小儿腹腔镜胆囊切除术与经皮手术系统（采用2.3毫米小切口）-小儿微型腹腔镜的新前沿

摘要

微型腹腔镜是一个不断发展和有吸引力的领域，无论是在一般情况下，还是在小儿外科，迫切和不断增加的技术需求。 虽然迷你腹腔镜方法的优点（减少发病率、较少的切口疼痛和不适，更好的美容效果）得到公认，但由于缺乏合适和舒适的仪器而导致的技术难度受到限制。 此外，在儿科人群中，符合人体工程学的微创但有效的装置的需要是以有效和安全的技术进行的微型腹腔镜手术的广泛使用的关键。 该项目的目标是突出第一例用2.3毫米经皮器械（MiniLap经皮手术系统，美国Teleflex公司）进行的儿科腹腔镜胆囊切除术，这代表了微创手术的显著进步。

腹腔镜技术已成为儿童常规手术的安全有效的替代手段。它与较短的LOS和改善的生活质量相关联，具有较少的疼痛和更好的美学效果;患者父母也允许成为首选手术治疗方案。目前，由于病理特征，技术难点和专用设备的缺乏，微型侵入性技术的广泛应用在许多儿科领域仍被广泛应用于肿瘤和新生儿。近二十年来，为了进一步改进已有的腹腔镜技术，目的是尽量减少组织创伤，减少手套和器械的尺寸或端口数量，从而减少手术的侵袭。因此，“超”微创手术技术已经开始，并且在微型腹腔镜手术、针眼手术、天然孔腔内镜手术（NOTES）和单点腹腔镜检查（SSL）中已经实现了显着的技术优势。这些新技术中的一些已经在儿科人群中进行了测试。由于与仪器本身相关的一些限制，使用微创腹腔镜技术并不普遍，特别是在成年人中。同样适用于NOTES和SSL，由于一些技术难题，被认为不适合所有外科手术。微型腹腔镜检查的进一步发展是通过开发无套管针经皮器械和3毫米无套管经皮的内窥镜来表现的，其中可互换的端部执行器被设计为在腹腔内或外部组装和拆卸。小儿腹腔镜技术的使用在儿科人群中尤为重要，特别是幼儿和新生儿，因为工作空间和内脏的尺寸有限，尽管专用设备的研究仍然是实现真正微创的必要条件手术。我们报告了采用2.3 mm微创手术（MiniLap Percutaneous Surgical System，Teleflex Incorporated，USA）进行的儿科胆囊切除术的第一例，这在微创手术方面取得了显著进步。

1. 案例报告

一名12岁的女性（BMI = 20）是指对复发性腹痛中心；非合并结石的美国诊断和择期腹腔镜胆囊切除术的计划。根据当地法律，法定父母已经获得知情同意书。此外，父母签署了知情同意书，以使用该程序的图像和视频。患者被置于30位反向头低脚高位位置。显示器位于病人的右侧，外科医生和助手站在左侧。在脐部进行10 mm的穿刺，用开放技术实现气腹（13 mm Hg，2 L / min）。使用5毫米30内窥镜。在视觉控制下，两个2.3毫米的带有整体针尖的MiniLap无创伤抓取器通过一个小的皮肤切口经皮插入腹部：一个在右侧腹部，另一个在右中间锁骨线上，在肋缘边缘20mm处。一个5毫米的端口被放置在比5mm针尖5毫米的设备以下20毫米。助手使用第一个无创伤的抓紧器来稳定胆囊，并将其抬起以暴露手术区域（图1）。外科医生左侧的第二个无创伤的MiniLap抓手被用来扩大和暴露Calot三角，以便于使用5毫米钩和Maryland剥离器进行剥离。解剖后，用Weck Hem-o-lok系统夹住胆囊管和动脉切开（图2）。胆囊从床上释放出来，放入回收袋中，通过脐孔通过孔抽出。通过5mm的通路将引流管放置在胆囊窝内。腹膜通气口通过0-0 Vycril（Ethicon）在脐带口附近封闭筋膜。用可吸收的皮内缝合封闭脐皮肤;无菌条应用于迷你腹腔镜仪器的进入部位。手术成功进行，无术中或术后并发症。操作时间为75分钟。术后的镇痛作用是通过静脉注射1克扑热息痛一天三次。在第1天取出排泄物，患者在一天内出院。手术后第一次门诊随访时无证据表明并发症。


图. 1. A 带有尖锐可伸缩尖端的2.3-mm轴通过小皮肤切口直接插入腹壁; 然后可以将该装置部署以抓住胆囊。


图. 2. 插入第二个MiniLap无创抓取器; 胆囊管和动脉的暴露和解剖; 胆囊动脉已被切断; 胆囊管被解剖并夹住。

2. 讨论

微型腹腔镜手术或针刺手术首先由Gagner等人于1998年描述，并被定义为用3mm或更少的手术进行的微创手术。这是腹腔镜手术的一个新兴方面，涉及用小型的范围和工具旨在减少术中并发症，提高视野和提高灵活性，在不明显增加手术时间，手术的努力，成本，最重要的是，不影响手术安全标准。仪器设计的改进和无套管经皮系统的发展正在改变迷你腹腔镜检查史;这是通过在不同外科手术中广泛使用这些装置来证实的。此外，随着具有可互换（3mm~5mm）终端执行器的经皮系统的出现，将3毫米腹壁切口与5毫米仪器组合到腹腔中已经允许加入这两个有益特征不同尺寸在这方面，微型腹腔镜检查超过其他超小型腹腔镜技术，如Notes和SILS，允许外科医生像标准的多端口手术一样执行外科手术，从而保持仪器插入位置并避免损失的三角测量。此外，学习曲线未修改，无需患者选择;实际上即使在肥胖患者中也可以使用它。

对于儿科人群来说，微创手术的使用仍然存在争议;它代表了一个演变和关键的领域，主要在新生儿和婴儿。在儿科患者中，使用微型腹腔镜检查是强制性的，主要是因为其身体特征和有限的术中空间，导致对适当装置的迫切和不断增长的技术需求。相关的程序中使用的设置代表了第一个报告的儿科经验。经皮MiniLap结构证明，常规安全措施和标准设置得以保留。仪器易于处理，专利设计允许有效的钳口开启以及抓住胆囊，避免膨胀结构的任何撕裂或溢出。钢轴在组织上提供了强而坚固的收缩。体外稳定颌骨的可能性已经防止了不必要的运动，并且在手术的每个阶段都允许用我们所期望的距离和角度坚定地牵引;此外，避免了任何装置位移。目前，创伤性和无创伤性抓取器以及不同的电凝装置的可用性可允许将MiniLap使用扩展到其他小儿外科手术，特别是可预见仪器固定位置的手术（如为未触及睾丸的睾丸固定术）。最后，在儿童患者中使用经皮器械应该是舒适的，主要是由于腹壁的弹性，从而减少了组织的摩擦。

3. 结论

小儿经皮胆囊切除术在技术上是可行的，使得微创手术的侵入性更小。 然而，与其他微创技术相比，进一步的研究是强制性的，以确定这种方法的好处、优点和成本效益。

References