整形外科解读：99-11 门诊镇静治疗整容手术的原则

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虽然护理标准理论上允许与整容手术镇静有关的并发症，但每个人的期望都是完美的结果。毕竟，整容手术，特别是门诊，是所有程序中最具选择性的。更糟糕的是，并发症不仅在大奖或杂志上进行辩论，而且在报纸和电视上进行辩论。假设由经过充分培训的从业人员在经过认证的设备齐全的设施中进行仔细的术中和术后护理。当发生并发症时，往往是由于规划不当和/或患者选择不当造成的。

术前评估与优化

术前评估的目的不是简单地提出“医疗检查”，而是确定和修改任何危险因素。全面讨论每一个可能的危险因素超出了本章的范围;我们将讨论限于心血管和肺/吸烟，肥胖和深静脉血栓形成（DVT）的风险。

心脏的

美国心脏协会和美国心脏病学会指导方针倡导一种将主要，中度和次要心血管危险因素与计划程序相关联的方法。例如，如果存在主要的心血管预测因子，则应该延迟非紧急性手术，直到风险因子修改已经完成。

主要不良心脏事件的临床预测因素包括近期（1月）心肌梗塞，不稳定型心绞痛，失代偿性充血性心力衰竭，严重的心脏瓣膜病和重度心律失常。其中一个主要临床预测因素的存在要求推迟任何美容外科手术。

中度预测因素包括轻度稳定型心绞痛，心肌梗塞前，充血性心力衰竭，糖尿病（特别是I型），肾功能不全，运动能力差。足够的心血管适应度进行选择性手术，特别是基于办公室的手术，可以通过患者爬上一层楼梯或在水平地面上行走一块而不用呼吸急促和/或心绞痛的能力来估计。这相当于完​​成的运动测试中的4个MET（代谢等效）。

关于缺血性心脏病，在考虑选择性手术之前，建议在心肌梗死和/或血运重建，血管成形术，支架置入或旁路后等待至少6个月。患有冠状动脉支架的患者普遍存在于至少一种经常两种血小板抑制剂（例如阿司匹林和氯吡格雷）上。这种治疗对于支架是重要的，但是对许多外科手术是禁忌症。在停用抗血小板治疗后，已经报道了这些血小板活化药物，不涉及患者的心脏病专家/内科医生，因为急性围手术期支架血栓形成。另一方面，如果患者在5年内患有冠状动脉血运重建，无症状，则心脏事件的风险降低，通常不需要额外的后处理。如果超过5年以上进行血运重建或患者有症状，则越来越多的车载二氧化碳风险增加，而且需要进行更广泛的评估。

心脏危险因素修饰通常包括围手术期的β阻滞和胆固醇他汀类药物治疗。

肺的

关于肺部状况，吸烟，慢性阻塞性肺疾病（COPD），反应性气道疾病和肥胖是主要的危险因素。与心脏评估一样，患者应根据症状和运动能力进行筛查。如果他们是哮喘，目标是稳定他们，避免恶化。

肺功能检查很少被指定或用于术前筛查。因为整容手术是选择性的，所以有机会实施戒烟，以减少肺和血栓栓塞并发症，改善伤口愈合和瓣膜灌注。然而，最大的好处可能是直到戒烟至少一个月才能实现。较短期的戒烟实际上导致肺分泌物的一些增加。

肥胖

肥胖患者的合并症包括动脉粥样硬化性心脏病，成人发病性糖尿病，充血性心力衰竭，全身性高血压，心律失常，肺动脉高压，阻塞性睡眠呼吸暂停，胃食管反流（GERD），DVT的倾向和敏感性麻醉止痛药。胸部和腹壁上多余的脂肪组织压迫肺部。腹膜内积累的脂肪组织可增加胸腔内压力，导致功能残留能力和总肺容量进一步降低。哮喘，慢性咳嗽和肺纤维化可能是GERD的表现，这是肥胖增加的腹内压力增加的另一个常见的伴随效应。重要的是要注意，在腹部成形术之后，腹直肌肌肉萎缩，腹内压力急剧增加，从而加剧任何先前存在的肺损害。另外，由于腹内压增加，静脉血栓形成和静脉血栓形成的环境，下肢静脉血流量受阻。直肠溃疡引起的生理变化常常不足以持续，而不伴随体重减轻。虽然用腹部整形术获得的美容效果可能会导致实际体重减轻的感觉，但是腹膜内脂肪保留并被压缩到更小的空间，从而加剧所有潜在的肺静脉和静脉瘀斑。

深静脉血栓形成

与心脏危险因素分层/修改一样，考虑DVT的风险，并按照指示进行机械和/或药物预防。 DVT的危险因素包括避孕药或激素替代疗法，蛋白C或S缺乏症，抗凝血酶III缺乏症，狼疮抗凝血剂，因子V Leiden以及获得性风险因素，包括吸烟，糖尿病，充血性心力衰竭，肥胖症和病史的DVT。 DVT的历史叠加对手术的内在血栓栓塞风险造成额外的风险。

手术风险也可以分为高，中，低两种。 DVT的高风险是延长的手术和与显著的失血或流体转移相关的手术。整形手术中的例子包括主要瓣膜手术，腹部塑形和/或下部身体抬升，以及大量吸脂术。中级风险程序包括整容。眼睑成形术和小损伤切除术对DVT的风险较低。

DVT预防的侵略性是由先前存在的风险因素决定的叠加在程序的内在风险上。使用Virchow的三合一（内皮损伤，血流停滞和高凝状态）作为模型，可以解决后两个组成部分。在可能的情况下使用顺序压缩装置以防止淤滞并且在开始镇静/麻醉之前理想地应用。对于腹部成形术，应考虑使用神经轴麻（脊柱和/或外膜）。神经麻醉提供促进静脉回流的交感神经阻滞，降低瘀血的可能性和有利于血栓形成的环境。在高胆固醇方面，药物预防是通过切口预防性施用皮下肝素或因子Xa抑制剂如依诺肝素（Lovenox）和磺达肝素（Arixtra）来实现的。

术前NPO指南

从固体食物中禁食至少8小时。在开始镇静之前，允许牛奶长达6小时。口服药物可以用一口水直到手术。为了提高患者满意度，减少胃液体积，降低禁食脱水或低血糖的风险，我们鼓励在第一名患者的预期麻醉开始时间前2小时清除液体，并对所有随后的患者进行3小时。即使透明液体的最短快速时间是2小时，如果早期的程序比预期的要短，这样可以及时诱导随后的患者。透明液体的实例包括水，不含果肉的果汁，含碳酸饮料，透明茶和黑咖啡。 Gatorade或其他透明液体电解质运动饮料是有吸引力的，因为这些之后的胃比这些之后的空气要快多倍，因为它们含有加速从近端胃肠道吸收的糖和盐，并且还防止患有糖尿病的患者的低血糖用药。

应该考虑使用H2阻滞剂如雷尼替丁（150毫克 口服），特别是在肥胖患者中进行预处理。这类药物是廉价的，在柜台上可售，并且耐受性好。

意识深沉的镇静

意识和深度镇静的目的是为经历外科手术的患者提供安全，滴定的镇静和止痛。

意识镇静的特点是：

1.郁闷的意识
2.独立气道
3.对语言刺激的反应
4.保护性气道反射和
5.遗忘

相比之下，无意识或深度镇静是患者气道可能需要支持的状态，尽管患者可能感到疼痛，但是产生患者反应所需的刺激性更强烈甚至是有害的。 鉴于患者对镇静作出反应的可变性，必须仔细监测。

监控

基本监测要求符合美国麻醉医师协会监测标准。

1. 标准I
合格麻醉人员在整个程序中存在。

2. 标准II
患者的氧合，通气，循环和温度应不断评估。

2.1  氧合
启发气体：当使用麻醉机时，呼吸系统中氧气的浓度应由使用低氧浓度限制报警的氧气分析仪测量。

血液氧合：在全麻期间，应采用脉搏血氧饱和度评定法的定量评估方法。 当使用脉搏血氧计时，可变音调脉冲音和低阈值警报将被听到。

3. 通风
在局部麻醉（无镇静）或局部麻醉（无镇静）的情况下，通过持续观察定性临床症状来评估通气是否合适。 在中度或深度镇静期间，应通过持续观察定性临床体征和监测呼出二氧化碳的存在来评估通气是否充分，除非患者，手术或设备的性质排除或无效。 如果调用前缀选项，则在记录中的一个声明来解释为什么被推荐。

4. 循环
4.1  持续显示心电图（ECG）。 有用的术中ECG蒙太奇是使用至少一个心前区电极（除了乳房手术）。 如果心电监护仪仅有三根导线，则可以将左腿引线放置在第五肋间空间中的V5位置 - 前腋窝线和监测导线二（右肩 - 左腿）中，这样很容易实现。 该配置导致修饰的V5引线，并且比任何其它单个引线更加敏感地识别缺血。

4.2  动脉血压和心率确定和评估至少每5分钟一次。 对患者血压的谨慎解释是至关重要的，特别是当血压袖带置于低于心脏的位置（例如，位于半坐姿的患者中的小腿周围）时。 相反，继发刺激或无意的血管内注射局部麻醉剂与肾上腺素的高血压可导致术后和出血后出血和伤口性血肿以及心肌缺血。 围手术期血压治疗有助于避免局部缺血，减少术后出血以及瘀伤。 通常，根据患者的正常方案，期望继续所有的心脏和抗高血压介质，因为在用静脉镇静的局部麻醉下进行的手术过程中，高血压比低血压更容易发生。

5. 体温
为了有助于在所有麻醉剂期间维持适当的身体温度，每个接受麻醉的患者应该在预期或怀疑临床显著的体温变化时监测温度。

镇静原则

临床经验表明，即使少量的苯二氮卓类药物，麻醉剂或异丙酚也可能导致不合理。例如，咪达唑仑（Versed）的最低有效血浆浓度在个体之间为30至1,000ng / mL，并且通常随年龄而降低（图11.1）。矛盾的是，在咪达唑仑的相同的血浆浓度下，口服剂量比静脉内给药诱导更显著的作用，推测是由于活性α-羟基代谢物。鉴于患者之间存在如此广泛的反应差异性，因此滴定镇静剂的作用。

意外的无意识镇静的重要原因是药物相互作用。当联合使用苯并二氮杂，异丙酚和萘甲酸酯时，会发生有效的药物协同作用，即药物效应比药物效果简单添加剂多很多倍。重要的是要了解麻醉剂与异丙酚或咪达唑仑联合不成比例地增强单独使用这两种药物的独立镇静作用（图11.2）。

意识到的镇静可能容易地进行到镇静剂的渐进剂量之后无意识的镇静或痛苦的刺激减弱或结束。作为觉醒机制的痛苦刺激的丧失导致更深的镇静。临床上应该将镇静作为意识到无意识的连续性，同时采用监测和警惕来达到预期的状态。

药物

最常用的镇静剂是咪达唑仑，芬太尼，氯胺酮，异丙酚和最近右美托咪定。局部麻醉用于提供镇痛，偶尔麻醉剂作为补充剂加入。如果镇静剂用于麻醉（即提供镇痛），则不再是“镇静”。当以更大的剂量给药时，每一种列举有右美托咪定的镇静药物也能够诱导全身麻醉。

咪达唑仑（Versed）是一种水溶性苯二氮平激动剂，其特征是快速发作（30至60秒），具有峰值作用（2-3分钟），小剂量后也快速恢复（10至20分钟）。它提供顺行的，剂量依赖的健忘症，并且与特异性二氮卓类药物拮抗剂氟马西汀是可逆的。实施时，药物拮抗作用迅速，只需要约一个脑 - 脑循环时间（即30〜60秒）。与芬太尼相比，咪达唑仑比丙泊酚和呼吸抑制的呼吸道抑制相对较少。尽管老年患者中1毫克静脉注射中氮唑醇可能引起严重的呼吸抑制和延长的催眠状态，但一旦建立了静脉注射通路，年轻患者通常会接受5毫克静脉注射（IV）咪达唑仑。临床反应范围从睡眠无明显效果。对这一初步推注的反应在该过程的其余过程中为预期的药物需求提供了重要的线索。


图 11.1.  个体受试者的最小有效血浆浓度的患者间变异性随年龄而降低。From Jacobs JR, Reves JG, Marty J, et al. Aging increases pharmacody-namic sensitivity to the hypnotic effects of midazolam. Anesth Analg. 1995;80:143-148.


图 11.2.  药物协同作用：通过结合药物，其效果比药物效果简单添加剂多很多倍。From Ben-Shlomo I, Abd-El-Khalim H, Ezry J, et al. Midazolam acts synergistically with fentanyl for induction of anesthesia. Br J Anaesth. 1990;64(1):45-47.

芬太尼是一种合成的阿片样物质激动剂，其特征是快速发作（30至60秒）和恢复（15至20分钟）。其峰值效应达到约10分钟。其他合成阿片样物质包括从短到长的作用，瑞芬太尼（3至5分钟），阿芬太尼和舒芬太尼（5至10分钟）。

当以2μg/ kg / h通过电子泵输注时，芬太尼将其他镇静剂的需求降低约50％，但增加了后期恶心和呕吐的可能性。为了减少呕吐的发生率，应严格考虑完全避免毒品问题，因为在手术结束时和恢复期间，由于残留的局部麻醉效应，大部分患者基本上无疼痛。这个策略在患者的家中或旅馆中明显减少运动性恶心。

当丙泊酚作为全身麻醉的诱导剂开发时，它已经成为大多数模拟和深度镇静方案的主要支持，它被给予作为滴定输注。通常，使用咪达唑仑开始达到镇静水平，然后滴定小增量推注或连续输注异丙酚，以促进轻度镇静至深度睡眠的进展。丙泊酚起效非常快1分钟。当滴定至所需效果时，应在推注给药后约2分钟发生峰值药物作用。丙泊酚是中枢呼吸道驱动的深度抑制剂，降低呼吸道音，从而进一步干扰呼吸。在药代动力学方面，异丙酚的消除半衰期为30至60分钟，而其持续时间要短得多，因为肌肉和脂肪的再分配，10分钟。这种短暂的作用使得异丙酚作为连续输注，是提供中度至深度镇静的理想药物。重要的是要注意到连续输注，随着再分配的体积随着时间的推移而变得饱和，输注药物的逐渐增加的部分变得生物可利用并且麻醉的程度加深。稳态丙泊酚输液将在趋于达到相对稳定状态之前持续超过25分钟，继续逐渐增加血药浓度和药物浓度。这需要持续评估患者，然后逐渐减小输注速率。滴定效应的概念不仅仅适用于实现适当水平的镇静，而且维持该水平。

异丙酚，苯并二氮杂类药物和麻醉剂组合使用时，了解所得的协同作用也是重要的。

苯并二氮平不会将气道色调与异丙酚几乎相同程度地降低，但临床上两者的组合有助于深度镇静，相对预测气道色调。两种药物的组合在剂量方面不是固定的。肥胖患者或患有睡眠呼吸暂停病史的患者通常应该接受相对较多的苯二氮卓类药物和较少的异丙酚。右美托咪定（Precedex）的添加对于这些患者也是有用的。它是一种高度特异性的α2-肾上腺素能受体，具有中枢介导的交感神经效应。预期效果发生在5至8分钟，10至20分钟具有峰值效应，效果持续时间为2至4小时。它具有无呼吸衰竭的镇静和镇痛作用，当以0.4至0.1μg/ kg / h的速率滴定时，可以减少约30％至40％的麻醉需求。

氯胺酮也是一种有吸引力的药物，因为它既是止痛剂又是镇静剂，基本上没有呼吸抑制作用。重要的是要注意，氯胺酮可引起烦躁并增加唾液分泌。如果组合使用诸如咪达唑仑的苯并二氮和诸如格隆溴铵（0.2mg）的反分离物，则这些副作用得到缓解。 10分钟内肌内效应达到峰值，静脉注射2〜3分钟。静脉注射氯胺酮，剂量为10〜20mg，作用时间短（5〜10分钟），是强效的皮肤镇痛药，因此其治疗应及时预测任何特别痛苦的刺激，如局部麻醉剂渗入。

监控

监测镇静水平包括主观和客观评估。关于主观评估，患者是否出现舒适，焦虑或昏昏欲睡？因此，监测有意识的镇静的关键的第一要素是检查和谈话以允许滴定。常见的镇静终点是当患者感觉到药物效应时，表现出言语的变化，或外侧眼球震颤的出现。同样的监测技术（即通信）也被用于建立第二个目标，即验证镇静仍然是有意识的。在使用的显示器列表中记录案例记录上的对话是谨慎的。

呼吸由两部分组成，氧合和通气。重要的是要明白，过度减肥会减少通气和浅呼吸。在有意识的患者中，通气比无意识的插管患者更难以监测。

脉搏血氧饱和度是客观，连续，非侵入性评估的氧合方法，如前所述，它的使用是镇静时的护理标准。脉搏血氧饱和度计最适用于最快的反应（通常不是出厂默认设置），并应用于手指而不是脚趾。

通气是呼吸的另一个组成部分。一个紧密的病人正在通风良好。因此，由于存在足够的外科手术块，减少镇静，从而让患者进行复杂的命令（即保持静止），可能是加深痉挛/不安定患者的更安全的选择。如果减轻患者不是一个选择，气管前听诊器有助于确定呼吸道阻塞，喘息以及通气功能的存在或不存在和频率。

可以通过胸壁阻力来简单地监测通气，其中ECG转导呼吸波形，允许评估呼吸的速率和质量。具体来说，胸壁阻抗利用通过胸部在ECG电极之间传输的电流。气体是电流不良的导体，随着气流的升高，气体的体积在胸部传导下降。这种传导变化或吸收阻抗增加被转换为波形和速率，从而可以简单且非侵入性地定性和半定量地评估吸收。所有患者的阻抗监测不起作用，可能无法区分患有胸部运动但阻塞气道的患者与未阻塞的患者。

二氧化碳监测，二氧化碳波形显示结束潮气二氧化碳采样是监测通气的一种更为明确的形式，可以通过连接到特别设计的二氧化碳取样鼻插管上的盖帽来完成，也可以通过采样导管进行修改，通过其中一个鼻尖插入。 二氧化碳图可以最准确地监测通气率和质量。这种技术往往会低估，但从来没有高估动脉CO2。二氧化碳监测最近也成为中等程度或深度镇静期间正式提出的护理标准。

与许多麻醉师的知识相反，脉搏血氧饱和度（氧合监测）也可以作为通气监测器。在正常通气期间，呼吸室内空气时，人们通常具有PaO2≈75mmHg，这意味着脉搏血氧计显示的≈98％的饱和度（SpO2）。这将PaO2和SpO2置于氧合血红蛋白饱和曲线上，PaO2降低与O2饱和度之间呈近似线性关系（图11.3）。在正常和低PaO2值下，通过随附的SpO2变化，PaO2变化的分辨率很高。这对PaCO2有相当大的影响。考虑简化肺泡气体方程：

PaO2≈PIO2 - PaCO2 / R

（PIO2 =吸入氧气的分压; R =从消除的CO 2 / O 2消耗的比例计算的呼吸商 - 通常为0.8）

在患者呼吸室空气中，PaCO2增加10托，如通常在麻醉剂给药时发生的，因此导致PaO2降低约12mmHg。在显着高胆固醇的患者中，PaCO2的增加将导致SpO2的显著降低，但只有当患者呼吸室内空气时。因此，当在这种情况下应用（不需要补充氧气氧气）时，可以用单个装置（脉搏血氧计）来监测通气。当PaO2增加到≒75mmHg，患者处于氧合血红蛋白曲线的平坦部分时，脉搏肟能检测通气变化的能力消失（图11.3）。因此，我们认为避免常规使用补充氧气给患者进行清醒镇静，因此脉搏血氧计是一种更为敏感的通气监测仪，而不仅仅是氧合。综上所述，优选补充氧气作为治疗去饱和的方法。


图 11.3.  氧合血红蛋白解离曲线。 Y轴=氧饱和的动脉血百分比，X轴=动脉血氧分压。

人们需要认识到补充氧气掩盖了通气不足的过度，并使去饱和化成为一个迟来的沉重的续集。除了将脉冲血氧计从纯氧合监测仪转换为通气和氧合监测仪的临床优点外，还要保留氧气（当不需要时）具有额外的优点：1）通过较小的去饱和度的早期反馈来改善单个滴定; 2）在头颈部美容手术过程中，使用电烙术和激光治疗的可能性较小。为了减少气道发生火灾，只要病人在室内空气中正常饱和，可以接受的做法是用头颈部手术放弃二氧化碳监测，因为所需的塑料部件会增加现场燃烧的机会。如果在采用镇静作用的头部或胸部手术中使用补充氧气，则应保护气道（如喉罩或气管插管），否则从鼻插管出来的氧气浓度不应超过30％。后一种方法需要空气氧气混合器或分离流量计。

如果患者出现氧饱和度下降，不能鼓励通气，最初的干预是呼吸道优化，然后加入补充氧和提示外科医生。这可以包括下巴提升，颈部伸展和插入口腔或鼻气道。气道优化后，补充氧气可以逐步淘汰，同时镇静剂滴定下来。在使用补充O2期间，与通气不足相比，氧合的下降延迟，但一旦发生，恶化的速度与补充氧的存在或不存在无关。相当简单的说，补充氧气掩盖过度，直到迟到，然后干预必须更快更明确，这往往涉及违反手术领域。因为二氧化碳具有约为N2O的四倍的麻醉效力，所以在氧气存在下脱饱和时，患者可能已经处于二氧化碳麻醉状态，因此不太可能对复杂的需要或刺激作出反应。如果患者随后难以掩盖或插管，可能会导致严重的后果。强调几点意见是有用的：

1. 高于75毫米汞柱的PaO2补充氧气会造成虚假的安全感。
2. 如果SpO2正常，患者在室内空气中，PaCO2必须基本正常。
3. 当施用少量氧气时，脉搏血氧计不再作为通气监护仪。
4. 在室内空气饱和度为>90％的情况下，苯并二氮杂类和/或阿片样物质滴定，患者不能处于二氧化碳麻醉状态。
5. 如果发生脱饱和，气道优化，补充氧气被使用，而镇静水平向下滴定。

关于呼吸生理及其与镇静，麻醉剂和镇静剂的关系，以及一起抑制二氧化碳响应曲线。在不正常情况下，通气量随着PaCO2的增加而增加。镇压剂，特别是麻醉品，使中央呼吸中心对二氧化碳的脱敏，从而将二氧化碳反应（初始）转移到右侧。实际意义是每单位二氧化碳增加的通风量增加较少。此外，在镇静或麻醉剂给药后，CO 2反应曲线的斜率（敏感度）较浅。

所有麻醉药具有类似的疗效，尽管在该类别中，效力和作用持续时间有显着差异。具体关于作用持续时间：吗啡>芬太尼>舒芬太尼>阿芬太尼>瑞芬太尼。Alexander已经表明，降低意识（镇静）也显着降低了响应于咪达唑仑后缺氧的通气斜率。此外，接受咪达唑仑的患者对二氧化碳的通气反应在COPD患者中更大程度地减少，持续时间更长。因此，仔细监测的单次滴定再次成为镇静剂量的主体。

遗忘是镇静的另一个组成部分，通过使用苯二氮卓类药物预先主导地实现。必须认识到，实际上实现健忘症是不一致的。具体来说，在没有疼痛的情况下，需要很少的镇静来达到健忘。应考虑使用苯并吖庚因预处理，例如在进入OR之前口服5至10毫克的安定。如果在患者感到疼痛之后，如果苯二氮卓类药物被施用，则健忘症是不可预测的。最后，重要的是要了解，尽管异丙酚和麻醉药物不是遗传药物，但它们与本方药物协同作用有助于实现这一目标。

在监测麻醉深度和意识和遗忘方面，双侧参照脑电图（BIS）已被使用成功。不一致的结果可能是肌肉运动肌电图伪影的后果。

过度镇静

关于镇静的最后考虑是药物滥用药物效应过大，药物协同作用或失去抵抗性刺激的药物。 在这种情况下，治疗方法是：

1. 刺激病人，支持气道;
2. 管理补充氧气;
3. 停止镇静药物给药; 最后
4. 考虑静脉注射药物拮抗剂，如果过量的作用没有减弱或解决1到3。

为此，优选使用半衰期短的或具有特异性拮抗剂的镇静药物是理想的。麻醉剂可以通常用纳洛酮进行拮抗，只需要20至40μg（0.5至1cc的0.4mg纳洛酮 - 一次，总体积为10cc）。苯并二氮杂类药物通常需要0.1至0.3mg（1至3cc标准浓度为0.1mg / cc）的氟马西汀来拮抗。没有进行镇静的设施应该没有这些拮抗剂容易获得。如果仅给予苯二氮卓类药物，则应使用氟马西尼，因为纳洛酮将无济于事。如果患者接受了苯二氮卓类药物和麻醉镇静剂，那么首先使用纳洛酮是常见的，因为麻醉成分是呼吸抑郁症的可能原因。另外两个考虑是重要的。首先，如果可能，滴定拮抗剂以避免急性戒断的症状性激增。第二，如果几轮拮抗剂没有预期的效果，可以考虑其他诊断，例如代谢紊乱或中风。

术后恶心呕吐

任何手术的重要考虑因素是术后恶心呕吐（PONV）。这在整容手术中特别重要，因为PONV可以减损整体经验的看法，无论结果如何理想。除了主观意义之外，恶心呕吐也可能破坏结果，特别是涉及头颈部的手术。具体地，在呕吐期间，随着腹腔内压力随之闭合声门增加，胸内压力增加，从而阻碍静脉回流。这可能会转化为渗出，更显著的是创伤性血肿的发展。呕吐通常伴随着血压升高，这可能进一步降低这些并发症。预防性预处理是必要的，因为预防恶心比治疗恶心更容易实现和可靠。使用低剂量的术中皮质类固醇在整形手术中已经成为常规，地塞米松已经证明10 mg在预防和治疗PONV方面都是有效的。止吐药物的作用机理尚不清楚。据认为，地塞米松可能拮抗前列腺素或释放提高心情的内啡肽，提高人的健康感和刺激食欲。有用的多模态算法还包括与地塞米松一起使用昂丹司琼4至8 mg  静脉内的术中给药。糖尿病是地塞米松的相对禁忌症，因为即使这种少量的地塞米松可能会对血糖控制持续12至24小时的破坏。手术前应慎重考虑，如果有晕车病史，术前应用茶苯海明 1/2片剂或东莨菪碱补片也是非常有帮助的。

术后疼痛

虽然疼痛管理的主体一直是麻醉剂，但这类药物并没有副作用，如便秘，更重要的是恶心和呕吐。COX-2抑制剂作为非甾体类抗炎药，能减少炎症和炎症介质，影响血小板功能。开始这些药物围手术期和继续他们的术后3天可以大大减少麻醉药品的使用情况和产生的麻醉相关不良反应。

结论

在静脉内镇静下执行的门诊程序的安全性结果基于患者准备，规划和技术。 此外，以同样的方式，理解手术有助于麻醉师优化结果，了解镇静可以为外科医生提供同样的好处。 虽然我们所写的内容在某些方面可能看起来不必要地详细，在其他方面表面上看来，但我们的目标是提供对程序镇静的概念性理解，超出了药物剂量和效果的简单知识。