整形外科解读：99-12 局部麻醉药

临床上有用的局部麻醉剂是氨基酰胺或氨基酯。当局部应用，皮下注射或注射到主要周围神经区域时，这些药物是有效的。

行动机制

局部麻醉药会导致神经阻滞。局部麻醉剂在非离子状态下被动地扩散通过神经元细胞膜，被充电，并阻断神经元内的钠通道。当钠通道被抑制时，不能达到阈值电位，并且不产生动作电位。

药理

局部麻醉剂的分子结构由一端的芳香部分，另一端的胺部分和两者之间的中间链组成。后者含有酰胺或酯键，使局部麻醉剂被分类为酰胺或酯类。常用的酯类是普鲁卡因（Novocain），氯普鲁卡因，丁卡因和可卡因。通常使用的酰胺是利多卡因，米帕卡因，丙胺卡因，布比卡因（Marcaine）和依多卡因。局部麻醉剂代谢的差异，它们在溶液中的稳定性和变应原性的差异都与酯或酰胺键的存在有关。

行动开始。起始作用主要是pKa的结果，但剂量和浓度也是因素。体外研究证实局部麻醉药物的pKa与麻醉开始之间的关系。利多卡因的pKa为7.4，并且比丁卡因的起效更快，pKa为8.6。

行动期限在临床领域，局部麻醉的持续时间主要受个别药物的血管扩张作用的影响。除可卡因外，所有局部麻醉药物都会引起一定程度的血管舒张。血管扩张程度越大，由血管系统吸收的药物的量越多，留下较少的药物作用于神经细胞。因此，血管舒张程度与作用持续时间呈负相关。见“增加肾上腺素”一节。

期限和效力摘要。总之，效力低且持续时间短的药物是普鲁卡因（Novocain）和氯普鲁卡因;具有疗效和耐药性的药物是利多卡因（Xylocaine），甲哌卡因和丙胺卡因;效力高，持续时间长的药物为丁卡因，布比卡因（Marcaine）和依替卡因。

代谢

酯通过假胆碱酯酶在血浆中进行水解，而酰胺在肝脏中代谢。局部麻醉剂的代谢速率与分子芳香胺或胺侧附加的碳原子数有关。

解决方案的稳定性

酯在溶液中不稳定。酰胺在溶液中稳定。

致敏性

酯类也比酰胺更容易引起过敏反应。 对利多卡因的真正过敏反应极为罕见，尽管许多患者会说错误地说具有这种过敏反应。

效力和毒性

效力和毒性由芳族和胺基团的结构决定。

麻醉简介

特定局部麻醉剂的特征与其脂溶性，蛋白结合，酸强度（pKa）和血管扩张剂活性有关。

效力

麻醉效力主要由脂质溶解度决定。 局部麻醉分子必须使神经细胞膜具有效果。 在体外，疏水性单独决定给定局部麻醉剂的效力。 然而，在临床环境中，其他因素，如血管扩张活动和不同局部麻醉剂的组织再分配特性，在某种程度上影响效力。

总剂量的影响

其他因素决定了临床环境中局部麻醉剂的活性。总剂量可能是确定令人满意的局部麻醉的最重要因素。而且，如前面“行动开始”一节所述，剂量越大，其他因素相等，起效越快。

增加肾上腺素

血管收缩剂的增加是另一个因素对局部麻醉的影响。肾上腺素明显延长了所有局部药物的作用时间，用于局部浸润或周围神经阻滞。通过降低血管吸收的速度，血管收缩会使局部麻醉分子浓度升高，从而在神经细胞膜上起作用。

肾上腺素经常与局部麻醉药联合使用，浓度为1：100,000或1：20万。事实上，肾上腺素在低剂量（1：1,000,000）下可能是同样有效的，并且可能降低血管内注射的危险。

注射位置

注射部位的解剖结构也有助于确定局部麻醉剂的活性。皮内注射允许最快的作用开始，但是这些药物的持续时间最短，而臂丛阻滞注射产生局部麻醉剂看到的最长持续时间和最慢的作用。虽然皮内注射提供最快的发作，但比皮下注射更痛苦。

外周神经阻滞

外周神经阻滞有两种一般类型：主要和次要。诸如桡神经阻滞的单个神经的阻滞被称为次要的，两个或更多个神经或神经丛的块被称为主要神经阻滞。各种局部麻醉剂可用于小神经阻滞。药物通常根据所需的麻醉持续时间选择。通过向局部麻醉剂溶液中加入上皮肾上腺素来延长神经阻滞作用的持续时间。

常用的主要神经阻滞是臂丛（或腋窝）阻滞（见第71章）。尽管对于所有局部麻醉剂来说，小神经阻滞的作用开始通常是快速的，但当执行主要神经阻滞时，各种麻醉剂之间的发作差异。一般来说，肾上腺素将延长臂丛阻滞的持续时间。较长效的局部麻醉药与长效剂一样，并不表现出与肾上腺素作用延长的作用。表12.1和12.2显示了常规使用的局部麻醉剂对于次要和主要神经阻滞的最大剂量，起始和作用持续时间。

局部麻醉

局部麻醉在儿科静脉内插入中越来越重要，并被一些外科医生用来减轻注射剂如Restylane和Botox的不适。这些外用药物如果预先施用得足够远，则将提供皮肤麻醉，但不能减少皮下注射灼烧的程度。

局部麻醉剂（EMLA）的共晶混合物是25mg利多卡因和50mg丙胺卡因/克EMLA的组合。 L-M-X4每克含有4％利多卡因。这些制剂减少了静脉插入继发的疼痛，并为分层皮肤移植物收获提供了足够的镇痛作用。 L-M-X4可能起步稍快，但两种制剂最好在手术前30至60分钟内使用，最好用封闭敷料（如Tegaderm或OpSite）覆盖。

有几种其他的局部局部麻醉制剂可用于当它们施用于粘膜或磨损的皮肤时提供短暂的麻醉期。 最常用的局部麻醉剂是利多卡因，地布卡因，丁卡因和苯佐卡因。

表 12.1
局部麻醉剂用于次要神经阻滞时的剂量和持续时间特征（如腕部正中神经阻滞）


表 12.2
主要神经阻滞（如臂丛腋阻滞）时局部麻醉药的剂量和持续时间特征


局部麻醉药浸润

微创手术是最常用的局部麻醉方法，其中浸润剂注入手术部位而不选择性阻断特定神经。任何局部麻醉可用于渗透除可卡因。注射可能是皮内，皮下，或两者。同样，硬膜的作用也会不同，肾上腺素的增加会延长镇痛的时间。稀的麻醉解决方案建议，大区以避免毒性。局部浸润麻醉引起的痛苦，燃烧的感觉。到真皮注射是最痛苦的，提供行动起效最快。碳酸氢钠加入与渗透的疼痛。表12.3显示的最大剂量和局部麻醉药的时间用于浸润麻醉。当采用最大剂量时，起效速度很快，选择的药剂较少。

局麻药中毒

为了避免毒性，局部麻醉剂必须在安全的剂量范围内和正确的解剖位置施用。

局部麻醉时，发生毒性反应时，几乎总是由于无意的血管内注射或给予过大的剂量。许多患者对局部麻醉报告“过敏”，这实际上是实际上与血管内注射有关的症状，可能与肾上腺素有关，而不是局部麻醉。应尽一切努力避免血管内注射。在注射局部麻醉剂之前，应始终吸引注射器，无论注射的解剖部位如何。注射2〜3 mL局部麻醉后，应重复抽吸。如果在注射器中看到血液，则必须重新定位针头。血管内注射含肾上腺素的溶液可能产生危险的高血压反应。

如前所述，在麻醉溶液中加入肾上腺素会延迟吸收，并导致麻醉血水平较低，以及持续时间较长。当局部麻醉被注射到诸如面部等高度血管区域时，肾上腺素尤其有用。以前人们认为，在靠近终动脉的麻醉溶液中，肾上腺素应该被省略（例如，手指，脚趾，和阴茎）由于致缺血性坏死的危险。最近的研究对这一说法表示怀疑。

局部麻醉剂的毒性影响中枢神经系统（CNS）和心血管系统（CVS）。 CNS毒性发生在较CVS毒性较低的剂量范围内。而CNS毒性更常见，CVS毒性更危险，更具挑战性。

局部麻醉剂自由穿过血脑屏障。 局部麻醉剂的毒性水平的初始结果是皮层抑制途径的减退，这使得兴奋性通路活性无反应。 当达到更高的血液水平时，发生全身性CNS低下。 中枢神经系统毒性的早期症状包括轻度头痛，烦躁不安，耳鸣和其他听觉或视觉障碍，语言模糊，震颤，口中的金属味，以及嘴唇或舌头的麻木。 如果给予更多的局部麻醉，可能会导致严重的癫痫发作。 在更高的血液水平，可以看到意识丧失，呼吸暂停和心血管衰竭。 如果预期大量局部麻醉剂，用苯二氮卓类药物预处理可能会导致毒性。 地西泮使利多卡因的癫痫发作阈值翻倍。

表 12.3
剂量和持续时间用于渗透麻醉时局部麻醉剂的特性（例如，切除前皮肤损伤周围的渗透）


CVS毒性是局部麻醉药直接心肌缺血的结果。 观察到对血管平滑肌以及导电系统的抑制作用。 这种效应在临床环境中很少见。 心脏刺激是局部麻醉剂毒性水平较常见的结果，是CNS活动增加的结果。 CVS毒性本身可能表现为血压下降，心率，心室颤动或心跳停止的增加或减少。

无意中静脉注射布比卡因（Marcaine）或依替卡因可导致严重的心血管危险和衰弱，往往难于复苏。 这是因为这两种局部麻醉剂的组织结合程度很高。 因此，当血管内注射可能时，布比卡因（Marcaine）应该不会被使用。 例如，在大容量溶液注入血管区域之前，可能不应该用于皮下注射。 此外，怀孕患者比非怀孕患者更敏感于布比卡因（Marcaine）的CVS毒性。

吸脂术的膨胀技术

对局部麻醉渗透的“肿胀技术”的经验使对以前关于最大局部麻醉剂量的“事实”怀疑。该技术涉及在抽脂程序之前将大量利多卡因稀释溶液（0.1％或0.05％）和肾上腺素（1：500,000至1：1,000,000）渗入皮下脂肪组织。研究表明，可以安全地给予高达35mg / kg利多卡因（五倍于制造商的推荐剂量）的剂量。术后系列血清利多卡因水平似乎验证了该技术的安全性，已经扩展到其他手术，如腹部成形术（见第53章）。该技术的安全性可能取决于注射部位的解剖结构和注射溶液的稀释性质。脸部与身体不一样。尽管面部安全使用的利多卡因的确切剂量尚未得到澄清，但很明显，在躯干皮下组织中安全的剂量如35mg / kg对于面部来说太大了。在确定安全的最大剂量之前，建议外科医生使用不超过制造商推荐的7 mg / kg。

治疗局部麻醉毒性

治疗由于局部麻醉毒性而引起抽搐的患者的第一步是用Ambu袋和使用100％氧气的面罩进行超氧化。高碳酸血症可使CNS毒性恶化。如果患者胃部充足，应尽快放置气管内管，以防止吸入。过度通气可能会终止癫痫发作，但如果不服用，静脉注射0.1 mg / kg，0.1 mg / kg或硫喷妥钠，通常有效。

在由于局部麻醉毒性而降血压的患者中，治疗是静脉注射液，外周血管收缩剂（如去氧肾上腺素）和垂头仰卧位定位。还可能需要变力剂（例如，多巴胺）。由于毒性而导致心律失常的患者可能难以治疗。如果心律不齐导致心输出量受到严重影响，或者心跳骤停发生，则可能需要长时间的复苏，因为随着时间的推移，这些情况可能随着局部麻醉药的再分布而发生。

可卡因

可卡因是独一无二的，因为它具有局部麻醉和血管收缩作用。 它具有相当大的滥用和成瘾潜力。 过去几十年来，非法使用可卡因已成为流行病。 可卡因是一种结晶的水溶性粉末（pK a 8.6），易于通过粘膜吸收。 它通过血浆假性胆碱酯酶进行水解。 一小部分可卡因在肝脏中代谢。

与其他局部麻醉剂一样，可卡因的作用机制涉及通过阻断钠通道来抑制神经纤维中的传导，而这又导致产生动作电位。 可卡因是唯一的局部麻醉剂，是一种有力的交感神经活动。 它阻止去甲肾上腺素和肾上腺素的再摄取，在CNS和系统地。 可卡因对CNS有多重影响，导致强烈的行为刺激，欣快症和觉醒。 癫痫发作阈值最初提高，但随剂量增加而下降，可引起癫痫发作。 可卡因的肾上腺素能影响是由于过量使用引起的心率增加，高血压，瞳孔扩大，震颤和出汗的原因。

传统上，可卡因在整形手术中最常见的临床应用是鼻形成术中的局部麻醉和血管收缩剂。 不再经常使用，因为其他代理商更安全，更便宜，滥用的可能性较小。 将肾上腺素加入局部可卡因可能会增加血管紧张素，但不安全。 该组合可引起心律失常危险。 甚至不清楚，将肾上腺素加入局部可卡因可增强手术条件。 研究没有证明在将10％可卡因或较低浓度的局部可卡因中加入上皮肾上腺素具有一致的益处。

全身麻醉和局部可卡因经常一起使用，有多个研究和病例报告描述了发生的药物相互作用的复杂性。 这些报告提出了可卡因对麻醉剂需求的影响以及可卡因和不同麻醉剂对其心律失常发作潜力的影响的冲突观点。 关于可卡因和全身麻醉剂联合的研究表明，焦虑或无预防的患者更容易发生心律失常，在诱导之前或诱导后不久，在达到深度麻醉之前，不应该使用可卡因。 在诱导后使用局部可卡因的患者中，在达到深层麻醉后，没有心律失常。 因此，病人的内源性儿茶酚胺与这些复杂的药物相互作用有关。

也普遍认为氯胺酮显着提高了可卡因的心律失常。 另外，接受单胺氧化酶（MAO）抑制剂的患者特别面临与可卡因危险相互作用的风险。 应避免使用局部可卡因，除非患者在外科手术前2周已经脱离MAO抑制剂。 由于其交感神经的作用，高血压患者也应避免使用可卡因。 不幸的是，个人对可卡因的反应各不相同。 在一些患者中，由于小至0.4 mg / kg的剂量，可能会发生心室颤动和心跳骤停。

经鼻给药的4％可卡因溶液的安全最大剂量为1.5mg / kg。 每滴4％的可卡因溶液具有约3mg的可卡因。 然而，鉴于上述可卡因的不利因素，可能不再适用于可卡因。