整形外科解读：99-14 整形外科皮肤病学 II—皮肤恶性肿瘤

介绍

皮肤癌是美国诊断为最常见的癌症形式，每年超过乳腺癌，前列腺癌，肺癌和结肠癌病例的并发症。 据估计，五分之一的美国人在其一生中将被诊断患有皮肤癌。 皮肤恶性肿瘤的发病率在过去几十年中急剧增加。 美国人口中非黑素瘤皮肤癌发病率的最新分析表明，每年有200万患者诊断出近350万例新病例。 这个数字是从1994年的皮肤恶性肿瘤的估计年发病率增加了两倍，这意味着一个主要的公共卫生问题，每年医疗保健支出超过20亿美元。 皮肤癌的治疗包括美国整形外科医生执行的所有手术中的75％以上

基底细胞癌

流行病学与危险因素

在美国诊断的绝大多数皮肤癌病例是基底细胞癌（BCC）或鳞状细胞癌。 BCC是世界上最常见的皮肤恶性肿瘤，占所有皮肤癌的近80％。 有明显的全球地理变异性，最常见的是紫外线暴露最高的地区的光皮肤种群。 尽管死亡率很少，但局部侵袭性BCC可导致显著的患者发病率。

BCC的主要危险因素是强烈的阳光和紫外线暴露。 其他风险因素包括Fitzpatrick皮肤类型I-II，皮肤癌家族史，男性性别，吸烟，人乳头状瘤病毒（HPV），暴露于砷或碳氢化合物，以前的辐射和获得性免疫缺陷综合征或全身药物引起的免疫缺陷需要移植接受者。 虽然大多数发生偶发地，BCC也与几种临床综合征，包括Bazex综合征，Gorlin综合征（基底细胞痣综合征）和干性皮肤色素沉着症相关联。 声波刺猬信号通路的组成性活动被认为在BCC发病机制中起重要作用。

诊断和分期

大多数BCC出现在头颈部和阳光暴露的四肢，并且可以分为几种不同的生长模式的不同肿瘤类型之一。肿瘤型是一个关键的预后因素，并指导选择治疗方案。结节性BCC是最常见的肿瘤类型，经典地呈现为具有珍珠状表面，分散毛细血管扩张和卷曲边界的圆顶状结节性丘疹。随着它的扩大，它通常在中心溃疡，给它经典的啮齿动物溃疡外观（图14.1）。囊性BCC是结节型的变体，其特征在于囊性粘蛋白填充的中心核，其保留了结节性肿瘤的临床表现。彩色BCC是具有棕色或黑色斑点的结节性肿瘤的另一种变体，其可以容易地与脂溢性角化病或结节性恶性黑素瘤混淆。浅表BCC是第二常见的肿瘤类型。它似乎是划分为多中心的红斑，经常发生在躯干和四肢。这种病变的表面通常是鳞状和溃疡的，可以被误诊为皮肤真菌感染，盘状湿疹，光化性角化病或牛皮癣。虽然在肿瘤灶之间经常出现“正常”的皮肤，表明每一个都分开出现，但该亚型显示出显着的径向生长模式，并且每个焦点实际上是连接的，可能是由单次主要焦点引起的。头痛或硬化BCC是最具侵袭性的肿瘤类型，通常发现于头颈部。由于其潜在的发病和浸润性生长特征，诊断和治疗是最困难的。它经常看起来像一个不太明确的扁平硬斑块，类似于没有创伤史的疤痕。在组织学上，这种肿瘤显示出许多薄的线性延伸，可以进入深层真皮，使手术切除困难和复发频繁。

组织活检明确地确定了组织学亚型的诊断和特征。 由于非常低的转移率（0.05％），因此通常不需要额外的后处理，并且应该保留用于怀疑遗传疾病或临床综合征的患者。 BCC治愈率可超过90％; 然而，复发频繁，难以管理。 治疗治疗的可能性由几种预后因素决定，这使得临床医生能够识别出具有更高侵袭性病程复发的可能性增加的高风险病变（表14.1）。 风险分层指导选择适当的治疗方式进行肿瘤根除。 由于传播淋巴结或远处的频率非常低，BCC的分期很少进行。


图 14.1.  结节性基底细胞癌。中央溃疡引起经典的侵蚀性溃疡外观。 (Right photo courtesy of Christine Liang, MD.)

皮肤和软组织

表 14.1
高风险的基底细胞癌、皮肤鳞状细胞癌的特点


手术治疗

原发性肿瘤根除BCC的选择可分为破坏性或外科/切除手段。 破坏性治疗方案通常保留用于低风险基底细胞肿瘤，并使用各种方法来破坏包括电外科手术，冷冻手术，顶部5-氟尿嘧啶，局部咪喹莫特，病灶内干扰素，放射线和光动力疗法的肿瘤组织。 值得注意的是，这些模式并没有明确确保肿瘤的清晰度。 然而，在选定的低风险病例中，整体成功率可以很好。

BCC的手术或切除治疗可用于低风险和高风险的病例。解剖学上简单区域（躯干和四肢）的低风险病灶的切除活检可以使成功率达95％以上。为了实现组织学上的阴性边缘，存在辅助外科医生的指南：肿瘤<1厘米的临床边缘为4至5毫米，对于肿瘤>1厘米，建议5至10毫米的临床边缘。在高风险的病例中，特别是在获得足够的边缘可能导致明显畸形的情况下，直接切除活检可以对手术切缘进行组织学评估，以确保其没有肿瘤，从而最大限度地发挥重建的美感。莫氏显微手术是面对复杂区域的高风险BCC中最明确的选择方式和治疗方法。高危肿瘤被连续切除，整个切除边缘由莫氏外科医生组织学检查。绘制边缘肿瘤的存在，并进一步切除受影响的区域进行检查，直到边缘清晰。莫氏手术在原发肿瘤中治愈率达98％以上，复发率达95％以上，但执行费用昂贵且耗时。莫氏手术的优势在于，它在复杂的区域中保持正常的起搏和解剖结构，同时确保阴性边缘和优良的治愈率。根据最近一项比较莫氏手术与直肠切除术的随机临床试验，莫氏手术治疗复发性基底细胞瘤具有更好的疗效，而原发性BCC治疗无统计学差异。

BCC通常具有良好的预后，因为肿瘤趋于缓慢生长并且很少转移，但由于局部侵袭可能导致显著的发病。 三分之一的复发发生在治疗后的第一年，第二年的一半，第三年的三分之二不论治疗方式如何。 患者应每治疗一年后每六个月监测一次。

鳞状细胞癌

流行病学与危险因素

皮肤鳞状细胞癌（cSCC）是第二常见的皮肤癌，占美国所有皮肤癌病例的15％&#12316;20％。 与BCC类似，cSCC发病率有明显的地理差异，在阳光照射日增加的地区患者数量较多。 虽然原发性肿瘤可以是局部侵袭性的，但是当它是高度可治愈的疾病时，它通常在早期诊断。 美国每年大约有3,000名患者死于cSCC，更多的侵袭性或晚期肿瘤的发病率正在增加。

慢性累积阳光暴露是cSCC的常见危险因素，UVA和UVB都与肿瘤发病有关。这是很重要的，因为防晒霜中的防晒因子只能防止UVB的保护。 cSCC的发病率随着年龄的增长而显着增加，可能反映出累积暴露于阳光下的增加。 cSCC的其他环境危险因素包括放射病史，慢性炎症（如玛窦林溃疡），以及暴露于砷和碳氢化合物。器官移植继发的慢性免疫抑制显著增加cSCC的风险高达一般人群的250倍，与移植类型，免疫抑制药物负荷和移植后的时间密切相关。 cSCC的主要危险因素包括Fitzpatrick I-II皮肤类型、头发、非黑素瘤皮肤癌明显的前史，并与HPV感染。此外，某些遗传性疾病如色素性皮肤病，大疱性表皮松解和嗜酸性细胞因子赋予发展cSCC的遗传易感性。 UV诱导的p53肿瘤抑制基因突变被认为是角质形成细胞恶性转化的分子机制。

诊断和分期

大多数cSCC被诊断为头部和颈部的阳光暴露皮肤，手背，下臂和腿部。 然而，与BCC不同，cSCC可以起因于癌前期的光化性角化病，被鉴定为表现出发育不良生长和恶性潜能的红斑，粗糙，鳞状斑块的区域。 高达80％的cSCC肿瘤与预先存在的光化性角化病有关，尽管所有光化性角化病的总体<1％都有恶性转化。 与恶性转化相关的光化性角化病的特征包括炎症，直径>1厘米，快速生长，溃疡，出血和红斑。 皮肤角是光化性角化病的临床变体，其呈现为类似于在皮肤平面上方延伸的锥体的角化过度突起。 大约15％的皮肤角实际上含有cSCC，并表示切除。

cSCC原位，也称为Bowen氏病，频繁呈现为缓慢生长，红斑，鳞状斑块。在老年患者中最常诊断（>60岁），并且可能发生在身体的任何地方，包括粘膜表面。当cSCC原位发生在阴茎或大阴唇的龟头的粘膜上皮上时，被称为Queyrat红细胞增生症。它最常见于未受割礼的男性，并被认为与慢性刺激，HPV感染和免疫抑制有关。它经典地在阴茎的龟头上显现为天鹅绒般的红色斑块。侵入性cSCC的进展发生在高达33％的病例在不同的时间段内。当cSCC原位发生在口腔或生殖器粘膜中时，它作为粘附的白色斑块被临床称为蓝斑病。值得注意的是，这必须与白细胞的其他原因（如慢性刺激（通常来自吸烟），念珠菌感染和HPV感染）区分开来。这通常需要活检可疑病变。所有白斑患者的鳞状细胞癌发生率为10％&#12316;20％。

角化棘皮瘤是一种快速生长的结节（数周至数月），主要发现在阳光暴露的皮肤中，有中枢性溃疡或角蛋白栓塞（图14.2）。 未经处理，可能自发渐开线。 角质结合感觉是cSCC的低级变体，但临床难以与高级别的侵入性cSCC区分开来。 剃须活检对这种区别是没有帮助的; 因此，建议手术切除。

侵入性cSCC穿透基底膜到达真皮，并且从头开始或与光化性角化病有关（图14.3）。 特征性病变是坚硬，隆起，粉红色或肉色的丘疹，表面经常发生角化，鳞屑，溃疡或结皮。 这些通常代表良好分化的肿瘤类型。 分化不良的病变通常是软的肉芽肿性结节，出血，坏死和溃疡区域以及角化缺乏。 阳光暴露区域与光化性角化病相关的侵袭性cSCC转移风险低，预后良好。 然而，从头侵入性cSCC是一种通常发生在免疫受损的宿主或慢性刺激（如烧伤）区域的高风险变异体，转移率高达14％。


图 14.2.&#8194; 角化棘皮瘤具有特征性的脐中心角栓。如果不治疗，它通常经历一段时间的快速增长，然后在几个月内自然消退；然而，它可以进展为鳞状细胞癌伴转移。


图 14.3.&#8194; 浸润性皮肤鳞状细胞癌。

cSCC的诊断是通过组织活检进行的，以区别于其他肿瘤或皮肤炎症病症。 除确定性肿瘤诊断外，cSCC患者应接受适当排泄淋巴结盆地的临床检查。 可触及的节点应通过细针抽吸进行活检。 cSCC的常规成像研究没有指出，但应该在出现特异性神经症状或局部淋巴结肿大的患者中获得。

美国癌症联合委员会（AJCC）首次引入了一个完全独立的cSCC系统，该系统以前被纳入由80种不同的非黑素瘤皮肤癌组成的“皮肤癌”。这种新的TNM分期系统实现了多学科循证经验，以更准确地描述cSCC的历史和预后结果（表14.2和14.3）。由于大多数cSCC发生在头颈部，所以该系统意在与AJCC头颈分期系统一致。新的cSCC分级系统有几个无表改变。 TNM系统的T分期（肿瘤特征）已经被修改，以消除5cm尺寸的标准和侵入外皮结构标准来定义T4损伤。相反，增加了一个新的“高风险”功能列表，这些功能影响了整体的T分期。在这些特征中，肿瘤分级现在也有助于整个阶段组。 TNM系统的N分量（区域淋巴结）已经完全修订，以纳入数据，表明总体生存率随着节点数量和数量的增加而减少。

虽然大多数cSCC在早期诊断和治愈，但报告的区域转移率为0.5％至10％。 虽然原发肿瘤的哪些特征被认为是区域传播的“高风险”，但没有一致的定义或分层，但是有一些可以用于指导管理的肿瘤和患者特异性特征。 被认为是“高风险”的肿瘤特异性特征包括位于耳朵，嘴唇或慢性伤口或疤痕中的肿瘤，水平尺寸>2厘米，厚度2至6毫米（低风险）或>6毫米（高风险 ），分化不良的细胞类型，神经周围侵袭和快速生长或复发性病变。 器官移植受者或被诊断患有慢性淋巴细胞白血病，小淋巴细胞淋巴细胞，大疱性表皮松解症或艾滋病毒/艾滋病的患者更有可能表现出更积极的肿瘤类型和疾病进展（表14.1）。

手术治疗

cSCC的手术治疗方案与BCC的手术治疗方案类似，并且基于评估局部局部复发或远处转移的风险。在选定的低风险病例中，可以使用破坏性治疗方式，结果良好。直接手术切除可用于低风险和高风险病变。为了增加实现组织学上阴性边缘的机会，推荐的低风险病灶的手术切缘为4 mm，高危病灶为6&#12316;10 mm。越来越多的原发性肿瘤的高风险特征可能需要较大的切除边缘。在解剖复杂的面部区域或特别高风险的cSCC肿瘤中，莫氏显微手术是治疗的首选。由于cSCC倾向于优先转移到淋巴结，所以在使用前哨淋巴结活检以诊断亚临床淋巴结转移和分期高危肿瘤方面有一些兴趣和初步成功。然而，需要更多的控制前瞻性随机试验来确定是否检测亚临床淋巴结转移将导致更好的临床结果。

表 14.2
TNM分期类皮肤鳞状细胞癌


表 14.3
皮肤鳞状细胞癌的解剖分期/预后


目前没有任何作用，辅助治疗的患者有复发的风险。远处转移或晚期局部病患者不能接受手术或其他治疗方式需要全身化疗。

恶性黑色素瘤

流行病学与危险因素

恶性黑色素瘤是皮肤癌的最致命形式，在114,900例患者（46,770例无创性和68,130例侵袭性）中诊断，2010年美国死亡8,700例。在过去50年中，发病率稳步上升（目前为20例十五至三十九岁年轻白人妇女（过去十五年每年增长百分之三）及六十五岁以上白人（1975年以来每年增长百分之一点五）。总体而言，它是男性第五大恶性肿瘤，女性第七位，其中一名52人将被诊断患有黑素瘤。虽然黑素瘤占所有皮肤癌病例的5％以下，但会导致大于75％的皮肤癌死亡 - 约有一人每小时死于黑斑。事实上，黑色素瘤是一个重大的公共医疗保健问题 - 发病率正在增加，存在主要的可修改的风险因素（阳光照射），并且可在早期阶段治愈，但不能在晚期疾病中治愈。

黑色素瘤危险因素的评估可分为宿主因素和环境因素。 导致发展黑色素瘤风险更高的主要因素包括身体特征如公平特征，Fitzpatrick I-II皮肤类型和蓝/绿眼睛。 此外，许多常见的先天性痣，非典型痣和巨痣都与风险增加有关。 认为黑色素瘤的个人病史可能会导致发展为第二种黑色素瘤的5％生命危险。 最后，家族性黑素瘤占所有病例的约10％，并且与细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂2A基因座（CDKN2A），细胞周期蛋白依赖性激酶4（CDK4）和黑皮质素1受体（MC1R）内的突变相关。

也许黑色素瘤的最重要和可修改的环境危险因素是阳光照射，特别是短暂和强烈的暴露。 UVA和UVB暴露与黑素瘤密切相关。 在任何年龄的生命早期或超过五次晒伤中，一次或多次烫伤都会使黑色素瘤发生双重危险。 常规的广谱防晒用途可能会降低发生侵袭性黑色素瘤的风险。 重要的是要注意，虽然强烈的太阳损伤与黑素瘤非常密切相关，但并不一定需要进行恶性转化，因为在相对阳光保护区域（脚底，肛门， 和阴道）。 这突出了黑色素瘤发病机制中宿主和环境因素的复杂多因素作用。

诊断和分期

由于早期发现黑素瘤对于改善公共医疗结果至关重要，所以在纽约大学兰戈内医学中心开发了简单而有效的ABCDE诊断工具，以教育公众和一般保健从业人员，简化活检可疑病变的决定（ 图14.4）。 该工具利用五个简单的标准来识别可疑的黑斑病的色素沉着病变：不对称，边界不规则，颜色不均匀，直径>6 mm，以及随着时间的推移，病变的出现或变化。 使用这些标准，通过临床检查检测绝大多数黑素瘤。 然而，重要的是要注意，少数病变是非典型的，可以不着色（5％），类似于其他类型的切除性恶性肿瘤（基底或鳞状细胞癌），或小于6毫米。


图 14.4.&#8194; 恶性黑色素瘤。 可疑的黑斑病变表现出不对称，边界不规则，颜色斑驳，直径> 6毫米，外观发生变化。 （图片由Richard L. Shapiro，MD提供）

黑素瘤可以分为五个临床和组织逻辑生长模式，每个具有独特的临床特征：表面扩散，结节状，恶性雀斑样痣、肢端雀斑样痣，黑色素瘤和促结缔组织增生性。除结节性黑色素瘤外，其余的亚型源自不具有转移能力的原位径向生长期。生长模式的预后意义仍然是有争议的，尽管亚型中鉴定出一些可能具有预后价值的遗传因素。在30至50岁的患者中，浅表性扩张性黑色素瘤呈现为斑块色素沉着或轻微升高的病变，最常见于男性和女性腿部的躯干。正如名字所暗示的那样，生长模式通常是表皮和径向的，其中表皮中有分散的非典型黑素细胞。它是白种人群中最常见的亚型，可能对过去30年来黑色素瘤发病率的增加有显着贡献。结节性黑色素瘤是第二常见的生长模式，通常缺乏ABCDE黑素瘤筛选工具通常识别的经典特征。这些病变通常呈现为平滑，单色（黑色或棕色）升高的结节或溃疡质量，经常影响腿部或躯干。它们在诊断时通常较厚且更先进，主要是由于相对较短或径向生长期不足。

总体而言，结节性黑色素瘤占最厚厚的黑素瘤;然而，当考虑厚度和溃疡时，存活率和预后与其他临床类型的存活率和预后相似。结节性和浅表性弥漫性黑色素瘤与平滑皮肤个体的阳光照射增加有关。恶性黑色素瘤（图14.5）是一种缓慢生长的病灶，具有径向扩散，通常在老年患者的长期受到太阳损伤的肛门部位（头部和手臂）上长期存在色素沉着病变。在这种亚型中，色素沉着病变也是可能的。最常见的是在平坦的老年人中，平均年龄在65岁，与周围皮肤的太阳眼镜相关。 肢端雀斑样痣黑色素瘤仅影响2％至8％的白种人，但占非洲裔美国人诊断的黑色素瘤的36％，这是该人群中最常见的亚型。它通常发生在手掌上，脚底或者指甲板下面（甲下），并且与其他亚型相比，呈现出比较先进的阶段。通常呈现为延伸指甲板长度的颜料的纵向颜色的亚种变体，其颜料标记扩散到称为Hutchinson标志的邻近的指甲褶皱。最后，成瘤黑素瘤是一种相对不常见的亚型，呈现为不明显的斑块或结节，可以很容易地在早期被误诊。它影响老年患者（尽管不像恶性黑色素瘤那么古老）在头颈部最常见，发生在男性中的频率是女性的两倍。脱发性黑色素瘤经常与神经侵袭相关，并沿着筋膜平面扩散，并且在诊断时往往更厚。他们局部侵袭性较高，局部复发率较高，但淋巴结受累率较低。这些临床特征更类似于软组织肉瘤，这表明与其他亚型相比，脱发性黑素瘤的潜在生物学可能是独特的。

确定性活检仍然是建立诊断和提供有关分期和预后的有价值信息的关键因素，因为黑素瘤的组织学特征是5年和10年生存率的强大独立预测因子。对于正常组织具有1&#12316;2mm的边缘的全层切除活检是可疑病变的选择方法。在位于完全切除术在技术上困难或导致显著畸形（即面部区域）的区域中的较大损伤中，可能需要进行切口活检或多次穿刺活检。这应该包括最突出的病灶区域。不应该对具有高临床怀疑黑素瘤的病变进行刮片活检，因为无法接受的较高的阳性深部边缘率，这妨碍了准确的分期和治疗。诊断为皮肤黑色素瘤的所有患者都经过相关淋巴结盆腔的彻底皮肤评估和临床评估。新诊断的侵袭性黑色素瘤患者的进一步筛查工作包括胸部X线检查，完全血细胞计数，肝功能检查和血清乳酸脱氢酶（LDH）。系统检查或这些筛选模式的异常发现应该提示进一步的成像研究，如计算机断层扫描（CT）扫描或正电子发射断层扫描（PET）扫描。患有头颈部原发性肿瘤的患者可能从CT或PET成像中获益，以确定疑似淋巴结受累。进一步的转移性治疗包括血清碱性磷酸酶，血清肌酐，身体CT成像，脑MRI和骨扫描。


图 14.5.&#8194; 恶性黑素瘤是一种慢性进展性黑素瘤，由恶性细胞组成，无侵袭性生长。 （图片由Richard L.Shapiro，MD提供）

AJCC最近更新了2001年描述的以前系统中的黑色素瘤分期系统（表14.4和14.5）。前哨淋巴结活检的广泛应用以及临床医生之间的大量合作使AJCC能够使用过去十年收集到的循证数据更新分期指南。使用38,918名黑素瘤患者，2009年AJCC分期和分类指南确定了几项新发现。肿瘤厚度，有丝分裂率和溃疡是与局部肿瘤相关的最重要的预后因素。此外，由于有丝分裂率是肿瘤厚度后生存的第二大预测因子，建议有丝分裂率取代Clark水平作为定义T1b病变的标准。克拉克的水平不再推荐用于黑色素瘤分期。 TNM分类系统的N分量（区域淋巴结）被修改为包括转移淋巴结的数量，全部肿瘤负荷和原发性病变的溃疡。 TNM分类系统的M组分（远端转移）继续由远处转移部位和血清LDH升高定义，已被确定为IV期患者生存结局的独立预测因子。最后，所有通过前哨淋巴结活检（包括通过免疫组织化学染色鉴定的微观结节性转移）的患者，无论整体肿瘤负荷如何，都被归类为III期，为ⅡB-ⅢA期疾病提供了更准确的生存估计。

诊断为黑素瘤的患者的5年生存率和10年生存率见表14.6。 然而，黑色素瘤的预后是一个复杂的过程，并且基于临床试验中的观察而不断发展。 因此，已知对进展（年龄，性别，原发性病变的解剖位置和远处转移的数量）有影响的AJCC分期系统未考虑的因素有助于个体患者的长期外表。 为了发展统计学模型以预测使用个体患者特征的局部黑色素瘤的生存结果，AJCC黑色素瘤工作组基于来自钬50,000黑素瘤患者的临床资料发布了基于互联网的预后工具。 该工具已经成功地对独立数据进行了估值，并且是临床医生根据其个体情况特征为患者提供基于实证的预后数据的有价值工具。

手术治疗

宽而深切除。手术切除不仅对建立诊断至关重要，而且也是恶性黑色素瘤的确定性治疗。历史上，基于观察到黑色素瘤倾向于与主要部位重现的倾向，提倡5cm的边缘进行局部肿瘤切除。然而，在过去几十年中，手术切缘指南已经通过几项随机前瞻性临床试验重新定义，并且主要依据原发病灶的厚度（表14.7）。在许多情况下，原发性肿瘤可以用全厚度的椭圆切除管理，直到深层柔性筋膜的水平，并且初次闭合。有挑战性的解剖部位包括耳朵，脸，手和脚。耳廓的黑色素瘤通常通过全厚度楔形切除术和主要闭合来治疗，这是由于下面的接近于薄的上覆皮肤。面部原发性病变可能是特别具有挑战性的，并且应尽全力用推荐的食物来消除原发性病变。然而，中层厚度病变（1至4毫米）的解剖复杂区域的边缘较窄可能会被考虑 - 局部复发率较高，但对长期生存率没有显著影响。手指和脚趾的侵入性黑色素瘤通常需要通过靠近原发病灶的中指骨截肢（图14.6）。在指数，中，环或小指的亚黑色素瘤中，这需要通过中指骨的中间部分进行截肢;拇指，通过近指骨。同样，对于大脚趾（数字黑素瘤的最常见部位）和剩余脚趾，建议通过中近端指骨进行截肢。手掌或足底黑色素瘤需要切除到具有主要闭合或局部组织重排的手掌/足底筋膜。手/脚或网状空间病变处的背部损伤需要软皮层切除至腱或骨与皮肤移植或局部皮瓣覆盖。
                                                                    
表 14.4                                                               
TNM分期用于皮肤黑色素瘤分期                                       


前哨淋巴结活检。 前哨淋巴结是流域内的第一个淋巴结，可以在扩散到该区域的其他节点之前从原发肿瘤部位接受淋巴细胞交流。 根据观察结果，淋巴结切除标本中检测到黑素瘤淋巴结扩散时，这个功能定义的淋巴结几乎被普遍涉及到，这种重要的“标记”的选择性抽样可以作为其他部分参与的准确预测因子。 由许多前瞻性的随机临床试验支持，前哨淋巴结活检的可行性和准确性已经确定。 由于前哨淋巴结活检的经验和成功，它是淋巴结转移高危患者的护理标准。

大多数从业者主张在临床I / II黑色素瘤的前哨淋巴结活检，肿瘤厚度为1.00至4.00毫米，临床阴性淋巴结（表14.7）。此外，可以考虑肿瘤患者在0.76至1.00毫米之间，其特征如溃疡，淋巴血管浸润，年龄<40岁，垂直生长期显着增加，有丝分裂率升高。最后，具有>4.00 mm肿瘤和临床负面淋巴结的患者受益于从前哨淋巴结取样获得的预后信息。前哨淋巴结活检的技术限制包括以前的广泛和深刻的意义，广泛的重建和局部组织重排，解剖位置有多个流域（即头皮）或解剖部位，其中主要是非常靠近前哨淋巴结（即覆盖腮腺），γ检测困难。在先前广泛和深切除术的患者进行简单的闭合，前哨淋巴结活检是可行的选择，应在指定的地方进行。

表 14.5
解剖阶段/皮肤黑色素瘤预后组


前哨淋巴结活检的过程包括使用两种补充技术对前哨淋巴结作图：术前淋巴造影术和使用蓝色染料的引流淋巴图案的直接术中可视化。通常在手术早晨，患者在原发肿瘤部位周围注射γ-发射放射性胶体（通常为锝-99m），接着是γ-发射图案的连续图像。当胶体进入病变周围的淋巴管道时，它会传播到收集的第一个淋巴结，在发射成像上形成“热点”（图14.7）。这标识了前哨淋巴结的解剖位置，但不提供它是否包含转移性黑色素瘤的信息。该区域被标记，患者被发送到具有图像的操作套件以引导外科医生识别哨兵节点。在诱导全身麻醉后，第二次淋巴图谱技术用于术前鉴定前哨淋巴结。将蓝色染料（异硫丹蓝或亚甲基蓝）皮内注射到原发性黑素瘤周围，并按摩约5分钟以增加淋巴管中的染料流动。基于后发射成像和标记，在拟议的前哨淋巴结部位进行有限的切口，并且通过使用手持式γ探针和蓝色染料的存在来指导淋巴结盆腔的解剖淋巴管或淋巴结。理想的前哨淋巴结识别将是具有显著γ发射的单个蓝色淋巴结;然而，经常地，蓝色染料不存在，并且通过单独的放射性活性可靠地进行鉴定。然后切除前哨淋巴结，注意不要打扰周围淋巴结盆腔的通道，并送到福尔马林进行病理学治疗，以进行永久性修复，切片和免疫组织化学。冷冻切片通常是不鼓励的，尽管免疫染色的进步可能使这种技术更加广泛。剩余淋巴组织调查应显示哨点最高排放量的10％。大于10％表示存在额外的“前哨”节点，这些节点应以类似的方式被切除和处理。经过肾移植术后，原发病灶被切除，两个部位关闭。

表 14.6
皮肤黑色素瘤的生存率按阶段



图 14.6.&#8194; 典型的亚型黑色素瘤截肢水平。
                                                        
表 14.7                                       
手术治疗皮肤黑色素瘤                                



图 14.7.&#8194; 淋巴扫描显示放射性胶体对前哨淋巴结的定位。 （图片由Russell S.Berman，MD提供）

H＆E染色常规组织学检查传统上是前哨淋巴结检查的黄金标准，识别前哨淋巴结标本中15％&#12316;20％的微静脉疾病。然而，容易漏掉高达12％的真阳性节点。免疫组织化学染色使微转移检测灵敏度提高了40％。由于其实用性，微转移节点的免疫组织化学鉴定已纳入2009年AJCC分期系统。 S-100是检测黑色素瘤的最敏感标记（在>90％黑素瘤中检测到），但也在广泛的不同细胞类型和肿瘤中表达，限制了其作为标记的特异性。 HMB-45和MART-1是在黑色素瘤中检测到的更特异性的细胞标志物，但每种缺乏敏感性。因此，这些肿瘤标志物的组合用于病理检查。最近，逆转录聚合酶链反应已被用作分子分期工具，正在进行的试验正在评估其效用。

淋巴结清扫。 通过检查，细针抽吸和/或前哨淋巴结活检诊断的临床相关节点的患者中指出完全手术淋巴结清扫术。 淋巴结状态是分期恶性黑色素瘤最重要的预后因素。 修订的黑色素瘤AJCC定位系统占阳性淋巴结的数量以及整体肿瘤负担。 只有一个阳性淋巴结的患者比具有多个淋巴结的患者预后更好。 然而，有一些争议存在于临床上无关节段患者的选择性淋巴结清扫的整体效果。 虽然多项临床试验未能对非选择性选择性淋巴结清扫显示出任何益处，但可能有一些数据表明它可能在选择的病例中提供生存获益。

虽然潜在的治疗，一个完整的淋巴结肿瘤具有显著的发病风险的重大风险。 术后淋巴水肿是已经应对黑色素瘤诊断的患者的身体和心理困扰的主要来源。 腋窝和腹股沟淋巴结清扫术后淋巴水肿发生率分别高达30％&#12316;60％，与仅有前哨淋巴结活检的淋巴水肿发生率相比差异在3％&#12316;7％。 联合患者重要的是，使用前哨淋巴结活检显著降低淋巴水肿的风险，但并不能完全消除。

晚期黑色素瘤。 IV期黑色素瘤的预后差，只有10％&#12316;15％的患者存活5年以上。 已经在临床试验中研究了许多方法，包括免疫治疗（高剂量白介素2，干扰素α，联合治疗，过继性免疫治疗和疫苗），全身化疗（达卡巴嗪和氟泰他汀），孤立肢体灌注和放射治疗 ，每个在高度选择的情况下的成功有限。 然而，没有任何挑衅性数据表明任何这些治疗可靠地延长IV期黑素瘤的存活。 在没有有效的药物治疗的情况下，转移性黑色素瘤的手术治疗可以为选择具有分离或有限转移负担的患者提供生存获益。

默克尔细胞癌

梅克尔细胞癌是一种相对罕见的（每年约1500例），但侵袭性皮肤恶性肿瘤，通常影响具有50岁以上阳光照射病史的平滑皮肤病人。它与紫外线暴露有关，非黑素瘤皮肤癌的病史，放射线暴露，免疫抑制，器官移植，B细胞瘤形成和外胚层发育异常。 Merkel细胞癌通常在阳光暴露的皮肤上呈现为孤立，无痛，红斑的结节，大约一半的病例出现在头颈部，约10％出现在眼周区域（图14.8）。最常见的转移部位是淋巴结，25％&#12316;30％的患者最初存在淋巴结受累。临床上，默克尔细胞癌的侵袭行为和淋巴扩散都类似于黑素瘤。诊断是通过活组织检查确定的，其特征是真皮空间中具有致密结节的小嗜碱性细胞，通常具有淋巴血管侵袭，其必须与其他小细胞肿瘤特别是肺细胞癌特异性不同。进一步的处理应该包括胸部成像以帮助排除这种可能性。


图 14.8.&#8194; 梅克尔细胞癌的头皮。 （图片由Joseph F. Merola，MD提供）

原发性肿瘤的手术治疗是广泛的活检，通常有2到3厘米的边缘。 当地复发率高达40％&#12316;45％。 在解剖复杂的区域，应考虑莫氏手术。 由于默克尔细胞癌倾向于在转移到远端部位之前首先传播到淋巴结盆腔，因此推荐前哨淋巴结活检或选择性淋巴结切除。 确定生存的最有力的预后因素是存在淋巴结转移。 辐射被认为是肿瘤>2厘米的辅助治疗，可以在主要部位和淋巴结盆地的手术管理后使用。 化疗在治疗中的作用非常有限。

存在Merkel细胞癌的几种不同的分期系统，当比较不同研究的结果数据时，使预后困难。 局限性疾病的5年生存率范围为44％至68％，区域或转移扩散率为23％至42％。 最近，AJCC开发了一个更加标准化的循证系统，专门针对默克尔细胞癌，不需要包括所有其他非黑素瘤皮肤癌（表14.8和14.9）。

隆突性皮肤纤维肉瘤

皮肤纤维肉瘤突起（DFSP）是一种真皮成纤维细胞起源的软组织肉瘤，其发病机理尚不清楚。很少发生，年发病率只有每百万4.2。 DFSP通常在成年人的躯干和四肢呈现为缓慢生长，无痛，暴发或红斑的结节斑块。然而，其临床表现可能不同，肿瘤的发展与创伤或瘢痕形成有关（图14.9）。 DFSP可疑的病变应进行针刺，切除或切除活检以确诊。这些肿瘤大部分组织学分类为“低级”，并且与手术切除后有利的预后相关。然而，纤维肉瘤性“高级”变异型（约10％的病例）代表具有转移潜力的更具侵袭性的肿瘤。如果存在转移性扩散的症状和症状，则可能需要进一步评估CT或PET成像。尽管复发率高，但转移性疾病只发生在1％&#12316;2％的病例。大多数患有DFSP的患者有很好的疗效，死亡率很少。

推荐使用3cm边缘的宽局部切除术，尽管出现非正常胶原蛋白的肿瘤的亚临床延伸可能常常导致切除不良。尽管局部切除局限性，但未能实现阴性的利益被认为是DFSP发现的局部复发率高的原因。在一项来自纪念斯隆凯特琳癌症中心的159名患者的研究中，尽管局限性较强，但仍有53％的患者发现其阴性率为21％，局部复发为21％。一些作者主张莫斯的DFSP显微手术，特别是在美容敏感领域，但较大的研究尚未公布。传统上，辅助放射治疗在手术后仍然存在残留疾病时，可用于降低局部复发的风险。此外，焦油性分子疗法（如选择性酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼）的出现为DFSP的辅助治疗提供了新的有效和安全的选择。           
                                                        
表 14.8                                       
默克尔细胞癌TNM分期分型                                



图 14.9.&#8194; 皮肤纤维肉芽肿起源于先前的瘢痕。 （图片由Richard L.Shapiro，MD提供）

皮脂腺癌

皮脂腺癌（也称为皮脂腺癌，皮脂腺癌或睑板腺癌）是一种罕见的侵袭性肿瘤，起源于皮脂腺细胞。大多数皮脂腺癌发生在眼周区域，通常在眼睑中，通常来自骨的睑板腺。这些肿瘤可能从头开始出现，但有些已显示源于预先存在的皮脂腺损伤如皮脂痣。 Muir-Torre综合征是常染色体显性皮肤病，其特征在于与内部恶性肿瘤如胃肠道，妇科肿瘤或泌尿系肿瘤相关的皮脂腺皮肤肿瘤（包括皮脂腺癌）。皮脂腺癌最常见的临床表现是无痛，圆形，皮下结节。然而，由于其各种临床和组织学外观，皮脂腺癌通常模拟良性或较少侵袭性病变，这可能导致诊断延迟或不适当的治疗。出现非典型或复发性睑炎，眼睑增厚或持续性睑炎的患者应及时评估皮脂腺癌。老年和女性是发展这些肿瘤的重要危险因素。

如果存在广泛的眼周介入，可以进行轨道成像。 组织学诊断通过切口或切除活检证实，其应包括全层皮肤，睑板和睑结膜。 主要治疗方法是外科手术，采用宽度为5&#12316;6 mm的局部切除或莫氏显微手术。 后方肿瘤延伸可能需要轨道外渗。 复发发生在三分之一以上的病例中，大约25％的患者出现转移。 放射治疗保留用于治疗转移性疾病或轨道参与不希望接受放射治疗的患者。

表 14.9
解剖学的阶段/预测默克尔细胞癌组