根治性腹腔镜前列腺切除术后直肠尿道瘘经会阴法

摘要

目的: 描述在根治性腹腔镜前列腺切除术后治疗直肠尿道瘘（RUF）经会阴方法的经验。

材料与方法: 从2012年到2015年进行了一项回顾性研究，在根治性腹腔镜前列腺切除术后发现了5例RUF的问题。 由于各种并发症，所有病例均需要根治性腹腔镜前列腺切除术和RUF治疗之间进行主要的腹部手术。 在任何情况下，在修复之前或之后都没有指示放射治疗。 作为第一选择，在5例中进行会阴方法。 由于持续的瘘，一例需要采用组合方法（腹部和会阴）进行第二次手术。

结果: 经过至少12个月的随访，有5起案件解决了RUF的问题。 两名患者出现尿失禁，一名患者有吻合口狭窄，需要内部尿道切开术。 其他患者无长期并发症。

结论: 会阴方法为进行多次手术的患者提供了健康的外科手术领域，实现了瘘管高分辨率。

介绍

根治性前列腺切除术（RP）后的直肠瘘（RUF）是罕见的并发症（<1％）。 然而，近年来，其流行率增加，可能与将腹腔镜检查纳入RP的选择治疗有关。 主要病因是手术期间的伤害。与RP无关的其他病因是肠道感染、炎症、创伤、以及前列腺癌的其他治疗，如放射治疗或近距离放射治疗。

联合治疗有四种主要手术方法：腹部（开腹或腹腔镜），经肛门，经括约肌或York-Mason和会阴。 虽然根据位置和大小已经存在用于RUF修复的许多算法和协议，但是对于选择的外科技术，还没有明确的共识，这取决于外科医生的经验和患者特征。 在出现多次腹部手术的情况下，会阴方法代表了一种有吸引力的技术，因为它避免了对多操作腹部的干预。

本文的目的是描述我们在以前使用多次腹部手术的一组患者中使用会阴治疗方法治疗RUF的经验。

材料与方法

对2012年1月至2015年1月腹腔镜根治性前列腺切除术（LRP）后的一系列RUF案例进行回顾性研究; 在此期间，治疗了5例。 平均年龄为66岁（63-71岁）。

在系列中，患者通过临床检查，尿道镜检查和尿道镜检查诊断。

在5例中，RUF的病因为LRP（4例腹膜内，1例腹膜外），无病例接收无前列腺或瘘管修复。 联合临床表现为直肠失禁4例，粪尿1例。 RUF在RP后11 - 60天的范围内呈现。 在5例中的2例中，在手术中确定了直肠病变，并进行了无效的主闭合。

四个病例需要RP和会阴治疗RUF的主要开腹手术。 在一例中，在会阴方法之前进行直肠修补，网膜插入和回肠造口术。 RP后第二天和第六天有两例出现腹泻腹膜炎，其中一例需要腹腔内出血第二次腹腔镜检查; 第九例术后第四例需要肠内脏切除术再次手术。

最初5例患者通过膀胱和肠道探针经延迟结肠造口术治疗尿转移4例，其中一例在确诊直肠损伤后，采用前列腺切除术的同一行为进行衍生性结肠造口术。 患者特征总结在表1中。

在5例中，进行了RUF的会阴方法。将患者置于被迫截石位，通过内窥镜，瘘孔辅导使用输尿管导管导丝（图1）和后放置输尿管导管通过输尿管口时，瘘口近的道。在患者的强制性位置（头低脚高位 30度）中，在会阴的腱中心核心的会阴部分进行半圆切口，并进入直肠空间（图2）。进行瘘管纤维粘连的检查以识别输卵管导向标记的结肠道（图3）。然后仔细分离直肠和膀胱，然后在其周围切除瘘管和纤维化。然后，在具有可再吸收缝合线（Polysorb 2-0）的单个平面中用简单的针迹单独进行闭合。避免了靠近大孔的烧灼。只要有可能，提肛肌就会在缝间插入，在相关的系列中，术者在3个病例中插入。

表.1.患者特点。



图.1.内镜下辅助输尿管导管导丝的瘘道。      


图.2.会阴半切形切口与强迫截石位姿势。 输尿管导管的注意（箭头）出口预先放置在内窥镜下（图1）。


图.3.释放纤维粘连，分离膀胱和直肠之间的平面，以及识别输尿管导丝（箭头之间）。


图.4.膀胱尿路造影术前后RUF通过会阴法进行修复。

结果

在手术3个月（1-5个月）之后，在没有症状的情况下，确认瘘的分辨率为逆行尿道镜检查（图4）。

四例病例在12个月（12-26个月）的最后随访中提出了瘘的解决方案，无复发。 在第一次会阴方法中不进行结肠造口术的情况需要由于瘘持续存在的第二次组合方法（腹部和会阴区）。 在第二种方法中，进行结肠造口术。

随访期间术中并发症并发症均无严重并发症。 平均手术时间为138分钟（110-170）。 平均住院时间为6天（4-8）。

小肠转运时间平均3个月的重建（2-3个月）的RUF后的修复。在一例中，由于直肠残端发生并发症，肠转运重建需要14个月。

5例中有2例出现尿失禁（40％），第三例需要内尿道切开术（20％）。 其余2例未见明显长期并发症。

讨论

RUF是外科医生的治疗挑战，因为其流行程度低，手术修复后的分辨率是复杂的，并且具有大量的长期并发症。 由于RP近年来腹腔镜手术的使用量增加，发病率有所增加。 由于直肠尿液泄漏，通常会出现直肠尿失禁。 当RUF的口径更高时，不常见的表现就是粪尿和气尿。

尿液和肠道分流与膀胱探针和结肠造口术分别建议作为RUF的初始管理。 泌尿转移是一个优先事项，因为它允许我们排除尿液通过筋膜通道，并可能促进RUF自发关闭。 瘘管上皮化后，症状发作6周，无手术关闭RUF。

由于瘘管的压力梯度大部分是从泌尿系统到直肠，一些作者认为在瘘修复前不需要实现系统性结肠造口术，特别是如果瘘管体积小的话。 然而，随着肠道转移，RUF面积仍然较少污染，感染风险降低，预期更好的结果和更低的并发症及发生率。 因此，作者的初步管理是在会阴方法之前的5例中的4例中进行结肠造瘘，如果作者并没有执行，则重复并且必须重新操作。

会阴手术可能对多个腹部手术的病人特别有用，因为这决定了一个灾难性的腹部，使其难以接近。这种技术提供了一个安全的手术视野，获得两个瘘孔，并插入一个带蒂皮瓣的可能性。一些出版物建议，在修复RUF的过程中，要进行修复，主要是有很大的缺陷，并且有放射治疗史。在相关的病例中，既往没有放疗史，作者不认为做皮瓣是合适的，尽管作者在可能的情况下做了肛提肌。

会阴方法对经腹痛方法的潜在优势之一对粪便连接影响不大，因为它阻止肛门括约肌切片。 许多出版物用York Mason技术描述了大便失禁率。 相反，文本和更经典的系列文章声称，在肛门内的方法中，大便失禁的比率很高。

重要的是要强调，RUF会阴方法的分辨率高达100％。 然而，我们必须提到尿失禁率高，尿道狭窄程度较低。 因此，在解决瘘后，我们必须提高人为括约肌的可能性。 失禁和狭窄的病因发生是有争议的，但这可能是以前的手术，重建努力和扩展检测的结果，而不是选择修复RUF的手术技术。

RP后的初步治疗应与尿路和肠道分流，优选结肠造口术。 在两次转移至少6周后，必须通过逆行膀胱尿道狭窄证实瘘的解决。 如果RUF依然存在，可以考虑不同的技术; 然而，作者建议会阴方法，因为它允许我们在瘘口上进入健康的组织，如果瘘管较大或放射治疗后，肛门肌肉如果不能进行其他手术。 联合决议的确认可以在至少一个月的恢复性手术之后进行，在此之后，可以考虑肠道重建。

结论

RP后的初步治疗应与尿路和肠道分流。 会阴方法是一种具有良好效果的技术，可以使两个瘘孔成功地接近，使得可以将肌肉插入瘘管，并形成健康的手术区域，特别是在多次腹部手术患者中。

参考：
Perineal approach for rectourethral fistulae after radical laparoscopic prostatectomy