面部重建整形外科（小析）

总论

面部整形手术有两个主要目的：矫正面部功能障碍，恢复或改善面部美观。除了解决畸形、整形重建性程序需要修改疤痕，重现皮肤软组织缺损，或矫正畸形、外伤或赘生的手术后。维持或改善功能的操作在没有切口和随后形成疤痕的情况下是不可行的。 有时功能和美学与重建整形手术中的每一种相互矛盾。 它需要经验，详细的知识和仔细的规划，以最小的美学损失实现功能的有意的改进。 显然，美学起着至关重要的作用，特别是当面对面时。

因此，在进行整形手术之前，应始终牢记以下一般规则：

规则，提示和技巧：
1. 每次操作之前：准确分析变更，记录所有结论，并进行彻底的规划。
2. 为患者提供全面的信息; 使用照片可以很有帮助。
3. 避免对计划的程序发表过分乐观的言论; 仔细询问患者的预期情况，并对技术上可能的情况进行权衡。
4. 决不超过知情同意书中所说的。
5. 考虑到病人的年龄；考虑到儿童和青少年增生性瘢痕形成率的增加，对于在这个年龄段不一定需要进行的手术要谨慎。
6. 做修复手术时要耐心：在上一次手术后要经过一段足够的时间，通常是9到12个月；不要屈服于病人所能理解的压力。
7. 不要把审美上不满意的结果放在病人身上，因为结果不一定是外科医生的过错。
8. 分析残余畸形并讨论后续改进措施。

坚持这些规则将有助于避免许多失望。然而，在某些情况下，即使是经验丰富的外科医生，也不能完全令人满意的结果；伤口愈合和瘢痕形成的动态过程只是部分可预见的，并受个体变化的影响。要达到预期的效果，就必须详细了解整形外科手术的基本原理和面部整形手术技巧。

皮肤外科解剖学

面部整形手术首先是皮肤手术。图. 5.1描述了皮肤的地形结构。皮肤是由两层：表皮与真皮组成。表皮由超细角质层和深非角质层组成，由于黑色素细胞的含量，其由皮肤的颜色引起。 真皮具有皮肤的血管和神经供应，并且富含弹性和胶原蛋白。 这个细节负责皮肤的弹性及其收缩的能力。 这两种类型的纤维都在年老时减少，这就是为什么老年皮肤松弛，容易形成皱纹的原因。

真皮的浅表部分交叉表皮（乳头体），绘制水平运动这两层相对于另一个不可能的。任何不同的皮肤，因此，总是发生在皮下脂肪层水平（皮下组织），将皮肤从底层结构（肌肉、骨）。亚真皮在面部的某些区域发育良好，从而形成这些区域（例如面颊），但在其他部位（例如眼睑或耳朵的前表面）完全缺乏。

毛发、皮脂腺和汗腺，发现皮肤附属，部分在皮下组织和部分真皮。要记住，上皮成分的皮肤附属物都穿过表皮和真皮在整形手术是很重要的。

头部和眉毛的头发与皮肤表面成倾斜的角度生长。 在手术解剖（切开平面应平行于毛囊）时，应牢记这一点。 伤口愈合可能受到皮肤中皮脂腺含量的影响。 由于受伤的腺体引起的穿刺痕迹的上皮化，可见围绕皮肤腺体（首先在鼻子上，一般在青少年中）的可见瘢痕。


图. 5.1 手术解剖皮肤。 作为粗略的尺寸比较，切口的厚度为1mm。
1. 真皮乳头层中的血管丛。
2. 血管走行于皮下组织层。
3. 肌筋膜轴动脉。


图. 5.2a, b 美学单元（详见实例解释文字）（a）和松弛的皮肤张力线（b）。

了解皮肤的血管供应对于重建整形手术至关重要，特别是在皮瓣设计覆盖皮肤缺损。

真皮乳头状体内的血管丛可以通过两条途径供给 (图. 5.1):

从真皮下血管丛，它运行在真皮和无处不在。随机模式是由这些血管供应皮瓣。

从一个特定的动脉（伴随静脉）。这些动脉通常运行于肌肉，平行于皮肤表面，使垂直血管（除血管到皮肤真皮下血管丛）。在这些动脉上增加皮肤皮瓣可能比随机模式皮瓣要长得多。由于动脉的特殊位置沿着瓣的蒂轴，这些皮瓣被称为轴向模式皮瓣或动脉皮瓣。这些动脉的典型例子是浅表颞动脉（颞瓣”）和滑车上动脉（“（准）正中前额瓣”，看图. 5.36)。

审美单元和松弛皮肤张力线（RSTL）

美容单元是面部的整形区域，在重建手术中尽可能完整地重建面部区域。另一方面，与邻近组织结构的重建援助不得开展EN在破坏供区的审美单元费用。脸的审美单元额、眶上、眶、眶下、鼻、颧、颊、唇、和精神的单元（图。5.2a）。一些地区，如鼻子，进一步分为亚基 (见图. 5.35).

在做切口或矫正面部疤痕时，必须尊重“松弛的皮肤张力线”。 (RSTL, 图. 5.2b) 和皮肤的纹路。而RSTL对应皮肤的纹路的自发过程后放松的皮肤情况，皱纹线是垂直于面部肌肉的纤维方向。RSTL和wrin - kles线或多或少是完全相同的，尽管它们在某些区域（眉间，侧内眦赘皮，鼻腔外侧壁）上都很明显。脸上的切口应该对应于RSTL的方向（减少伤口张力，伤口愈合快，瘢痕），当皱纹出现，遵循纹路（“隐藏皮肤褶皱内的疤痕”）。

规则，提示和技巧：
在脸部进行皮肤切口时，始终考虑RSTL。 如果伤口是预定的，则通过使皮肤前进，使后续的伤痕沿着RSTL的方向。

仪器

仪器必须适应整形手术的特殊要求。 这意味着镊子的尖端或针头的钳口应该适当地小，尽管手柄必须足够大以便可管理。 以下仪器已被证明有用：

针座：优选用于夹持针或缝线的钳口表面的仪器。 具有纹理的颚板表面，经常使用的非常细的缝合材料可以穿过凹槽，使得不可能抓住或被压碎，从而失去其拉伸强度。

镊子：Adson或Adson-Brown钳子用于整形手术具有允许精确且牢固地抓住组织的尖端。 尽管如此，尽管组织创伤减少，只要有可能就抓住皮下组织。

剪刀：一个圆形和一个尖的，弯曲的一把剪刀通常是足够的。

钩/牵引器：细单皮钩非常有用，可以通过皮肤插入，而不会留下疤痕。 这样可以使皮肤移动或保持，而不会出现镊子的破碎作用。 具有更多分支的牵开器用于广泛动员，但应仅掌握皮下组织。

手术刀刀片：通常使用小的弯曲刀片（15号）。 为了动员较大的皮肤区域以覆盖缺损，特别是在颈部和胸部区域，使用相应较大的弯曲刀片（10号）。 NE，安固相关皮肤切口， 例如，对于疤痕修复，使用尖锐的刀片（11号）。

双极电凝钳：双极双极电凝是良好止血的基本保证。这是用于脸部整形手术必不可少。

进一步的帮助：一把尺子和一对分配器，以及模板制成的无菌材料，适用于术前和术中的规划。在特殊情况下，例如，在游离鼻翼缘区缝合，对放大镜的使用是有帮助的。

缝合材料

只有无创伤的针/缝合组合才适合整形手术。 基于聚乙醇酸和聚乳酸（例如Vicryl）的可吸收编织缝合材料用于皮下缝合。 它们具有10-12天的半衰期（拉伸强度降低至50％的时间）。 聚乳酸分解成二氧化碳和水。 然而，完全吸收仅在大约9个月后才能实现。 线的4个吸收时间取决于它的大小，以及其他因素，所以上面所说的时间是平均值。 所需的皮下缝合厚度主要取决于实现伤口边缘近似所需的张力。

使用由聚酰胺（例如Ethilon，Supra-mid）或聚丙烯（例如Prolene）制成的单纱，不可吸收的合成股线来放置皮肤缝合线。 这些缝合线具有高拉伸强度，皮肤刺激极小，并且没有“灯芯效应”（将细菌浸入更深的皮肤层）。

通常选择缝合线尺寸为4/0或3/0，用于皮下缝合。 面部皮肤缝合应采用5/0的最大缝线尺寸，甚至更好的6/0。 缝合线尺寸根据美国系统（USP）或欧洲系统（公制） (表 5.1)。

各种长度和形状的切割针是合适的。用一个圆的圆弧（例如圆）的针来缝合。用于深缝合的半圆形或更强烈的弯曲针，特别是对受限通道的部位。不同的厂家使用不同的术语，针的形状，所以没有普遍有效的命名。

伤口愈合与一般创伤管理

伤口愈合

伤口愈合分几个阶段进行。创面最初用布林网覆盖，24小时后，EPI真皮开始接近伤口。伤口在手术上关闭已经取得的上皮覆盖，防止病原体的渗透。然而，上皮层还没有提供任何拉伸强度的伤口。必要的稳定性是实现与胶原纤维的产生，主要由真皮成纤维细胞。由于胶原蛋白周转率增加（胶原蛋白的产生和分解）而导致的疤痕成熟需要几个月的时间，超过1年是不完整的。这个可见的迹象就是先前的红色疤痕。 鉴于只有胶原蛋白的产生会导致可见的瘢痕，所以必须通过正确的伤口管理来限制。

表 5.1 主要缝合尺寸术语
     

伤口必须：
没有张力，
没有空腔。
                                                
如果通过伤口边缘开裂引起增加的胶原蛋白产生，则会发生收缩的伤口表面的减少，并且该表面将被薄的功能较差的上皮层覆盖。 这种二次愈合的形式导致周围组织的相当大的畸形，并且应该避免在脸上发生。

一般伤口管理

缝合后的伤口不需要任何特殊遮盖，因为如上所述，上皮层在24小时后关闭。例外是在广泛的破坏或减轻紧张的敷料后避免皮下血肿所需的压缩敷料。较大的上皮缺损，这是出现在后一阶段，可以临时地管理与合成或生物的皮肤替代物。压迫敷料往往不足以预防深部血肿的血肿。在这种情况下最好插入软引流或吸引流管。

应尽可能早地除去面部缝合线， 通常在5-6天之后。 时间取决于两个因素:
1. 缝合位置：皮肤丰满的皮脂腺如鼻尖，穿刺孔上皮发生在受伤的腺体早期，导致难看的疤痕。 因此，在手术后5天甚至更早的时间内，该区域的缝线应重新移动。
2. 伤口张力：皮肤缝线不应置于紧张状态。 必须通过皮下缝合实现紧张的缓解。 在某些情况下，这可能是不可能的; 如果是这样，皮肤缝合线应该保持相对较长的时间，并且必须接受可能的美容不利的瘢痕形成。

缝合技术

标准缝合技术

原发性伤口闭合通常涉及皮下缝合和皮肤缝合（图5.3）。 皮下缝合线以这样的方式放置，使结被埋在组织的深处（图5.3a）。 然后用间断缝合重新缝合皮肤边缘（图5.3b，c）。

规则，提示和技巧：
正确缝合的先决条件如下。
1. 伤口边缘在皮肤水平上的长度必须相等。 “狗耳朵”从不协调发展，可以通过切除三角形或其他技术来消除（图5.4和5.5）。
2. 通过皮肤切除和皮肤前移可以使具有沉降深度的伤口达到同一水平（图5.6）。
3. 在皮肤的入口和出口孔应位于从伤口边缘的距离相同（图5.3b）。
4. 伤口区域缝合线入口和出口孔的深度必须相等（否则会导致伤口边缘的变形）（图5.3b）。
5. 皮肤结不能拉得太紧，否则会产生瘢痕收缩（必须考虑伤口的术后肿胀）。
6. 缝合线的端部必须足够长以便于移除，但必须切割得足够短，以防止它们干扰相邻的缝合线。
7. 当缝合完成时，应检查伤口边缘。 上皮不应卷入，而应向外转（图5.3c）。


图. 5.3a–c 标准缝合技术。
a. 皮下埋结缝合。
b. 缝合到位
注意：针入口和出口孔距伤口边缘（a）的距离必须相同，入口和出口钻头的深度相同（b）。 为了实现伤口边缘的所需外翻，缝合刺入必须在深度上比在表面（c> a）处抓住更多的皮下组织。
c. 伤口闭合完成。


图. 5.4a–d 将不同长度的伤口边缘均匀化为“减半”（长度不等于约5毫米）。
a. 短上下长伤口边缘。
b. 第一缝合线置于伤口的中间。
c. 另外两条缝合线，每条缝合距离的一半。
d. 进一步的缝合线，每个在中间，沿着伤口的整个长度平均分配多余的皮肤。

特殊缝合技术

皮下缝合
        
手术原理
               
这种缝合线的特殊优点是通常只需要一个入口孔和一个出口孔。 这避免了穿孔的上皮形成，特别是在皮肤富含皮脂腺的区域。   

手术技术 (图. 5.7)               
针首先进入伤口一端附近的皮肤，并在皮内进入伤口。 然后将缝合线在水平皮肤平面上以完全相同的水平在伤口的交替侧通过到远端。 针头然后在伤口的远端离开皮肤。 伤口边缘的近似通过缝合线端部的轻度牵引实现，然后用无菌外科手术带固定，以避免无意中移除。

规则，技巧和窍门：
1. 这种技术只能用于皮下水平良好适应的伤口表面。
2. 首先在缝合线位于天然皮肤线（例如，颈部褶皱）的位置上实现良好的结果。
3. 使用更长的伤口，约3-4厘米后，将皮肤缝合一次。 如果需要，在相同距离之后重复（因此显著地促进了缝线的去除）。
4. 较长的缝合线具有潜在的伤口感染风险，应通过经皮间断缝合固定（完整的缝线将不需要打开，应该是收集、发展）。
5. 这种缝合线不太适用于具有明显弯曲的耳廓的伤口，这将导致扭曲。


图. 5.5a–d 切除三角形（狗耳朵）长度> 5 mm的差异。
a. 初步情况。
b. 规划辅助切口（虚线）。
c. 通过创建等边三角形并切除皮肤重叠区域缩短下伤口边缘。
d. 伤口闭合。
                                       
                        
图. 5.6a–c 均匀高度不等的伤口边缘。
a. 撕裂的斜面过程具有较短和较长的伤口表面。 要切除的皮肤部分被标记，沿着皮下脂肪组织平面破坏的区域也是如此。
b. 皮下伤口闭合和动员伤口边缘中央推进。
c. 伤口闭合。

垂直褥式缝合（Donati缝合法）

手术原则

褥式缝合的优点在于它更加安全地重新形成具有不同深度的伤口边缘，例如，在鼻翼或鼻唇区。这种缝合线可以覆盖伤口边缘，并有助于避免“犁沟”疤痕形成（例如，在嘴唇上，见图5.38b）。 它还给缝线增添了稳定性。

手术技术 (图. 5.8)

缝合线从伤口边缘垂直插入大约4毫米，被放置到皮下组织上，然后从与切割边缘相同距离处的相对侧从伤口出来。 然后重新从伤口边缘褥式缝合1毫米和皮内传递到另一侧，并在距离伤口边缘相同的距离再次伸出。 缝线的拉紧，足以稍微翻转伤口边缘。

规则，技巧和窍门：
这些缝线中的每一个都可以产生四个针迹。 因此，这种技术只能在绝对必要时在脸部区域使用。 作为替代方案，可以使用修改的半埋式（Allgöwer法）褥式缝合 (图. 5.9)。


图. 5.7a–c 皮下缝合（例如，水平颈部伤口）。
a. 运行皮内缝合。
b. 拉紧缝合线末端后的伤口边缘近似。
c. 在真皮水平的缝合过程。


图. 5.8a, b 垂直褥式缝合（例如，下唇伤口）。
a . 开始进入和退出点远离伤口(远–远技术-方法)继续与缝合皮下通道。出入孔的深度要相等。
b. 伤口闭合。

连续（运行）缝合

手术原理

对这种缝合使用面积对应的间断缝合，但它在较长的伤口缝合得更快。在薄而易移动的皮脂腺较少的区域，效果最好。眼睑尤其是老年人的皮肤，具有这些特性。

手术技术 (图. 5.10)

在间断缝合线被放置和紧固之后，线不被剪断，而是沿着伤口的方向倾斜继续。 入口和出口恰好相反。 在皮下组织中，入口和出口通道必须与皮肤表面完全相同的距离。 最后一个结被系紧，就像间断的缝合一样。

基本原则

规则，技巧和窍门：
1. 缝合线的末端应由助手轻微紧张。 完成后，应检查伤口边缘，如有必要，应进行检查。
2. 与皮内缝合不同，这种缝合技术也适用于曲线伤口，在这种情况下，缝合线应放在更靠近的位置。

软组织损伤及其后遗症的管理

主要管理

面部软组织损伤的主要管理对于后期的结果是决定性的。 在这个阶段没有得到充分治疗的伤口只能在很大的时间和程度上得到纠正，然后仅在有限的程度上得到纠正。


图. 5.9a, b 半埋垂直褥式缝合 (Allgöwer缝法)。
a. 切入点远离伤口，缝合线通过伤口的深处，在伤口的相对侧上形成一个内通道出口。 跨越原来的一面，入口处处于相同的内皮层，附近有出口处。
b. 伤口闭合。


图. 5.10a, b 简单的连续反复或连续缝合的方法（例如，脸颊伤口沿RSTL）。
a. 结后在伤口缝合通道的一端。入口和出口位置与伤口边缘距离相同。缝线的距离是一样的。
b. 打结后的伤口闭合形成缝合线环。 切割线后，三条缝合线仍然保留。

诊断检查（X线平片，所需的任何评估的外科医生，神经外科医生，眼科，颌面外科医生，和其他方面）一定是在进行任何手术治疗完成后，将使管理优先。局部伤口管理是不紧急的颅骨骨损伤的初始治疗；骨折本身的治疗是在肿胀解除后的后期进行的。

面部损伤的初步处理：
1. 确保足够的破伤风免疫。
2. 检查异物的伤口，考虑用生理盐水或过氧化氢清洗和冲洗；用刷子去除嵌入的异物（“污垢纹身”）。
3. 保守使用双极凝血。
4. 谨慎地矫正任何锯齿状的伤口边缘，保守的皮肤切除（无正式伤口切除）。
5. 以一种马赛克式的方式，用蛋白胶重新近似于过度撕脱的上皮细胞。
6. 当面临全厚度缺损时，不要在张力下插入任何缝合线（使用相邻区域的转座皮瓣应用塑性重建手段）
7. 在皮肤和粘膜的粘膜皮肤接头区域（游离的唇腭缘，唇部，眼睑边缘），精确的缝合是必不可少的。

狗咬伤通常是全层缺损，通常在鼻尖部的区域。 如果它只是一个缝隙的伤口，那么它可以仔细地清洁并封闭主要层。 应采取适当的整形重建措施，尽早（无菌敷料后24小时内）重建这些缺损。 二次愈合后的瘢痕挛缩需要大量切除和破坏伤口边缘，这可大大增加瑕疵。

疤痕修复

如果存在严重的挛缩和扭曲，可能会因功能原因而需要瘢痕修复。 然而，在大多数情况下，疤痕修复被用于美容疤痕，这些疤痕不会变得不可见，但可能会因手术而不太明显。

疤痕术前评估问题：
1. 它是缩回的，还是粗而凸起的？
2. 它是附着在下面，或移动？
3. 疤痕相对于RSTL的位置是什么？
4. 相邻组织是否发生畸形或功能障碍？
5. 病人多大了？ (儿童和青少年有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩形成的危险。)
6. “成熟”的伤疤是怎样的?(只有一个变得苍白的疤痕已经准备好修复。)

增厚性瘢痕是由于皮肤增加而造成的。一个不会沿着RSTL生长的疤痕，或者是儿童和青少年的伤口愈合的增加，会导致胶原蛋白的增加，从而导致皮肤上有红色的、块状的疤痕，但不能延伸到原始伤口的边缘。

另一方面，疤痕疙瘩是真正的赘生的，其横向超出原始伤口的边界并进入健康组织。他们在青少年和黑皮肤者中更为常见。形成疤痕疙瘩的倾向往往是遗传的。地区的偏好，以及其他的耳朵和颈部经手术和病理证实的后期表面。因为不显眼的疤痕，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，可以共存于同一患者，一个“正常瘢痕的存在”（例如，一个阑尾切除瘢痕），没有明确指出没有瘢痕疙瘩形成的情况。

疤痕修复的标准手术技术

小缩小的疤痕，例如或者切除痤疮疤痕，或者使用合适的激光程序（CO 2，Er：YAG）对皮肤区域进行磨损。

使用高速度将小于2厘米长的疤痕略微升高（高达5万转/分钟）用金刚石铣刀旋转刷或（皮肤磨削）。 手术是在局部麻醉下进行的，可以每隔4至6周重复一次。

如果在1年内不自发消退，增生性瘢痕会被切除，并伴有健康组织的边缘。那么造成胶原蛋白增加的原因的伤口张力必须减少。 通常，最近的组织必须被广泛地破坏，以便在最小的张力下近似伤口边缘。主张力必须用可吸收的皮下脂肪吸收（疤痕修复技术见图. 5.11和5.12）。

瘢痕疙瘩的治疗

瘢痕疙瘩的管理是有问题的，因为它们是由真皮损伤引起的赘生的生长。 因此，任何用于瘢痕修复的皮肤切口都将引起新的瘢痕疙瘩物质的形成。

手术原理

切除无张力创面。 采取进一步措施作为预防复发（见下文）。

手术技术

切除，必要时留下一个NE瘢痕疙瘩边缘，其次是广泛皮下破坏接近伤口边缘无张力。皮下缝合线是用来近似伤口边缘。如果可能的话，皮内皮肤缝合应该被使用。

规则，技巧和窍门：

任何疤痕修复之前，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩必须严格区分。病灶内注射类固醇后伤口晶体悬浮液，然后每周重复注射，证明有效的瘢痕疙瘩。此外，压力敷料应尽可能长的时间（取决于一个连接区域）。这些大多数青少年患者术后放疗通常不常用。 如果瘢痕疙瘩切除后的结果缺损对于主要缝合线封闭来说太大，那么也可以用全厚度的皮肤移植物进行重铺。 可以用从腹股沟收获的皮肤移植物治疗特殊的耳后瘢痕疙瘩（例如，成形术后）。

对于瘢痕疙瘩疤痕的适应症应慎用，不要鼓励病人对成功的前景过于乐观。

W-成形术

手术原理

将线性疤痕转换为锯齿形，将疤痕区域的张力分布，使得瘢痕线被光学地“分解”。瘢痕垂直于RSTL（例如，脸颊区域的疤痕，见图 5.11），新形成的疤痕的一部分以平行的方式重定向。 同时，通过切除和破坏矫正瘢痕。

适应症

垂直于RSTL的瘢痕的线性过程，步骤（“天窗畸形”）。

基本原则

手术技术 (图. 5.11)
1. 在局部麻醉下，锯齿形皮肤切口用笔标记，确保任一侧的线交叉指向。
2. 先前标记的皮肤用尖锐的手术刀刀片（11号）划分。 墨迹的模糊然后是不一致的。
3. 然后用手术刀切除疤痕，产生垂直切割边缘到底层。
4. 该区域应不吝啬地破坏，并适应皮下缝合放置。
5. 三角形皮肤皮瓣与NE缝合修复（6 / 0）。
6. 压力敷料敷1周。

规则，技巧和窍门：

三角皮瓣不应该剪得太小，应该从没有疤痕的皮肤上抬起。破坏的区域取决于由此产生的缺损：它至少应该等于两边缺损的宽度。这种对皮肤的破坏是处理皮肤紧张的最简单的方法。一些皮肤缝合线在放置皮肤表面缝合之前是有帮助的，所以不要对每个对应的皮瓣进行误判，最后在皮肤上留下一个非常超级的三角形。

备选方案

与W型塑形之后的常规M型或W形疤痕形成不同，几何断线技术的结果相当于疤痕被分解并变得不那么显眼。 为了这个目的，伤口边缘以各种几何形式（三角形，正方形，四边形）切除（图5.12）。


图. 5.11a–d 使用W形成技术（例如垂直于RSTL的颊部伤口）进行瘢痕修复。
a. 围绕瘢痕的椭圆切口。 辅助线表示之字形线的尖端。
b. 锯齿线被标记出来并用尖锐的手术刀划分。 注意沿着伤口边缘的切口，其中形成大量一致的表面。 疤痕已被切除。
c. 三角区切除后外观。破坏伤口边缘在皮下平面。
d. 伤口闭合。


图. 5.12a–d 断线技术（例如垂直于RSTL的脸颊伤口）。
a. 标记皮肤切口。 在疤痕的两侧形成相同的几何形状（不是镜像）。
b. 将标记的皮肤区域切除到底层。
c. 破坏伤口边缘。 伤口闭合。

减轻皮肤张力的手术技术

Z-成形术

手术原理

Z成形术有三种效果：

1. 疤痕末端之间的张力缓解（疤痕“太短”被延长）。
2. 两个相邻的三角皮瓣交换。
3. 增生性瘢痕的原有路线重新定位了90°。

适应症

对于任何疤痕修复，首先是延长和转位效应是显著的。 长度增益是以相邻侧面组织为代价实现的（参见图5.13中的箭头）。 当原始瘢痕垂直于RSTL（例如颈部皮肤上的垂直瘢痕）时，主要需要转位。

手术技术 (图. 5.13)

首先，现有的疤痕被切除。 辅助切口被放置在伤口末端产生侧肢，并且两个三角肌由于破坏而升高。 然后通过两层缝合将皮瓣转置并插入。

规则，技巧和窍门：        

1. 仅当瘢痕的长度对应于瘢痕的长度并且与瘢痕成角度（等边三角形）为60°时，才能使瘢痕重新定向90度的长度增长达到90°。 如果原发性瘢痕病程不同，应优先考虑“多W成形术”）。
2. 破坏必须超过三角形瓣膜（图5.13a中的阴影区域）的极限，以允许缝合而没有张力。
3. 在规划操作时应注意外侧皮肤的移动性（记住美观单元）。
4. 侧肢应该或多或少地平行于普遍的RSTL。

V-Y整形

手术原理

该技术通过线性前进（例如，下眼睑的外翻，图5.14）实现了瘢痕的延长（无反转位置）。 命名来自初始的V形辅助切口和随后的Y形缝合封闭。 与Z-成形术一样，延长是以牺牲相邻的侧面组织为代价（参见图5.14a和c）中的箭头。

手术技术 (图. 5.14)

瘢痕的切除之后是伤口一端的V形切口（图5.14a）。 外侧皮肤被破坏，伤口的另一端用皮肤钩挂在张力下（图5.14b）。 V形切口皮瓣在新的位置被缝合到侧面的伤口边缘，从而实现“延长”（图5.14c）。

规则，技巧和窍门：

伤口外侧区域不应出现新的扭曲现象; 如果有必要，应该延长破坏程度。 与Z-成形术一样，辅助切口应位于RSTL中。 任何产生的线性瘢痕都可以用W型成形术再次分解。

基本原则


图. 5.13a–c Z-成形术（例如，颈部的垂直伤痕）。
a. 瘢痕切除; 外侧肢切口和皮肤破裂面积被标记。
b. 皮肤三角区域的转位（大量破坏）。
c. 伤口闭合（交叉箭头指示垂直延长，以相邻侧向区域为代价。）

疤痕修复技术用于广泛和附着的疤痕

广泛的瘢痕或其他皮肤病变（例如，痣）的简单切除和主要闭合通常是不可能的。 然后必须用皮瓣或皮肤移植物（见下文）将再次出现的缺损重新铺满。 或者，可以采用所谓的串行切除技术（图5.15）。 这包括仅移除该区域的一部分，其尺寸使得初始伤口闭合仅在可能的范围内。 这允许在几个会话中逐渐切除皮肤损伤。 应在此注意造成疤痕的位置，相邻区域（例如下眼睑）的任何潜在的变化，并确保个体切除术（2-3个月）之间的足够间隔。 使用皮下插入的组织扩张器可以减少所需的操作次数。

由于缺少相邻皮肤的移动性，因此切除后通常不会直接关闭附着在下表面上的疤痕。 这里也需要使用皮肤皮瓣或自由移植物的整形重建手术。 因为它们的厚度，应该优先考虑皮肤皮瓣以覆盖深层缺损。


图. 5.14a–c V-Y成形术（例如，由垂直瘢痕挛缩引起的下眼睑的外翻）。
a. 切口线的标记：围绕瘢痕的椭圆形切口，伤口一端的V形辅助切口。
b. 切除疤痕区域和皮肤底切。 伤口的下端处于张力下。
c. Y形伤口闭合。 获得的延长标记为虚线。 （交叉箭头表示垂直延长，牺牲相邻的横向面积）。

软组织缺损管理

一般备注

软组织缺损可以用蒂瓣或游离移植物进行管理。 蒂瓣通过组织桥连接到相邻的组织，其中供血管运行。 当血管蒂通过微血管阻塞（血管蒂瓣）连接到受体部位的动脉和静脉时，也可以自由移植。 这些瓣需要技术上要求较高的操作时间，并且与坏死的风险增加相关。 通常其他皮瓣操作可重现缺损的头部和颈部区域，这将与安全最大程度实现期望的结果。由于面部区域使用的迹象有限，血管蒂皮瓣在这里没有进一步处理。
                                                                        
                                                
图. 5.15a–d 连续切除广泛的皮肤损伤（例如痣）。
a. 椭圆部分切除皮肤损伤和原发伤口闭合后破裂。
b. 外观残留病灶与中央瘢痕。 椭圆切口被标记。
c. 伤口边缘的重排与W成形术。
d. 伤口闭合后外观。                                                               


图. 5.16a–f 一个连续的上皮表面皮瓣（见正文）。

促进皮瓣创建的另一种可能性是通过皮肤扩张在缺损附近产生过量的组织; 然后以这种方式产生的多余皮肤被采用于伤口的实际闭合。 为此，将硅胶球作为组织扩张器使用; 它们被皮下植入并连接到也皮下注射的口（见图5.44a，b）。 该口经皮穿刺，气球用生理盐水清洗。 该程序需要一定量的准备时间，并且在身体的其他区域中不像在脸部区域那样容易地使用。

蒂瓣

初步说明

根据皮瓣运动的类型（线性进展，旋转，转位）和蒂部来命名蒂静脉。关于蒂。两组有区别：

1. 瓣连续上皮表面（图5.16）。
2. 没有连续上皮表面的瓣（见图5.22和5.23）。

在下文中，根据动作类型，也可以在这两组之间进行区分。

规则，提示和技巧：

关于皮瓣计划的几个方面：
1. 缺损的大小与所需皮瓣的大小（挛缩导致操作皮瓣变小）。
2. 血管供应。
3. 供区的美学单元。
4. 瘢痕（根据RSTL？）。
5. 重要的是要注意组织长度的最大增益（连接皮瓣的基部和缺损的最远边缘）的方向。

大小、血供，及带蒂皮瓣存活

如上所述，皮肤由两个动脉系统滋养。全身，皮下神经丛由皮下层的动脉供血。这些随机分布，并允许有限尺寸的皮瓣抬高（随机图案）。由于这种类型的皮瓣需要在其余的蒂的血管中滋养，所以它们依赖于1比1的长宽比。因为面部皮肤的血液供应比身体的其他部位好，所以面部护理人员可能会长两倍（长宽比为2：1）。然而，这个比例只能作为一个粗略的指导。血液周围的实际血液依赖于灌注压力是否能够克服血管阻力。例如，这种阻力可能在疤痕或以前照射的区域很高，因此，由于供务管属于相同的流体系统，因此扩大蒂可能确实增加了血管的数量，而不是灌注压力。

如果一个随机图案的皮瓣不够大，以弥补缺损，它的大小可能会扩大皮瓣延迟。为此，皮瓣最初被切开，仅部分（如半）抬高。然后重新设置皮瓣。2-3周后，可以完成脱皮瓣升高和转移。但是，瘢痕的形成就已经开始，这将限制度建模的皮瓣可以不再那么容易“折叠”的时滞现象是不完全由调节血管皮瓣的血液供应中断的皮瓣边缘引起的，或由细胞的适应氧效率；相反，它是由于自主神经系统引起的分流血管扩张。当皮瓣的长度超过2:1的长度，或者皮肤带血管蒂不好时，总是建议使用皮瓣延期。


Table 5.2 皮瓣活力评估

基本原则

轴型皮瓣（动脉瓣）有一个更广泛的、定义动静脉系统允许重大调整的长度，在有利于长度宽度比。这些皮瓣通常与皮下筋膜一起抬起。这些皮瓣的长度取决于供给血管的位置和宽度取决于缺损的尺寸。与随机模式皮瓣相比，这些皮瓣在某些区域只存在缺损。典型的例子是正中前额皮瓣（滑车上动脉），颊瓣（面动脉）、颞区皮瓣（浅表颞动脉），作为一个从胸部皮瓣覆盖在头部和颈部区域缺陷的一个重要的例子，皮瓣（对内乳动脉分支）。此外，这些轴型皮瓣可以补充在尖端的随机模式的瓣，造成皮瓣血液供应，接收从两个不同的系统。

成功覆盖缺陷的先决条件是瓣抬高后的活力。 当皮瓣的尺寸是边界时，如当地情况常常规定的，附加的危险因素，如吸烟，可能会使其生存力处于危险之中。 这种风险增加应该引起患者的注意。 在瓣的切割边缘处定点出血可以被认为是足够血液供应的确定标志。 正常情况下，当对皮瓣施加压力后，皮肤首先显现出来，然后在秒内恢复正常的颜色。 表5.2中给出的一般信息当然只能作为粗略的指导。 如果预期出现坏死，应在3周后进行更新换代之前立即将其应用于供体部位，从而利用延迟现象。

在图. 5.16总结了这种类型的皮瓣

推进瓣 (图. 5.16 和 5.17)

最简单的线性皮肤推进是对伤口边缘的广泛破坏，以闭合较小的椭圆形皮肤缺损 (图. 5.17)。如果存在更显著的紧张程度，那么缝合线的接触面积可以通过整形盘或纱布（牙辊）扩大（图5.18）。 在三面被抬高的物（图5.16a）有时在其基部产生皮肤褶皱或“狗耳朵”。 这些可以通过切除Burrow的三角（图5.5）或Z-plasties来纠正。 一种特殊类型是V-Y成形术，已经被讨论过了（图5.14）。

旋转皮瓣 (图. 5.16b 和 5.19)

这是最常用的皮瓣类型。 其使用的先决条件是供体区域中的皮肤必须足够容易地主要覆盖二次缺损。 如果挡板的长度不足，则可以通过削减来实现有限的延伸。 然而，如果皮瓣的基部变得太窄，则存在皮瓣坏死的风险。


图. 5.17a, b 通过皮肤前进直接闭合椭圆形缺损。
a. 破坏椭圆缺损周围的皮肤。 深层缝合线已经被放置。
b. 伤口闭合后外观。

特殊表格

菱形皮瓣是基于Du-fourmentel和Limberg的几何概念，他们从中分别使用他们的名字。 皮瓣的规划和设计如图.5.20所示。 应牢记以下几个方面：
1. 应计划切除皮肤病变的菱形切口; 存在缺损，考虑将其转化为菱形缺损的选择。
2. 皮肤应该被充分地破坏。
3. 应考虑RSTL和最大皮肤进展方向。
4. 菱形皮瓣特别适合于具有容易移动的皮肤（例如脸颊区域）的供体位点。

双叶皮瓣由两个具有共同基部的翼片组成，第一个设计为旋转翼片，第二个作为转位翼片（见下文）(图. 5.21)。
1. 该缺损首先从仅具有较差移动性皮肤的相邻区域的旋转瓣重新铺上。
2. 由此产生的供体缺损由一个易移动皮肤区域的转位皮瓣覆盖。
3. 使用皮肤的弹性有利于：第一瓣比缺损略小，第二瓣比第一瓣再次小。

多叶皮瓣在理论上是可能的，但选项通常只能限制在两个皮瓣上。一个典型的用法是表面上的鼻背部的缺陷，与瓣来自附近，从眉间区域来自第二瓣。

转位皮瓣 (图. 5.16c)

转位皮瓣在再次供体部位之间具有组织的部分桥梁。 皮瓣通过皮肤的完整表面摆动到缺损部位，因此通常需要将蒂旋转90°以上。 然而，应该记住的是，旋转的皮瓣越多，它的长度就越短。 因为“狗耳”可能在皮瓣的底部发育，所以经常需要进行第二次手术来进行缺损管理。 皮瓣的底部可以通过切除和变薄移植约3周。 转位皮瓣特别适用于鼻嵴上的表面缺损（鼻唇瓣，辅助前额皮瓣，见图5.36）。


图. 5.18a, b 伤口闭合，皮肤处于相当的紧张状态。
a. 放置强力的U型缝合线，其接触区域位于由牙辊填充的皮肤上。
b. 伤口闭合后外观。

基本原则


图. 5.19a–c 旋转皮瓣。
a. 与缺陷紧邻的皮瓣被标记。 插入：用于局部延长的蒂的削减。
b. 皮瓣被旋转到缺损处。关闭供体部位的缝合线已经放置。通过用皮钩抬高伤口的角来促进供区的闭合。
c. 伤口闭合后外观。


图. 5.20 菱形皮瓣的菱形缺损 (abcd)。
Limberg: 短对角线b-d延伸; 距离e-d = a-b; e-f并行等于d-c。
Dufourmentel: d-e =平分延伸b-d和c-d之间的角度; 距离c-d = d-e; e-f平行于a-c; 距离e-f = c-d。 转位皮瓣和伤口闭合对于这两种技术是相同的。

已经提到了Z-成形术，另一个转位瓣的例子 (见 图. 5.13)。

除了这些局部转移皮瓣，也有区域皮瓣。最著名的是Conley的胸部皮瓣和Bakamjian的胸三角皮瓣。虽然他们的基部位于胸腔，它们可以作为长的轴型皮瓣覆盖缺陷在头部和颈部区域。新技术特别是胸大肌肌皮瓣再发展（见图.5.23），无微血管皮瓣意味着这些区域皮瓣已经变得不那么重要。


图. 5.21a, b 双叶皮瓣。
a. 皮瓣1和2标记出不同尺寸。
b. 伤口闭合后外观。


图. 5.22a–c 不连续的上皮表面皮瓣（见正文）。
a. 岛状皮瓣。
b. 皮下带蒂皮瓣。
c. 去除上皮瓣。

皮下带蒂皮瓣

铰接翻转皮瓣 (图. 5.16d)

铰链翻转皮瓣的目的是覆盖通透缺损，皮瓣转移不再发生在皮肤表面的水平，而是皮瓣翻转超过180°围绕一个轴与皮肤水平。这允许的内层改造关闭时，例如（见图.5.50）。

双蒂皮瓣 (图. 5.16e)

双蒂皮瓣现已很少应用，这里提到的只是为了完整性。双侧血液供应意味着可以增加相对较长的皮瓣，从而可以克服更长的距离。然而，缺点是需要几个手术疗程和不利的疤痕，特别是在供体部位。临时的双蒂皮瓣形成与鼻翼软骨或黏膜瓣修补鼻中隔穿孔错位接触密切的技术一起使用。

带蒂皮瓣 (图. 5.16f)

带蒂皮瓣最初提出的双瓣，但随后在下面滚动上皮和缝合伤口的边缘。它们主要用作远端皮瓣，也就是说，在邻近区没有合适的上皮细胞时，它们可以通过几个中间步骤向远处区域运送上皮。手术阶段所需的带蒂皮瓣，是非常耗时的，因此它们或多或少被肌岛状皮瓣移位（见下文）。然而，他们并没有完全陷入遗忘，因为在某些特殊情况下，他们的可靠性有时会成为另一种无望的局面。

没有连续上皮表面的皮瓣

这些皮瓣的各种类型如图.5.22所示。

岛状皮瓣 (图. 5.22a)

它们由对应于被覆盖的缺损的尺寸的皮肤（岛）区域组成，并具有定义的血管蒂。 通常在解剖蒂时在动脉和静脉周围留下一层结缔组织，以防止损伤血管。 这些通常有一个较长的皮瓣供血动脉（如滑车上动脉、颞浅动脉、面动脉，参见图5.37和5.38），其允许形成长段蒂，并因此形成更长的距离。

岛状皮瓣的特殊方面：
1. 优点包括单阶段方法的可能性和避免更大的疤痕。
2. 一个缺点是皮瓣引起的皮肤突出。
3. 通过其蒂旋转或扭转过度对血液的限制是一种风险。
4. 皮瓣蒂解剖困难且费力。

基本原则


图. 5.23a–e 胸大肌岛状皮瓣。
a. 皮瓣和标志的概念：肩峰（A），剑胸骨（X）和锁骨下线（M）被标记。 皮肤的岛位于乳头的内侧。胸肩峰动脉运行下沿锁骨中线锁骨然后斜向剑突内侧方向。
b. 皮肤切口从锁骨中部开始延伸到皮肤岛周围。岛的皮肤和筋膜缝合在一起，以避免剪切运动。胸大肌尚未分开。         
c. 胸外肌外侧约3厘米，胸大肌及其下筋膜，分为颅骨至皮肤岛。血管蒂解剖和触诊可在疏松结缔组织。
d. 识别血管后，肌肉切开，连同皮肤岛，延伸内侧肌肉切口。
e. 皮瓣游离到锁骨。胸小肌，暴露肋可见。箭头表示皮肤岛的插入位置。

特殊形式：胸大肌皮瓣岛瓣

手术原理

这片由皮岛，其滋养动脉（胸肩峰动脉）运行或肌蒂下（胸大肌）。因此，皮瓣能使这块肌肉收缩，而皮肤岛的大小几乎可以接近手的手掌。供区可初步关闭。

适应症

蒂延伸从乳头到锁骨，并且具有大弧度的作用，达到面颊区域（图5.23e）。 因此，例如，可以治疗根治性腮腺切除术后的腮腺炎的皮肤缺陷，或肿瘤切除后口腔的缺损。 该皮瓣的血管供应非常好，也可用于照射区域的缺损。 由于其尺寸，皮瓣非常适合于重现更大的缺损，包括皮肤和粘膜的全层穿孔缺损，以及软组织体积更换（口腔，舌头）。 非常厚实和肌肉的蒂是一个缺点，需要在一个水平的锁骨上旋转（当使用皮肤作为内层）时，甚至在两个层次上（当用于外部覆盖缺损时）。
                                
手术技术 (图. 5.23)        
1. 胸廓冠状动脉的过程被标记出来（紧靠肩峰的位置与剑胸骨之间的连接线）（图5.23a）。
2. 乳头内侧的皮肤岛被标记（图5.23a）。
3. 在皮肤岛周围形成切口，皮肤分割在血管蒂上（或者，肌肉是一种胸三角皮瓣操作后暴露）（图5.23b）。
4. 在通过钝性切片切除胸大肌后，血管蒂被识别在筋膜下方（触诊）（图5.23c）。
5. 在皮肤岛的远端环绕肌肉周围进行切口（胸廓肌动脉在胸肌的下表面与筋膜之间延伸;蒂中包括筋膜为血管提供额外保护）。
6. 将肌肉筋膜缝合到皮肤边缘（这样可以避免剪切运动引起的血管损伤）（图5.23c）。
7. 从主肌（最好使用电动刀）分离出肌肉蒂，约3厘米的侧面和内侧到可触及的可见血管束（图5.23d）。
8. 将瓣片移至锁骨（图5.23e）。
9. 旋转弧包括颈部和脸部的同侧（图5.23e）。

皮下蒂皮瓣 (图. 5.22b)

与岛瓣不同，这些皮瓣没有定义的血管蒂，仅通过皮下组织供应，皮下组织在两个平面中被解剖。 它们滑过下面的组织（滑动翼片），并以这种方式封闭较小的缺损。 他们使用的一个例子是在复合移植物收获之后，在孔雀科的区域中出现缺损的表面。

去除上皮瓣 (图. 5.22c)

这些基本上是换位皮瓣，这是通过和皮肤桥下。该地区在桥下是去除上皮避免额外的第二手术过程。由于真皮的部分主要位于皮瓣的基底部，上皮包涵囊肿可能由任何剩余的皮肤附件发展而来。

皮肤游离移植

序言

皮肤移植物是游离移植的组织，没有供给的血管蒂，并只包括皮肤、粘膜、脂肪组织、软骨细胞、骨、或类似的组织。“复合移植”可以由几种组织构成，如软骨和皮肤。而“移植”指的是活组织，“植入”是无活性的组织，合成材料，或类似的物质。在日常语言中，“移植”是没有一个明确的区分。

特别是RM材料（软骨、骨、合成材料和类似物质），根据产地作进一步的区分：
1. 自体移植=同一个体。
2. 同种异体移植物=来自同一物种的另一个个体。
3. 异种移植=来自另一个物种。
4. 异生物=无机物。

因为移植物没有自己的血液供应，它们取决于接受者现场的状况。 在第二天，他们接受营养; 只有在此阶段血运重建开始之后。 在大约10天之后，移植物完全粘附于受体床。

在计划游离移植时，必须特别注意接受部位。成功接种的基本要求是充分灌注的伤口床，完全没有任何感染。 新鲜伤口通常不适合初次移植，因为创面凹凸不平。二次覆盖，一个在肉芽组织层形成后，更有利。鉴于皮片无法消除抑郁，和全厚皮片移植，软皮肤移植物（复合材料）只能在有限的范围内、更深层次的缺损需要等待一层厚厚的肉芽组织的形成。

各种皮肤移植物具有自己的特殊性质，在规划手术时需要考虑（表5.3）。

分层厚度皮肤移植物（图5.24）

分层移植物根据其厚度分为薄（0.2-0.3mm）和厚（0.4-0.5mm）分离皮肤移植物。移植物越薄，对受体部位血液供应的需求就越少。这些移植物在皮肤科的帮助下收获。移植物存活的前提条件是与底层表面接触良好。因此，分几层移植物应在几个地方进行评分（允许伤口渗出液排出），并用适当的敷料固定在伤口表面10天（图5.25）。使用胶粘剂有助于获得良好的适应性。分裂皮肤的不利条件是其趋向于收缩，特别是在高度移动的皮肤区域。然而，当分裂皮肤用于覆盖骨膜时，这种情况几乎不相关。如果将分离的皮肤转化为“网状移植物”，移植区域可以扩大三倍。为此，皮肤通过切割机通过箔片并转化成可以传播的“皮肤网”比原始皮肤更广泛。

适合提供用运动皮肤收获的分离皮肤的供体场所是大腿的内部和外部面，上臂的内部面和臀部。

由于不利的美学效果和其他技术的可用性，分离的皮肤很少和异常地从脸上收获。 分层厚度的皮肤移植物最常用于在再狭窄的狭窄后上皮化听觉器官。

基本原则

表5.3规划皮肤移植时要考虑的方面               



图. 5.24 游离植皮。

全厚皮片移植 (图. 5.24)

而分层皮肤移植物仅包括表皮和真皮的部分，整个真皮用于全层皮肤移植。因此，这些移植物具有约1mm的厚度。对于其营养，真皮必须与受体部位接触，因此皮下脂肪不应留在移植物的下表面，必须小心地取出。这最好通过将移植物覆盖在内部的表皮上并用弯曲的剪刀将其切割成脂肪组织来完成。由于颜色和纹理的相似性，后耳，乳突和锁骨上的区域特别适合作为面部区域的皮肤供体部位。较小的缺陷通常最好用从上眼睑取出的皮肤条纹来治疗，特别是在老年患者中。更隐蔽的区域（例如，后视面区域）可以用从腹股沟中取出的皮肤重塑。全厚度皮肤移植物只有轻微的收缩倾向，其厚度适合中度深度缺陷。由于供体部位需要关闭，这些移植物的大小首先受到操作皮肤修复供体部位缺损的可能性的限制。受体区域的管理方式与分层移植物相同（图5.25）。

复合移植

复合移植物由不同类型的组织组成。 经常是软皮肤移植物（两层或三层），较少经常从鼻中隔采取软组织移植。 软骨组件给予该移植物的特征强度和形式，使其特别适用于重建复杂结构。 另一方面，复合移植物对受体部位有特殊要求，因为附加的软骨细胞防止皮肤或粘膜上覆盖有与下垫面广泛的接触。 良性软骨组织耐受这种“有效供应”，而上皮依赖于来自伤口边缘的营养供应。 由于该接触表面小，复合移植物的尺寸被限制在约1.5cm的最大直径。 即使采取所有预防措施，移植物的部分或全部交叉不总是可避免的（见表5.3）。


图. 5.25a, b 游离植皮固定。
a. 分层皮移植片到伤口边缘（针先穿过植皮然后穿过伤口边缘）。缝合线在相应位置留长。移植物划伤并缝合到具有两条深度缝合线的底层伤口床上。
b. 应用软膏 - 网状物后，长时间的缝合线在纱布垫上打结。

应牢记以下几个方面：
1. 移植物的最大直径约为1.5厘米。
2. 移植物的皮肤或粘膜不能被镊子压碎（这会损害营养供给）。
3. 复合移植物的皮肤或粘膜组分可以收缩（通过形成重叠的皮肤/粘膜成分来实现）。
4. 愈合过程中移植物的变色甚至不一定意味着移植物损失。


图. 5.26 来自耳廓的软骨皮肤复合移植物的供体部位（见文字）。

图5.26显示了来自耳廓的复合软骨皮肤移植物的最常见供体位点，其具有以下性质：
可以从前螺旋边缘收获具有皮肤褶皱的移植物（图5.26a），例如对鼻孔重建。 在耳廓的供体部位与耳后带蒂皮瓣修复。 供体缺陷通常仍然显著。

凸片，如为游离鼻翼缘，取自不美观的褶皱（图.5.26b）。所造成的缺损通过破坏皮肤而关闭，这会导致轻微的再次畸形。

最常见的是，一个大型的软骨皮肤移植物是从外耳收获的（图5.26c）。 根据需要的表面凹凸度，移植物从耳部或前表面取走。 后收获后供体部位的管理是通过直接缝合，而收获前的闭合是通过皮下蒂岛瓣完成的。

面部不同部位的整形重建手术

序言

这里描述的操作只能作为某些临床一系例的例子，并且只代表解决外科问题的多种选择之一。由于每一个病例都有其特殊性，所以最好的治疗结果只能通过了解各种各样的技术来实现，从而使外科医生能够为任何病例选择最有利的方法。

额、颞部

前额的皮肤只有中等程度的操作。 因此，只有宽达3厘米的缺损主要是在大面积破坏之后才能闭合，并且只能在张力下缝合皮肤。 圆形缺损必须通过适当切除成椭圆形伤口来解决（图5.27）。 伤口末端的W形切除将减少所需皮肤切除的表面。

对额颞区的缺损与旋转皮瓣进行管理，是由Limberg和dufourmentel所描述的菱形小腿皮瓣特别适合（图.5.28）。

规则，技巧和窍门：
在前额-颞区设计时，应注意眉毛和眼睑可能出现的变形。

全厚皮片存活在前额上，只有当用于较小的缺损，因为这减少了血管供应的帽状腱膜，厚植用只有在特殊情况下，由于其不利的美容效果。

眼皮

上眼睑

由于疤痕引起的上眼睑的微小变形可能会使用V-Y或Z-塑性物质进行修复。 上皮眼睑的部分重建可以通过来自上皮区域的转位瓣来实现（图5.29）。 上眼睑被暂时关闭的眼睑压力与缝合固定。如果在眼睑的内表面也需要重建，然后复合移植物取自间隔可用于修复全层睑板结膜。

下眼睑

下眼睑区域的狭窄缺损用来自上眼睑皮肤褶皱的转位瓣重建。 在上眼睑显示与年龄相关的冗余以及更侧向定位的缺陷时，可以指出这一步骤。 它留下几乎不可见的疤痕（图5.30）。 更大和更多的中间位置的侵入脸颊的缺损将需要来自脸颊的旋转瓣（图5.31）。 皮瓣的基部位于侧面，并且将切口放置在鼻唇形折叠中以避免显眼的瘢痕。

设计这种皮瓣时应注意以下几点：
1. 必须严格将皮瓣脂肪组织的平面抬高，否则可能会损伤面神经的分支。
2. 旋转后，皮瓣必须用缝合线牢固固定到骨质下表面（眶下缘），以避免下眼睑的牵引（瘢痕性外翻的危险）。
3. 由于伤口边缘不协调导致的过多皮肤可以通过Z形成形术或通过切除三角形来补偿。

与上眼睑一样，下眼睑的全厚度缺陷也可以以全层睑板结膜修复的形式用软组织移植物重建。 在处理内眦区域缺损时，必须牢记乳管导管。

在面瘫眼睑手术

眼轮匝肌的麻痹导致眼睑（眼睑闭合不全）不完全闭合，下眼睑下垂，下泪点异位的丧失以及从角膜上皮角膜炎不良引起的角膜炎的危险。 这种眼睑疾病的手术治疗是有症状的：上眼睑和下眼睑之间的距离变窄， 例如，缩小睑下垂，通过收紧下眼睑，从而在眼睑缩短后抬高泪点。

睑缘缝合术 (图. 5.32)

上眼睑和下眼睑在其侧缘垂直切开，分为睑结膜和肌肉层。 在使用垂直切口和下眼睑的相应部分切除上眼睑的结膜层之后，可以通过褥式缝合将上盖的睑板附接到下盖。 下盖的附加紧固可以通过切除侧面三角来实现。 然后在适应伤口表面之后，用缝合线重新近似皮肤边缘。

其他整形手术，如颞下垂手术也可用于纠正不仅仅是短暂的面部麻痹的后遗症。 一种简单的方法是将金属重量植入到上眼睑中，被动地闭合睑板; 提供者睑板（第三颅神经，眼动神经）可以主动开放。 Suitabl形金或铂种植体通过小皮肤切口固定在骨上。 缺点是在躺下时减轻了重量的影响，这可能意味着夜晚还需要润滑眼睛。


图. 5.27a–c 在转换成椭圆形缺损（例如额头上的缺损）之后，闭合圆形缺损。
a. 椭圆切除缺损和皮下破坏。
b. 通过W形切口修改缺损的末端。 这导致比椭圆切除后更短的瘢痕。
c. 伤口闭合后外观。
               
中等尺寸的侧颊缺损可能会以基于中间的双翅瓣折叠（图5.34）。 颊部小洞穿性缺损的内固定，采用铰链式翻转皮瓣修复外周皮肤缺损。 应注意不要伤害腮腺排泄管（Stensen管）。 应重建或重新植入损伤的导管。 更严格的重建措施，如采用胸大肌肌皮瓣，需要较大，眼睑缺损。


图. 5.28a, b 用菱形瓣关闭颞部缺损。
a. 通过适当切除将圆形缺损转换为菱形缺损。 标记的菱形（见图5.20）。
b. 伤口闭合后外观。 一旦皮瓣被置换，供体缺损几乎自动关闭。

脸颊

因为脸颊的皮肤是高度移动的，所以较小的缺损可能主要在破坏伤口边缘之后被关闭。 规划切口时，应考虑RSTL。 菱形皮瓣也适用于该区。 对于较大的缺损，特别是那些位于中间位于与金字塔交叉处的缺陷，Esser脸颊旋转瓣是一种选择（图5.33）。 该皮瓣由宽阔的尾座提供。 切口线允许在眶下和耳前区域以美容方式处置疤痕。 在这里，解剖必须严格在皮下平面进行，以免危及面神经的分支。

鼻

外部鼻子的审美单元分为几个子单元，每个单元需要单独重建（图5.35）。 这意味着对于涉及几个亚基的缺陷，应该为每一个亚单位规划不同的管理技术。 然而，在任何一种情况下，管理将取决于当地的条件，尤其是依赖于对最终结果的审美要求。 老年人特别倾向于要求快速，较少技术要求的重建，在这种情况下，自由的全层皮肤移植物可以完全适用于不太大的缺陷。 如果不预期瘢痕形成的不合乎侵蚀的情况下，甚至通过继发意向治愈也是一种替代方案。 这种危险更多地出现在鼻翼上，而不是鼻子的背部。

最重要的轴型皮瓣的鼻子部分重建的（准）中值或倾斜的前额皮瓣（滑车上动脉）和头部或尾部的鼻唇沟皮瓣（面动脉）（图.5.36）。这些皮瓣的调换皮肤对应的颜色和质地最好的鼻子外部皮肤。全层缺损的最佳选择是第一个计划使用从相邻的区域组织内层的重建，然后考虑所产生的较大的皮肤缺损的选项。使用模板来测量缺陷的大小比依靠单纯的目测（准确地计算出供体部位切除后皮肤挛缩）要精确得多。还应考虑足够的皮瓣长度：转位皮瓣的蒂旋转越大，皮瓣越短。张力性转位不仅使供区床变形，而且危及皮瓣及其周边边缘的血管供应。


图. 5.29a, b 用上部转位瓣重建上眼睑的缺损。
a. 切除皮肤区域后，抬起皮瓣进行更换。
b. 转移后的外观和插入皮瓣。


图. 5.30a, b 用上部眼睑上的转位瓣将表面的下盖重新修复。
a. 标记上眼睑皮肤褶皱区域的外侧蒂瓣。
b. 转移后的外观和插入皮瓣。


图. 5.31a, b 用脸颊上的旋转瓣覆盖下眼睑的广泛缺损。
a. 提高放松切口位于内眦水平沿鼻唇沟皮瓣。 广泛破坏。 通过钻孔将皮瓣皮下移位到骨下表面（眶下缘）。
b. 转移后的外观和插入皮瓣。


图. 5.32a, b 兔眼侧睑缘缝合术。
a. 将上眼睑和下眼睑横向分离成肌层和睑板结膜层。 进行垂直放松切口以将上睑睑板结膜层转移到适当制备的下眼睑的缺损处。
b. 对褥式缝合眼睑睑板结膜组件固定。皮肤缝合。


图. 5.33a, b Esser’s脸颊旋转皮瓣，以闭合脸颊的皮肤缺陷。
a. 皮瓣被提升，在颈部（Burrow三角）的底部去除三角皮肤以促进旋转。 必须注意将切口延伸到耳朵的附着位置和后面。 这将牵引力转移到头部方向，从而避免下眼睑的外翻。
b. 旋转后外观。


图. 5.34a, b 用双翅瓣关闭耳前颊皮肤缺损。
a. 肿瘤圆周切口，两片瓣升高：一只耳后瓣和颈部一个。 广泛破坏（区域标示）。
b. 插入皮瓣后的外观。


图. 5.35 鼻的美学亚单位。
这些亚基在切除和重建期间都应受到尊重。通过鼻子和鼻小柱的尖端形成单元是美容特别重要的。

鼻背和侧壁缺损的管理

全厚皮移植覆盖较小的缺损是有效的，特别是当受体区具有良好的血液供应。 岛状皮瓣从额头和脸颊上也适用，尽管他们倾向于提升皮肤蒂隧道（图5.37和5.38）。

在面部整形手术各区

可以用来自眼睑区域的转位旋转瓣片处理骨鼻棱锥区域和鼻子侧向外侧面向内侧凹陷区域的皮肤缺损（图5.39）。

更大的缺陷位于更靠前的地方需要使用（对）中间额头皮瓣（图5.40）。 如果鼻子的侧向侧壁也涉及，则可以使用基于头颅的鼻唇形瓣将其独立地重建为美学亚单位。

中线前额瓣
                                                                                                
手术原理
      
此皮瓣是由滑车上动脉供应，因此可以从眉间提升为3厘米宽的发际线。由于轴向血管供应，这些异常大的尺寸是可能的。
                                                                                
适应症
                                                                                       
鼻背部的缺损，鼻子的侧壁，为倾斜的前额皮瓣，对鼻子特别尖重建鼻小柱。

操作规划

这适用于所有类型的皮瓣，最好系统地接近。应确定供体部位的大小和形状，以及“传输蒂”所需的长度和位置，以允许无张力的移位：
1. 缺损的大小和形状借助于模板（例如，用缝合线的箔制成）。皮肤切口线应保持约2毫米远离模板，使收缩的操作皮肤。供区不应交叉线。为了确认发际线，不要剃头发，必要时剪短头发。
2. 一旦在滑车上动脉皮瓣的蒂正中位置已经确定，在眉毛水平的支点是那么明显。接着，用一条非弹性材料（例如，一卷敷料纱布）来模拟皮瓣的旋转。重要的是确保供体位置的最远的伤口边缘能够在没有张力的情况下达到缺损的相应边缘。更大的距离，更倾斜的前额皮瓣必须运行在额头的发际线的横向方向，也必须是稍弯曲（图.5.41）。

                                       
图. 5.36  皮瓣用于鼻再造。正中（斜）前额皮瓣是以滑车上动脉，特别适用于鼻背、尖和鼻小柱。鼻唇沟皮瓣是以面动脉和适合的鼻孔和鼻前庭内层。


图. 5.37a, b 用前额岛状皮瓣封闭鼻根部的皮肤缺损。
a. 皮岛是升高的，皮瓣的皮下蒂解剖与滑车上动脉。形成了一个隧道，允许皮肤岛的移位。
b. 出现后换位皮瓣和伤口缝合。                    


图. 5.38a, b 岛状皮瓣修复鼻孔缺损。
a. 皮岛是刻在鼻唇沟的区域，和皮岛的缺损之间的皮瓣和皮下隧道解剖。
b. 出现后换位皮瓣和伤口缝合。


图. 5.39a, b 一个缺陷与旋转 – 从前额皮瓣内眦区关闭。
a. 皮瓣的概念，它接收从同侧滑车上动脉血液供应。
b. 伤口闭合后外观。

手术技术 (图. 5.40)

1. 受体床的制备（修剪和破坏伤口边缘，清洁伤口床）。
2. 皮瓣的规划和标记。
3. 在皮瓣切口（在不同的水平切口端在眉间促进皮瓣旋转）（图.5.40a）。
4. 通过发展帽状腱膜与骨膜之间的平面来提升瓣片（头盖骨）。

a. 解剖皮瓣蒂时需要注意：钝性解剖应用于保护血管蒂（血管位于额肌上方）。
b. 肌肉应该或多或少完全保留（重要的表情）。
c. 皮瓣旋转到缺损和固定采用双层缝合（图.5.40b）。
d. 在破坏伤口边缘后，直接关闭供体部位 (图. 5.40b)。
e. 皮瓣蒂用力扭转后，应检查皮瓣的存活情况。
f. 皮瓣的暴露表面覆盖无菌敷料（软膏浸渍网）。


图. 5.40a–c 前额正中皮瓣修复鼻部和鼻尖缺损。
a. 缺损的切口边缘被修剪，计划的切口线有标记（切口长度不同便于旋转）。皮肤被破坏以允许供体缺损的闭合。
b. 该皮瓣和伤口缝合术。临时折叠皮瓣。
c. 后皮瓣愈合，蒂修改和插入。

面部不同部位的整形重建手术


图. 5.41a, b 一个倾斜的前额皮瓣缺损的鼻尖、鼻小柱再造。
a. 受体床的伤口边缘被修整，软骨框架被保留或重建。倾斜的前额皮瓣标记，以滑车上动脉。缺损的实际再修复是由远端阴影结束的。
b. 皮瓣转位后的外观。 供体缺损主要部分闭合，并部分覆盖耳后创面。

规则，技巧和窍门：

如果没有张力，供体部位的关闭是不可能的，但如果使用精细的外科技术，伤口愈合通常会正常进行。从表面上看，中线疤痕几乎没有明显的变化。关闭供体部位使眉毛内侧边界更紧密地结合在一起。这是不可避免的，可以通过返回到其原始位置，断蒂后约3周图逆转（图5.40c）。那时候，最好借此机会，把现在已经愈合的皮瓣变薄，给它一个更好的形状。

对鼻尖和小柱缺损管理

鼻尖和鼻孔是一种常见的美学亚单位，其中还包括上鼻孔边缘上的所谓“软三角”（图5.35）。 鼻小柱的重建是特别困难的。这是最好的重建为一个单位，连同鼻尖，使用倾斜的前额皮瓣（图5.41）。

在转置皮瓣之前，框架必须重新构建。 在这里，应注意将鼻孔边缘的内层尽可能地尽可能远，以避免皮瓣愈合后颅缩。 前额皮瓣和前庭皮肤之间的缝合应恰好位于鼻孔边缘，并且不会由于瘢痕形成而向外转动。

必须在额头的侧面区域精确切开供体部位。 强烈推荐使用模板，如果患者有发丝，则非常方便。 鼻小柱应该足够宽，以使其折叠以形成膜隔。 然而，皮瓣的远端部分不应该变薄太多，以使其易于成形，因为它是一个任意形状的皮瓣，其血液供应通过皮肤的一般血管系统。 最好是转移“太多”物质，然后可以将其稀释并稍后调整（3-6周后），而不是达到可接受的立即结果，导致瓣片坏死发生的风险。

由于供体位点通常对于主要闭合来说太大，应该预期从后壁区域获取的全层皮肤移植物（图5.41b）。 借助于组织扩张器以前拉伸皮肤也是一种选择（参见图5.44）。

对鼻翼缺损的治疗

复合移植重建鼻翼缘

手术原则

使用从耳廓取得的三层软骨皮肤移植物同时轮廓化鼻孔边缘来重建皮肤缺损。

适应症

鼻翼边缘楔状缺损，最大宽度为1.5厘米。

手术技术 (图. 5.42)
1. 消除缺损区域的皮肤，形成清洁，血管化好的伤口表面（图5.42a，b）。
2. 从螺旋附件收获楔形复合材料移植物（尽可能大以允许稍后形成边缘）（图5.42c）。
3. 用直接缝合（图5.42e）关闭供体部位，或使用后腕转位瓣。
4. 插入复合移植物没有任何步骤（图5.42d）。


图. 5.42a–e 用耳廓复合软骨移植物重建上鼻孔边缘的三角缺损。
a. 疤痕边缘三角形缺损。
b. 伤口边缘切除。
c. 移植物是从螺旋结构中获取的。
d. 插入时移植物略大。
e. 主要关闭螺旋体上的供体缺损。

规则，技巧和窍门：

软骨应横向与皮肤岛重叠，并插入到缺损的伤口边缘的准备好的“口袋”中。这使得步骤更容易。皮肤皮肤缝线不宜放在一起太靠近，因为皮肤的营养是通过伤口边缘而不是通过伤口的基部。与所有游离移植物一样，手术部位应固定10天。这可以通过从内部提供支撑，通过松散放置的浸渍有软膏的丝网纱布（抗生素软膏，因为其必须保留的时间长度）和外部敷料提供支撑。或者，如果手术部位被U形合成箔（例如硅树脂）覆盖，则鼻孔可以没有敷料，其被固定到鼻孔，两个床垫缝合线通过壁的全部厚度放置。由于软骨皮肤移植物会收缩，因此应切除稍大于所需的量。尽管如此，疤痕仍然可以在伤口边缘形成一个步骤，因此，真正的审美结果并不总是符合预期。与其他技术上去钉扎的蒂瓣不同，软骨皮肤移植物是直接且相对简单的程序。

完整的鼻翼缺损

手术原则

全厚度缺陷需要重建鼻前庭和鼻腔的内层、鼻孔边缘轮廓。 内层由从耳廓外耳取出的双层复合移植物形成，其能够形成并稳定其具有凹陷的鼻腔。 同时，它的自由度为鼻孔提供了必要的支持。 外部皮肤缺损，然后用适当的移位皮瓣浮出面（例如，基于头颅的鼻唇瓣）。

适应症

完整的鼻翼缺损，鼻翼缘和内层缺失，常发生于皮肤肿瘤切除或外伤后。

手术技术 (图. 5.43)

1. 首先，修剪伤口边缘; 他们应该没有疤痕组织。 它们也被破坏以允许复合移植物的软骨组分插入这个“口袋”中。
2. 从耳廓外耳的前部（确保皮肤岛的凹陷）收获复合移植物，并且使用后耳状岛瓣闭合供体缺损。
3. 将软骨皮肤移植物修剪成略大的尺寸，并将重叠的软骨边缘插入制备的伤口床中。 移植物用几根保留缝合线固定，注意与对侧实现精确对称（图5.43a，b）。
4. 残留的外部皮肤缺损可以使用基于颅的鼻唇沟（一级程序，图5.43b，c）或根据其大小用同侧旁路前额皮瓣（两级手术）进行重建。
5. 与所有游离移植一样，手术部位必须保持10天不接触。

规则，技巧和窍门：

1. 复合移植物的游离边缘的位置必须准确对应于对侧的鼻孔边缘。 这是最好的从上面的观察评估。
2. 当提升鼻唇沟皮瓣，切口就在鼻唇沟，而平行切口在规定的距离下脸颊的皮肤运行。如果必要，皮瓣可能延伸至嘴角。面颊的皮肤必须被广泛的破坏以达到供体缺损的闭合。这是在皮下平面上进行的，以保护面神经的分支。一个远端三角形皮肤切除会帮助关闭（图5.43b）。 鼻瘢痕完全位于鼻唇沟内（图5.43c）。
3. 皮瓣蒂的不规则性可以在3周后纠正，同时还可以对皮瓣进行必要的减薄。
4. 尽管复合移植物挛缩，但要实现鼻孔对称，对于前庭穿戴的前庭双侧闭孔器是好的做法，在夜间要戴6 - 9个月。


图. 5.43a–c 一个头部的鼻唇沟皮瓣的鼻孔大部缺损的修复。
a. 全层缺损的伤口边缘被修剪。从耳甲腔的前表面复合移植物插入在皮肤表面的缺损。
b. 重建鼻孔内壁后，皮肤缺损是一种基于头部的鼻唇沟皮瓣浮出面。供区切除一三角形的面积的皮肤容易关闭，留下疤痕是不明显的鼻唇沟。
c. 移植后缺损及供体缺损闭合后的表现。

全鼻再造术

手术原理

鼻子总体损伤或小脑损伤的重建手术可依赖于大量手术。 从前额皮肤取得的重建瓣通常被证明是可靠和有效的。 这里描述的程序是基于从植入组织扩张器获得的多余额头皮肤的转位。 用于同时重建小柱，鼻尖和鼻腔的足够长的瓣只能通过使用斜前额皮瓣的原理来获得。 因此，具有后退侧发线的男性患者是特别合适的候选者。

手术技术 (图. 5.44)

1. 在发际上方的切口，皮肤的解剖和抬高（完全离开骨膜）和植入50 mL扩张器， 例如，使用遥控阀（图5.44a）
2. 皮肤充分膨胀（约4-6周）; 受体部位首先通过重建鼻内软骨和软骨框架来制备（图5.44b，c）。
3. 作为中心支撑柱，可以从残留的中隔软骨或肋软骨中重建鼻中隔。 它被覆盖在天然皮瓣的帮助下，其也形成鼻前庭的内层。 内层是在鼻梁的顶部，由鼻背皮肤上的铰链翻转皮瓣补充。 支持框架通过重建使用凹耳软骨鼻翼软骨来补充。
4. 三角形斜前额皮瓣的切口和高度（宽阔的基部是重要的）和移除扩张器。
5. 投放位置的瓣和主要封闭（图5.44d）。
6. 术后3周，皮瓣蒂部重新定位，必要时调整软组织覆盖年龄。


图. 5.44a–d 在用扩张器先前扩张供体皮肤后，用斜前额皮瓣进行全鼻重建（见文字）。
a. 插入扩展器后。
b. 额头皮瓣抬高。 收获间隔软骨以重建尾部隔膜。 耳廓软骨从腔囊中收获，用于重建软骨。 用于鼻前庭的内层由鼻唇沟周转瓣形成。
c. 鼻支架重建后的外观。内层由鼻顶的翻转皮瓣进行补充。
d. 出现皮瓣移位、伤口闭合及填塞“呼吸管”。

规则，技巧和窍门：

为了避免沟状疤痕，最好是镶有外翻缝合皮瓣（见图5.8）。 如鼻翼重建，对于前庭的双侧闭孔，最好在夜间佩戴6个月。 皮瓣的轮廓可以在6周后通过一次重新打开疤痕并使皮瓣变薄而进行微调。 应该避免过度矫正，因为可以预期在一年或更长时间内软组织覆盖的收缩。 这种收缩也可能导致鼻子长度的显著降低。 在重建软骨支架时，应注意通过插入稳定的软骨移植物来保护鼻部长度，并避免在将前额皮瓣旋转到位之前避免内部小的未经治疗的缺损。

备选方案

前额瓣的质量和血管供应以及软骨移植物的稳定性是外部鼻子完全重建的结果中的决定性因素。 如果这不能保证，或者多级程序对患者不能接受，则应考虑使用硅胶鼻假体。 这可以使用皮肤粘合剂，或安装在眼镜或骨螺钉/磁铁上。

嘴唇

红唇畸形

造成疤痕挛缩

突出自然的红唇和唇部皮肤交界处（丘比特弓）的显著性质使得即使轻微的不规则也变得明显。 因此，建议在本区域进行矫正手术时使用分隔器，也可以使用放大镜。 视觉判断不一定保证良好的审美效果。

唇裂修复术后唇红色切口的瘢痕挛缩畸形多见。 在这里，朱红色被画成上唇的皮肤（图5.45）。 重建包括用锋利的刀片将其与皮肤分离。 根据“丘比特弓”的高度和用皮肤缝线修复的伤口（6/0），切除多余的组织。 只有在伤口闭合前彻底切除皮下瘢痕组织，才能实现对伤口边缘的无张力再逼近。

小唇缺损

可以通过楔形切除，然后是三层闭合来治疗上唇和下唇的轻度损伤至1cm的宽度。 嘴唇的轻微缩短通常不会导致任何功能障碍。 通过谨慎的缝合技术可以避免此步骤，可能使用褥式缝合。 另一方面，主要的唇部缺陷将需要皮瓣修复。

上唇中心缺损

手术原则

唇缘的内向前进导致口腔的相对变窄。

手术技术 (图. 5.46)

1. 切除上唇的中心病变，形成全厚度缺损（图5.46a）。
2. 双唇皮肤切口鼻唇形折叠至梨状孔的水平。


图. 5.45a–c 纠正疤痕继发的唇红缘的变形。
a. 红唇边缘由疤痕（唇裂矫正术后切口）收缩，优于未受影响侧的相应水平到上唇皮肤。
b. 多余的红唇切割和拒绝的尾部。为了准备一次缝合，皮肤被破坏了。
c. 多余的红唇切除后缝合皮肤。


图. 5.46a–d 切除病损后上唇中线缺损的闭合术。
a. 病灶的切除，连同粘膜。鼻翼旁辅助切口（只是皮）标记。
b. 上唇上部的内侧推进，同时闭合外侧缺损。
c. 伤口闭合，从唇部内向外三层进行。
d. 重建后外观。

唇沟粘膜分区。

从鼻子的侧面底部对皮肤和皮下的皮肤和皮下组织进行破坏（图5.46b）。
三层缝合在中线的唇残（粘膜 - 肌肤 - 皮肤）（图5.46b，c）。

规则，技巧和窍门：

过度缩小的口径可能会在进一步的操作中变宽（见图5.48d-f）。

备选方案

关闭中心上唇缺损的另一个选择是Abbé瓣（唇瓣开启瓣，参见图5.48），楔状上唇缺损用下唇动脉的相应大小的下唇段代替。然而，像上面提到的技术一样，这个过程需要两个疗程，因为旋转的红唇将中线上下嘴唇连接起来。 另一方面，它避免了口腔孔径的过度变窄，并且也有可能同时重建上颌（例如，唇裂）。

上唇的侧面缺损

手术原理

三层旋转皮瓣从邻近颊部移植重建红唇。

手术技术 (图. 5.47)

1. 皮瓣在脸颊区域以及面颊粘膜（考虑到瓣膜的导管）平行于鼻唇形折叠处升高（图5.47a，b）。
2. 皮瓣的宽度对应的缺损高度（图.5.47c）。
3. 在6周后，通过手术动脉化和粘膜进展，通过面颊皮瓣的限制性去皮上皮来重建红唇（图5.47d）。

规则，技巧和窍门：

皮瓣应尽可能地沿其游离边缘，以尽可能多的体积可用于以后重建红唇。 这种技术的缺点是口腔括约肌没有重建，从而产生功能衰老。

下唇的侧面缺损

手术原理

三层旋转皮瓣从上唇开始，由红唇提供足够的蒂（唇动脉）。因此立即重建，与口腔孔径和口角需要二次重建。


图. 5.47a–d 一个完整的侧上唇缺损与颅基三层颊瓣关闭。
a. 菱形切口的三层皮瓣从脸颊（牢记腮腺导管！）。皮瓣蒂在鼻唇沟区。
b. 皮瓣转移。
c. 插入皮瓣。
d. 上皮化后黏膜二次重建的红唇。

手术技术 (图. 5.48)  
1. 三角瓣的基础上集中的红唇（图5.48a，b）。 高度从上唇的朱红色边界开始，距离嘴角的距离略短于下唇缺陷的长度。 切口延伸到鼻唇形折叠处，从折叠到折痕的边缘。
2. 深层肌肉，最后粘膜逐渐分离。 这就形成了一个大致呈三角形的、以朱红色为基础的皮瓣。 这个狭窄的桥梁允许皮瓣容易旋转180°，使上唇的朱红色变成下唇（唇形开关）的朱红色（图5.48c）。
3. 皮瓣必须从内侧缝合3层（粘膜，肌肉，皮肤）。 通常可以直接关闭供体缺损，而不会破坏（粘膜，皮下层，皮肤）。
4. 6周后，最初出现圆形的口腔神经丛被加宽。为此目的，将口腔孔的宽度标记出来（图5.48d），并将口腔连接横向分开。 在限定深层上皮化后，内部相邻的粘膜被转移（图5.48e）并向外转（图5.48f）。


图. 5.48a–f 用闭合的唇形开关瓣（Estlander瓣）封闭下唇全厚度缺损。
a. 左下唇的病变，通过楔形切除皮肤和粘膜去除。 上唇上的三角瓣被标记。 另一方面，皮瓣的切口线一面在鼻唇沟中向下延伸到另一面，从鼻孔附着到朱红色边界。 该皮瓣基于上唇; 既要保护红唇，又要保护下唇动脉。
b. 围绕其朱红色蒂（唇形开关）旋转瓣。
c. 邻近皮肤和粘膜的转移和直接闭合。这会导致口腔狭窄和口腔交界处的一个圆形。
d. 二次重建的口角。所需的距离到中间的嘴唇被标记和角落的嘴被切开。
e. 通过外接上皮和邻近粘膜转移重建在口角的红唇。
f. 缝合后外观。

红唇是大约6周后，以邻近黏膜发展在相应的去除上皮区的旋转皮瓣重建。

规则，技巧和窍门：

下唇的大部分可以使用这种技术改造。必要的切口也允许区域淋巴结清扫。由于重建而遗留下来的任何继发性粘膜缺损都未被治疗以继发性愈合。

气管造口闭合

手术原则

应用铰链翻转皮瓣重建气管前壁。在胸锁乳突肌缝合修复，避免了胸骨切迹退缩。原发性皮肤缝合线平行于RSTL。

适应症

气管上皮。吻合口闭塞的呼吸能力必须充分（即使在行使）。

颈部        

用于关闭上皮气管造口技术论述的颈部整形的一个例子程序。

禁忌症

在气管切口附近皮肤感染。气管的侧墙高度太低，导致闭合后气管狭窄、气管软化）。


图. 5.49a–d 用下颌下蒂旋转瓣重建下唇单侧缺损。
a. 病变切除后全层三层单侧缺损。皮肤切口和三角形切除标记。
b. 活动后皮瓣推进。
c. 通过去皮上皮化二次重建。
d. 口腔黏膜的表面，去除上皮区进程。

手术技术 (图. 5.50)

在气管切开皮肤是椭圆曲线的不对称性（图5.50a）。
这在气管瘤周围留下一层上皮，其在下面的组织上升高到圆形开口（图5.50b）。

较长的一块皮肤现在超过180度，铰接在造口边缘作为周转点，并缝合到相邻的皮肤边缘。 这些缝合线是不可吸收的，不包括上皮细胞（图5.50c）。 这就导致了内层的重建，即空气和水的紧密。

为了避免在“深部气管造口”之后皮肤过度收缩，胸锁乳突肌的相邻边缘可以缝合在一起（图5.50d）。

残留的皮肤缺损主要在广泛破坏后两层闭合。 所产生的瘢痕位于RSTL（图5.50e）。

规则，技巧和窍门：

1. 重建内层所需的翻转皮瓣需要足够的蒂。因此，在这一阶段，皮瓣必须与下面的组织分开，这样才可以使翻转成为可能。皮瓣必须能够到达对面的皮肤边缘，而不会有过度的张力（不能剪得太短）。缝线应插入尽可能紧密，或紧邻侧气管造口边缘。

2. 翻转皮瓣应尽可能准确地进入前壁缺损。 如果时间太长，可能会在启发过程中画出来。额外的稳定可以通过一个外置软骨移植物取自耳廓缝合来实现的，但这通常是不必要的。

3. 应避免将皮肤粘附到气管二瓣至瘢痕的前壁，因为它们会导致吞咽期间的分散。 除了肌肉的插入，应特别注意达到足够的皮下滑动层。因此，皮肤应立即在肌肉筋膜水平上转移起来，尽可能在皮肤上留下厚厚的一层脂肪。


图. 5.50a–e 一种上皮气管造口整形缝合（相应截面的正面视图）。
a. 在气管造口皮肤切口椭圆不对称。
b. 在对侧皮肤边缘铰接的翻转皮瓣的形成。这使缝合线横向位于气管腔侧。
c. 在翻瓣。皮下组织的褥式缝合，以切除气管内的上皮。
d. 在以往的气管造口的胸锁乳突肌两侧逼近内侧缘转移（一深的气管造口）。
e. 皮肤缝合后的外观。 缝合线位于RSTL。 应该注意尽可能地获得转移皮肤的皮肤厚度，以允许在吞咽期间在皮肤和气管之间移动。