药的曲安奈德（10mg / mL混合一半和1％西卡因与肾上腺素的溶液）的溶液从来没有更频繁地每月一次，对减少肥大和预防不期望的副作用是有效的。 烧伤分数激光治疗提供了一种新的，可能更有效的方式将皮质类固醇递送到超营养性瘢痕的致密胶原蛋白。

中期瘢痕手术在面部烧伤畸形的管理中尤为重要。 这是一个治疗进展的领域，有很大的改进潜力。 计算机生成的有机硅内层的透明面罩价格昂贵，但效果好，患者耐受性好。 通过从颈部消除外在挛缩以及通过释放和移植或Z-塑性来避免面部不明显的周边来缓解面部瘢痕的紧张，对于面部灼伤的愈合非常有益。 脉冲染料激光（PDL）在用于这种中间层期时有效减少面部红斑，并且似乎导致更有利的长期瘢痕成熟。 肥厚性瘢痕中的Z-质地减少张力并更有利地排列瘢痕可以随着时间的推移取得显著的效果（图16.4）。


图 16.3.  多器官瘢痕手术无瘢痕切除。 A.一名8岁男孩6个月以下火焰烧伤后弥漫性面部肥厚性瘢痕和挛缩。 B.十年后，随着压力，按摩，类固醇注射和疤痕组织内的多个Z-体质，肥大已经解决。 烧伤的深度由没有胡须生长指示。 没有疤痕被切除。

晚期重建手术包括稳定的所有烧伤后畸形，并由成熟的疤痕和移植物组成。 在这组患者中，肥厚性瘢痕存在开放性溃疡区域并不罕见。 这几乎总是由慢性紧张引起的。 瘢痕引起的缺血导致不稳定的表皮覆盖。 旨在缓解紧张局势的行动通常会治愈慢性开放性伤口。

从急性烧伤到重建手术后期的转变可以延长，对于每个病人来说都是独一无二的。整形外科医生的经验，判断力和专业知识在此期间至关重要。在烧伤急性期后，患者和患者家属需要快速重建手术。患者希望自己的疤痕被“去除”，他们想“继续生活”。大多数情况下，这不符合患者的最佳利益。如上所述，烧伤瘢痕达到其最终成熟状态所需的时间量通常不被理解。如果允许发生瘢痕成熟的延长过程，特别是在外科医生和患者的适当的帮助下，在1年或更长时间内有问题的肥大、收缩和明显的疤痕可以随着时间的推移而大大改善。由于从未烧伤的皮肤到烧伤疤痕的逐渐和微妙的过渡，成熟的疤痕通常比由外伤和主要闭合引起的手术瘢痕更不明显。患者和患者家属的教育是必不可少的，以帮助他们指导他们获得最好的结果。 “切除”的愿望可能会导致医源性畸形，如图16.5所示。这种不幸的结果可以通过在成熟的肥厚性瘢痕组织中进行的更多时间和Z-质量来避免。


图 16.4.  脉冲染料激光和Z-塑性拉伸。 A.一名11岁的女孩，烧伤后2年，右侧脸颊肥厚性瘢痕和下唇外翻。 B.Z-体积减轻张力并分开广泛的瘢痕形成区域。 疤痕软化后，下唇用Z-模具升高。 C.烧伤后6年和12次激光手术。 疤痕平坦，柔软，苍白。 下唇外翻矫正。 没有疤痕被切除。

外科医生和整个重建团队的热情和乐观态度至关重要。 包括患者家属在这些讨论中很重要。 强大的支持系统对于经常是漫长而艰巨的过程是必要的。

重建计划

患者和患者家属在中间阶段或咨询患有烧伤后畸形的患者时开展了重建手术的前瞻性计划。 规划重建序列对患者、家庭和外科医生有帮助。 由于病人的优先次序可能与周边地区有所不同，教育、认真的咨询和相互协商是非常重要的。 改善基本功能的操作是初始的优先事项，但外观，特别是面部和手头，始终是一个考虑。 重建手术的目的是使患者尽可能地回到其预烧状态。 因此，所有重建程序都旨在提高操作区域的功能和外观。 规划过程给予患者视角，并帮助他们发展积极的态度，期待未来的显著改善。


图 16.5.  医源性下肢畸形。 一名13岁的女孩患有烧伤后1年肥厚，收缩，胭窝内侧的疤痕。 B.组织扩张器在瘢痕切除和皮瓣旋转之前就位。 C和D.术后瘢痕切除术结果显示出明显的手术瘢痕，并且腿部轮廓异常伴随小腿压迫。 皮瓣填充变形的胭窝内侧凹。

基本原则

在烧伤重建的背景下，有几个基本概念和技术值得重视。

挛缩。 烧伤导致组织损伤，伤口愈合，并引起挛缩。 收缩可以是内在的或外在的。 内在挛缩是受影响部位受伤或组织损伤的原因，导致部位畸形。 外来挛缩发生在距离受影响地区一段距离处的损失造成扭曲结构的紧张。 例如，眼睑外翻可能由内在或外在的挛缩引起。 虽然这个概念是显而易见的，但在烧伤重建中被忽略的频率是惊人的。 挛缩畸形必须仔细评估，并进行准确的诊断。 因此，纠正措施可以针对原因。 由于外在挛缩引起的畸形，很少有在未烧伤皮肤中释放和移植或Z形成的迹象。

张力。 为了使疤痕成熟以及可能，紧张局势必须消除。 张力使正常的身体康复变形，造成的异常形状引起了受伤区域的注意。 通过释放和移植或Z-积液缓解紧张和恢复正常轮廓也许是所有烧伤重建的最基本的基础。 烧伤后皮肤的紧张程度往往并不明显，特别是缺乏经验的外科医生。 当进行释放并产生缺陷时，关闭开放缺陷所需的组织量可能令人惊讶。

供体位点。 捐助者现场的可用性在烧伤重建中通常是有问题的。 严重烧伤通常是广泛的，成功的重建需要认真分配供体部位材料。 臀部，大腿和后轴干的分层移植最适用于躯干和四肢的挛缩释放。 来自后颈部区域，颈部分区域和上内侧的全层皮肤移植物最好保留用于头颈部重建。 下腹部和腹股沟是全层移植物的优良供体部位，通常允许供体部位初次闭合。 来自这些区域的全层皮肤移植物在公平皮肤病患者中倾向于具有淡黄色的色调，这是面部重建的缺点。

松解和移植。没有什么比手术释放和移植的概念更简单。然而，注意细节很重要，以获得最佳效果。烧伤相关性通常局限于表皮瘢痕或移植物以及皮肤表面正下方的薄层纤维结缔组织。底层结构，如皮下脂肪，乳腺和眼轮匝肌，仅仅被压缩和移位。对于单独的表面瘢痕组织，尽可能释放切口或切除。当这样做时，随着深层组织展开，展开并恢复正常形状，恢复正常轮廓（图16.2）。不能将释放限制在浅表瘢痕，导致经常不可能矫正的发育异常畸形（图16.6）。总是尝试挛缩的过度矫正，并用支架敷料缝合移植物。将鱼尾飞镖放置在释放切口的末端，增加额外的皮肤，并有助于通过在移植物的末端创建W-整形来预防复发性挛缩。手术治疗带压力和合格者的移植物对于尽量减少移植物挛缩和起皱至关重要。由于过度矫正导致的移植物的隆起边缘和穿衣敷料的压力几乎总是为十。如果没有，他们很容易被去除或修改。


图 16.6.  不能限制释放到表面组织。 A.憩室中的切口释放侵犯皮下脂肪，形成严重的轮廓异常。 B.肘屈曲，下陷和皮肤脱垂是显著的医源性畸形。

Z-成形术。在整形外科医生的烧伤修复手术中，Z形整形手术是必不可少的功能强大的工具。 150多年来，Z-成形术已被用于通过招募相对松弛的相邻侧面组织来延长线性瘢痕的能力。然而，Z-成形术不仅仅是延长线性瘢痕的简单几何运动。当正确执行时，对瘢痕组织的生理学产生深远的有益影响。烧伤瘢痕挛缩常常是弥漫性的，切除既不实用也不可取。当Z-成形术正确地进行时，招募天然组织，实现两个目标。中央肢体延长，减少瘢痕上的纵向张力，并且由于侧皮瓣的内侧位置，瘢痕区域的宽度减小（图16.7）。通过Z形整形术修复瘢痕缩小可以非常有效。 60°Z成形术将瘢痕延长75％，同时将其缩小约30％。 Z型成形术还增加了疤痕伪装，使边界更加不规则。对于Z型整形术来延长烧伤疤痕并恢复弹性，外侧肢体必须延伸超过瘢痕的边缘。 Z成形术成功后，肥厚性瘢痕愈合愈演愈烈，手术缩小。这种现象的生理学与即将和持续的胶原蛋白重塑有关，后者发生于肥大性瘢痕中，以缓解紧张。肥厚性瘢痕重塑也发生在通过释放和移植释放紧张的情况下，但使用Z-成形术是简单，优雅和强大的。正如约翰·戴维斯·戴维斯（John Stage Davis）所说：“通过在这种切口中使用疤痕浸润的组织，很难认识到可以获得多少个人的放松，直到熟悉其后果和可能性。此外，Z形整形修复后疤痕外观的改善往往是戏剧性的“。 Z-plasties也可用于扁平化 - 营养性瘢痕，并提高沮丧的疤痕。这是因为Z-成形术的侧肢伸展成正常的起搏器。当皮瓣被转置时，横向肢体从正常到正常直线对齐，并产生水平作用。这种利益在操作室中立即获得。切开Z型成形皮瓣时，如图16.7所示，尖端应垂直于中央肢体切开一段距离。这增加了皮瓣尖端的附加组织，并改善血液供应。


图 16.7.  Z-成形术。 调整Z型成形长度的皮瓣，使中央肢体转移，并通过皮瓣的内侧转位缩小所涉及的瘢痕。 应将切片尖端切开至中央肢体短距离，以提供更多的组织并增强血液供应。 在转置后，更不规则的边界有助于伪装疤痕。

无论烧伤瘢痕穿过凹陷表面，都有瘢痕收缩，肥大和“弓形”的倾向。Z形成有助于缓解这一常见问题。也可以通过适当地设计皮瓣来同时使用Z-成形术来增强对接。 Z形整形释放被设计成使得在移位皮瓣之后，紧的横向肢体位于将发生正常凹陷的位置。例如，图16.8中所示的Z-区域释放挛缩，并用于强调下巴定义。腋窝、肘窝、腘窝及瘢痕挛缩是自由与弓弦状态引发的常见部位，经常适用于Z型成形术治疗。图16.5中的内侧瘢痕可以很容易地用疤痕内的一个或两个Z-质地进行校正，释放相结合，改善外观，恢复正常的凹面轮廓。线性肥厚性瘢痕挛缩在伸肌表面上的频率较低。两个例外是手腕和前踝，因为它们具有背屈的能力。

激光治疗。 肥厚性瘢痕形成是部分厚度烧伤后需要3周以上完全上皮化的常见症状。尽管保守管理和密切监测，肥厚性瘢痕可以在烧伤后头两年内变得严重，随后多年。在这个瘢痕增生期期间，PDL已经成为一种成功的治疗方式，并且是瘢痕切除术的有效替代方法，特别是在肥厚性面部烧伤疤痕的患者中。多项研究已证实其对瘢痕红斑和肥大的有益作用。 PDL也可以快速减少瘙痒和疼痛，并在经常长时间的瘢痕成熟期间为患者及其家属提供额外的低发病率的干预措施。结合张力减轻Z-塑性，改善可以是深刻的（图16.4）。肥厚性面部瘢痕恢复到以前状态平坦的上皮表面，与外科手术切除相比，其面部紧张程度随之增加是一个更好的结果。在其他解剖学领域也可获得类似的益处。使用包括二氧化碳和铒在内的各种类型的激光器进行烧蚀和非烧蚀激光治疗的发展为将来烧伤瘢痕的管理提供了新的选择。已经报道了分子激光治疗后的疤痕放松和质地和色素沉着的改善。这些有希望的干预措施进一步提高了我们恢复烧伤疤痕的能力。


图 16.8.  Z成形术增加颌骨定义。 A.富营养性颈部瘢痕造成外耳道下睑，口角和下巴变形。 B. Z形整形设计将瘢痕组织融入皮瓣。 C. Z-整形术四年后，面部畸形得到矫正，疤痕平坦，柔软，无症状。

移植。皮肤移植在烧伤重建中至关重要。 关于它们的特征的一些概括可能是有帮助的。 分层厚度的皮肤移植物比全层皮肤移植物收缩，具有更多的皱纹倾向，并且始终保持光泽，具有“光泽的表面”。较厚的分层厚皮肤移植物缩小并提供更持久的皮肤覆盖，但是不具有弹性。 在烧伤重建手术中很少表现出网状分层移植物。 网格图案被永久保留，并且具有不吸引人的“爬行动物”外观。 移植物色素沉着过多是黑皮肤病患者的一个常见问题，特别是非洲人后裔。

全面皮肤移植是面部烧伤重建中可靠的工作者。 在其他领域使用全层移植应慎重考虑。 全厚度移植物具有弹性，收缩较少，具有像正常皮肤的“无光表面”，并创造出耐用，有弹性的皮肤表面。 然而，全层移植物需要良好血管化的床和主要闭合或移植供体部位，并且最适合用于重建头颈部或手部。 来自耳朵的复合移植物可用于复杂的面部烧伤重建，但只能在接受者床上有足够的血液供应时使用。

皮瓣。具有或不具有组织扩张的瓣可用于烧伤重建。它们对于诸如开放关节或暴露的血管的复杂缺陷是强制性的，或者提供允许稍后复杂重建的组织覆盖，例如手中的腱或神经移植。大片由于其供体位点发病而涉及相应的权衡。他们的弹性和最小的挛缩，以及出色的颜色和质地匹配，使其成为可用于矫正颈挛缩的一个很好的选择（图16.9）。在文献中经常推荐皮瓣腋窝挛缩。正常的腋窝是凹的，内层薄皮肤。这样可以让手臂在侧面舒适地休息。将皮瓣置入腋窝可以有效释放挛缩，但也可能造成严重的轮廓畸形。当潜在的瓣组织可用时，在腋窝的后方或前方，多个Z-成形瓣片可以通常释放腋窝挛缩并保留或恢复正常轮廓（图16.10）。当弥漫性腋窝瘢痕存在时，释放和移植是最好的选择，即使它需要术后夹板和经常多于一次的干预。

组织扩张。组织扩张剂已经改变了治疗后秃发症。 50％的头皮或更多的秃头区域可以成功重建，频繁地需要多个扩展。头皮是组织扩张的理想场所，因为它的血液支撑，凸起的形状和不扩展的头骨（图16.11）。尽管有关并发症的文献中存在相互矛盾的数据，但一般来说，头皮是组织扩张的特权部位。在其他烧伤重建领域使用组织扩张更有问题。因为烧伤畸形的根本主题是紧张和组织缺陷，拉伸相邻的胫骨以进行瘢痕切除可能导致张力和医源性轮廓异常增加（图16.5）。烧伤患者组织扩张并发症发生率在四肢高可达25％〜50％。相比之下，头皮的组织膨胀是很好的，非常成功。脱发后，组织扩张最常见的用途可能是重建面部烧伤畸形。将扩张的皮瓣从颈部区域前进或转移到面部时，必须小心。容易产生外向挛缩向下的矢量，导致令人伤心的“悲伤”面部外观。轮廓畸形也可以在颈部产生，同时丧失颚线定义。

评估和治疗

成功的烧伤重建需要透视，耐心，彻底了解这个问题，并明智的应用烧伤重建的基础。 如前所述，烧伤重建主要是关于挛缩的释放和轮廓异常的矫正。 挛缩时主要呈线性成分，血管相对过度，挛缩侧面有弹性组织，Z型成形术简单，可靠，发病率最低。 Z成形术最大限度地减少了大多数术后治疗的需要，包括压力衣服，并且手术的好处被延长。 操作完成后，松弛的疤痕组织会持续软化，变平，松动数月至数年。

Z-塑性也可以用于扩张性瘢痕形成区域的较窄，线性，分散的区域，以分离瘢痕岛并恢复弹性。 轮廓异常可以同时修正。 紧张的缓解导致成熟度的改善。 当存在红斑时，PDL是一种有效的辅助治疗。 在初始瘢痕修复的好处之后，重复手术可以在1或2年后进行。 通常，这种二次手术针对以前不是显著或有症状的瘢痕，但是在治疗的疤痕变平，软化并变得不那么明显之后变得如此。 通过这种“分离的”Z-塑性可以实现外观，轮廓和柔软度的改善。 患者几乎总是对结果感到满意，并经常要求随后的类似手术，这是成功手术的真实指示（图16.12）。


图 16.9.  使用区域瓣修正颈部挛缩。 A.复发性前颈部挛缩在一个17岁的男孩后分层皮肤移植。 B和C.来自未燃右侧颈部位的转位瓣恢复正常功能和外观。


图 16.10.  腋窝挛缩的多种Z形体。 A.扩张性后腋窝挛缩伴肥大性瘢痕。 B和C.多个Z-塑性和局部瓣片系列容易释放挛缩并使肥大性瘢痕变平。 D.八年后完全松解，疤痕平坦柔软，轮廓正常。

当收缩的疤痕或移植物是弥漫性的，并且Z-成形术或其他局部瓣膜重新排列是不可能的时候，释放和分层皮肤移植通常是纠正挛缩的最佳选择。 当进行释放时，必须注意保持和恢复正常的组织轮廓，以防止看不见的医源性轮廓异常（图16.6）。

皮瓣可用于颈部挛缩时非常好（图16.9）。 否则，释放和分层皮肤移植是一个合理的选择，虽然这需要细致的术后管理，经常多次释放和移植。 提倡微血管内免疫性转移是为了避免前颈部疾病的发生，但由于复杂性和发病率，其使用受到限制。


图 16.11.  烧伤性秃发组织扩张。 A.一名7岁的女孩患有头皮顶点，顶叶和枕骨区域的广泛脱发。 B.十年之后，经过两次组织扩张，秃发已被消除，恢复正常的颞叶和秃发。

组织扩张是治疗后烧伤的理想治疗方法。即使秃发面积相对较小，也应考虑头皮扩张。头皮秃发的切除和直接关闭通常会导致在紧张状态下的直线瘢痕，随着时间的推移会变得越来越明显。组织扩张可以使关闭的过程没有张力，包括相互交叉的局部皮瓣和z-成型，使疤痕模糊，防止扩大。只要有可能，使用一个大型的扩展器是可取的，即使这需要扩展脱发的某些领域。扩张器越大，毛囊的分离越少。当扩张完成时，单个大的扩张器通过一个小切口，在秃发切除时头皮的操作被促进，因为皮瓣没有被破坏。

面部烧伤重建是复杂的，在严重的情况下似乎是压倒性的。 使用辅助技术如压力，硅胶，类固醇，明智的手术干预以及使用激光进行红斑的时间和允许发生最大瘢痕成熟的重要性也不能过分强调。

将面部烧伤畸形患者视为分为两个根本不同的类别，如表16.1所示，这是有帮助的。 I型畸形由基本上正常的面组成，其具有组织损伤或伴有或不伴有相关联的扩散性烧伤瘢痕形成。 II型畸形占有少量患有“面部”烧伤畸形的患者，包括可被称为面部烧伤斑块的患者。 表16.2列出了面部烧伤的烙印，包括下眼睑外翻，缩短的鼻子短缩的鼻翼张开，上唇、下唇外翻、下位移的下唇，五官扁平，失去下巴的定义。治疗I型畸形的手术目标应不同于那些适合治疗II型畸形的患者。

I型患者的面部基本正常，外科手术不应对整体面部表情产生不利影响。 外科医生不能陷入损害正常特征和轮廓的陷阱，以“消除疤痕”。医源性畸形产生异常外观，容易变得怪异。 一个正常的脸上有疤痕比一个甚至稍微怪异的面孔更厉害，更少的伤痕。 只有当合理地确保使患者更好时才能进行手术，而不仅仅是以不同的方式变形。 瘢痕修复与Z形体和局部皮瓣通常是I型患者的最佳选择（图16.13）。 来自最适当的供体部位的全层皮肤移植物对于局灶性挛缩是非常好的。 所有人类的外观在某种程度上是马赛克，马赛克面孔与正常的运动和表现在现实生活中比在图像中看起来好多了。 PDL有助于减少红斑。

表 16.1
面部烧伤类别


表 16.2
面部烧伤的烙印



图 16.12.  Z-成形术对肥厚性瘢痕的影响。 A.一名6岁男孩前胸和腋窝弥漫性肥厚性瘢痕，挛缩和正常轮廓畸形。 B.如文中所述，广泛的瘢痕区域分开与多个Z-成形术在两个不同的场合。 C.七年后，经过两次Z成形手术和用脉冲染料激光治疗，疤痕是平的，柔软的和弹性的。 正常的胸部和腋下轮廓恢复。

II型患者呈现完全不同的临床情况。 这些患者的手术目标应该是恢复正常面部比例，恢复面部特征的位置和形状。 当面部畸形恢复正常，脸部特征恢复正常，形状紧张时，即使是严重的面部烧伤，外观上的改善程度也是显著的（图16.14）。

化妆品有效地覆盖或最大限度地减少了所有身体部位的颜色和纹理异常，但是它们的应用需要技能和承诺，而且它们的使用通常仅限于脸部。 许多女性患者变得越来越擅长化妆品伪装。 男性患者不太可能利用这个机会来尽量减少畸形。

结论

急性烧伤患者的治疗进展已经成为挑战和机遇。今天有更多的患者生存下来，广泛的治愈烧伤疤痕和移植区域。但是这种增加的挑战为塑造手术提供了巨大的机会。虽然很多阴郁和厄运围绕着烧伤患者的急性护理，但损伤通常是表面的。除了烧伤性疤痕和挛缩外，这些患者通常是完全健康的，成功的重建手术往往可以使他们恢复幸福生活。与非正常对照相比，大型系列在甚至广泛受伤的患者中显示出优异的长期结果。耐心，坚持和决心对于完成成功的重建至关重要。基本手术技术对重建烧伤后畸形的技术应用可以令患者和外科医生都满意。瘢痕康复和光敏医学辅助技术提供较少的病态和更有效的方式来重建烧伤畸形。未来光明的进一步发展。烧伤重建的最终原则是学会理解，欣赏和有利地影响伤口愈合和瘢痕成熟的过程。


图 16.13.  I型患者。 A.一名二十四岁的女子面对大量的酸灼伤。 鼻腔重建采用皮瓣和分层皮肤移植进行。 在三年时间内进行了四次面部瘢痕修复与Z型和局部皮瓣。


图 16.14.  II型患者。 A.一名30岁的男性消防员，严重面部烧伤，面部烧伤皮肤红斑。 B.八年后，随着全层移植，复合移植和多次瘢痕修复进行广泛的重建手术。