整形外科解读：99-5 肌皮瓣及其血供

皮瓣

皮瓣是组织的单位，其从供体传送到具有血液供应的受体部位。存在许多分类方案。皮瓣的特征可以是它们的组成部分（例如皮肤，肌肉和骨骼坏死），它们与缺损（局部，区域，远处或自由）的特殊关系，供血性质（随机与轴向） ，最后通过皮瓣填充所需缺损所需的运动（例如，前进，枢转，反转位置和插入）。本章将重点介绍肌肉皮瓣及其相关用途的血液供应和分类系统。肌肉的血液供应与上覆的筋膜和皮肤有很大的关系。通常，肌瓣是“轴向”图案瓣，其中已知的血管在瓣内纵向定向。这些血管将有穿孔分支，然后提供连续的区，包括上覆的皮肤。随着穿孔钳的发展和积极性，肌肉血液供应的知识已经扩展到组织中的血液供应（第4章）。这些领域可以作为包含所有组织层的复合瓣片，或者单独的部件可以基于穿孔器血液供应而单独使用。

历史

皮肤和皮下组织最初从与伤口相邻的部位或远离部位的“随机”模式瓣起升高。由于不可预测的循环，这些皮瓣经常发生部分或完全的坏死。皮瓣周期的这个时代需要坚持长度和宽度比，希望保持足够的皮瓣生存血管。 “延迟”技术（第一章）也用于增加血管性供应。该领域的巨大进步是在一致和可靠的位置（背部足底，腹股沟瓣等）中鉴定特定的血管蒂。由于这些皮瓣可以用定义的血管蒂提供，所以可以传播较大的皮瓣。这些早期的皮瓣在尺寸和可靠性方面有很大的改进，但是由于它们仍然保持平坦，它们被限制在具体地形位置。

接下来，作为组织来源的肌肉瓣的鉴定提供了巨大的灵活性和更多的伤口覆盖和缺损重建的选择。几乎所有地形区都有肌肉。随着对这些肌肉的血管解剖结构的阐明，可以分离肌肉起源，插入或两者，并将肌肉转移到新的部位，同时保持血管灌注。针对给定缺陷的肌肉的决定考虑了多个因素：缺损的大小和位置，对区域组织的损害以及暴露的重要结构的存在。转移肌肉的能力改变了我们能够管理各种复杂伤口的方式。

随着对肌肉循环的兴趣越来越大，肌肉瓣循环对上皮的影响得到了认可。这进一步提高了我们打破复杂的复合缺损，改善功能，美观外观和供体位点多样性的能力。每个表浅的肌肉通过肌肤自发评估血管向覆盖的皮肤提供血管连接。通过识别与皮肤的血管连接，可以将皮肤部分与肌肉瓣包起来。在识别肌肉皮肤区域之前，允许其设计为皮肤皮瓣，肌肉瓣插入将伤口和暴露部分皮肤移植覆盖。肌肉和其上覆皮肤的复合物可以通过肌肉，皮下组织和皮肤完成缺损闭合。带皮岛的能力也可以如果设计得当，还可以改善术后监测为游离或带蒂皮瓣增加单皮瓣覆盖面积（图5.1）。

随着对皮肤血液供应的了解的增加，还描述了皮肤皮瓣。最后，伊恩·泰勒（Ian Taylor）通过墨水注入分析，将皮肤循环的各种概念以最连贯的形式结合在一起，并且定义了血管成形术的概念（第4章）。这些研究有助于定义身体的血管区域（平均超过300个皮肤穿孔器），并提供基于切面血管解剖学的复合瓣设计的可靠指南。这些血管解剖学概念通过定义穿孔解剖学开启了皮瓣转移的新时代。纯粹的筋膜和肌腱之间的分离也被消除。据认为，筋膜皮瓣总是沿着胸骨间隔。通过穿孔器血管解剖的知识，可以从基于肌肉的血管和穿孔器解剖筋膜皮瓣。

使用这种肌肉血管解剖学知识的下一步就是创建了特别设计的嵌合皮瓣，其可以包括重建所需的肌肉，皮肤和其他组织的部分。 这种血管解剖学知识也开发出了游离形式穿孔瓣的结构。 这些皮瓣可以包含由区域性血管穿孔器提供的任何组织区域，并允许组织厚度和质地根据缺损的具体需要进行个体化。


图 5.1.  肌肉剥离游离皮瓣用于头皮覆盖。虽然仍然需要皮肤移植肌肉，但皮肤岛提供额外的覆盖范围和术后改善监测的区域。

血液供应

供血：随机皮瓣

任何皮瓣在转移后需要足够的血液供应才能存活。 “随机”皮瓣基于未命名的较小血管。据观察，皮瓣长度与宽度的比值是皮瓣存活的关键变量。这些限制限制了其使用大缺损的可靠性。然而，当适当地使用时，随机皮瓣可以是在整个身体中覆盖较小缺损的可靠的第一选择。术语“随机”实际上意味着外科医生不知道是否有足够的长期定向（轴向）血管以保持瓣片活着。

供血：轴向瓣

与随机图案瓣相比，轴向图案瓣基于可靠的解剖学上限定的血管区域，其在瓣内纵向定向并且延伸超出瓣片的底部。自从近四十年前对第一轴向瓣（肩胸皮瓣）的描述以来，身体各种皮肤毛细血管的知识和随后的基于轴向的皮瓣的开发已经显著增长。解剖血管知识的进步增加了轴向图形瓣的类型和可靠性，并促进了显微手术游离瓣转移的发展。由于其可靠性显著提高，因此适用于覆盖中度至较大缺损的轴向皮瓣（具有已知血液供应的皮瓣）是优选的。

可以放置到缺损中的组织的可靠性和体积显著大于任何类型的随机图案瓣。由于轴向定向循环，即使在基于该直接循环的一个程序中动员大组织体积时，延迟程序通常也不是必需的。唯一的限制，当带蒂，是有限的地形旋转弧。微血管游离组织转移技术（第8章）基本上克服了这些限制，这些技术仅受受体血管的可用性的限制。

供血：延迟现象

为了延长随机皮瓣的有限尺寸，外科医生依赖于延迟现象。这最常见的是通过间断皮瓣的一部分正常血液供应而不将瓣从其原始位置转移。相关的亚致死缺血导致（1）打开通常闭合的“阻塞”血管，允许血液流入瓣膜的缺血区域，（2）将瓣内的血管重新定向至更长的模式，和（3）通过血管生成，也许通过血管生成，在瓣内新生血管“发芽”

皮瓣内的血管也通过增加口径来应对延迟的压力。大多数外科医生认为在最终转移前延迟瓣至少7天至3周是谨慎的，从而允许新生血管形成过程的成熟。

结合计划的延迟可以显着改善大型随机模式切割瓣的完全存活的机会，如患有微循环障碍的患者（例如吸烟者和糖尿病患者）。此外，如果皮瓣在抬高后出现缺血或静脉充血的迹象，则始终考虑延迟。在这种情况下，程序最好以分期的方式进行，经过一段延迟。显然，计划的手术延迟需要适当的停滞。在这些情况下，可能需要中间关键结构的覆盖来弥合手术之间的差距。如果有可能，任何关键结构如骨骼，肌腱，神经或血管的切除或暴露应延迟至最终覆盖准备就绪。这并不总是可能的，特别是创伤性创伤。在这些情况下，延迟程序可能是不可能的，并且选择另一个挡板。

血管延迟也可用于延长轴向瓣的尺寸。通过预先在肌肉或筋膜皮瓣中切割皮肤和皮下组织，或分割非优势或共同主导的血管蒂，使得脚蹼轴向瓣中的组织最大化。一个例子是延迟腹直肌腹肌（TRAM）瓣。由于下腹部血管是TRAM的主要血管供应，因此该蒂的分割和基于上蒂转移的瓣片通常会导致皮肤局部缺血区域超出原皮肤病（第1区）。通过在乳房重建手术之前1至2周将带有或不切割皮肤桨的深层下腹部血管连接起来，可以转移更大更可靠的皮肤桨。

肌肉循环模式

最普遍接受的肌瓣血液供应系统由Mathes和Nahai开发。每一个肌肉，部分或全部，有潜力用作肌肉瓣。肌肉循环基于特定的蒂，其进入肌肉之间的起始和插入，并由动脉和单个或成对的静脉细胞组成。血管蒂的位置，数量和大小影响皮瓣存活和皮瓣设计的可能性。每个血管蒂对肌肉循环的相对重要性已经通过彩色乳胶和钡注射在尸体中确定，从而可以评估每个血管蒂的长度，直径，位置和区域来源。随后使用肌肉作为皮瓣已经证实了每个蒂对肌肉存活的相对重要性和各种瓣修复的潜力。

如果根据肌肉的大小和分布到肌肉的内部血管结构，肌肉的肌肉对肌肉的存活至关重要，则被指定为显性（其中存在多个蒂）或主要（多于一个蒂占优势）蒂。非优势蒂被标记为较小的蒂。当鉴定出一系列节段性较小的血管，可以支持肌瓣生存，尽管结扎主要或主要的蒂，这些较小的蒂被认为是二次蒂。主要和主要蒂解剖学的变化是不常见的，虽然小蒂的位置和数量是非常可变的。

已经确定了五种流通肌肉的模式，并且是分类系统的基础（图5.2）：I型至V型

如上所述，Taylor等人。进行注射研究，导致身体的血管结构概念。他们指出，血管经常伴随神经，并根据这些观察描述了一个分类系统。这些研究表明，许多目前使用的皮瓣可以被认为是神经血管瓣。肌肉根据其外在和内在的神经血管供应分为四种类型。 I型肌肉由单个未分支的神经提供。在II型肌肉中，神经在进入肌肉之前分支。 III型肌肉从同一神经干中接收多个运动神经，并且从多个神经干中提供IV型肌肉。该系统提供了将肌肉分成功能性神经 - 血管单位以进行局部和远程转移所需的临床信息。

Mathes和Nahai分类

I型：单血管蒂

单个血管蒂进入肌肉，肌肉可以安全地抬高在该蒂上。

确定这个循环模式的肌肉包括小指展肌（手）、拇短展肌、肘肌、第一骨间背侧、颏舌肌、舌骨舌肌、腓肠肌、舌纵肌，茎突舌肌、阔筋膜张肌、腹、舌垂直肌、股外侧肌。


图 5.2. 血管解剖模式：I型，1例血管蒂; II型，主要蒂和小蒂; III型，两个主要的蒂; IV型，节段性血管蒂; V型，一个主要的蒂和二级节段性蒂。 (From Mathes SJ, Nahai F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg. 1981;67:177, with permission.)

II型：主要血管性蒂和次要血管性蒂

使用II型皮瓣通常需要分割部分或全部的小蒂以保留主要的蒂。基于主要血管蒂升高时，肌肉存活。具有II型血管图案的肌肉包括以下：小趾展肌（足），拇展肌，肱桡肌，尺侧腕屈肌，短趾屈肌，腓肠肌，腿筋（股二头肌），腓骨短肌，腓骨长肌，扁平肌，股直肌，比目鱼肌，胸锁乳突肌，斜颈，三头肌和内侧股。

III型：主要蒂

III型肌肉含有两个大的血管蒂，每个肌肉可以支撑整个肌肉。具有III型血管模式的肌肉包括以下：臀大肌，肋间，口轮匝肌，胸小肌，腹直肌，锯肌和颞肌。

IV型：节段血管蒂

这组肌肉包含一系列通常具有相同尺寸的节段性蒂，沿其路线进入肌肉。每个节段性蒂提供循环到肌肉的一部分（分段）。通常，两个或更多个部分的分割对于将一部分肌肉转移为瓣片是可行的。然而，如果在皮瓣抬高期间分割出过多的节段性蒂，肌肉通常不会生存。具有IV型血管模式的肌肉包括以下：在趾长伸肌，长伸肌，腹外斜肌，趾长屈肌，屈拇长肌，缝匠肌和胫骨前肌。

V型：主要血管性蒂和次级段血管性蒂

在这种循环模式中，肌肉接收一个大的血管蒂，当仅仅根据这个特定的血管蒂升高时，可以可靠地为肌肉提供循环。然而，肌肉具有继发性血管蒂，其通常在其主要血管蒂进入位置的相对端进入肌肉。如果主要的血管蒂被分割，这些二级蒂也将支撑肌肉。因此，肌肉可以用作基于两种循环来源的瓣。 V型模式的肌肉包括：内斜，背阔肌，胸大肌。

旋转弧

当作为蒂瓣转移时，每个肌肉和肌皮瓣具有有限的旋转弧。从蒂进入皮瓣到皮瓣远端的距离限定了皮瓣的能力。可以基于主要血管蒂的肌肉瓣可以到达相邻的区域，这些区域落在由该循环所产生的蒂和肌肉的最远部分所产生的半径内。通常，肌肉从其起源或其插入物释放。肌肉然后动员在被利用的主要或主要的蒂。蒂瓣升高时，蒂通常不会骨骼化，以避免血管损伤和扭结。这些旋转限制应纳入手术计划，以使缺损覆盖率最大化。随着蒂的进行性移动，瓣膜的旋转弧可以增加。释放覆盖血管蒂进入点的骨骼附件也将允许肌肉作为仅基于其血管蒂的岛瓣升高，随后其旋转弧度增加（图5.3A-C）。

包括肌肉插入和起源以及血管蒂进入肌肉的解剖学标志的具体知识将有助于更好的规划。可以制作缺损的模板，然后绘制潜在区域肌肉的旋转弧。某些缺陷需要两个或更多个区域皮瓣，但肌肉解剖学的知识将允许可靠的计划基于主导的蒂的肌瓣升高被指定为标准瓣。如果肌肉瓣在其二级蒂上升高，这需要主导性蒂的分割，皮瓣被归类为“反向”瓣。一个例子是胸主动脉瓣，其通常在其主要的轴向蒂，胸腔血管上升高。基于来自内部乳腺循环的次级血管，瓣也可以作为周转瓣升高，以覆盖中线胸骨缺损。


图 5.3.  旋转弧。 A.旋转弧与瓣升高到血管蒂入口处的瓣。 B.基于皮瓣抬高延伸的旋转弧，蒂切除区域源。 C.基于皮瓣抬高延伸的旋转弧，其具有蒂解剖和近端筋膜和/或肌肉起源或插入的释放。 (From Mathes SJ, Nahai F. Reconstructive Surgery Principles, Anatomy and Technique. Vol 1. New York, NY: Churchill Livingstone; 1997:115, with permission.)

在诸如用于骶骨伤口覆盖的臀瓣的旋转前进皮瓣中，旋转弧更多地基于皮肤切口的枢转点和任何相关联的后切而不是在血管蒂上。显然，这些皮瓣受到距离的限制，因为大皮肤组分仍然粘附。

皮肤领域

肌皮瓣是由肌肉和上皮皮下组织和皮肤组成的复合轴向瓣。在大多数情况下，皮瓣底部的肌肉由一个主要的血管提供，它发出一个或多个穿孔血管，以供应上覆的皮下组织和皮肤。肌皮瓣的实例包括TRAM瓣和背阔肌皮瓣。在形态上，直接皮下位置几乎任何肌肉都可以直接通过肌肉或邻近肌肉向皮肤穿孔。这种皮下组织和上皮可以并入多层重建中。每个表面肌肉的皮肤区域在解剖学上被定义为在肌肉的起源和插入之间延伸并位于其沿着肌肉的边缘的边缘之间的皮肤部分，甚至可以延伸超出该领域。肌皮瓣可以设计成在皮瓣基部处保持完整的皮肤（旋转瓣），或者可以在皮瓣上设计皮肤岛（岛瓣）。一般来说，由于上覆皮肤的穿孔血管数量减少，并且皮肤血管附近对肌肤的皮肤区域的重要性增加，肌肉区域（即股薄肌）的肌肉越窄越有限制。

瓣修改

重建手术的目标包括安全性以及形式和功能的恢复。捐赠地点也必须考虑。通过在供体部位造成同样有问题的缺损来修复一个区域的缺损不是令人满意的权衡。基于主导或分段供体的供体肌肉血管领域的知识有助于确定肌肉的哪一部分可以成功地转运或存活于区域动员。限制筋膜收获量和肌肉剥离量可以在某些捐助者地区提供功能上的好处。一个典型的例子是TRAM皮瓣的肌肉和筋骨收获以及腹壁松弛和虚弱的相关风险。虽然肌肉瓣的标准设计通常代表达到这些目标的最合适的方法，但皮瓣设计的改变可以避免供体部位的问题。肌肉劈裂和穿孔方法有助于减少与这种类型的皮瓣收获相关的腹壁发病率，并最小化对供体部位的同种异体（网格）重建的需要。当然，当收获用于乳房重建的双侧皮瓣时，穿孔器解剖将使供体部位的总体组织损失最小化，并允许更容易地主要关闭腹壁。

分段瓣

如上所述，转移一部分肌肉具有潜在的优点，包括功能保存，在受体部位减少的体积，以及剩余肌肉作为辅助皮瓣的潜在用途。 III型肌肉，特别是臀大肌，理想地适用于分段设计，因为这些肌肉具有双重血液供应。因此，分裂肌肉是可行的，其中一半附着于其起源，插入和运动神经。然后可以将另一半的肌肉作为转位瓣升高。这种类型的肌肉瓣修改可以用于I型和II型肌肉，因为肌肉基于主要血管蒂的分支而分开。由于血液供应，V型肌肉具有基于主要或二次循环的分裂能力，并将其作为较小的皮瓣（图5.4）。

特别地，IV型肌肉需要升高为切片瓣，因为整个皮瓣通常基于单个节段性血管蒂而不能存活。 只有一部分肌肉可以分开并用作转位瓣。 使用缝匠肌肌肉的上部进行腹股沟覆盖是分段肌瓣设计的一个例子。 通过连接一个或两个（尽可能多的）穿孔器并且将近端肌肉中间转动以覆盖股骨血管来提高缝匠肌。 远端血管造影剂的更多连接可能危及血管覆盖所需的近端瓣的血液供应。


图 5.4.  分离背阔肌，以及其他肌瓣用于消除支气管胸膜瘘和脓肿腔。 最阔的被分离并用于上下级，以帮助填补这一重建的空间。

远端皮瓣

在与标准瓣的基部相对的较小蒂上的瓣片的设计被分类为基于远端的皮瓣。一般来说，整个肌肉不能在主导性蒂分离中存活，因此，在特定的小蒂上仅有一小部分肌肉升高。在皮瓣抬高之前通过连接主要椎弓根的延迟有助于成功地升高远端的皮瓣，包括近端肌肉。这些远端皮瓣的主要问题可能是静脉引流，特别是在下肢。如上所述，肢体的顶端允许姿势引流和手术延迟有助于远端皮瓣使静脉循环适应其新的迂回通路。一个例子是使用内侧半透明体作为基于远端后胫骨穿孔器的反向瓣，用于覆盖踝部和下肢的远端第三缺损。

神经功能性肌瓣

肌瓣可用于在重建部位提供运动功能。瓣片设计需要保持主要的血管蒂和运动神经（例如背阔肌和股薄肌）。为了保持有效的肌肉功能，肌肉必须插入，使其静息长度和张力与供体部位相同。可以设计肌肉以提供缺损的并发症并恢复功能。一个例子是在二头肌区域使用背阔肌肌肉。它可能被用作其运动神经上的带蒂的皮瓣(胸背神经)或神经缝合术可用于肌皮神经。它可以用作前臂区游离皮瓣（图5.5A-E）。

感觉瓣

转移后皮肤岛的感觉恢复是不可预测的。肌皮瓣可以被设计成包括感觉神经到皮瓣的皮肤部分。如果感觉神经不进入与主要或主要血管蒂相邻的皮瓣的皮肤区域，则神经可能需要在带蒂或游离瓣抬高期间分开。如果分开，可以在受体部位对其他感觉神经进行神经损伤。存在乳房重建的例子。神经根可以在第十一肋间神经进行，其涉及直肠皮瓣的感觉，或第七胸神经的皮肤分支，其提供对背皮瓣的皮肤组分的敏感性，以及第四胸骨神经的外侧皮肤分支肋间神经，为乳房感觉提供了重要的贡献。当进行感觉神经损伤时，临床和研究研究已经显示出对受体部位的感觉回报更加一致。这种方法的困难在于感觉返回不是身体所有区域的功能要求。即使在脚部的脚底面，感觉对于保护和本体感觉也很重要，功能可以保留而不需要直接的感觉重建。许多患者从局部神经生长恢复到移植组织的深层感觉。此外，提供给定皮肤区域的感觉神经在解剖可能不清楚可见或一致。这些皮瓣中感觉重建的适应症必须个性化，并应计划帮助指导瓣膜解剖和患者的期望。感觉神经的分割必须适当地形成，以避免神经瘤形成。区域感觉障碍是导致皮肤区域感觉神经受伤或收获的潜在后果。

带血管蒂的骨

肌肉和骨骼之间的血管连接通常在肌肉 - 骨骼界面观察到。如果这些血管连接被保留，则可以用瓣片升高血管化骨的一段。具有胸大肌的第六肋骨的一段和具有内斜肌的髂骨骨段（深回旋髂动脉瓣）是可能包括骨的肌肉瓣的实例。在游离腓骨瓣，拇长屈肌的腓血管供应和互联通过血管的腓骨（图5.6A-C）。虽然皮瓣切除过程中肌肉解剖可以被限制，但它通常被用来提供额外的内部或皮肤覆盖、体积和血管供应。

组织扩张

虽然由于手术分期困难和并发症的风险很少使用，但肌肉皮瓣下方的组织扩张器的插入允许增加皮肤岛尺寸并有助于供体部位闭合（第10章）。在皮瓣覆盖手术中，组织扩张更常用于制备筋膜前进瓣。组织膨胀可用于增加背阔肌肌皮瓣中的可用皮肤岛，并且还允许主要闭合缺损。当用于乳房重建时，组织扩张器增加了剩余皮肤包膜和相关的上覆皮质主要肌肉的尺寸。

游离皮瓣

游离瓣是轴向肌肉和肌皮瓣的自然延伸，进一步提高了我们的能力 - 提供重建选择。带蒂皮瓣受旋转弧的限制。微血管无组织移植可扩大皮瓣对全身各部位的作用。像所有的重建技术一样，游离组织转移应以精心策划的方式进行，不应该采取适当的区域选择。使用肌肉作为游离皮瓣的原因基本上是四倍。首先，要超越区域选择，例如远端胫骨和足部缺损。第二，缺损的体积大于区域组织可以重建。微血管移植在头颈部区域被频繁使用，缺乏合适的区域性肌肉以满足面部，口腔和鼻腔组合缺损的重建需求。第三，当利用区域性肌肉供给的功能缺损可能会限制结局时，可以利用非必要的远处肌肉来提供功能性的结果。第四，当皮瓣重新抬高时，即使可以进行局部，筋膜皮肤覆盖，也可用于感染或假肢覆盖。



图 5.5.  大腿重建的嵌合瓣。 A.大面积切除大腿肉瘤，去除大部分大腿前肌肉和皮肤。 B.对侧大腿嵌合瓣，包括外侧股，张力筋膜和前外侧大腿组织以及伴随的运动和感觉神经。 C.看到蒂和相关的神经。 D.将皮瓣置于肌肉神经分支和受体部位神经分支之间的缺损和神经缝合术中，用于最终神经化。 E.术后6个月，神经功能恢复，膝关节延长。

瓣膜设计对于肌肉和肌肉皮瓣的区域转位和微血管移植基本相同。重建需求被分析和复合化处理。选择类似的组织来重建功能和神经目的的缺损。大多数I型、II型和V型肌肉一致的长血管蒂允许用其微血管移植的血管蒂快速升高肌肉（图5.7A-E）。



图 5.6.  A.用于下颌骨重建的腓骨收获，包括由腓骨脉管系统提供的拇长屈肌肌肉的一部分。 B.腓骨截骨并铺板，同时保持原位附着于其蒂。 C.腓骨转移和血运重建。骨插入已经完成软组织嵌入下。包括用于口腔内重建的皮肤岛（骨肉皮肤）。

穿孔皮瓣

肌肉的轴向血管为穿支，首先供应肌肉然后进行表面供给皮肤和皮下组织。这些血管可以认真解剖，从周围的肌肉产生直接皮穿支皮瓣（图5.8）。这些穿孔瓣是皮瓣，其基于已知穿过各种肌瓣（例如深下腹部，胸部和上臀血管）的血管。这些皮瓣表明，未命名的皮肤/穿孔血管由更大的命名血管产生，并穿过肌肉或肌间隔，以提供大的皮肤区域。这些皮瓣的可靠性明显比以前想象的更强壮。这些皮肤穿孔器的解剖变异性问题在不遵循已知的肌肉区域时更大。穿刺皮瓣虽然技术上具有挑战性，但可能会降低与肌肉收缩相关的一些功能性发病率，并在皮肤皮瓣收获中覆盖肌肉筋膜。这些皮瓣已经广泛地用于乳房重建，但可以用于整个身体的任何位置

预制皮瓣

预处理代表了基于皮瓣重建的未来，并且在本质上是体内组织工程。这种重建的目标是通过将支持，内层和覆盖组织定位在预先计划的位置并允许它们在转移之前进行血管化，并且最大限度地减少捐赠者的场地偏倚，为所有缺失的组件提供给定的缺损。预制的描述主要集中在头颈部区域，但可以翻译成身体的所有部位。头颈部缺损可能复杂，包括口腔、鼻腔和咽部腔的粘膜损失;骨骼或软骨骨骼的结构性损失;和皮肤损失。在较大的缺损中，没有一个可以提供所有这些缺失层的瓣片。通过将多个瓣片（如游离骨腓骨肌皮瓣带蒂胸大肌肌皮瓣复合下颌骨缺损）或通过精确的，计划的瓣膜预制加入，可以重建这些缺损。在文献中已经很好地建立了使用具有自体或生物激活结构元件（例如骨和软骨）的预先接枝的薄皮瓣以及在期望的供体部位中产生新的维管束。体内和体外组织工程的进步，免疫调节，最终没有免疫调节，是重建手术的下一个前沿之一。

组合皮瓣

当需要大量的组织，多于单个皮瓣可以提供组合的瓣片时，或者当复杂的位置或手术需要多个组织类型时，使用组合的瓣片。而不是采取多个带蒂或游离皮瓣来执行给定的重建，可以使用联合或嵌合皮瓣。这些团体中的每一个都有子类别和个人化的术语，但基本原则保持不变。这些组中的皮瓣通过共同的血管供应器连接或直接连接，每个具有其自身的血管供应。连接的皮瓣是具有自己的血管领域但由软组织桥连接以形成具有多个血管区域的较大瓣的单个瓣。其中一个例子是扩大肌皮质背阔肌皮瓣与浅表性下腹部皮瓣的桥接，其首先在1981年由Harii等人描述。这些皮瓣可以在蒂上旋转，另外的蒂附着微小的以增强血液供应，并创造出极大的皮瓣覆盖率。这些大块皮瓣也可作为具有双微血管吻合的纯游离瓣进一步获得。这些皮瓣的使用显然取决于缺损。可以将瓣片视为在各个穿孔器之间结合，因为这些区域中的每一个可以分离并且可以用作单独的瓣片单元。



图 5.7.  A.骨科创伤后开放性踝关节缺损。骨和硬体进行清创。 B.同一个腿股薄肌皮瓣，其近似于缺陷大小以及限制性供体部位发病率。 C.皱纹（II型）瓣的收获。 D.术中覆盖这种具有良好血管肌肉的小缺损。 E.术后几个月显示出良好的愈合和重建。

嵌合片是单独的瓣片，其彼此完全分开，但通过共同的源血管连接在一起。典型的例子来自肩胛下系统和外侧股骨系统。肩胛下系统具有从骨骼到皮肤的各种组织类型，它们都可以作为单独的皮瓣或多种组合（图5.9A-E）。这些皮瓣的血管供应来自连接到相同源血管的大型独立的筋膜下血管。前外侧大腿嵌合皮瓣是基于穿孔器的，因为可以在从横向回旋股骨血管的源供应产生的每个穿孔支管上产生组织岛。嵌合皮瓣的最终亚型是制作的嵌合瓣片。这些是通过在分支点或分支（流通）端的微量吻合而彼此附着的瓣，以产生混合瓣。

复杂伤口管理

肌肉和肌皮瓣是治疗困难的​​软组织和骨骼或假体感染的理想选择。虽然治疗减少细菌浓度低于每克组织105是必要的，随后的覆盖面与血管平滑肌似乎进一步减少细菌负荷，防止感染复发，并保持伤口关闭。复杂伤口的计划治疗与分期清创，然后覆盖良好血管化组织和适当的抗生素治疗彻底改变了伤口管理，并且是大多数情况下的护理标准。历史上，与皮肤和皮肤皮瓣相比，肌肉中的细菌耐药性的实验研究已经显示出对肌肉和肌肉皮瓣中的细菌侵入和随后​​的皮瓣坏死的优异抗性。由于肌肉皮瓣似乎提供了对软组织的细菌损伤进展的保护和改善的组织血管分布，所以允许管理传统上对局部伤口护理不良反应的复杂伤口。还有研究表明，感染的伤口肌肉和筋膜瓣之间没有差异。然而，它仍然被广泛接受，肌腱提供了一个很好的覆盖选择。此外，当比较创伤性伤口中肌肉和皮肤游离皮瓣的使用时，在进行适当的清创时，长期术后感染的发生率似乎不会增加。肌皮瓣在三维缺损中非常有用，这需要皮瓣轮廓到不规则或复杂的形态。


图 5.8.  穿孔器TRAM（腹直肌腹肌）皮瓣吻合到内部乳房。

骨髓炎

在与慢性骨髓炎相关的感染骨清创后，将肌瓣转移为区域瓣或通过微血管技术移植到缺损中。瓣片充满血管化组织的骨清创区域，并提供稳定的伤口覆盖（图5.10A-D）。如上所述，短期培养特异性抗生素治疗同时使用。通过这种方法，已经观察到在骨或软骨损伤部位的慢性感染的成功管理。根据患者的感染量和稳定性，可以分期进行清创。在最终清创后立即计划肌肉瓣覆盖。胸骨伤口是骨髓炎的常见和有问题的例子（图5.11A和B）。使用连续清创和抗生素治疗，并覆盖肌肉瓣如胸大肌和/或腹直肌，对于最终伤口闭合，胸壁稳定和患者生存是必需的。

血管功能不全

未愈合的伤口血管功能不全有关经常需要下肢截肢。腿部血管重建可挽救肢体，但伤口仍需要皮瓣覆盖。虽然血运重建为肢体提供了宏观血流，但特定部位的伤口仍可能存在微血管灌注不足或太大而无法自行愈合。肌瓣的位置提供移植微循环和组织的体积让这些伤口愈合，最终为保肢。同时或延迟的肌肉瓣移植将允许保持功能性的肢体，尽管伤口复杂。在某些情况下，可以选择具有流通能力的瓣片。使用这种类型的瓣片设计，可以增加血管供应，更常见于创伤性损伤或动脉粥样硬化疾病，并将瓣膜组织放置以覆盖缺损。这种重建需要精确的计划和执行。

辐射伤

与辐射损伤相关的伤口对局部伤口护理没有反应，可能是一些最难治疗的伤口（第3章和第17章）。不经过高剂量电离放射治疗的组织对损伤和再生能力的抵抗力有限。这种辐射的影响是长期的。辐射的组织可以保持完整几十年，但是任何形式的组织应力或损伤可以形成最终暴露于关键结构的慢性伤口。这些伤口的治疗通常需要对坏死皮肤，受影响的软组织以及唯一性或感染的骨进行大量清创，并导致通常与重要结构暴露有关的复杂伤口。如果相邻的肌肉单位具有位于远离辐射端口的血管蒂，则局部肌肉瓣可能对血管覆盖有用（图5.12A-C）。在局部肌肉可用性差的区域，如头颈部区域，特别是在颅骨中，通常需要肌瓣的微血管转移进行覆盖。

暴露或感染假体

当覆盖在血管或矫形假体部位的伤口覆盖失败时，早期伤口清创术，肌肉瓣覆盖和培养特异性抗生素治疗可以允许修复假体，同时提供稳定的缺损覆盖。然而，一旦在假体中建立了感染，通常需要去除假体。血管移植物的更常见的暴露部位是腹股沟和下肢。腹股沟覆盖通常可靠地与缝匠肌肌瓣完成，但如果需要也可以调动较大的皮瓣。骨科硬件更常见于脊柱手术或膝关节覆盖范围较广的中线。脊柱硬件通常可以很好地覆盖肌进展皮瓣，而关节覆盖通常需要旋转皮瓣，如腓肠肌。最后，硬件暴露可能与外伤相结合，如下肢损伤或辐射损伤导致潜在的骨或血管假体的暴露。在任何这些情况下，重建与局部或自由的肌肉瓣几乎总是被指示。


图 5.9.  头颈部的嵌合皮瓣重建。 A.暴露下颌骨板以及下颌骨缺损。 B.来自肩胛下系统的嵌合瓣设计，包括骨，肌肉和筋膜皮肤组织。 C.收获的瓣与独立组分可视化，全部附着于主肩胛下系统。 D.在微血管再吻合之前将瓣置于骨和软组织缺损处。 E.手术结束时关闭皮肤缺损。


图 5.10.  足跟骨髓炎重建。 A.慢性引流足跟伤伴顽固性跟骨骨髓炎。进行清创术。 B.脚跟沿其侧面横向打开以完全暴露跟骨伤口，并允许清创和随后的覆盖。将切口携带到后胫骨血管，其中肌瓣被吻合，然后放置在足跟内部以完全覆盖清除的骨髓炎空间。插入肌肉后，皮肤移植前放置肌肉。 D.术后6个月，患有良好治愈和预备伤口重建。

结论

肌肉和肌皮瓣均可在所有身体区域使用。通过选择具有合适血管蒂的肌肉，可以安全地升高肌肉以提供覆盖时间并同时恢复形式和功能。需要对肌肉解剖，血管循环和旋转弧的全面了解，以便为整个身体中的特定缺陷选择最佳的肌肉单位。当局部肌肉瓣不可用或不合需要时，外科医生可以选择显微手术转移远处的肌肉或肌皮瓣。肌肉和肌皮瓣还提供了一种治疗复杂伤口的方法，如骨髓炎，放射性坏死，创伤性缺损和暴露的硬件，过去曾经对伤口护理产生顽固的伤害。使用肌肉和肌皮瓣彻底改变了重建整形手术。它们的使用允许更大胆，更有效的肿瘤切除术，以前无法弥补的情况下肢体得到挽救，改善运动单元损失的功能恢复，二次愈合或瘢痕关节和软组织挛缩中的挛缩释放，以及改善轮廓缺陷的美学效果，包括乳房重建。几乎任何缺损都可以通过仔细分析和计划的重建方法来关闭。使用肌肉和肌皮瓣可以扩大身体每个区域的缺损关闭选项。皮瓣重建的未来也在推进，并通过使用穿孔瓣，瓣膜预制和嵌合皮瓣来更精确地更精确地重建最复杂的缺损。所有这些在瓣膜手术中的改进和进步已经将重建外科医生定位在临床组织工程和血管化复合同种异体移植的最前沿。


图 5.11.  胸骨骨髓炎的重建。 A.拔除骨髓后的骨髓炎和初步清创。 还进行了胸大肌清创术。 B.腹直肌腹部皮瓣置入缺损。


图 5.12.  （继续）


图 5.12. 辐射腹股沟伤口重建。
A.切除腹股沟中照射的开放性肿瘤以及下面的淋巴结清扫和周围辐射皮肤的去除。
B.垂直腹直肌肌皮瓣抬高。
C.通过皮下隧道将瓣片置于整个伤口床上的包括肌肉在内的缺损覆盖范围，并用覆盖的皮瓣完全皮肤闭合。