整形外科解读：99-10 组织扩张

组织扩张提供额外的皮肤组织，允许外科医生在给定的重建努力中优化轮廓和颜色匹配。仔细的计划和后续工作是实现预期成果和尽量减少并发症所必需的。

背景

尽管现代组织扩张的起源被认为是Radovan和Austad，但是这项技术从牵引成骨的早期课程中得到了一些根源。在20世纪之交的内部或外部设备的骨牵引，为组织上的机械应力导致延长的概念铺平了道路。在20世纪50年代中期，Neumann成为第一个使用膨胀植入物的外科医生，当他使用乳胶气球扩大瘢痕性皮肤，创伤性耳畸形。尽管这些早期的努力，直到20年，Neumann的报告说，组织扩张被重新审视。乔治城（Georgetown）的查尔斯·拉多万（Charles Radovan）在插入一个内置的端口的现代装置时重新引入了扩张的概念。此后不久，Eric Austad制作了一个自充气装置。 1982年，第一届全国组织扩张研讨会由整形外科教育基金会赞助。这标志着重建手术的新进展的认可。从那时起，扩张已经应用于多种重建问题，应用在当地扩张和不寻常扩张中证明随后的移植和皮瓣转移。更好地了解扩张，允许修改瓣片设计，增加其价值作为重建选项。

生理

当机械应力随时间施加到皮肤上时，出现两种现象：机械蠕变和生物蠕变。前者是基于响应于施加的应力在细胞水平上发生的形态学变化。机械蠕变本质上是细胞伸展。然而，生物蠕变是由间隙连接的破坏和组织表面积增加引起的细胞增殖。通过细胞增殖的组织生长使拉伸的组织的静息张力恢复到基线。表皮变厚，同时使真皮变薄并胶原纤维排列。这些效应在扩张后6至12周达到最大。在分子水平上，响应于扩增诱导各种细胞因子。

扩张瓣的血管分布优于其不扩张的血管数量和口径。此外，血管生成因子如血管内皮生长因子与扩张组织相比，在无扩张组织中表达显着更高。这种血液流量增加可归因于在假体周围形成的囊。由于血管口径扩张和延迟襟翼之间的相似性，组织扩张被认为是延迟表型的一种形式。因此，扩张的瓣是延迟的瓣。

扩展设备

组织膨胀机的尺寸，形状和类型不同。扩展器可以是标准的，定制到供体位点（乳房），或者可以设计成差异填充以提供组织变细。在形状方面，它们遵循三种基本模式：圆形，矩形和新月形。更常用的包括圆形和矩形类型。最初设计的半月形的形状假肢是为了尽量减少捐赠位置的“狗耳朵”，但已经失去了青睐。已经认识到，矩形膨胀器允许额外的扩张组织，从而增加了瓣片设计的可能选择（图10.1）。

扩张器体积范围广泛，根据扩张的解剖部位选择变量，并需要获得组织。圆形和矩形膨胀机的体积范围从小于100cc到大于1,000cc。无菌技术用于将盐水输送到瓣口，该瓣口可以集成到膨胀器装置中，或通过定制长度的硅胶管连接到膨胀器。如果只有一个口袋被破坏，整合系统是有利的;然而，植入物在膨胀期间可能更容易破裂。远程端口避免了无意的假体破裂的危险，但具有自己的一套应对措施，包括设备翻转或体内迁移以及管道阻塞。为了避免这些并发症，端口隧道的尺寸应该保守，并且端口应放置在坚固的支撑组织上，并且如果需要则用缝合线固定。

手术规划

一个方面如何强调：瓣膜扩张的设计应在手术前计划。 考虑切口，扩张器放置，皮瓣移动相对于缺损，术后瘢痕需要明显的术前规划。 与患者和家属进行彻底的讨论对于重建成功至关重要。 如果计划进行家庭组织扩张，那么我们建议在扩大，扩张技术和在整个过程中敏锐观察皮肤的需求方面，针对病人和家庭的教育建立一个单独的会诊。


图 10.1.  矩形组织扩张器。尺寸350和500毫升组织膨胀器具有矩形，较厚的底板，管道和一个小而大的远程灌装口。

捐助者的选择在扩张中起着重要的作用，因为外科医生努力为颜色、质地和轮廓提供一个很好的匹配，以获得最佳的美学和功能结果。感染、不稳定的疤痕和供体部位的创伤组织可能导致植入物失效或挤压。放置扩张器时，请注意切口的位置。如果目的是去除病变，我们建议在病变边界内放置切口。皮肤皮瓣的温和处理是强制性的，因为皮瓣的粗糙或侵蚀性收缩可导致皮肤边缘坏死。该端口应放置在坚固的骨骼支撑区域，如肋骨、髂嵴或大腿前方。膨胀机在放置时的部分填充（约占其体积的10％至20％）确保膨胀机适当定位，无表面折叠。应使用柔软，灵活的膨胀器，并将冗余膨胀器折叠在膨胀机的下方，以避免在填充过程中与端口的冲突。测量大于250mL的大型膨胀器证明更有效，并且我们通常使用500mL或更大的膨胀器。我们建议为较小的扩展器使用较大的端口，以避免端口翻转和触发。使用小型封闭式引流管来封闭潜在的死区。在大多数情况下，扩张器口腔切口以水密方式封闭，4-0透明尼龙缝线和4-0 Prolene连续缝合线。皮肤瓣片含着杆菌素和Xeroform纱布，然后柔软的4x4绒毛。患者可能需要或可能不需要过夜进行疼痛控制和监测皮瓣，以防潜在的危险或血肿形成。

插入后7至10天开始连续扩增，从而确保皮瓣处于良好状态。在手术后10天内清除引流管。经过详细的培训和教育，儿科患者参加了由父母或监护人指导的家庭扩展协议。已经表明，家庭扩张是安全的，相当于在成功的结果方面的手术室扩张。扩张应该使皮肤紧张，但不应该扩张，直到它对患者非常痛苦或导致皮肤妥协。两者都表明过度激进的扩张。家庭扩展协议通常需要8至12周的时间来准备传播扩张的组织。

虽然早期的组织扩张教条强调扩大作为产生大的进步皮瓣的手段，经验表明，扩大的转位和旋转皮瓣经常是优选的。显然，扩张瓣膜血管供应的增加对外科医生在设计不同受体缺损所独有的皮瓣方面的独创性方面几乎没有限制。虽然需要更多的规划和预想，皮瓣的转位提供更大的通风功能，在瓣片设计和范围。

头颈部

头皮

可以使用组织扩张来重建大面积的头皮，以用头发头皮代替缺损。头皮也是使用组织扩张的第二最常见的重建部位以及外科医生最熟悉的区域。头皮重建在三种情况下是有必要的：大型先天性黑素细胞痣，瘢痕和皮肤移植物脱发（图10.2），创伤性或医源性引起的颅面异常。已经认为头皮组织扩张可能永久影响颅骨的形态;然而，这种情况并非如此。发生临时颅模型，但在3至4个月内更正。在先天性黑素细胞痣的治疗中，连续放置较大的扩张器，以将扩张力均匀分布在毛囊上。头皮的尺寸可以翻倍，不会引起明显的脱发。当插入扩张器时，应将其放置在骨膜上方的底层平面上。皮瓣的设计应注意头皮的主要血管，包括颞下，后耳和枕叶动脉以及眶上动脉的贡献。最后，在眼前区域的端口位置产生最少的迁移。

前额

由于眉毛和发际线的潜在病态和不良现象，额头的扩张瓣重建提供了一些最具挑战性的病例。人们必须非常尊重美学亚单位以避免晚期并发症。我们报道前额组织扩张的美学并发症发生率为24％，包括眉毛不对称，眉毛上睑下垂，头发方向改变以及前发线不对称。多年来，已经开发出了将这些并发症微小化的原则：（a）正常额头组织的双侧扩张对于前额头损伤常常是成功的;（b）额头上的连续扩张往往由于半额前额痣; （c）眶上和颞痣是使用向痣扩大的正常皮肤内侧的转位使用的; （d）颞区的参与程度最小，可以进行扩张的顶叶皮肤以重塑发际; （e）在眉毛抬高的情况下，通过插入非发质前额皮肤，异常眉毛可以恢复到术前位置。

面和颈

再次严格遵守美学亚单位原则，以达到最佳效果。用于扩张器放置和瓣切口的仔细计划将确保最终的疤痕被“隐藏”在诸如鼻唇之类的天然褶皱中。面部中下三分之一的紧张局势可能会导致下唇下垂，口腔失禁和不对称的微笑。颈皮瓣的发展具有特殊的趋势，导致这些并发症。因此，我们更倾向于从侧颊或颈部和耳后区扩展转位和旋转瓣。建议使用多种假体和过度扩张，以进一步最小化这些并发症。

扩展也可用于供体部位的全面皮肤移植准备。这种技术将移植物的大小作为重建的限制。膨胀的一部分提供了移植物组织，而其余部分用于允许供体部位的初次封闭。腹部的扩张导致美容伤口与能够隐藏供体部位瘢痕的能力相当。由于颜色和质地上的匹配，上皮肤皮肤对于脸上的移植物是理想的。一旦膨胀，这些全厚度移植物在耐久性，质地，收缩和生长方面具有与未膨胀的对应物相同的特性。

干

除了乳房畸形的明显迹象外，组织扩张在躯干上有多种应用，用于治疗巨大的先天性痣，血管畸形和轮廓缺陷。

腹部

下腹部可能是最容易扩张的肛门部位。 它可以用于全层移植供体位点，如上所述，或用作用于前大腿覆盖的转位皮瓣的供体组织。 膨胀也可用于扩展游离组织转移。 我们已经成功地使用扩张的游离横腹肌肌肉（TRAM）瓣来治疗肩胛骨缺损以及肘部以下的上肢缺损。 虽然下腹部可以成功地用作供体部位，但上腹部和前躯干必须小心谨慎，因为乳房畸形存在不必要的可能性。


图 10.2.  火车事故后的颅骨缺损。 A.右颅缺损。 B.放置了多个扩展器。 C.扩张后抬高头皮襟翼。 D.钛网的放置。E.术后结果

背部

后躯干的扩张是治疗背部和臀部先天性痣的首选方法（图10.3）。无论是进行皮肤末端或头晕，通常需要连续扩张来切除广泛的病变。早期6个月的扩张可以开始治疗儿科痣，并且与年龄相比较，在儿童早期证明更容易。下背部可以扩大以形成用于覆盖臀部的大的转位皮瓣。使用大型扩大的转位皮瓣允许巨大痣的切除和重建，手术较少，最终瘢痕更具美观和功能定位。

乳房

乳房手术中使用扩张器和可扩展植入物进行后切除术重建和治疗同种异常。

后切除术重建

基于植入物的乳房重建仍然是乳房切除术后最常见的选择（第59章）。相对容易和迅速使扩张器置入胸大肌下的高要求的手术选择的妇女。组织扩张器通常放在胸大肌下的优越，而甩脱细胞真皮或前锯肌覆盖下的膨胀。膨胀机的一个永久性的假体交换可以在病人经历了连续门诊扩展到所需的乳房体积进行。第59章详细讨论了这个主题。

在“延迟性原发性”乳房重建期间，扩张器已被用作间隔物。在乳房切除术时放置的扩张器保留皮肤包膜，同时等待最终病理结果。如果辐射受到威胁，扩张器保持原始皮肤包膜，直到可以执行延迟重建。如果没有指示乳房切除后放射线，则患者可以进行基于种植体的或自体乳房重建。

组织扩张治疗先天性乳腺异常

扩大器在矫正先天性乳房异常方面可作为“间隔”的帮助。乳腺疾病的要求来自与波兰综合征相关的乳腺发育不全患者，特发性单侧乳腺发育不全和医源性乳腺不对称性，因为乳房乳头损伤。传统的智慧在纠正乳房不对称之前一直等待成熟。这个策略确保外科医生知道需要在对面匹配什么。虽然以前的解决方案可能是可以接受的，但今天的青春期女性在更衣室更换，参与体育活动以及穿着时尚服装方面都有问题。发展自尊、身体形象和性别认同的问题进一步加剧了等待的问题。扩展器可以作为中间解决方案。本主题在第64章中有所体现。

许多年轻女性对乳房体积相当满意，使其在胸罩中显得正常。考虑到这一目标，可以在对手乳房开始发展的同时放置一个扩张器，并可以随着时间的推移而扩展。美容外科医生也使用这个技巧来调整乳房尺寸随时间的变化。在这些情况下，扩展器或扩张器 - 植入物的使用可能构成了这些设备的非标签用途。扩张器不是长期使用的（即在6至8年的乳房发育中）。术后可调节的永久性植入物设计用于长期使用，但应在完全填充后立即将其口移除，以防止植入物通气。因此，在放置之前需要进行这些可能性的讨论。在这种情况下，术后可调节植入物的尺寸，形状和体积特别适合使用。根据存在多少原生乳房，这些扩张器可以被放置在亚细胞或肌肉下。

一旦患者达到成熟期，扩张器可以用永久性植入物替代，并且可以在相反的乳房上进行与乳房形状相匹配的平衡程序，以使其不对称。对于具有明显锁骨下软组织缺损的波兰综合征患者，可以转移背阔肌皮瓣或在定义重建时制造定制的永久性植入物。

四肢

在经典上，肢体被认为是扩大皮瓣的不利捐助者。肢体并发症发生率高于其他部位，简单扩张不能提供大量的工作面积。这些事实使我们找到了成功重建肢体的替代选择和创造性方法。另外，不稳定或受感染的伤口应避免肢体扩张。

上肢

为上肢重建设计了一种复杂缺陷的有用算法。根据相关的经验，上肢的成功轮廓和颜色匹配来自三分之二（近肘部，中前臂，手，腹部和手指）以及病变是否圆周或非圆周。对于近端非圆周缺损，从背部或肩部扩大的转移瓣可以很好地满足目的。如果病变大且圆周，覆盖大多数近端臂，扩张的自由TRAM瓣是选择的方法。在远端，对于大的周边中前部或下部前臂病变，侧面的扩张产生一个带蒂载体“吊带”，前臂可以在蒂分离前放置3周（图10.4）。如前所述，从腹部或腹股沟扩大的全层皮肤移植物仍然是重建手指、腹板和手的首选治疗。

下肢

下肢皮肤缺乏灵活性，需要复杂的伤口闭合解决方案。我们已经开发了一种用于治疗下肢先天性痣的算法。该算法考虑了缺损的大小和位置，以及患者的年龄。伤口闭合的创新方法包括扩大的游离瓣，扩大的局部移位瓣（图10.5），连续切除和全层皮肤移植。

并发症

如上所述，可能会发生特定场地的并发症。主要并发症包括感染，植入物暴露和皮瓣缺血。传统教条表明早期术后感染需要扩张器去除。然而，在扩张过程后期发生的感染偶尔可以用抗生素治疗来挽救。植入物的暴露可以以相同的方式处理，特别是如果扩张器位于开放伤口的依赖部分。可以施用局部伤口护理和口服抗生素，直到伤口再次闭合。


图 10.3.  背部和臀部的巨大先天性痣。 A.术前外观。 B.扩张器放置 C.需要多个阶段的扩张。 D.术后结果。

扩张的轻微并发症包括扩张过程中的暂时性疼痛，血清瘤形成，供体部位的“狗耳”，以及瘢痕的扩大。 这些并发症中的大多数在时间上或小手术修复中解决。


图 10.4.  上肢先天性巨痣。 A.术前外观。 B.侧瓣扩张。 C.去除上肢痣。 D.创建口袋以覆盖上肢缺损。 E.术后结果


图 10.5.  下肢痣。 A.大腿后组织扩张。 B.取出扩张器，切除痣，使用后大腿皮瓣将腿部固定在屈曲位置以覆盖缺损。 C.皮瓣分离和插入。