整形外科解读：99-3 伤口护理

介绍

伤口是患者的缩影。虽然大多数伤口愈合而不干预健康人，但患有全身性疾病或急性疾病的患者可以发展出需要整形外科医生进行评估的非愈合伤口。一般来说，咨询整形外科医生评估三种类型的伤口：（1）最终外观可能是主要问题的急性伤口，（2）患有其身体状况和/或损伤方式的患者的伤口使他或她易于伤口愈合困难和伤口的威胁，或（3）慢性伤口难以阻止过去的干预。

近年来，我们对问题伤口生理学的整体理解取得了重大进展。这直接导致临床进展，导致更好的治疗和整体伤口护理。随着慢性伤口和伤口护理工具的不断增加的惊人优势，整形外科医生必须保持对伤口愈合生物学和伤口护理原理的更新认识。在本章中，我们将重点关注伤口护理的基础知识，并强调这一动态和扩张领域近期的一些进展。

基本面

所有创伤，无论是急性还是慢性，都应由医师进行评估，以确定其机制并概述治疗方法。先前的免疫力未知或最近的加强疫苗超过5岁时，破伤风预防是管理的。应进行彻底的病史和身体检查，特别强调与伤口原因和/或持续性有关的任何方面（如合并症，系统性疾病和药物）。术语伤口包括广泛的病变，而不考虑病因，可能的病因列表是巨大的。表3.1列出了一些对伤口愈合具有深远影响的系统性和局部性的主要因素。

辅助诊断测试以伤口的历史和物理检查为指导。一些有用的研究包括反映营养状况（白蛋白，前白蛋白和转铁蛋白水平）的实验室测试，生理炎症水平（C-反应蛋白和红细胞沉积率）和糖尿病控制程度（血浆葡萄糖和血红蛋白A1c）。此外，患者应该有最近的完整血液计数和基本化学小组来评估白细胞增多症，贫血和肾脏疾病。其他有用的实验室工具包括经皮氧压（tcPo2）测量，脚趾压力，神经丝测试和踝肱指数（ABI）（第95章）。这些测试的结果可以指示对诸如手术血运重建的程序的需要。伤口参数文件也可用于以客观的方式监测伤口愈合的进展。

伤口护理的主要基本原理见表3.2。为了达到这些目标，强调问题伤害所共有的共同因果因素是有用的，而不是分离不同类型伤口之间的差异。通过这种更简单的观点，可以将大多数问题伤口连接到三个因素的组合：年龄，缺血（包括重复发作的局部再融合损伤）和细菌感染。通过理解和解决这些因素，外科医生将能够管理大多数伤口。

年龄和伤口愈合

虽然大多数伤口愈合老年患者没有发生事故，但老年人的伤口愈合率却略有下降。当缺血和感染被叠加时，这种下降将加剧。实验室研究显示老化成纤维细胞和内皮细胞的功能下降导致加速衰老，生长因子产生减少，对缺氧和毒素的应激反应降低，胶原和基质产生减少。有趣的是，老年细胞与糖尿病患者和照射的伤口床中所见的许多分子紊乱相同。显然年龄不能扭转;然而，它应该被认为是伤口病理学的重要组成部分，并促使外科医生积极优化这些患者的适当系统参数（营养，感染，局部缺血等）。在老年患者中应考虑使用生长因子或先进的伤口方案。

缺血和伤口愈合

缺氧在伤口愈合中的作用已经确立。
事实上，局部组织缺氧是大多数慢性伤口的常见特征。 氧气和营养物质从毛细管扩散到细胞在呼吸室内的空气中被限制在60至70微米的距离。 因此，增加组织扩散要求或限制可用毛细管输送系统的任何事物将建立缺氧环境。 例如，伤口组织中的氧气张力平均降低了15至20毫米汞柱（25对40毫米汞柱），这是由于周围区域的小血管受损。 同样，通常在慢性伤口中遇到的组织纤维化也可能对氧差异产生显著的屏障，从而导致持续的组织缺氧和进一步的纤维化。

表 3 .1
造成伤口愈合损伤的因素


表 3 . 2
创伤护理基本原理


虽然单独的缺氧是慢性伤口的重要组成部分，但是大多数问题伤口的特征在于反复发作缺血，然后再灌注。缺血 - 再灌注损伤的有害作用已经在心脏病理学和器官移植中得到很好的证实，但在皮肤伤口愈合过程中不太受欢迎。再灌注损伤对于下肢伤口特别重要，其中行走和站立可导致压力区域局部局部缺血，或静脉淤滞患者水肿增加。压力缓解，通过坐、休息和脚抬高，导致复原组织灌注，并发生恶性循环。重复发作，有时每天多次，导致逐渐的细胞损伤和持续性炎症的慢性环境。类似的缺血再灌注周期也可能发生在患有压疮的患者，因为它们在床或轮椅上移动。

可以进行外科手术和非手术干预，以最大限度地将氧气输送给组织。例如包括水肿的四肢，卸载压力点，坏死组织的清创或作为扩散的物理障碍的异物，疼痛控制，减少与“对抗”相关的外周脉管系统的症状性收缩，飞行“反应，加热会导致皮肤脉管系统的血管扩张，以及增加细胞水平的氧气输送的戒烟和水合。最近的研究表明，确保足够的氧输送到伤口的益处不仅限于已建立的伤口，而且还可用于预防伤口并发症。

所有伤口均受到污染，但过多的细菌会干扰伤口愈合。每克组织的105个细菌的定量培养通常是感染的诊断。然而，这种工具很少使用，因为很少微生物实验室可靠地进行测试。此外，105的值是相对的，并不普遍适用。事实上，更多的病毒菌株可以以更低的密度建立全身感染。糖尿病、缺血或其他合并症的存在也将降低将真实感染确定为未知程度所需的阈值。同样，随着对细菌生物膜的生理学的更多研究的引入，可能只有105个细菌计数的一部分实际上是建立生物膜并创造伤口愈合的重要障碍所必需的。

组织缺氧预处理感染的重要机制是损害白细胞对微生物杀伤所必需的“氧化性突发”。 氧衍生自由基的极大提高是一种自我调节的过程，在清除细菌伤口方面很重要。 值得注意的是，这种通常受限于伤口修复早期阶段的根本性生产过程可能会在持续感染或炎症的情况下异常延长（图3.1）。 这可能导致旁观者损伤身体的正常细胞，并且在许多情况下表现为无痛伤口的微环境。 这解释了敷料的好处和外来碎屑的避免（并强调了熟食组织处理和适当选择缝合材料的重要性）来加速愈合。


图 3.1.  正常的愈合环境。 A.正常对伤害的反应。 B.对伤口伤害的反应。 ROS，活性氧; PVD，外周血管疾病。

细菌可以通过几种方式对伤口愈合发挥不良影响。如上所述，通过持续性炎症反应，它们建立了自由基，分泌毒素和蛋白酶的环境，其作用是降解生长因子，阻止基质蛋白的有序组装，并导致蛋白质碎片的产生构成。此外，它们在伤口上发生重大的代谢应变（生物负载），主机可能无法克服。重要的是，伤口生物负载通常被分层为预后指标，并协助管理决策。伤口可能被认为是污染的（不存在增殖的细菌），定植（细菌存在并且没有明显的宿主反应），严重定植（宿主反应被细菌增殖克服的转折点）或感染宿主反应）。伤口或感染的临界定殖常常由于以前愈合的伤口的进展而停滞。事实上，如果任何伤口的愈合速度降低，应被视为感染，直到证明另有说明。生物负载进展和/或公开伤口感染的其他迹象包括增加周围区域的疼痛，增加伤口水肿，恶臭排泄，增加排水或脓性。

大多数伤口不需要全身性抗生素。根据定义，大多数创伤是开放的，因此通过“引流”和适当的清创，充分锻炼身体。此外，全身性抗生素只能传递到充分灌注的组织中;因此，在大多数问题伤口的设置中，它们是无效的。然而，有些系统抗生素很重要。一般来说，任何由周围蜂窝组织炎复杂的伤口均应用辅助性抗生素治疗。如上所述，愈合率降低的任何伤口都被认为是感染的。增加的疼痛是感染恶化的另一个迹象。感染的另一个迹象是从皮肤出现稻草色的“渗出”;这实际上可能是潜在的葡萄球菌蜂窝组织炎或淋巴管炎的证据。抗生素也应考虑在口腔菌群或动物叮咬以及机械植入物患者的伤口中。一般来说，用盐水进行地面灌溉和灌洗可能是真正污染的伤口所必需的，而局部抗生素和手术清创通常是明显感染伤口的必要管理工具。

辅助伤口护理

清创

清创术是减轻生物负荷并促进愈合的最重要的伤口护理工具。如果没有足够的清创，伤口会持续暴露于细胞毒性应激因子，并与细菌竞争稀缺的资源，如氧气和营养物质。许多外科医生认为在管理急性和慢性伤口中充分清创的重要性。虽然大多数外科医生认识到彻底坏死或外来物质清创的重要性，但许多人仍然允许伤口在“生物敷料”或焦痂之下“愈合”。

焦痂开始为假性炭，它是伤口空气界面上渗出的血清成分的临时基质。如果允许干燥，凝胶状假性炭会硬化以形成真实的焦痂或痂。假性和焦痂可能在延长伤口愈合的炎症阶段中发挥作用，从而在受损的患者或易感伤口床上建立成熟的细菌定植环境。同样，焦痂的蛋白质组分是大多数细菌的开胃营养。因此，任何焦痂应该在积累时被清除。有效的方法是通过适当使用敷料和清创剂，如下文和表3.3所述。

清创通常被认为是手术工具，但也可以通过使用酶，机械或自溶（通过宿主白细胞作用）来实现。伤口护理制造商已经生产了大量的酶和促溶解剂。虽然它们已经被证明在轻度清创伤口中有效，但是它们的使用不应取代锋利的手术清创术，作为更​​严重污染的伤口或具有较高水平的脱落或焦痂的伤口的选择的方法。酶和亲自溶解剂通过防止渗出的组分的交联并阻止细菌隔离的假骨髓和生物膜的形成而起作用。机械清创可以通过敷料或更新的加压水装置（如VersaJet（Smith＆Nephew，Largo，FL），Waterpik（Waterpik Technologies，Fort Collins，CO）），脉冲灌洗或淋浴喷雾装置来实现。机械清创对减少细菌计数有效，应被视为手术清创术的辅助手段。类似地，具有20号针头的注射器将产生降低组织中细菌计数所需的15psi。

出于历史目的，实现创伤清创的另一个有效手段是通过使用蛆疗法。蛆优先饲养失活的组织和备用的经过充分灌注的组织;他们的分泌物也针对细菌生物膜。虽然它们在国内大部分地区都被小心地使用，但一些中心广泛地利用了蛆虫疗法。

负压伤口治疗

负压伤口治疗（NPWT）对于伤口护理人员来说已经是显著的进步。它包括在伤口内使用多孔海绵，由气密封闭敷料覆盖，其上施加真空。这种模式具有很多用途，并且已经进入了各种手术和非手术特征。最好将其视为协助外科手术闭合问题伤口的辅助手段。它可以并且已被用于完全治愈伤口，但是以这种方式使用是耗时的，昂贵的，劳动密集的并且并不总是有效的。更实际的指示是迅速地通过三级意图准备用于手术闭合的伤口床。

NPWT通过多种重要机制起作用，包括减少水肿和去除富含有害酶的伤口液体，包括患者和细菌。此外，伤口组织的循环压缩和松弛可能刺激导致生长因子释放增加，基质产生和细胞增殖的机械转导途径。

NPWT适用的常见临床情况包括淋巴管泄漏，静脉痉挛伤口，糖尿病伤口，瘘伤，胸骨伤口，骨科伤口和腹部伤口。同样，NPWT经常被用作替代分层厚度皮肤移植物的敷料。值得注意的是，通过可靠地鼓励肉芽组织形成和减少伤口水肿，NPWT允许以非急性方式管理正常的紧急伤口，从而在高级重建手术之前进行医疗稳定和优化。在某些情况下，它甚至能够避免自由组织转移。

使用NPWT有几种禁忌症，其中包括恶性肿瘤的存在，用于缺血特征的伤口以及缺乏足够的伤口或伤口感染的伤口。有报道说，当缺血性伤口使用时，坏死区延伸出来;因此，在应用NPWT之前，这些患者应进行血运重建。
                                                               
表 3.3                                                                                                                  
伤口护理中的普通敷料                                                


高压氧

已经显示高压氧（HBO）可以将血浆中的溶解氧饱和度从0.3％提高到接近7％，导致氧气的间隙扩散距离增加了四到五倍。从历史上看，对HBO的初衷是导致滥用和不科学的使用，这在安全性和有效性方面引起了巨大的争议。尽管早日失望，但HBO的使用越来越受到关注。为了优化结果，重要的是要认识到哪些患者从这种治疗中获益最多。使用经皮血氧饱和度可以评估伤口微循环，使外科医生能准确地预测应答者和无应答者。一般而言，当鼓励补充氧气时，表现出伤口tcPo2升高的患者将受益于HBO。不会从HBO中受益的患者包括那些正常环境灌注的患者和需要血运重建手术的缺血性肢体患者恢复足够的血液流向肢体。重要的是要注意，HBO使用依然是经验性的，因为很少的前瞻性随机试验支持其使用。

生长因子

美国食品和药物管理局（FDA）在美国批准的第一个生长因子是血小板衍生生长因子（PDGF）或becaplermin（Regranex，Johnson＆Johnson，Somerville，NJ）（表3.4）。虽然只有FDA批准用于治疗糖尿病足溃疡，但是已被广泛用于治疗各种其他伤口类型（包括老年患者的照射伤口和伤口）的“脱标签”。重要的是，PDGF仅在准备良好的伤口床的情况下有效。受污染和/或感染的伤口床充满蛋白酶，这将迅速降解蛋白质。此外，其用于恶性肿瘤患者已被警告。

表 3.4
伤口护理中常见的生长因子和酶


虽然本身不​​是生长因子本身，但是新生儿成纤维细胞作为伤口环境的基本生长因子的“载体”的使用已经增加。通常使用的产品包括Apligraf（Organogenesis Inc.，Canton，MA）和Dermagraft（Advanced BioHealing，Westport，CT）。这些产品通常用于患有次优的伤口环境的患者，包括静脉淤滞性溃疡、糖尿病性伤口和老年患者的伤口。

酶

使用酶清除剂的理由是它们提供了非侵入性的手段来选择性消化坏死的，失活的组织，并防止蜕皮和焦痂积聚（表3.4）。基于木瓜蛋白酶的产品在美国不再可用，因为它们被FDA确定为具有显着副作用的未经批准的药物。可用的唯一的酶剂是胶原酶（Santyl，Healthpoint Ltd.，Fort Worth，TX），其通过在伤口内消化坏死的胶原来起作用。目前，Santyl已经为慢性皮肤溃疡和灼伤患者服用，经常由伤口护理人员使用。这是承认酶清创产品不分为足够的机械清创下重要的；但是，如果使用得当，它们往往创伤周围组织健康。一般来说，这些产品应该用在伤口痂或小面积坏死碎片。

敷料

伤口护理敷料（表3.3）可以大致分为七类：膜，复合材料，水凝胶，水滑石，藻酸盐，泡沫和吸收性敷料，包括NPWT。不幸的是，在每一个类中，有一些令人眼花缭乱的选择和少量的前瞻性、随机临床试验，确定了一种类型与另一种类型的优越性。随着看似无尽的选择可用，它通常会变得压倒一切。为了协助这一决定，最好考虑整体伤口特征和治疗目标，并将其与适当的敷料类相匹配。

主要要封闭的干净的伤口或造粒良好的伤口的目标是提供潮湿的愈合环境，以促进细胞迁移并防止干燥。因此，膜可用于切口，水凝胶或水胶体可用于开放伤口。存在于伤口中的渗出物的量和类型将决定在具有一定程度的细菌定植的伤口中使用的敷料。一般来说，水凝胶，薄膜和复合敷料最适用于较轻量的渗出物的伤口;水胶体用于中等量的伤口;藻酸盐，泡沫和NPWT最适合用于体积较大的渗出物的伤口。如前所述，NPWT也可用于由于淋巴管泄漏以及瘘管引起的大量淋巴引流的伤口。大量坏死物质的伤口不应用敷料进行治疗，直到进行手术清创术。

纱布。纱布敷料是普通伤口护理的传统首选。认识到干性敷料对于伤口护理的实践实际上是创伤性和促炎性的，导致这些敷料在伤口护理领域的使用减少。此外，与现代敷料相比，与这些敷料相关的成本，特别是人员费用相比，成本较高，需要更少的敷料更换。纱布敷料通常是痛苦的去除并且是非选择性的脱水剂，对健康的周围组织造成严重的附带损伤。此外，许多纱布敷料留下可以作为刺激物或感染源的精细微纤维。

纱布敷料的优点包括低材料费用和随时可用的供应。同样地，它们可以被购买，其中含有凡士林，碘化混合物或其它可用于保持伤口床潮湿的材料。它们制成优异的手术绷带，可用于小，不复杂的伤口或二次敷料。纱布敷料仍然是FDA比较大多数敷料的“黄金标准”。没有明确的证据表明，其他敷料可以比湿润纱布更快地治愈伤口，尽管它们可能提供其他优点。

Semiocclusive敷料。这些是对液体不可渗透但允许小气体分子通过的片材。它们通常与纱布或其他敷料组合使用，并用于保持清洁伤口的水分含量。半封闭式敷料通常用于覆盖和保护新近闭合的切口和皮肤移植供体部位，并且将以此方式增强上皮形成。他们不应该被用在伤口被污染和中度或更高的浸出水平，应谨慎使用患者的皮肤脆弱容易撕裂的伤口。

水凝胶敷料。水凝胶敷料可用于保持湿润的伤口床和再水合伤口，以便通过自溶清创术治愈。因此，它们通常用于具有少量焦痂或易于干燥的伤口中。它们的有用性是通过其固有的含水量和亲水性实现的。它们通常由复杂的多糖（例如淀粉）组成。与藻酸盐和水胶体不同，它们不依赖伤口床来保持伤口的微环境。然而，像其他敷料一样，它们可以从伤口吸收适量的液体。额外的好处是它们可以用于感染的伤口。它们有各种物理形式，包括凝胶，片材，并浸渍在纱布上。它们是非粘性的，因此在敷料变化时引起最小的疼痛。然而，因为这样，它们通常需要二次敷料（例如纱布）。

胶体。水胶体通常进入贴在伤口内的糊状物，粉末或片材，并与敷料一起形成封闭屏障，其吸收轻度的渗出物时凝结。水胶体由气体和液体不可渗透的凝胶形成剂（通常为明胶，羧甲基纤维素或果胶）组成。他们可能在伤口上留下3至5天;在此期间，它们提供了一种潮湿的环境，通过自溶促进细胞迁移和伤口清创。然而，由于它们的闭塞性质，它们不应该用于由细菌，特别是那些厌氧菌株严重定植的伤口。它们不是高吸收性的，因此不应用于高渗出性伤口。

泡沫敷料。泡沫敷料由非粘附性聚氨酯制成，其是疏水性的，并且具有闭塞性覆盖物。聚氨酯是高吸收性的，作为伤口液的吸油芯，可用于高度渗出性伤口。然而，由于它们的高芯吸能力，它们不能用于非渗出或微量渗出的伤口。

藻酸盐。海藻酸盐敷料来源于棕色海洋杂草，特别适用于以大量渗出物为特征的伤口。它们的使用允许期望从伤口环境中除去渗出的流体，并且使得医师免受日常敷料变化的负担或每天的多次敷料改变。这些产品也不应用于非渗透性伤口，因为它们可以干燥伤口床。它们有几种形式，包括用于包装深口袋的伤口的绳/丝带形式。这些敷料可以吸收其干重约20倍的液体。他们应该用半封闭或纱布敷料覆盖。如果外科医生希望在干燥伤口上使用这些藻酸盐敷料，则应在将其置于伤口上之前用无菌盐水进行水合，以保持伤口水分并允许上皮和自溶。一些藻酸盐用银浸渍。

抗菌剂。抗微生物敷料是含有抗微生物剂的敷料的通用术语。最有益的代理似乎是银。银在伤口的湿润环境中离子化，是具有生物活性的银离子。该药剂具有广谱杀菌活性，对人细胞毒性低。由于银的三重作用机制（细胞膜透化剂，细胞呼吸抑制剂和核酸变性），它对体外广泛的微生物具有活性，包括高度耐药的生物如VRE（耐万古霉素肠球菌）和MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。目前市场上有一些镀银的敷料，包括Acticoat（Smith＆Nephew，Largo，FL），Aquacel Ag（ConvaTec，Skillman，NJ）和Silvasorb（Medline，Mundeleine，IL）。尽管白银越来越多地投入到许多类型的敷料中，但其使用的可靠指标仍有待确定，并且大部分使用含银敷料是基于传闻的经验。

Cadexomer碘是另一种抗微生物剂，并且是配制成在伤口床内达到一致杀菌水平的缓释形式的碘，而没有使用聚维酮碘产品所见的伤口细胞损伤效应。其他抗微生物剂包括磺胺嘧啶银，醋酸马法那酯和次氯酸钠溶液（达金溶液）的制剂。

皮肤替代物或人体组织等效物

这些是应用于临床应用的第一个组织工程产品之一。如前所述，除了提供伤口覆盖之外，其中一些产品还含有作为细胞工厂的活细胞，分泌了一系列生长因子和其他辅助伤口愈合级联的生物活性分子。使用它们的一个主要缺点是成本。它们必须适用于精细清洁具有足够血管分布的伤口，对于某些产品，需要不要使用该部位来防止剪切和移植物损失。代表性产品包括培养的自体角化细胞片（Epicel，Genzyme Corp，Cambridge，MA）;真皮结构如Biobrane（Mylan Laboratories，Canonsburg，PA），Oasis（Cook Biotech，West Lafayette，IN），Integra（Integra LifeSciences Corp，Plainsboro，NJ），TransCyte（Smith＆Nephew，Largo，FL）和Dermagraft Advanced Biohealing，Westport，CT）;以及由凯拉 - 锡母细胞和成纤维细胞如OrCel（Ortec International，New York，NY）和Apligraf（Organogenesis，Canton，MA）组成的双层组织工程构建体。他们使用的迹象是高度耐心和中心特点。 Integra已被证明对易发生挛缩的部位（颈部和腋窝）特别有用，并补充烧伤伤口和供体部位的轮廓。此外，它可以覆盖腱，骨骼和手术硬件，并且在选择的情况下可以避免需要更复杂的伤口闭合，如皮瓣。

疤痕调理疗法使用硅胶片改善了疤痕的外观。这可能是由于硅胶片的连续施用而导致的水分增加和温度稍微升高的结果，因为胶原分解速率稍微增加。其他有用的工具包括类固醇和压力服装。使用钙通道阻滞剂，但是它们是未证实的，水杨酸的局部形成，抗炎剂，尽管使用该药物的理论基础似乎是合理的。针对生长因子的药物被认为在纤维化中是重要的，目前正在进行临床试验。

常见的临床伤口护理方案

不复杂的伤口。有关清洁手术切口愈合率的知识很多。愈合速度直接反映了伤口内胶原沉积和重塑的动力学。当愈合级​​联进行正常时，伤口的最终强度的大约30％到50％在42天内达到。正是由于这个原因，选择性手术患者被告知不要剧烈活动或重起来至少6周。这种进展代表预期的愈合过程。在具有潜在合并症的患者中，包括肾衰竭，局部缺血和类固醇使用，该曲线被延迟并向右移动（见图3.2）。在这些特定的患者中，应该调整术后指导以反映预期的愈合延迟。请注意，在健康的患者中，没有证明药物治疗剂将曲线向左移动;也就是愈合率大部分在健康人群中最大化。然而，修改愈合质量可能是可能的，而对瘢痕调制和操纵的研究目前是未来发展前景。下面我们将讨论整形外科医生遇到的常见复杂伤口。总体管理计划见图3.3。

问题伤口。问题伤口是整形外科医生经常看到的重要手段。在一个理想的世界中，这些伤口会被伤员护理专家尽快看到。不幸的是，在实践中难以识别初始问题伤口。此外，并非所有问题伤口实际上都是慢性伤口。不能愈合的伤口生物标志物的发展是非常重要的，是有希望的研究领域。这也具有实际重要性，因为许多第三方报销代理人不会涵盖专门护理伤口，除非他们在一段确定的时间内出现。慢性伤口的标准定义是3个月以来的标准定义，但这种定义可能被保险公司扣押，否认对损伤伤口的专门护理。不幸的是，这使得病人几个月不必要的等待，发病和离开工作的时间，甚至可能在受到肢体损伤的情况下恶化，例如通过允许骨髓炎的发展。因此，也许是将问题的概念化重新定位为不强调长期性的时候，并重新强调其落在预期愈合的轨迹上。如上所述，大多数问题伤口似乎分享了高龄，感染和缺血再灌注损伤的特征。此外，许多问题伤口还遭受一种或多种独特的特征，其进一步延缓愈合过程，包括放射线暴露和系统性合并症如糖尿病。


图 3.2.  描绘了正常伤口，伤口问题和假想理想伤口的愈合轨迹。大多数正常伤口具有轻微的滞后期，具有活性基质沉积的拉伸强度的主动增益的指数期和延长的分辨率阶段。请注意，正常的伤口愈合，没有达到未受伤的皮肤的拉伸强度（假设伤口曲线）。右边的曲线表示一个问题伤口曲线。曲线的确切形状取决于患者和临床情况;然而，期望滞后期的延长，更浅的指数期和最终拉伸强度的降低。

类固醇患者的创伤。接受类固醇的患者的伤口容易感染，血管生成，胶原沉积和细胞增殖的速率降低。重要的是要记住，类固醇在使用中断后可能会发生更长时间的愈合。保持最小细菌定植的干净伤口应是护理这些患者的主要目标。此外，类固醇受损愈合的实验模型已经显示维生素A是有用的辅助物质。接受类固醇的患者维生素A的典型剂量是每天口服25,000 IU，每天口服200,000 IU，每日三次。

患有照射皮肤的患者的创伤（第17章）。患有辐射伤口的患者是一个引人注目的问题。进行性闭塞性闭塞症和微血管损伤以及纤维化间质性变化导致由缺血和纤维细胞衰老标记的伤口并易于感染。此外，这些伤口的积极手术清创通常会导致更大的非愈合伤口。因此，任何外科清创术都应该保守。能够在促进自溶过程中保持潮湿伤口愈合的抗微生物敷料也是有用的，以及使用生长因子甚至HBO治疗。通常，这些伤口通常需要微血管游离瓣，以获得稳定的伤口覆盖。


图 3.3.  用于接近患有问题伤口的患者的一般算法。经过彻底的病历检查，获得适当的辅助诊断研究。尽管每个伤口都会有所不同，但该方法应该集中在四个一般主题：优化系统参数，清创，控制伤口生物负载，以及通过适当的敷料创造潮湿的愈合环境。 NPWT，负压伤口治疗。

压痛创伤（第98章）。压疮是影响近20％所有住院患者的常见问题。容易发生压疮的患者常常衰弱老年人或患有某些神经损伤。虽然在积极的患者中可能发生成功的愈合，但复发往往是规则。根据定义，这些伤口的根本病因是骨质突出的压力。尽管压力减轻是促进愈合的重中之重，但合并症的积极管理对于建立充分的治疗环境至关重要。大多数患有压疮的患者营养不良和恶病质，这使得他们更容易受伤口愈合缺损。因此，他们应该积极地进行清洗（达到理想的白蛋白水平> 3）并接受维生素补充。还应考虑使用生长激素或合成代谢类固醇，如奥德福林，因为该类固醇可抵消这些患者的分解代谢状态。

彻底的手术清创无创组织对于从慢性状态改变伤口的生物学是重要的，创造出更为尖锐的伤口。鉴于许多这些患者衰弱或不敏感，床边清创是可能的。一旦进行彻底的清创，辅助伤口护理工具就可以用来促进愈合。许多这些患者可能最终需要瓣膜重建以获得闭合的伤口。尽管外科医生做出了最大的努力，但对这些患者的关心，令人沮丧的方面是高复发率，这往往反映了患者的社会状况和支持系统。

这些患者的肌肉痉挛应在医学上或在极端情况下手术控制。敷料应策略采用。在更多的表面压疮（I期或II期），潮湿，清洁的环境是理想的。在这种情况下，水凝胶通常是有用的。在更深层次，更渗透的压疮（II期至IV期）中，可以使用更多的吸收性敷料，包括水胶体，藻酸盐或泡沫。同样，在脏污或污染的伤口，抗微生物敷料或达金溶液可用于帮助减少生物负载。

在压疮患者护理中的巨大进步一直是支持表面治疗的演变。这些治疗方法既减压（减少溃疡部位的压力，低于常规表面所施加的压力）和减压（压力降低到低于毛细血管闭合压力的水平）。这些设备包括空气流化床，空气床垫，空气浮选和水浮选装置以及低空气损失床。除了压力之外，他们控制的变量包括保湿，剪切力和温度。一个主要的缺点是他们的费用，这可能是重要的。

糖尿病患者的创伤（第95章）。糖尿病患者的护理基础是认识到，所见到的大多数溃疡生理上类似于在神经病变中发生的压疮。神经性溃疡是一种多发性病变，具有压力坏死，功能性微血管病变和真正神经病变紊乱的成分。术语“功能性微血管病变”是优选的，因为虽然糖尿病患者的牙周血和毛细血管不具有解剖学异常，但它们仍然具有功能异常的微血管，在血管舒张和代偿性血管生成中对局部缺血的反应减弱。糖尿病足的治疗是为了解决这些不同的组成部分。这些患者的管理考虑包括选择性清创，严格的葡萄糖控制，卸压（通过非接触矫形器或手术通过跟腱延长），

当存在显着的动脉病变时，血运重建，使用生长因子如Regranex，以及在某些情况下，胫神经减压。鉴于所谓的糖尿病足发生紊乱的复杂性以及多种治疗方案，这些患者最好由专门的多学科伤口/肢体救助中心服务。

静脉瘀伤在无能力静脉患者的四肢中发生静脉痉挛性伤口，导致复杂的生理环境由静脉高压和相对缺血引起的毛细血管流动梯度减小。压迫治疗对于这些伤口至关重要。对于那些没有进行过血管手术的患者来说，这是正确的。更复杂和个性化的压缩服装已经开发。使用压缩治疗的一个注意事项是，在ABI <0.7的患者中禁用这种方式，并且应在四肢密切的医疗监督下使用，ABI在0.7到0.9之间。

刚性压缩产品包括Unna靴子敷料和低拉伸绷带。弹性压缩敷料更适用于非流动患者，因为它们具有比刚性产品更高的静息压力。压缩产品的类型包括丝袜，弹性包装和多层包装。使用结合弹性组分和吸收性最小拉伸组分的组合敷料已经获得了普遍认可，优于传统的Unna靴，其自身没有达到最佳压力。然而，当与弹性压缩包装组合时，Unna启动可以是非常有用的。

压缩服装应该对患者个性化。尽管施加的压力理想地应在30至40mm Hg之间，但是存在可以使用更多或更少压力的情况。 30&#12316;40 mm Hg治疗的依据是实验证据显示，当静脉血压升高到30 mm Hg以上时，静脉瘀血溃疡大大增加。应注意不要超过临床指征推荐的压力，因为继发性溃疡可发展。使用联合治疗的关键是耐心遵守和承诺。随着治疗的进行，肢体水肿变少，肢体围长减少。患者必须认识到衣物不合适，并返回诊所进行调整大小。伤口成功闭合后，治疗应持续数周，允许重建和加强新生儿，并且需要在维持生命周期中维持维持袜子。

敷料是压迫治疗的常见辅助工具。敷料的选择由排水量决定。因为许多压缩产品一次磨损数天，所选择的敷料必须能够吸收高水平的渗出物。当水肿和生物负载受到控制时，通常使用组织工程皮肤替代物来加速闭合。

血管外科手术指征仍是浅静脉功能不全，穿孔系统不全。所有患者静脉淤滞性溃疡抗压缩疗法优点血管研究确定适合这些干预措施。内镜筋膜下交通静脉结扎的使用与更传统的血管途径如静脉剥脱下的关联研究。

伤口护理的未来

自体干细胞的生物学和组织工程潜力正在进行重大的研究。在将来，可能会增加使用局部干细胞的伤口创伤患者的伤口愈合缺陷。此外，疤痕调制和操作疗法可能会有助于最大限度地减少手术的皮肤斑点。

结论

伤口护理是整形手术的重要组成部分。作为软组织解剖，组织愈合和手术重建的学生，整形外科医生配备了治疗大多数伤口所需的工具。了解慢性和难题伤口背后的基础方面，可以采用策略来改变伤口环境，使平衡愈合。整形外科医生也可以明智地介入手术，及时关闭合适的伤口。基础科学研究和翻译结果继续推进我们对伤口的了解，并协助开发新型治疗方法。不幸的是，目前使用的许多伤口护理产品是市场和行业驱动的，很少有前瞻性的随机比较研究来评估功效。此外，伤口护理中心的概念已积极推广。虽然这个概念可以使患者受益，但许多中心是公司组织的，并且在交付的治疗中有偏见。此外，这些中心通常由手术和/或伤口愈合背景有限的人员组成。理想的伤员护理中心是多学科的，由承诺的整形外科医生参与，与其他团队成员密切合作，为病人带来益处。