整形外科解读：99-4 皮肤和皮瓣的血供

了解皮肤动脉和静脉的解剖是皮瓣和切口设计的基础。虽然Manchot，Spalteholz，Pieri，Esser和Salmon对这些血管进行了详细的研究，但是他们以德语，意大利语或法语出版。在中文世界中，很少注意皮肤血管的精确解剖，因此外科医生随意地在任何发生在该区域的血管上随意地设计皮瓣，将长度与呼吸比率分配到皮瓣上。直到过去四十年，随着显微手术游离皮瓣的引入，肌肉皮瓣的复兴，筋膜皮瓣的描述以及外科医生和解剖学家已经返回到组织扩张和瓣膜预制的使用解剖解剖室，以搜寻和研究与皮肤相关的血管通路的复杂性。这已经和仍然是解剖复兴的激动人心的时期，特别是随着“穿孔皮瓣”的出现。

尽管提供了大量原始数据，但是，通常基于皮瓣设计而不是血管解剖学，新术语和尝试对皮肤循环进行分类的同时令人迷惑的爆炸式发展。然而，值得一提的是，许多“新”皮瓣，无论岛，筋膜，神经皮肤，直接，间接，轴向，随机，超级，间隔，动脉，肌肉，穿孔器或其他，都是简单的虽然通过不同的眼睛观察，但在整个身体存在的相同的基本血管图案上造成手术侮辱。匡威表示：“没有简单而且全面的系统适合皮瓣分类。”他接着说：“现在普遍同意，皮瓣的解剖血管基础为分类提供了最准确的方法。”时间支持了这一声明的真实性，最近重点关注皮肤穿孔器的解剖结构作为皮瓣设计的基础。

概述

皮肤是身体最大的器官。保持体内平衡的温度调节是其主要作用之一。这种重要功能由丰富的皮肤动脉和静脉网络提供，特别是在皮肤和皮下丛，提供汗腺并允许通过对流，传导和辐射进行热交换。虽然皮肤循环丰富而且巨大，但皮肤元素的代谢需求较低，因此皮肤活力所需的潜在皮肤循环只有一小部分是与各种皮瓣的设计和生存相关的事实。

皮肤动脉直接从下行源（分段或分布）动脉或间接从这些源动脉的分支到达深部组织，特别是肌肉（图4.1和4.2）。从这里，皮肤动脉跟随深层组织的结缔组织框架，肌肉之间或内部，当然在深筋膜的包围“身体套装”的外层之下可变距离。然后，它们穿透这种结构，通常在固定的皮肤部位作为皮肤穿孔器。从深筋膜出现后，其表面上的动脉过程可变距离，为其分配和脂肪的深表面。然后，他们在皮下脂肪的小叶之间蠕动，最终到达皮下神经丛，在那里他们再次行进不同距离，以提供上覆的皮肤，这是皮肤移动时间最长的皮肤。在其皮下过程中，皮肤动脉（和静脉）通常与锥形神经一起行进，作为长通道或链连接的血管系统。

皮肤穿孔者的密度，大小和方向因区域而异，由生长，分化和身体部位的功能需求进行修改，为随后各种解剖结构提供依据。一般来说，头部，颈部，躯干和近端的血管比前臂，腿部，手部和脚部的对应物更大并且间隔得更大（见图4.1）。尽管切割穿孔器的尺寸和长度可以变化，但它们都互连以形成三维“身体地毯”，其具有在真皮中的特别发达的水平层，在皮肤的下表面皮下脂肪，以及深筋膜的外表面（图4.2）。

相邻的皮肤动脉之间的连接是通过真正的吻合，没有口径的改变，也没有通过缩孔阻塞的吻合血管（图4.3）。后者在皮肤充足（皮肤和皮下组织）中是丰富的，并且在调节到完整皮肤的血液流动中是重要的（图4.1C）。这些阻塞血管在皮瓣存活中起重要作用，其中与电路中的电阻器一样，它们提供了基部与瓣片尖端之间的血液流动的初始阻力。当皮瓣穿过其长度的皮肤穿孔器的战略划分被延迟时，这些阻塞管扩张到真正吻合的尺寸（见后），从而增强了远端瓣的循环。虽然由于交感神经紧张的放松而发生阻塞的一些扩张，但手术后48至72小时可见主要作用。这是由于活性过程导致血管壁的元素的肥大和增生以及其管腔直径的永久增加。

皮肤静脉也形成了在次级真皮中具有主要层的互连通道的三维神经丛（图4.4-4.7）。虽然这些静脉中有许多具有将血液导向特定方向的瓣膜，但是它们常常通过AV静脉连接。这些涡轮（振荡）血管允许相邻静脉区域之间的双向流动，其瓣可以以相反的方向定向，从而提供流量和压力的平衡（图4.6）。事实上，在接近流动近端的静脉之前，有许多静脉最初在远端方向直接流动，远离心脏。将腹部下腹部向腹股沟排出的浅表下腹静脉（SIEV）是很好的例子。在一些区域中，有瓣通道直接从径向远离血管的脉管，例如在头皮的顶点或乳头的乳头 - 极性顶点的静脉引流中。在其他区域，有瓣通道直接流向中心焦点，见于腹股沟或皮肤穿孔静脉的星状四肢（图4.4和4.6）。

一般来说，皮肤静脉配合动脉。然而，皮肤的静脉引流在胚胎中分两个阶段建立，这两个阶段相互连接，但在时间上分开约1周的发育（图4.5）。
主要的静脉系统在人胚胎中首先在子外胚层区域中在约5周发育，并且通过大口径静脉（例如头部，隐静脉和外颈静脉）代表成人。这些静脉通常距离皮肤动脉一定距离，它们经常伴有皮肤神经，并且在穿透深筋膜之前行进远距离（图4.4,4.5和4.6）。


图 4.1.  A.身体皮肤动脉的蒙太奇。 皮肤沿着上肢的尺骨边界被切开，外皮已经用左侧的深筋膜去除，没有在右边。 B.从侧面观察头颈部的血管。 C.由缩小口径的“扼流”吻合血管的周边界定的单个皮肤穿孔器（穿孔器血管）的血管结构领域。 注意（1）穿透器的方向，尺寸和密度，其在躯干和头部上大，并且朝向肢体的周边逐渐变小并且越来越多; （2）缩小口径（扼流）吻合动脉，将穿孔器连接成连续网络，区域突出显示（箭头）并放大（C）。 （转载自Taylor GI，Palmer JH.Metranland（angiosomes）of body）的实验研究和临床应用：Br J Plast Surg.1987; 40：113）。


图 4.2.  一个示意图显示了一个单一的直接穿刺穿孔器（B）和各种不同尺寸的间接肌肉穿孔器，以早（C）或晚（A和D）早期（C）或晚（A和D）刺穿肌肉（或其他专门的深部组织）以提供上覆的皮肤。 在每种情况下，穿孔器供应源动脉和皮肤之间的所有相邻组织。


图 4.3.  相邻动脉的扼流吻合（A）和真吻合（B）的示意图。 (Reproduction with permission from Taylor GI, Minabe T. The angiosomes of the mammals and other vertebrates. Plast Reconstr Surg. 1992;89:181).


图 4.4.  女性主题皮肤的静脉网。 (Reproduced with permission from Taylor GI, Caddy CM, Watterson PA, Crock JG. The venous territories (venosomes) of the human body: experimental study and clinical implications. Plast Reconstr Surg. 1990;86:185).


图 4.5.  鹌鹑胚胎前肢发育的动脉和静脉图，鹌鹑大约1天在人类胚胎中等于1周。 注意首先发展的主要静脉系统，排出外胚层（后来的真皮）和胚胎表面的深层组织，而第二静脉系统集中发展，与主要系统连接，并排出外胚层（真皮）沿着与动脉汇集一起沿着肢体径向地然后轴向。

静脉的二次系统在胚胎中大约1周后发育。该网络由伴随轴向源动脉的中心轴向源静脉组成，并接收来自伴随发展中的皮肤动脉的子外胚层区域的穿孔静脉（图4.5D）。在成年人中，它们由皮肤穿孔动脉的静脉细胞代表，它们彼此靠近行进（图4.2和4.4-4.7）。因此，从皮肤和下面的静脉丛中，静脉收集成大口径静脉的水平“高速公路”，其中它们通常与锥体神经和链连接的动脉的纵向系统相关，或者可选地他们以向心或星形的方式收集到与皮肤动脉垂直向下穿过以刺穿深筋膜的共同通道（图4.6和4.7）。此后，这些穿孔静脉与直接和间接的皮肤动脉保持联系，最终排入深部组织中源动脉的静脉细胞。


图 4.6.  基本静脉模块（A）的示意图，其在不同区域（B）中的修改安排，以及这些模块如何互连形成连续网络（C）。 在皮肤上，这种静脉穿刺器的网络连接在皮下神经丛与主要静脉系统的纵向通道（D）上。 蓝色的带状节段和黄色的无瓣的振荡静脉突出显示。 (Reproduced with permission from Taylor GI, Caddy CM, Watterson PA, Crock JG. The venous territories (venosomes) of the human body: experimental study and clinical implications. Plast Reconstr Surg. 1990;86:185).

重要的是，这两个系统的互连，尤其是在真皮下血管丛。这就解释了为什么，例如，前臂会在次级系统的并行静脉桡动脉或主头静脉或贵要静脉生存。

因此，皮肤是由连续的动脉网和血管组成的，这些血管的大小、形状、密度和方向在身体各区域之间各不相同。下面的观察结果有助于更好地了解血管解剖的这种变化。


图 4.7.  表皮和底层肌肉（阴影）的组合图，说明了在浅层和深部组织中具有相互连接的主要浅表（S）和次要深静脉系统。连接这些系统的大型异构体（C），显示了穿孔动脉的四个静脉细胞的替代途径。请注意，由表面筋膜和肌肉（小箭头）内的静脉双侧系统（黄色）以及由其瓣膜方向确定的肌肉静脉血流的发散方向。

解剖概念

血管区域的概念

对Manchot和Salmon的作品的综述以及我们自己对皮肤和底层深层组织的血液供应的研究使我们能够将体内分解为三维血管领域，我们称之为“angiosomes”三维解剖领域由源（分段或分布）动脉及其伴随的静脉（跨越皮肤和骨骼）提供（图4.8-4.11）。每个血管通透性v可以细分为匹配的动脉血管（动脉区域）和静脉血管（静脉区）。最初，我们描述了40个区域，但是这是一个有意的过度简化，因为许多这些领域可以并且被细分为更小的复合单位，例如肋间和腰椎动脉，并且我们将这个概念下降到最终的分支皮肤中的血管树是皮肤穿孔器（图4.1C）。以同样的方式，我们将深层组织，例如肌肉细分为其组织解剖区域。

这些皮肤、骨骼、肌肉和其他软组织的复合块像一个复杂的拼图拼在一起。在一些区域，有一个大的，上覆的通畅我们的“壳”和一个相对较小的深部组织的区域；在别人的反模式存在。在一些地区，领土不触及皮肤，仅限于深部组织，如在最近的头颈部研究中。每个血管连接到它的邻居，在每一个组织，由一个边缘是真的（简单）吻合口动脉口径或没有减少口径节流改变（网状）吻合口血管（图4.1c）。在静脉侧，无瓣的（双向或振荡）脉通常匹配吻合动脉血管和定义的边界，特别是在深部组织。


图4.8. 从所有研究中平均出现了平均376个直径和间接皮肤动脉穿刺0.5mm或更大的部位。 注意它们在背部和腹侧中线附近的集中，围绕颅骨的基部，以及在肌间隔之外或附近。 直接穿孔器在肢体中更常见，而间接穿孔器在躯干中占主导地位。 血管的颜色被编码以匹配其下面的源动脉，并与身体的血管密度相关联。 与图4.10比较。


图 4.9.  皮肤穿孔器（左）及其互连示意图。 底部源动脉，它们的相互连接以及皮肤血管（点）的起源部位在图的右侧示出。 只显示主要的穿孔机。 源动脉的血管区域然后通过围绕其周边，穿过扼流圈或真正连接的动脉和小动脉的线在外皮（左）和深层组织（右）中定义。 注意每个区的区域如何对应。 当它们组合在一起时，它们构成血管结构。

临床应用。血管生成概念有很多影响。例如：

（1）每个血管内定义了每个层中组织的安全解剖边界，其可以单独转移或在下面的源动脉和静脉上复合在一起作为复合瓣。此外，当在翼片设计中组合时，通常可以安全地捕获相邻血管的各组织的解剖区域。

在皮肤上，每个皮肤穿孔器的解剖领域形成一个基本的血管生成模块，由在各个方向与其邻近连接的吻合血管的周边界定（图4.1C和4.11），我们绘制了平均值376个这样的0.5毫米或更大的血管。在皮肤和皮下组织中，由于管腔狭窄，这些连接通常并不总是由缩小口径的血管，我们称之为“阻塞”。或者，这些连接是没有口径变化的“真实”吻合，特别是在伴随皮肤神经的血管，但在其他组织，特别是肌肉和神经干中更为常见，或者在瓣被延迟之后更常见。

这些基本的皮肤模块（皮肤穿孔器）连接在一起，如拼凑被子，以形成表面全身的血管的连续网络（图4.11）。在原文章中，绘制了37个由40个双侧（总共80个）源动脉解剖提供的皮肤模型，每个源动脉平均有4.7个皮肤血管密度。然而，这些皮肤模块的尺寸和数量在源动脉内和之间变化。在一些区域，源动脉的皮肤部分由多个皮肤穿孔器（定义为从深筋膜的外层刺穿并出现的血管）表示，例如内胸和深下穿孔上腹动脉，而在其他源动脉肾上腺皮质中，只有一个，通常较大的皮肤血管被表示为例如表浅的下腹动脉（SIEA），浅表回旋髂动脉（SCIA）和侧胸穿孔器（图4.12）。应当注意，在每种情况下，皮肤穿孔器不仅供应皮肤，而且在深筋膜的外层和表皮之间提供组织块。在胸部，它包括乳房组织和颈部颈椎肌肉，例如皮下脂肪。

这带给我们下一个点 - 皮肤穿孔器的临床区域。在一些实验中，在一系列包括猪，狗，豚鼠和兔子的动物中，以及观察患者接受各种外科手术，特别是涉及皮瓣延迟的患者，我们观察并得出结论在许多情况下，一个相邻的解剖皮肤穿孔区域（皮肤模块）可以在穿孔器的翼片底部的任何方向上径向安全捕获。我们已经注意到，坏死发生时通常在被捕获的区域和超过这个被捕获的区域之间的扼流区内进行，但有时候这个系列中的另外一个区域将会生存下去（图4.13）。

因此，这种翼片的安全长度因此取决于每个穿孔器的解剖领域的尺寸，方向和跨度 - 皮瓣所基于的穿孔器和下一个穿孔器。因此，这是在皮瓣基底处的皮肤穿孔器的可靠临床特征，其中吻合口通常是减少口径的阻塞动脉（图4.13-4.15）。然而，如果连接是通过“真实的”吻合而口径没有变化的话，那么翼片的存活长度将更长，其功能类似于延迟的瓣，特别是在血管伴随皮肤神经的皮肤中。

（2）由于深部组织的相邻区域的交界区通常发生在肌肉，而不是在他们之间，这些肌肉提供了一个重要的吻合口绕道如果主要来源动脉或静脉阻塞。

（3）同样，因为大多数肌肉跨越两个或多个区域，每个区域提供一个能够从一个血管捕获皮肤岛通过在相邻的区给肌肉。
这一解剖学事实为许多肌皮瓣的设计提供了依据。


图 4.10.  （1）甲状腺，（2）面部，颊部（内颌上），（4）眼，（5）颞浅，（6）枕骨，（7）颈深，（8）颈横，（9）肩峰胸廓，肩胛上，（11）旋肱后，（12）旋肩胛，（13）肱深，（14）臂，（15）尺骨，（16）桡骨，（17）肋间后 （18）腰椎，（19）臀上，（20）臀下，（21）股深动脉，（22）腿弯部，（22A）降膝关节（隐），（23）腓肠，（24）腓骨，（25）外侧足底，（26）前胫骨，（27）旋股外侧动脉，（28）内收肌（深），（29）内侧足底，（30）胫后，（31）股浅，（32）普通股，（33）旋髂深，（34）深腹壁下，（35）胸内的，（36）胸外侧动脉，（37）胸背，（38）骨间后，（39）前骨间和（40）阴部内源区。

血管遵循身体的结缔组织框架

血管遵循结缔组织框架的事实是所有皮瓣的设计的基础，特别是“筋膜”和“皮肤”穿孔皮瓣。

在发育上，血管系统出现在胚胎的中胚层中作为血管的连续网络。专门的组织在血管网络的间隙内发育。随着生长和分化的进展，血管被包裹在各种组织内，并且通过血管蒂在各个部位通过组织连接。这些位点又由这些组织的相对迁移率决定。在专门的组织发育后，结缔组织可以被认为是“剩下的”。像蜂窝一样，结缔组织容纳和支持专门的组织，并且支持身体的血管系统，与之形成亲密的关系。

这是区分浅、深筋膜之间，这些重要的经常被混淆（图4.16）。浅筋膜是一种疏松的蜂窝状结缔组织，将真皮与深筋膜的外层相连。这空间的皮下脂肪，乳房，和残余的脂膜，它仍然存在（例如，在头部、面部表情的肌肉在颈部，颈阔肌掌短在手上，并在阴囊肉膜肌）。在小腹上，它是由Scarpa筋膜分为两层。

深筋膜也是一种蜂窝状结缔组织，通常较坚硬，表面较浅。它有一个坚韧的外层，包围和有时提供肌肉的起源，如躯干的鞘和四肢的长统袜。通常称为深筋膜，这只是外层。辐射肌间隔的深筋膜，密集的一些地区和宽松的其他锚外层骨架在深筋膜与骨膜成连续。从这些隔膜和骨膜中，深筋膜作为肌隔进入肌肉。


图 4.11.  穿支血管的显示基本皮肤模块示意图（左）和大小不同的组合代表一个源动脉皮境内几个模块（右）。


图 4.12.  躯体每个领域的前胸部和腹部区域的血管活动区域映射为与下面的源动脉匹配，通过通常扼流吻合动脉的周边绘制线条。请注意，SIEA和胸外侧血管区域是由一个大皮穿支相比，例如，与胸廓内、外侧肋间，和有多个穿支血管区域，每个可以进一步细分为个体的皮肤（血管）以及区块。这已经在内部胸部上部上腹部的一侧进行了说明。 SIEA，浅表性下肢动脉; DIEA，深下腹上动脉。

在成年人中，主要动脉与骨骼的骨骼密切相关。他们的分支遵循肌间结缔组织，在那里它们分开以供应肌肉，骨骼，肌腱，神经和深层脂肪沉积物，在每一种情况下，在该结构的结缔组织框架下到细胞水平。

皮肤穿孔器呈现相同的图案。它们通常来自源动脉或其肌肉分支之一，在进入肌肉之前或之后，分别作为直接或间接的皮肤穿孔血管，沿着深筋膜的肌肉间或肌内结缔组织分别穿刺，深层筋膜层（图4.2,4.16和4.17）。然而，一些皮肤穿孔器来自分支到其他深层结构，例如神经，骨骼的骨膜，关节和一些腺体。从深筋膜出现后，切开的血管遵循表面筋膜的结缔组织框架，以达到另一种结缔组织结构、皮肤真皮。

在一些区域中，结缔组织是松散的，在这种情况下，血管在结缔组织内行进以允许动脉搏动，并且静脉扩张，例如在颈动脉鞘内。在其他区域，结缔组织形成致密的纤维片，例如深筋膜的外层，一些肌间隔和骨的骨膜。在这些情况下，血管旁边或密集的筋膜，不在其内。

临床应用。当外科医生引起包括深筋膜（称为筋膜皮瓣）的外层的皮肤瓣或当设计延伸到包括肌内或肌内隔膜时，与不同类型的结缔组织的这种血管关系实现特别的意义（经皮瓣）。

在前一种情况下，在皮肤相对固定于深筋膜的位置（例如四肢或头皮）（图4.16和4.17B）中，筋膜皮瓣的设计应包括深筋膜。在这些情况下，主要的皮肤血管方向与深筋膜相邻或相邻。虽然在某些情况下可以解剖游离，但是将瓣膜的深筋膜包括在内更安全或更方便。然而，如皮肤和皮下支架在深筋膜上移动，例如在髂窝或乳房，则不需要包括这个筋膜层，因为主要的皮肤血管已经离开了它的表面（图4.17A）。


图 4.13.  在前一周在单侧动静脉蒂（箭头）上提升一侧的大岛瓣（概述）后，通过中线背侧切口除去的狗的躯干的皮肤。 可比较的血管在腹侧中线的每侧标有点和箭头。 注意这个穿孔器的解剖学领域（阴影黄色），（1）膈肌血管扩大到皮瓣内真实的吻合口的大小，（2）扇形边缘（圆形）内的扇形坏死边界是明显的， 和（3）至少一个相邻的血管领域已被径向捕获在瓣膜蒂的动脉上以限定该穿孔器的临床区域。(Reproduced with permission from Callegari PR, Taylor GI, Caddy CM, Minabe T. An anatomical review of the delay phenomenon: 1. Experimental studies. Plast Reconstr Surg. 1992;89:397).

长期的肌间隔有时是误导性的，尤其是当用于描述手术造成的实体，而不是一个真正的解剖结构。这可能发生，例如，当一个桡或尺侧皮瓣的穿支的解剖内屈肌腱之间的疏松结缔组织一个包裹物。此外，皮下皮瓣可能为不需要的外科医生提供陷阱。在一些情况下，皮肤动脉及其伴随的静脉离开潜在的源血管，并且在手术有利的位置上朝着表面移动，邻近真正的白色纤维性肌间隔。这是对侧臂瓣皮肤的血液供应的典型特征，其中穿支出现下降的血管分支及肱深跟外侧肌间隔向皮肤。这种供应模式通常存在于肌肉间隔肌肉两侧滑动的地方。然而，如果肌肉附着在间隔隔膜的任一侧，则皮肤穿孔器的过程可能是非常可变的。


图 4.14.  皮肤穿孔器（箭头）的安全临床领域的示意图，其中相邻穿孔器的解剖领域被径向捕获。 注意超过捕获的穿孔器坏死线的不规则周长。 （与图4.17比较）。


图 4.15.  相同的瓣的图示表示与手术延迟和无手术延迟，以说明坏死线和扼流器的变化 - 在与血管“b”或超过血管的扼流 - 血管界面。 在B中，在提起皮瓣之前，血管“a”已被推迟。 注意对扼流器和坏死线的位置的影响。


图 4.16.  横断面研究来说明深层组织中源自动脉的皮肤穿孔的起源和过程。 A. 前腹壁的倾斜部分显示了从后肋间动脉（i）侧向导出的外皮和下面的肌肉的供应，以及在腹股沟中产生的血管。后者血管是浅表下腹动脉（e）和深回旋髂动脉（D）的上升分支。注意连接这些肾上腺体的阻塞血管，并且它们对应于浅层和深层中的位置。是。 （B）大腿中层示意图和放射学研究。浅层和深筋膜的结缔组织网（C）。与（B）相同，但是已经添加了遵循该结缔组织框架的血管，（D）由每个源血管提供的血管细胞和（E）对应于（C）的氧化铅尸体注射研究。注意跟随肌间隔和大和小间接肌肉穿孔（m）的大直径皮肤穿孔。(Reproduced with permission from Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg. 1987;40:113).

解剖学的这种变异性是显而易见的，例如，在小腿上部的侧面。如果复合皮肤和骨瓣被设计在横向肌肉间隔之外，基于腓骨血管的皮肤穿孔，这些皮肤血管可以直接地到达表面，在有利的位置行进，靠近纵隔。或者，它们可以间接产生分支到比目鱼肌，作为从侧向肌间隔相当远的腓骨血管产生的肌肉分支的末端支。在这些情况下，皮肤供应的痛苦和费力的肌内解剖等待不幸的外科医生。这两条路径为各种“穿孔皮瓣”分类提供了基础。

从固定到移动领域的血管辐射

船只在固定边缘处或附近交叉组织平面，并辐射到移动区域。这个概念很好地体现在皮肤的血液供应中，因为血管从皮肤固定或束缚的深筋膜出现。从这里，它们根据皮肤的移动性而行进不同的距离。外皮越流动，血管越长。这些固定的皮肤部位在皮肤皱纹线，肌肉间隔或肌肉到骨骼的固定附件附近的肌肉 - 个体肌肉中看到（见图4.8,4.9和4.17）。

临床应用。因此，长时间坚固的皮瓣应基于皮肤固定的位置，其轴线沿着最大皮肤移动性线。固定点之间的距离越大，瓣片的安全尺寸越长。在实践中有许多这样的情况。例如，长皮瓣可以基于腹股沟，腹部的对脐部区域或胸骨的胸骨旁区域（图4.12和4.18）。手术前可以通过使用多普勒超声探头在狭窄的个体中将这些穿孔器定位在深层筋膜上，或者最近使用CT血管造影术来获得瓣膜设计的额外精度。以这种方式，通过根据所需的瓣轴找到下一个主要的穿孔器，然后简单地连接这两个点，可以将它活动的基础设计在一个位于探针位置的显着穿孔器上，因为我们已经在实验中发现可以安全地捕获一个相邻的血管区域（图4.13）。


图 4.17.  乳房（A），大腿（B），脚底（C）和臀部（D）的上下方剖视放射照相研究。 D包括下面的臀大肌。示意图说明了血管的主要水平轴线，其在每种情况下提供皮肤的主要供应以及其与深筋膜（箭头）的关系。在A型中，它们在皮下神经丛中占主导地位。从左到右注意内侧胸廓穿孔器和侧胸动脉收敛在乳头松弛皮肤区域的放射照片中的箭头（箭头）。在类型B中，在相对固定的皮肤区域中，它们被看见在深筋膜的表面上。在C型中，源动脉本身是供应皮肤的主要水平血管，在这个刚性固定的皮肤区域内的深筋膜下面。在D型中，水平血管又是源动脉（下臀部），但是这时它的分支必须间接刺穿肌肉到达这个固定的皮肤区域。小箭头定义深筋膜，大箭头表示臀大动脉的大筋膜分支，其与大腿后皮神经下降。(Reproduced with permission from Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg. 1987;40:113).

无论神经是否与血管一起穿透深筋膜，分别出现并以一定角度穿过血管，或者在每种情况下从相反方向接近血管，就好像是用磁铁，血管主干或血管其分支“剥离”当然平行于神经。这些血管或者靠近神经，或者在附近穿行（图4.18）。

临床应用。这种神经血管关系提供了设计长皮瓣的基础，在修复部位增加了感觉的潜力。目前许多“轴向”或“皮瓣”皮瓣实际上是神经血管瓣。 Ponten12描述的小腿原始长短的隐形襟翼是一些例子。

血管和神经搭便车

相关的研究证实，已知存在于深部组织和皮肤某些区域的神经和血管之间的密切关系事实上存在于身体皮肤和皮下组织的所有区域。皮肤神经伴随着动脉和静脉的纵向系统，通常是该地区主要的血液供应。与神经有关的静脉通常是大型“主要”静脉自由途径，例如头，腹，长隐匿和短隐静脉系统。动脉是长血管，例如眶上，侧肋间或隐静脉，或者它们作为皮肤穿孔器的链连接系统存在，通常通过真正的吻合而不改变口径而串联连接（图4.18）。

血管尺寸和方向是组织生长和分化的产物

两个多世纪前，约翰·亨特（John Hunter）43提出，在胎儿发育的某个阶段，当然，在出生的时候，一个个体体内有一个固定的动脉，其大小、长度和方向都是由这些部位的生长和分化所改变的。这有助于解释为什么长的血管从颅底辐射到其顶点，因为脑和颅骨扩大，为什么长的血管在躯干上随肺扩张而胎儿从弯曲的位置延伸，为什么长的血管会聚在乳头上？女性乳房发育的外围（图4.19）。

临床应用。 该信息为各种乳房缩小手术的逻辑规划提供依据。 每种技术围绕皮肤和皮下组织（包括乳房）的皮瓣设计，其基于一个或多个血管，因为它们穿透胸肌主要肌肉周围的深筋膜。 组织扩张是另一个例子。 在皮肤和皮下组织中存在的现有血管，如怀孕期间腹壁中的血管，当液体被引入扩张器时，肥大和细长。 因此，如果可能，扩张器应放置在移动皮肤下方和固定皮肤部位之间，以获得该区域固有的血管解剖结构的最大优势。


图 4.18.  （A）右上肢和（B）躯干的动脉注射研究。 注意与上肢皮肤神经相连的动脉（箭头）的连锁系统。 在躯干上，动脉研究中的神经被标记为绿色。 他们既可以穿过皮肤动脉，也可以以角度交叉，并收集动脉分支或从相反的方向（箭头）接近动脉。 (Reproduced with permis-sion from Taylor GI, Gianoutsos MP, Morris SF. The neurovascular territories of the skin and muscles: anatomic study and clinical implications. Plast Reconstr Surg. 1994;94:1).

血管服合“平衡法”

这个概念由Debreuil-Chambardel描述，由Michel Salmon在他对皮肤动脉的描述中不断被提及。基本上，这表示“相邻动脉的解剖领域彼此之间存在着相反的关系，但结合起来提供相同的区域”。如果一艘船很小，其搭档很大，可以补偿，反之亦然。内部乳腺动脉的每个胸骨旁穿孔器和内部乳房穿孔器和相邻血管的皮肤穿孔器之间的尺寸差异可以很好地说明：胸廓（见图4.1）。皮下静脉之间可能发生相同的关系，例如，深层次的上腹部外膜细胞（DIEV）的静脉穿孔器与通常较大的SIEV之间。这对于深层下腹上穿孔瓣的设计可能是至关重要的，其中DIEV穿孔静脉是非常小的。因此，保留SIEV的原因，特别是对侧，作为潜在的“救生艇”。


图 4.19.  示意图说明约翰·亨特关于胎儿固定数量的皮肤动脉的假设，以及组织的生长和分化如何可以改变穿透深筋膜后身体不同区域的动脉x和y的确定尺寸和关系。 A.“休息状态”B.通过扩张深层筋膜下的结构，例如颅骨和大脑，扩张血管。 C.血管被深筋膜上方的发育中的乳房拉伸并压向真皮。 D.血管由发育中的长骨分开，但仍然与深筋膜保持主导关系。 E.生长再次将血管分开，但这次在这个松散皮肤区域的深筋膜和皮下脂肪之间发生滑行平面，例如髂窝。

临床应用。 Bakamjian胸三角皮瓣是一个很好的例子。它是基于在第二内侧第四肋间以拥抱的胸廓内的可变尺寸（内乳）穿支。设计在锁骨下方并平行于锁骨，通常从肩胛骨的内侧向肩部解剖。如果小穿孔等是著名在三角肌，特别是从三角槽，解剖是继续在假设内胸穿等将大瓣基。如果，然而，一个大皮穿支是从三角槽出现，那么这个蒂通常结扎皮瓣的进一步解剖，相邻内部胸穿会小的可能推迟1周。由于皮瓣坏死的风险，这种延迟程序被采用，特别是如果皮瓣尖端跨越肩部的位置。

血管有相对固定的目的地，但可能有不同的来源

这是从腹股沟发出的供应下腹部和上大腿皮肤的血管的典型特征。例如，SIEA和SCIAs可能与普通股动脉分开起来，作为来自该血管的一个组合的躯干，或从其一个分支出发。无论哪种情况，其目的地是恒定的，以供应较低腹部和臀部（见图4.1和4.12）。

临床应用。 虽然这种变异血管的来源可能并不重要，当设计一个蒂在腹股沟，它必将成为所以如果皮瓣是被孤立在其供血的血管转移。

血管形成连续不间断的网络

已经提到了这个事实，但是被强调是因为理解各种皮瓣设计是至关重要的，例如，皮肤和皮下组织同一地区可以作为一个“皮肤”瓣提出，“皮下皮瓣”，“肌皮瓣“，或者“穿支皮瓣”。在每种情况下，无论瓣片设计如何，进入其底部的皮瓣的血管连接到同一血管网络。皮瓣设计之间可能会有所不同，但皮肤穿孔者的大小和位置，从而影响皮瓣生存（见图4.2）。

临床应用。有很多情况下，外科医生明知或不知不觉地利用这种解剖学事实。例如，胸大肌主要皮肤和皮下脂肪可以被设计为（1）作为从下面的肌肉出现的小穿孔器上的肌皮瓣，（2）作为中间在大的内部胸部（内部乳腺）上的皮瓣或横向上的主要穿孔器（胸肩峰轴），或（3）作为神经血管筋膜皮瓣，当基于超过锁骨从颈部流下的锁骨上神经血管蒂。

其他重要的考虑因素是通常由减少口径的扼流动脉形成的吻合口腔“基石”，其连接相邻的穿孔皮肤穿孔器以形成动脉网络。当皮瓣升高时，这些阻塞血管（其最初阻碍沿着瓣的一个动脉区域向下一个区域流动）扩大到其连接的皮肤动脉的口径（图4.13）。然而，这种血管扩大的过程是一个积极的事件，需要时间。它涉及血管壁各层细胞的增殖和扩张，其最大作用发生在手术后48至72小时之间。

在实验和临床上，已经注意到，一个相邻的解剖血管领域可以在限定其可靠临床领域的皮瓣基底的皮肤动脉上的任何方向上被安全地捕获（图4.13-4.15）。如果发生坏死，通常在动脉网络中的下一个吻合水平或超过一个的位置进行。手术中，瓣膜生存可以通过沿着所提出的瓣片 - “皮瓣延迟”程序（图4.15）的不同时间间隔的血管蒂的战略划分来延长。

皮肤血液供应分类

我们已经离开了有争议的皮肤血液供应分类问题，直到最后，因为我们认为了解皮肤动脉的纯粹和应用（功能）解剖结构比关心哪种分类是最好的更重要。然而，必须正确地区分皮肤供应的解剖学和生理学的分类，而不是侧重于瓣片设计的分类，例如轴向，随机，切面，皮肤，皮肤和肌肉，

每一个都描述了计划和解剖皮瓣的方法。

最古老，最简单和最好的分类之一是斯塔尔霍尔茨在1893年提出的。他细分通畅血管分为两组，取决于他们是否是主要的（显性）供应的地区或他们是否有一个相对较小的（补充）的作用（见图4.2）。最近，这种分类已被修改，受到对基于解剖学的“对转子瓣”兴趣的兴起的刺激。

结论

了解皮肤血管的基本解剖，并了解影响身体不同部位结构的因素，为皮瓣和切口的合理规划提供了依据。在Michel Salmon的圣人之言：“在解剖学和生理学之间，存在功能解剖的空间，用于生理解剖学”-“在解剖学和生理学之间，存在用于生理解剖学的功能解剖学的空间。 ”

直接皮肤穿孔器

这些血管有助于该区域的初级（显性）皮肤供应，四肢尤其发达。它们是从其下方的来源动脉或其肌肉分支进入肌肉前产生的。他们通过肌肉和其他深层结构之间的肌间隔和迅速达到穿孔的深筋膜，其主要目的是皮肤的外层（图S 4.2，4.7，4.16）。它们通常很大，在躯干、头部、颈部、手臂和大腿之间间隔很好，尤其是在皮肤活动的地方。他们是小、多在前臂和小腿除非他们陪伴皮神经。在手掌和脚掌，它们明显密集的小血管网（图4.1和4.18）。

在每种情况下，这些直接皮肤血管遵循深层组织的结缔组织框架到皮肤。它们通过肌肉和肌腱通过时提供分支，有时与真正的肌间隔密切相关，如“皮下血管”。如果源动脉接近表面，例如桡骨，尺骨或普通股动脉，那么他们与深筋膜的外层的比赛可能很短。相反，如果源动脉位于深处，那么长度例如是直立皮肤的肱深，旋股外侧动脉、腓动脉。

当皮肤穿孔器被追踪到下面的源血管以提供“穿刺皮肤”穿孔瓣时，也可以如横臂和大腿所见形成隔膜，桡骨或尺骨血管。

间接皮肤穿孔器

这些血管来自源动脉，并穿透深层筋膜的外层（图4.2，4.7和4.16），穿透深层组织，通常是肌肉，垂直或倾斜。它们可能相当大，并且对皮肤的主要（主导）血液供应有贡献，并且特别地在躯干上发育（例如，内部胸廓，肋间和深下腹部肌肉 - 皮肤穿孔器）。或者，它们可能会成为小的“消耗”终端分支，为皮肤提供次级（补充）供应。这些都是小血管，往往相当多，这成为其主要的血管供应的各种深层组织的终端支，特别是肌肉。

无论其起源和尺寸如何，这些间接穿孔器为肌肉穿孔皮瓣提供了基础，需要较繁琐的解剖以保留肌肉功能。大或小，他们进入和变得连续，由直接皮肤动脉形成的相同的血管网络。通常，较小的间接皮肤血管是主要的血液供应到一些皮肤皮瓣，特别是在皮肤松散附着的地方。例如，股薄肌和腓肠肌皮瓣。