胆囊切除术后通过T型管道经皮管理残留胆管结石 - 对89例患者进行回顾性分析

                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

摘要

目的：
本研究的目的是分析胆囊切除术后CBD手术插入T型管的残留胆总管（CBD）结石经皮管理结果。

材料和方法：
2001年4月至2015年8月期间，平均年龄55.7岁±18岁（SD）（22〜88岁）的89例（52例女性，37例男性）经历经皮括约肌成形术和结石排出至十二指肠，Fogarty球囊导管通过T管窦道去除残留的胆总管结石。 所有患者以前在手术前7〜60天（平均14.4天）接受了CBD探查和T-管插入开放胆囊切除术。 通过临床笔记，成像和实验室检查结果评估手术和并发症的结果。

结果：
87/89例手术成功（97.7%）。第一个疗程共完成了CBD清除率86例（96.6%）。一个病人（1.1%）需要另一个疗程。程序是不成功的2例（2.2%）由于管和结石嵌在胆囊管残端位置不当。术后观察两组并发症（2.2%），包括腹腔内胆汁收集和胆总管远端狭窄。

结论：
通过T型管导管经十二指肠切除的经皮胆囊切除术是一种非创伤性、有效和安全的治疗胆囊切除术和T型管插入患者残留CBD结石的方法。

胆道结石是东西方国家常见的问题。 它影响了20％的普通人口。 15-20％的胆囊结石与胆总管结石有关。 虽然并没有一致的治疗胆石症与伴随的CBD结石，开放手术、腹腔镜手术和各种内窥镜 - 腹腔镜手术是可用的。 在一些机构中，在选择性的情况下，开放手术仍然优选用于治疗胆囊结石和胆总管结石。

胆囊切除术后通常进行T导管引流，提供胆道系统减压，控制胆管造影的机会，手术后胆汁漏出的预防。 胆囊切除术后残留的胆管结石发现于2-5％的患者。手术或各种非手术方法，包括内镜手术和经皮技术可用于管理残留的CBD结石。 大多数胆管结石可以通过内窥镜技术治疗。 然而，经皮治疗是一种可行的替代方法，当内窥镜去除失败或T管在位时。

本研究的目的是分析胆囊切除术后CBD手术插管T管患者残留CBD结石经皮管理的结果。

材料与方法

患者



从2001年4月至2015年8月，共有89例病人从相关的介入放射科的档案中检索出来。女性52人，男性37人，平均年龄55.7±18岁（年龄22-88岁）。所有患者均行经皮穿刺结石排出到十二指肠，通过T管窦道排出残留胆总管结石，用于残留CBD结石。对所有患者的临床文件进行年龄、性别、术后时间长短、大小、结石数量和位置以及手术并发症的分析。


本研究中所有患者均进行了开放性胆囊切除术和CBD探查，T型插管在7〜60天之间（平均14.4天）。残留结石的诊断根据实验室/临床怀疑残留结石的T型管胆管造影：52/89例（58.4％）患有单石（4-18毫米），32/89例（ 36％）有2至5块结石（4-15毫米），5/89名患者（5.6％）有6至10块结石（4-8毫米）。 12/89例患者（13.5％）位于T-管近端，69/89例（77.5％），T-管远端和8/89例（9％）。 3/89例（3.3％）患者存在CBD和胆囊管残留结石。

CBD提取

所有患者均在手术过程中持续监测。在标准无菌条件下，首先通过使用非离子造影剂（Iopro-mide，Ultravist 370，Schering，Berlin，Germany）进行T管胆管造影，以评估结石的大小、数量和位置。然后，将0.035英寸J形引导线（Naklet Medical Company，Ankara，Turkey）插入十二指肠，并且通过T管将第二相同的导线放置在肝内分支中。第二条导线作为安全线，并在程序中保持原位。然后在引导线上除去T形管，将8-French（F），21-23cm长的血管鞘（Super Arrow-Flex sheath，Teleflex Medi-cal Company，Athlone，Ireland）推进到十二指肠引导线。


通过十二指肠导丝将血管造影球囊扩张导管（XXL，Boston Scientific / Medi-tech，Marlborough，MA，USA或OptiMed Medical Instruments GmbH，Ettlin-gen，Germany）放置在括约肌上。气球尺寸根据最大结石的横向直径进行选择，直径8-15 mm，长4-6厘米。进行直角矫形，直到腰部消失30秒。将所有的结石用护套支撑的丝网Fogarty气球导管（Dispomedica，Ham-burg，Germany）推入十二指肠（图1）。


在T型管进入部位上方的CBD上方的结石通过逆行生理盐水冲洗进行管理，通过插入导丝穿过结石的血管导管，或通过超过结石的小型Fogarty气球导管将其拉下在将气囊导管充气至管道的尺寸之后。在携带CBD和囊性管残留结石的患者中，为了去除囊性残留结石，将Fogarty气囊导管移动到胆囊管残端的常见肝管辅助器中，移动结石，然后推入十二指肠。


手术后，将8F外部胆道引流导管（Flexima，Boston Scientific，Marlborough，MA，USA）放置在肝脏通道中，以减压胆汁。在所有患者中，手术后2〜5天（平均2.9天）通过引流导管进行胆管造影，造影剂自由流入十二指肠，无残留胆汁结石证据，引流导管撤回。


图 1. 一名45岁以前进行胆囊切除术和手术胆总管（CBD）的42岁女性;
a：T管胆管造影显示在T型管远端的CBD的残留结石（箭头）;
b：用8-F血管导管鞘（白色箭头）更换T型管，并将安全导丝（黑色箭头）放置在左肝内分支中。 然后用10 mm气囊导管（箭头）进行括约肌的扩张;
c：控制胆管造影显示结石进入十二指肠（箭头），清除CBD。

结果

87/89例（97.7％）的CBD提取成功。 在86/89名患者（96.6％）的第一次疗程上完成了生物多样性公约清除。 一名病人（1.1％）需要第二次疗程。 2/89例患者手术失败（2.2％）。 在这些情况下，内镜方法也不成功。 一名患者（1.1％）由于不利的T型管位置需要经皮肝切除术，并且该患者的手术成功。 在第二位患有CBD和囊性残留结石的患者中，CBD结石被成功地推入十二指肠，但由于结石嵌塞不能取出胆囊管结石（图2）。 患者拒绝再次手术，并在随访期间无症状。 该程序在其他两例胆囊管残留结石患者中获得成功。

72例患者(80%)在括约肌成形术时腹部疼痛，结石推挤时，13名患者(14.6%)在手术后经历了短暂的恶心和呕吐。适当的镇痛和止吐药物使用时，症状容易解决。6例患者(6.7%)发生了轻微的出血，这是由导管的盐水冲洗所造成的。所有病人在移除体外胆道引流导管后，均已出院。经皮穿刺术后拔除引流导管2-5天(平均2.9天)。

手术后观察到两个主要并发症（2.2％）。 1例（1.1％）患者腹部胆汁收集见于手术后10天出现腹膜炎征象，并经皮下引流术解决。 6个月后发生远端CBD狭窄，1例（1.1％）患有轻度黄疸，并由经皮球囊扩张狭窄管理，随后插入12 F Carrey-Coons塑料胆管支架（Perculex; Meditech / Boston Scientific， Marlborough，MA，USA）。 经皮手术后的术后T管周期和导管期分别为7天，5天。 未报告与程序有关的死亡。

图 2. 一个35岁的女性，17天前经历了胆囊切除术、胆总管探查手术，合并胆总管结石及胆囊管残余结石。造影图像通过胆道引流管后胆总管结石去除显示胆囊管残留结石（箭头）不能提取，尽管导管操作和冲洗，但由于结石的嵌顿而无法提取。

讨论

进行了一项回顾性研究，报告了通过T型管道将残留的CBD结石经皮去除十二指肠的结果。 相关的研究结果表明，通过T型管道将经皮结石排入十二指肠是在胆囊切除术后进行CBD探查和T-管插入的患者中清除残留CBD结石的非创伤性、安全有效的方法。 已经报道了类似的和替代的技术，类似的和可替代的技术也有各自的优点、缺点、成功率和并发症。

传统上，在CBD探查之后，已经使用T型管引流，以防止胆汁淤滞，减少胆汁支，并尽量减少胆汁泄漏的风险。 T型管还为胆管造影和保留结石的管理提供了一种简便的经皮通路。 胆管内置假体放置胆总管的主要闭合已经被描述为T管放置的替代物。 El-Geidie指出，经腹腔镜胆总管检查导管间隙验证后，腹腔镜CBD探查与初次闭合无外部引流是一种可行、安全且具有成本效益的方法。 然而，在相关的机构中，某些中心的选定案例中，CBD探查后仍然使用T型管引流。

胆管切除胆囊切除术后胆囊切除术后残留的CBD结石发现于2-5％的T-管胆管造影术患者。 然而，胆管胆管造影术中残留CBD结石的流行率在胆总管胆囊结石胆囊结石患者（A组）中报道多达10.4、11.4和31.2％，胆囊结石胆囊结石患者（B组 ），胆囊结石胆囊切除术（C组）患者胆囊切除术后分别采用Zhang等[ 这些研究人员还报道，肝胆囊扩张，大小（直径≥1厘米）和无胆总管胆囊切除术的CBD探查与术后残留结石密切相关。

各种方法包括手术再探查，内窥镜的方法，经皮方法能胆道残余结石的治疗原位左T管胆总管探查胆囊切除术后。除非非手术方法失败，否则重新手术是首选的方法，因为它可能会增加死亡率和发病率。然而，胆总管结石通过T管窦道清除残余结石是一种可行的方法。

Oddi括约肌的内窥镜括约肌切开术/气球扩张和去除结石是管理CBD结石的首选方法。 如果达到乳头，即使在T型管的存在下，70-100％的病例中该程序成功。 其中7.9-14.7％的病例出现并发症，包括出血、十二指肠壁穿孔、胰腺炎和复发性胆管炎。 然而，多种因素如胆管（腹膜憩室，以前的胃手术相关改变的解剖学，乙状结肠形状的CBD）的困难，大量的结石（≥10），大结石（> 15毫米），桶形状的结石或结石位置（肝内，胆囊管）可影响内窥镜除石的成败。

胆管结石的经皮管理已经采用了几种经皮除石技术（转移途径或反T型管方法）。如果T型管就位，通过T型管道的经皮除石是胆囊切除术后其他方法失败时管理残留胆管结石的重要非手术替代方法。自从在荧光镜引导下通过导管成熟窦道提取残留结石技术的第一个描述，许多经皮方法，包括通过T管的溶剂溶解或冲洗技术，通过通过筐或镊子的T型管道，通过作为推动器的血管造影导管，筐或气囊引导导管通过乳头将结石排出到十二指肠的反T管方法已被用于治疗残留CBD胆囊切除术患者的结石，CBD中的T管。化学溶解和冲洗技术的功效低，由于严重的副作用，不再使用溶剂溶解。 Burhenne的结石提取技术需要等待4-6周的成熟窦道，并且具有70-95％的成功率，5-9％的并发症率。近年来，进入十二指肠后Oddi括约肌球囊扩张一直是一个比较常见的经皮手术。在我们的系列中，我们还采用了一种全皮肤括约肌成形术和结石排出技术，通过T型管道与十字管通过烟雾气球导管。相关的研究结果表明，长时期的管道的成熟是没有必要用这种技术。相关人员认为可以通过未成熟的T型管道进行经皮手术，术后2天可以安全地取出术后插入的导管。在这方面，Muchart等人在5例患者手术后插入8 F T型管后约2周，成功完成了未成熟的手术。

括约肌球囊膨胀后经皮结石冲击十二指肠的成功率为94.7％〜100％。 经皮技术可能会失败，即使在熟练的手。 失败原因是结石嵌顿，结石位于无法进入的胆囊管残留物，太曲折的T型管道，未能分割大块结石，或损失的进入胆道支。 在相关的系列中，由于在一名患者中结石与胆囊管阻塞，并且不适当的T管位置（T型管道和CBD之间的急性角度阻碍术者的手术），两例患者的手术失败。 已报道由于T管道过度曲折引起的这种技术的失败。 因此，在T型管放置的情况下，必须外科医生使用短而直的T型管路进入胆道适当的通路。

该技术包括出血、并发症胰腺炎，胆源性胸腔积液，已高达5%。然而，这项技术在小系列中没有大的并发症。 García-Vila等人 在100例患者中报道了该技术并发症的5％ 通过T型管治疗36例残余结石，其他则经过肝内或经皮导管途径治疗。 并发症为4例（1例需要手术）和1例胰腺炎患者。 然而，本研究没有具体说明两种方法的并发症发生率（经肝与反T管方法）的比较。 在相关的系列中，成功地通过经皮技术观察和管理了两大并发症。

总之，相关文献中的经验表明，通过T管窦道经皮成形术和排石与Fogarty球囊导管十二指肠是一种有效、安全、简单的替代方法，在其他方法失败或不可用的管理患者的胆总管结石残留有胆总管探查、T管引流。