整形外科解读：99-8 手术原则

介绍

显微手术是指超出人眼视力范围的手术技术。这些手术要求放大手术放大镜或手术显微镜。使用微观技术的现代手术包括神经和血管修复和移植，游离组织转移，肢体再植和复合组织移植。技术专长对成功至关重要，但术前规划和术后监测对于实现成功的显微手术重建也至关重要。

历史

Jassinowski在1889年报道了首例成功的端对端动脉吻合术。他使用精细，弯曲的针和丝线缝合来连接羊的颈动脉的切割端。在1897年，墨菲报道了一种内插方法，其中使用两根双端丝线缝合一个血管末端到另一个血管末端，之后使用间断的缝合线来重叠重叠的末端。这种技术在动物实验中导致吻合狭窄和血栓形成，但临床用于人股动脉修复。

在血管修复技术标准化之前，关于是否在血管缝合中包括内膜血管是有争议的。 Carrel，Burci和Jassinowski赞成排除内膜，而Briau，Dofler，Jensen和Hopfer建议将内膜置于吻合术中。 Guthrie和Carrel检查了各种吻合技术，发现内膜的包含促进了“统一成功的结果”，从而为吻合技术的标准化铺平了道路。

Carrel在1912年诺贝尔医学与生理学奖获得该领域的工作后，首先描述了放置三角缝合线的技术，以确保吻合血管的平等牵引力。 1966年，Buncke报道了兔子耳朵重建，直径约1mm的血管吻合。这种显微外科手术是通过使用从制表师和珠宝商使用的精细仪器以及在合适的小针头上锻造的细缝合线的发展而实现的。

放大技术的进步通常与外科技术相似，对于现代显微手术技术的发展至关重要。詹森斯在十九世纪九十年代发明了第一台复合显微镜。然而，Nylen在1921年推出了耳鼻喉科手术的手术显微镜将是300多年后。微血管外科术语由雅各布森创造，雅培生希望在微观放大下在小血管上运作，后来证明了100血管中的通畅率从1.6到3.2毫米。进一步的发展包括释放外科医生的手的脚踏式显微镜控制器，分束装置，以允许在程序，光学变焦和独立对焦控制期间使用用于外科助手的第二组目镜，并且具有减少的冷却器光纤组织干燥的可能性和信号传播的改善。

这些技术进步，以及对精细血管解剖学的兴趣和知识的增加，已经使现有的重建外科医生手术中包含的各种显微手术重建方案成为可能。

免费组织转运的适应症

重建“梯子”算法主张使用最小侵入性选项修复组织缺陷，这将产生成功的结果。最简单的技术是直接关闭，最复杂的技术 - 具有最大的潜在发病率 - 是游离的组织转移。通常在局部或区域组织不足或不适合重建时，考虑位于重建梯的“顶部”处的游离组织转移。局部或区域组织的不可靠性可能是感染，炎症，创伤，辐射，体积或表面积不足，血管蒂长度不足和/或该供体部位发病率不能接受的结果。在这些情况下，游离组织转移成为最佳选择。当需要高度血管化的组织时，当需要特殊组织（如功能性肌肉）不能在局部使用时，或需要特殊的组分（如血管化的肠或骨）时，游离组织转移也是最合适的选择。表8.1概述了游离瓣重建的综合适应症。

关于为特定重建选择特定的游离瓣所涉及的因素的详细讨论超出了本章的范围，但在本书的其他部分中有所描述。 一般来说，操作外科医生应确保为游离组织移植选择的组织具有足够的尺寸以覆盖或填补缺损，与可接受的供体位点发病率相关（即，重建的益处超过皮瓣收获的缺点） 并像任何重建一样取代“像喜欢”。 此外，必须考虑诸如颜色，蒂长度和血管尺寸相似性等因素。

表8.1
重建手术中游离组织转移的常见适应症


患者选择与教育

重建外科医生应确定患者在医学上适合拟议的手术，这可能是复杂和冗长的。如果病人身体健康，显微外科手术并不特别禁止年龄限制。然而，外科医生应该排除存在明显的心血管，呼吸，肝或肾功能障碍和异常出血或凝血状态。

拟议的程序应在适合患者的细节层面进行讨论。这包括讨论组织转移的可能的供体位点，每个部位预期的体重，预期的术中和术后过程，可能的供体和受体部位并发症，预期的不适和瘢痕形成水平以及预期的术后恢复时间恢复术前功能和活动水平。

设备和操作准备

应该为操作团队提供正确的仪器，以及在执行过程中意外损坏或仪器污染的附加设备。显微手术仪器最低限度包括精美的珠宝商的镊子，血管扩张镊子，直的和弯曲的显微外科剪刀和显微外科手术针架。肝素盐水溶液经常用于血管内腔的灌洗。

放大设备的选择取决于个体外科医生的偏好。手术放大镜通常范围从2.5×到5.5×的放大倍数，可用于精细的分离和血管的制备。一些外科医生也更喜欢使用放大镜，而不是在进行血管吻合时操作显微镜。操作显微镜的优点是它提供了广域可调的放大倍数，并允许显着的景深感知。显微镜应该有两套目镜，以使外围人员和助手同时操作。使用视频输出设备允许在单独的监视器上观察操作区域，并且有助于擦洗团队跟随吻合活动。

免疫组织移植手术应在麻醉和护理队以及烧伤手术队前进行概述。这样可以确保所有各方都知道捐赠者和接受者的地点，并有助于简化操作性活动。麻醉师应该讨论（或避免）抗凝，神经肌肉麻痹，血管扩张剂和抗生素预防-情况的需要。还应讨论患者定位和准备，手术的预期长度以及任何产生的生理或解剖风险。应与麻醉和护理队一起计划静脉内和动脉内进入，以避免干扰潜在的皮瓣收获和受体部位。

患者应定位，方便进入皮瓣供体和受体部位。患者的依赖和受压区域应填充以避免压力损伤，患者应妥善固定在手术台上，以便有限的位置变化，而不会有坠落的危险。

术前规划

仔细的术前规划至关重要。在显微手术中尤其如此，因为供体部位受限，皮瓣破裂的后果相当可观。通常，在手术之前所需的重建类型是已知的（例如，乳房重建）。其他时候，根据术中发现和病理检查（例如，头颈部肿瘤切除术）改变切除程度。在后一种情况下，在咨询期间与患者讨论了多种可能的瓣选项将允许执行最适当的重建，而不需要延迟或额外的谈话。微型外科医生有责任尽可能多地预测重建变量。

多个皮瓣选项通常可用，微外科医生必须考虑使用哪一种。捐助者现场发病率和“像喜欢”一样重要。患者定位也很重要。可以与消融切除或伤口制备同时收获某些襟翼;这可能会降低总体手术时间和患者转动。将缺血时间保持在最低限度同样重要，并且接受部位准备的定时皮瓣收获是关键。在其中瓣可能被消融组发生缺血的情况下（例如，当使用用于近端缺陷的肢体斑块的锉刀）时，在疾病切除之前，瓣膜的解剖可以使再灌注后瓣膜活力最大化。

在皮瓣损伤或皮瓣失效的情况下，某些备用皮瓣选项可能变得重要。计划的静脉移植物可能允许短的椎弓根到达受体血管或绕过血管损伤或疾病的区域。如果需要，确保潜在的静脉移植物收获部位适合使用，并且包括在无菌手术领域将有助于在手术期间使用它们。此外，在复发性疾病或晚期皮瓣损失的情况下，备用选项需要考虑以备以后使用。术前消融组的沟通对于了解预期的缺陷特征，优化皮瓣选择以及相应地最大化重建的进程至关重要。

操作技术

一旦受体部位可用（例如在清创或肿瘤切除术之后），则评估缺陷，并且进行关于重建类型的最终决定。手术模板可以帮助确定缺陷的确切尺寸和形状，特别是如果它具有复杂的三维形式。

在收获游离皮瓣之前，对受试者进行评估。评估因素包括血管的存在;它们与缺损的距离（即所需的蒂长度）;他们的大小，通畅和流量;及其病情（包括先前的辐射损伤，动脉粥样硬化变化，先前的创伤和/或感染）。如果最初选择的血管不足，则寻求替代的血管。可能需要静脉移植以弥合供体和受体血管之间的距离。游离组织转移需要对相关捐赠者和受体部位的彻底了解，包括主要的动脉和静脉供应，主要血管变异，重要的相关结构和相关的神经供应。皮瓣的血管蒂在放大下解剖，注意避免皮瓣血液供应受损。所需的蒂长度应来自手术规划和术中测量。理想情况下，供体和受体是直径相近的血管。通过在血管壁的最外侧保持外膜组织，小心处理血管。同样重要的是避免对血管的显著牵引力。避免操纵管腔以最小化内伤。

显微镜设置是吻合的最重要的方面之一。操作台高度被调整，使得操作区域与外围肘部大致水平。调整显微镜的高度以获得足够的物镜焦距，但是外科医生可以避免其颈椎过度弯曲或伸展或韧带和肌肉应变。如果需要矫正镜片，两个目镜都可以设置为中性光学矫正或调整每个外科医生的视力。

受体位置是为了最佳曝露。这包括使用回缩器，张力缝合线或皮肤钩子缩回皮瓣或组织。检查瓣片的方向，以确保吻合不会受到过度的张力，并且在完成吻合之前和之后检查蒂的急性弯曲或扭曲。在显微镜下丢失宽视角之前，短语“微型 微型”之前是一个有用的提示，用于检查蒂在受体床内是否有适当的位置。为了帮助在吻合期间的可视化，一小片塑料聚合物“背景材料”以对比色可以放置在血管下面。如果手术区域很深，将手术海绵放置在缺损的底部可以升高。

要吻合的血管位于允许无张力，表面到表面的位置。一旦决定供体和受体血管的蒂长度和方向，应用低压微血管夹钳进行血管控制。血管钳在供体血管上的应用有助于消除动脉血流和静脉回流的渗出。检查接受动脉和静脉在计划吻合附近的开放分支;然后将它们连接起来。检查供体和受体血管的切割边缘是否清洁，均匀的边缘，必要时修剪，以避免杂散组织末端侵入内腔;这些可能是血栓形成的焦点。对于端对端吻合，供体血管和受体血管最常见于垂直于血管轴切割。斜切割导致更大的周长，并且可以用于使不同直径的容器成像时的容器尺寸失配最小化。

然后对不规则性如血栓，动脉粥样硬化斑块和易碎的钙化壁检查腔内膜的质量。任何检测到的碎屑被轻轻地冲洗掉。如果通过温和灌溉不能获得令人满意的内表面，则应该将血管切割成适当的距离，注意不要危及瓣膜的长度或体积。确保接受的血管在任何受伤或感染的区域外都同样重要。使用发炎的血管段增加了吻合后血栓形成的风险。如果受体血管不适合用于显微外科吻合术，那么可以找到新的受体血管。如果距离原始受体血管有一段距离，可能需要静脉移植以弥合间隙。

一旦达到令人满意的血管段，就用锋利的弯曲显微外科剪刀进行外膜清洗（图8.1）。重要的是避免内膜与动脉中的介质分离，并避免血管壁过度变薄。过度剥离外膜会导致缝线放置期间的血管撕裂。从每个血管的边缘距离大约1mm的距离进行切向切割。一些外科医生倾向于通过仔细的血管定位和/或使用吻合缝合缝合来维持腔内并置;其他人喜欢使用双重近似血管夹（图8.2）。

在适当的准备之后，将血管对准以用于缝线放置。 使用适合于血管尺寸和厚度的精细，不可吸收的缝合线（通常为8-0,9-0或10-0尼龙）。 理想地，缝合线入口垂直于血管壁表面。 每个咬合距离边缘应该有足够的距离，使得缝合线不会穿过壁。 这些缝合线应相隔相等的距离，以均匀分布在吻合口附近。


图 8.1.  供体和受体血管准备。 用解剖剪刀去除血管切割边缘附近的多余外膜组织，以防止在吻合期间侵入内腔。 注意避免过度稀释，这可能导致在缝线放置期间血管撕裂。

缝合方法取决于外科医生的偏好。 一种流行的方法是从放置180°的两个定向缝合线（图8.3A）或相隔120°的三个定向缝线开始（图8.3B）。 一些外科医生认为，在两个缝合线之间放置正确数量的缝合线更容易; 另一些人认为，使用三个定向缝线可以减少将相对的壁包围在缝合线中（被称为“后壁”）的风险，因为在第三缝合线上的牵引力使相对的壁远离前缝合线。


图 8.2.  使用双重近似微血管夹。 供体和受体血管被放置在夹具内，血管末端沿箭头的方向近似。 这种技术保持了血管的正确方向和装置的缝合位置。 在前缝合线完成之后，将夹具翻转以允许进入后缝合线。


图 8.3.  定位缝线A.将间断缝合线分开放置180°，将血管周长分成两半。当存在血管尺寸不匹配时，该技术特别有用。 B.三角测量中断缝合线相隔120°，将血管圆周划分为三分之一。这种技术有助于防止在剩余的缝合线中疏忽地包含血管的相对壁;外科医生在后方向缝合线上施加温和的向下牵引力，而另外两条缝合线在放置剩余的吻合缝合线期间向上和向外轻轻地缩回。

然后放置剩余的缝合线，通常从后壁开始，以便于内腔的可视化并且继续前壁。这些缝线可以中断或连续（运行）。当两个血管末端的大小匹配不理想时，优选间断缝线。连续缝合需要较少的打结，更快，并将张力线均匀地分布在定向结之间（图8.4和8.5）。在实践中，动脉吻合通常以间断的缝合线和连续缝线的静脉吻合开放进行。两项缝合技术之间的血栓形成率没有显著差异。

意外渗入或包含在缝合线中的血管的相对（背部）壁是不可接受的，必须通过仔细的可视化和细致的技术来避免。通过腔内排列来扩散血管（特别是薄壁静脉）并确保血管边缘被转动来防止后壁。珠宝商的镊子的尖端可以放置在血管腔内，以提供反压力以促进针的外部管腔内通过（图8.6A）和针对血管壁的外膜表面以促进腔内对外针穿过（图8.6B）。

尽可能使用方形结。对于某些紧张情况下的缝合线，例如初始方向缝线，外科医生的结经常是首选的。三平方骰通常足以间断缝线。理想地，缝线被束缚在一定程度上，足以使血管边缘适当地弯曲，但不会引起过度的聚束。然而，被过度松散的缝合线可能会导致吻合期的血栓形成和/或渗漏。

Nakayama介绍了血管吻合联合装置，Ostrup和Berggren随后修改，由用钢针固定的聚乙烯环组成。使用这种装置需要经过转管的血管壁，并且对于具有小直径或动脉粥样硬化变化的血管可能是不可能的。市售的吻合系统可用于直径1至4毫米的血管。

使用吻合装置实现的通畅率与使用手工缝合技术的通气率相当。图8.7说明了使用吻合装置的技术。

解痉药如罂粟碱可用于整个解剖和吻合术，以减少血管痉挛。在血管夹被释放后，仔细检查吻合是否有主动泄漏，这是通过准确放置额外的缝线来管理的。针孔的小漏洞通常自行停止，有时可以用脂肪填充吻合，这可以提供组织凝血激酶以进一步促进该过程。


图 8.4.  使用连续（运行）缝合线进行端对端吻合。 A.供体和/或受体血管末端可以以倾斜角切割以增加其周长并促进缝合，特别是小血管。 B，C.中断的牵引缝线放置在180°（显示）或120°（未示出），以定向血管并促进运行的缝合线的放置。


图 8.7.  使用吻合装置。 A.在设备的侧瓣打开时，每个血管穿过一个塑料环，并且血管壁被旋转并穿过安装在环上的销钉。 B.安装两个血管后，转动旋钮以关闭机瓣并将与固定在相反的血管的环。环通过与相对的塑料环互锁的一个环的销牢固地彼此连接。在吻合之后，通过继续旋转旋钮，联接环沿箭头的方向释放。

皮瓣边缘出血，血肿形成，以及伴随动脉流入的并发损失。这些迹象可能比皮肤移植的皮肤部位更容易被检测到。此外，当大的皮瓣表面积可用于身体检查时，更容易和更早地检测到问题。

多普勒超声探头有助于皮瓣监测。外部铅笔探针是在一个已知的皮肤穿孔器位置（通常在手术时通常用缝合线标记）涂在皮肤上的一个选项。对于没有穿孔器信号容易接近的皮瓣（例如埋置的皮瓣），可以使用可植入的多普勒超声波探头。这是一个附着在聚合物套筒上的小探头，其位于邻近吻合处的蒂静脉或动脉周围;薄的探针引线通过入口离开。导线容易与探头分离，并通过切口被轻轻地牵引在线上。多普勒信号具有特征模式，其经验可以被识别为动脉（脉动脉）或静脉（起伏）。信号从强到特征的变化减少或不可检测检查整个蒂以确保没有张力，扭转或出血，特别是从血管分支或皮瓣本身。然后记录恢复流动的时间，总共记录皮瓣缺血时间。


图 8.8.  使用Acland测试确认通过吻合顺行的血管流。 A.血液流动方向由箭头指示。 B.使用两个珠宝商的镊子轻轻地将静脉吻合的血管闭塞。C. 通过沿着血管轻轻地滑动远端镊子而不伤害血液，从两个镊子之间的血管中挤出血液。 这导致近端和远端镊子之间的塌陷血管的一段。 D.如果吻合是显露的话，释放近端镊子允许塌陷的血管区段由顺行流体填充。 远端镊子防止倒塌部分的逆行填充。 该试验应谨慎进行，以尽量减少对血管内膜的潜在创伤。


图 8.5.  使用连续（运行）缝合线进行端对端吻合。在受体血管壁上形成椭圆形开口，并将供体血管的末端与该开口吻合。端对侧技术保持受体容器中的远端流动，并且当存在供体和受体血管直径不匹配时经常进行。

可以在动脉或静脉吻合附近进行温和的Acland（血管条）检查，以确定吻合口通（图8.8）。瓣膜颜色，毛细血管填充物，组织出血和瓣膜温度都被评估以确保足够的瓣膜灌注。多普勒探头可用于评估蒂内和/或瓣的特定区域内的血管流。这些区域可以在皮瓣上标有精细，不可吸收的缝合线，以便在术后监测时方便定位。

在缺血期间，瓣通常保持冷，以最小化组织的代谢需求。然而，一旦建立了补充，皮瓣被加热以减少血管痉挛和血栓形成，并恢复细胞活动到正常的其他水平。

术后监测和故障排除

麻醉剂轻轻反转以避免血压突然变化，这可能导致不想要的出血。患者在手术过程中和手术后保持温暖，水分充足，无痛苦。避免使用血管收缩剂。仔细监测血压，氧合，通气和液体平衡。术后使用抗凝剂（如葡聚糖，肝素或阿司匹林）取决于外科医生的偏好。这些抗凝剂通常仅在血栓形成高于正常风险的情况下使用，例如涉及小口径血管，质量差的血管，易碎血管壁，先前照射的组织或重度吸烟者的手术。

经验丰富的人员对术后瓣膜的监测至关重要。用于评估转移组织活力的黄金标准是临床检查。识别失败或灌注不足的皮瓣偶尔对于最有经验的微创外科医生来说也是具有挑战性的。模式识别对于在“救助窗口”中识别受损的皮瓣至关重要。对于疑似动脉或静脉功能不全的瓣进行手术重新检查的阈值应该非常低，因为早期识别和治疗的救助率显著增加。一个人永远不会后悔“收回”，但绝对可以后悔推迟“收回”。

许多临床症状，当单独或组合存在时，可能表明灌注问题。这些包括苍白的皮瓣颜色，皮瓣温度的降低，毛细管再充填的损失和皮瓣膨胀的丧失;所有这些都可能表明功能不全。另一方面，静脉功能不全可能导致皮瓣中的紫色或蓝色色调，充血，膨胀和早期毛细血管再填充，最终导致毛细血管再充填。可能有增加的黑暗可能表示血管闭塞。然而，多普勒监测是错误的（假阳性和假阴性），因此不应替代临床评估。


图 8.6.  镊子反向牵引，以方便针放置和穿透。 A.在选择的情况下，将部分开放的钝头珠宝商的镊子尖端放置在血管腔中以转移血管壁，避免将后壁包围在缝线中，并提供针刺穿透的反作用力。必须非常小心避免造成内膜损伤;为此，一些微型外科医生避免使用这种技术。 B.当针从血管管腔内部通过内腔时，通常使用镊子的尖端在血管的外表面上提供反向牵引以便于穿刺。

临床诊断瓣膜血管问题与返回手术室之间的时间对于皮瓣打捞是非常重要的。超过一定时期，根据皮瓣的类型和临床情况，折中的皮瓣的救助是不可能的。因此，在评估皮瓣状态时，建议过于谨慎，因为未确诊的问题的后果可能导致部分或完全的皮瓣损失。当有疑问时，手术检查既可以是诊断性的，也可以是治疗性的。

一旦患者回到手术室，如果蒂在其下方（例如，乳房重建），则瓣片可能从其插入物释放，或者蒂可以首先通过单独的切口暴露（例如，颈部探查被破坏的口内游离瓣）。紧密的皮瓣插入可导致灌注减少，单独释放可充分恢复灌注。如果没有，则检查蒂的位置，特异性地寻找可能阻碍流动的扭曲，扭结，拉伸或压缩。术后常发生肿瘤，患者活动和/或感染继发。使用任何或所有上述技术（Acland测试，多普勒探查，触诊等）检查动脉和静脉吻合两者之间的流动。如果没有检测到流量，则打开并检查吻合。常见的发现包括血栓形成，管腔缝合闭塞（通过先前未诊断的后壁放置）和解剖。一旦确定问题，就可以进行修复。可能需要通过机械（例如，Fogarty导管）和/或化学物质（例如溶血栓剂）来简单地修正吻合或血栓切除术。如果尽管吻合口通畅，流入和/或流出减少，可能需要新的受体血管以及新的静脉移植物到达它们。

一旦缺血被消除并且灌注恢复，额外的瓣膜监测是至关重要的。皮瓣组织的再灌注后肿胀增加是常见的，并且经常需要调整瓣膜以避免压迫引起的瓣和周围组织的缺血。在某些情况下，可能需要多次前往手术室进行皮瓣修复。不幸的是，抢救率随着皮瓣的累积损伤而减少。如果皮瓣最终失败，应立即清除，以防止其变得感染。与清创同时，必须作出关于临时与确定伤口覆盖的决定。要考虑的因素包括患者稳定性，感染情况，带蒂和游离瓣备用选项的可用性以及受体血管的质量。

结论

微血管技术的使用彻底改变了重建，扩大了修复大型解剖缺陷的选择范围。显微外科手术复杂且技术要求很高，但经过精心准备，正确执行和术后监测，对患者有益，对外科医生有益。