单切口腹腔镜子宫肌瘤切除术 - 文献回顾及现有证据

通过改进常规腹腔镜技术和更先进的仪器的可用性，单切口腹腔镜手术（SILS）已经变得更加可行和更安全。 迄今为止，有许多关于将这种技术应用于最良性妇科疾病的出版物。 然而，关于单切口腹腔镜肌瘤切除术，只有少量出版物。 文献中的研究人员显示，单切口腹腔镜子宫肌瘤切除术是选择的一组妇女中常规腹腔镜肌瘤切除术的安全有效的替代方案。 然而，所有研究人员都强调通过单一口进行体内缝合的困难。 将来，有倒钩的缝线和使用膀胱镜可能对进行单切口腹腔镜肌瘤切除术是有用的。 SILS和天然孔腔腔内窥镜手术的整合肯定有助于更广泛地应用这种方法。

介绍

子宫肌瘤（又称子宫平滑肌瘤或肌瘤）是育龄妇女最常见的子宫疾病。子宫肌瘤的大多数是无症状。子宫肌瘤的症状有时会表现出来，扰乱妇女的身体。育龄妇女的问题是子宫肌瘤会导致不孕。

子宫肌瘤最彻底的治疗方法是子宫切除术，这种手术只适用于现在不生育的妇女。然而，作为一个现代的趋势，女性寻求保留子宫，子宫被视为一个调节器和具有重要生理功能的控制器出现治疗的可能性，性器官，能量和活力的来源，以及保持青春和魅力的心理。因此，对于希望维持生育率，预期管理，医疗，外科手术的兴趣的妇女：作者声明没有与本文相关的利益冲突。介入，子宫动脉栓塞，子宫动脉结扎，子宫血管阻塞，烧蚀技术，或磁共振引导聚焦超声手术等是子宫切除术的潜在替代方案。然而，如果计划进行协调治疗，应仔细评估恶性平滑肌肉瘤的鉴别诊断。

过去几年，通过医疗技术的进步，子宫肌瘤的治疗急剧增加，而且常常采用多学科的方法。 此外，无论未来的生育率如何，相对较少侵入性的手术被设计成保留子宫。 一般来说，选择治疗子宫肌肉是考虑到患者的年龄和偏好，治疗原因和生育保持问题。 子宫肌瘤切除术仍然是有症状子宫肌瘤寻求生育保存的妇女的标准治疗方法。 目前，腹腔镜子宫肌瘤切除术具有腹部肌瘤切除术甚至通过小切口术进行肌瘤切除术的优势。 这项审查仅限于讨论腹腔镜肌瘤切除术治疗症状性子宫肌瘤。

过去几十年的技术进步为妇科医生及其病人创造了更多的手术选择。以前用剖腹手术进行的手术现在可以用微创手术进行，例如小腹切开术和腹腔镜检查。腹腔镜手术在治疗妇科良性恶性病症中处于中心地位。近年来，为了进一步降低常规腹腔镜的侵入性，已经进行了诸如减小口径和/或数量的各种努力。作为这些努力的结果，已经创建了单切口腹腔镜手术（SILS）作为常规腹腔镜手术的进一步发展。该过程通过在脐部的单个切口进行，减少额外切口的发病率并改善最终的美容效果。当有多种合理的手术方法时，有必要考虑患者对美观方面的兴趣。因此，在本次综述中，重点讨论了单切口腹腔镜肌瘤切除术，其优点在美观。

SILS的发展

随着腹腔镜手术的成功，大多数外科医生会同意在适当选择的患者中进行微创手术在患者预后和成本方面都有明显的优势。 近来在微创手术方面取得的显著进展之一包括SILS的进步。 这种微创手术通过在脐部的单个切口进行。 SILS有利于进一步增强微创手术的美容效果，同时缩小与多个端口相关的潜在风险和发病率。 虽然技术上有困难点，如体内机器人运动，仪器三角测量缺乏，组织牵引力有限，外部拥挤和冲突，SILS已经成功实施。 此外，SILS已经迅速发展，作为无疤痕天然孔腔内窥镜手术（NOTES）的替代品，仍然是实验性的。

SILS使用的设备

SILS的专用设备分为三大类：入口，操作仪器和光学元件。

访问端口

通常可以通过三种方法来执行SILS。首先是在皮肤中进行单个切口并在筋膜中进行多次切口，在筋膜切口之间切割小桥以使器官恢复。使用这种方法，将多个5至12mm套管针彼此相邻地插入以进入腹腔。第二个被称为“自制单口系统”;它由伤口牵开器和手术手套组成。伤口牵开器由远端环、近端环和圆柱形连接套组成。缠绕牵开器的外圈缠绕在手套的手腕部分上，手套的数字部分被用作腹腔镜手术和相机的工作通道。手套的弹性使其能够在环上获得良好的位置，产生气密密封，并保持气腹。第三种方法使用具有多个通道的专用接入端口，通过该通道可以引入多个仪器和光学器件。这些可商购的专用接入端口如下所述。:

SILS端口

SILS端口（Covidien，Mansfield，MA，USA;图1）是一个多通道进出口，允许最多三个腹腔镜内窥镜（三个5mm插管或两个5 mm和一个12 mm插管） 通过单独的灵活通道同时使用。


图 1. SILS端口（Covidien，Mansfield，MA，美国）。

GelPort和GelPOINT系统

GelPort和新一代GelPOINT系统（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，USA;图2）由Alexis伤口牵开器的刚性环与GelSeal帽的组合组成，可在多个仪器交换期间保持气腹。 GelPOINT平台是可用于单端口拉链扫描的GelPort系统的专门修改，其中与GelSeal帽一起，制造商提供四个小插管，以便通过凝胶界面更容易地插入腹腔镜仪器。

AirSeal动态压力系统

AirSeal端口（SurgiQuest，Orange，CT，USA）使用空气压力产生气腹。 新的AirSeal端口椭圆形设计有利于单端口腹腔镜检查，因为它可以更好地访问多个仪器。

单口腹腔镜检查系统

单站腹腔镜检查系统（Ethicon Endo-Surgery，Cincinnati，OH，USA）是腹部进入系统



图 2. GelPort和GelPOINT系统（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，USA）。

由固定长度的收缩器和具有附件的密封盖（牵开器插入工具和减速器盖）组成。

TriPort和QuadPort

TriPort和QuadPort（Advanced Surgical Concepts，Bray，Wicklow，Ireland）是多通道接入端口。 TriPort有两个5毫米端口和一个12毫米端口，可用于12毫米至25毫米的筋膜。 QuadPort类似于TriPort，但提供四个端口：一个5 mm端口，一个15 mm端口和两个10 mm端口。 该设备可用于25 mm至60 mm的筋膜切口。

S-Portal X-Cone和Endocone

S-Portal X-Cone（图3）和Endocone（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）是可重复使用的单端口接入设备。 与专门设计的弯曲仪器一起使用的设备可增强单端口进入手术中的三角测量。

操作工具

常规腹腔镜手术的基础是三角测量和缩回，这些通过远离的端口实现。 限制使用SILS技术的两个最大因素是仪器拥挤和缺乏三角测量。 用于常规腹腔镜检查的标准手持器械设计刚性，仅允许4度自由度，从而限制了外科医生的灵活性。 铰接设计旨在克服SILS固有的一个挑战，即仪器的三角测量减少。 以下是目前市场上用于促进SILS的最常见的专业技术。

RealHand仪器

RealHand高灵敏度仪器（Novare Surgical Systems，Cupertino，CA，USA;图4）是5毫米仪器，其中手柄通过几根电缆连接到尖端，这使得360°关节能模拟外科医生的手的运动。因此，提供了7个自由度的运动。

自主剖腹的角度测量仪器

类似的根本手段，腹腔镜仪器 (Cambridge Endoscopic Devices, Framingham, MA,USA; 图 5) 提供一个360关节的头部，模仿外科医生的动作。不像RealHand仪器，这些仪器包括一个机构转动仪器头锁定在任何角度和手指插座打开和关闭远端钳夹后。



图 3. S-Portal X-Cone和弯曲仪器（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）。

SILS套件和SILS手动工具

SILS套件（Covidien;图6）包括具有远端的SILS端口和Roticulator仪器，其运动范围有限，为0e80。 当远端从其外护套推出时，延伸弯曲部分的角度增加。 手柄还使得外科医生能够旋转远端器械360度，类似于常规腹腔镜仪器可能的手术。 SILS手动仪器在半球形空间内提供无限位的动态关节，并可通过铰接锁定杆锁定仪器轴和角度。

S-Portal弯曲仪器

S-Portal弯曲仪器（Karl Storz;图3）代表了第一代具有单弯或双弯的弯曲同轴仪器。 这些仪器具有可重复使用的优点。

光学

传统的5和10毫米相机可用于SILS。 然而，常规腹腔镜摄像机的使用增加了仪器拥挤，因此已经开发了用于SILS的特定腹腔镜。

前向倾斜的霍普金斯二号腹腔镜

前向倾斜的霍普金斯二号腹腔镜（Karl Storz）的直径为5mm，长度为50厘米，并包括高分辨率视频分辨率。 这种腹腔镜在手术期间抵消了仪器长度，并减少了拥挤并增强了视角。

可偏转尖端EndoEYE视频腹腔镜

偏转尖EndoEYE视频腹腔镜（Olympus America，美国宾夕法尼亚州中心谷，图7A和7B）标准视频分辨率相机的外径为5mm，高分辨率视频分辨率相机为10mm。 远端是灵活的并且托管相机，从而能够增强角度范围。 主要优点是在端口移动相机需要较少的移动，从而减少与有限空间中的其他仪器的碰撞。

理想的视觉HD关节腹腔镜

Ideal Eyes HD铰链式腹腔镜（Stryker，Kalamazoo，MI，USA）具有线性设计，可在各个方向屈曲100度。

EndoCAMeleon

EndoCAMeleon（Karl Storz;图8A和8B）是具有可变视角的新型腹腔镜。 它允许用户根据条件要求，在0到120之间快速轻松地调整观察方向。


图 4. RealHand仪器（Novare Surgical Systems，Cupertino，CA，USA）。

妇科SILS的发展

妇科的单端口微创手术始于1969年。在20世纪70年代，几名妇科医生通过单个脐带切口进行腹腔镜输卵管绝育。通过单个切口进行复杂手术的能力才刚刚实现。以前的局限性包括有限的仪器，接入端口和光学器件。然而，近年来，通过改进常规腹腔镜技术和更先进的仪器的可用性，SILS已经变得更加可行和更安全。迄今为止，有许多关于将这种技术应用于最良性妇科疾病的出版物。 Lee等人回顾性地评估了SILS在良性妇科疾病中的应用及其对手术结局的影响。他们观察到SILS的使用日益增加：第一起案件中有29％被审查; 62％在第二，72％在第三，71％在第四，86％在最后的100例，逐渐减少剖腹术和多口腹腔镜检查。

单切口腹腔镜肌瘤切除术

尽管SILS技术和仪器仪器的发展有所改善，但只有少量出版物描述了单切口腹腔镜肌瘤切除术。通过搜索PubMed的“单切腹腔镜子宫肌瘤切除术”，“单腹腔镜子宫肌瘤切除术”，“单口腹腔镜肌瘤切除术”和“胚胎自然孔经脐内镜肌瘤切除术”，共鉴定出16篇文章。表1和表2分别显示单切口腹腔镜肌瘤切除术和手术结果。文献中的重新搜索者显示，单切口腹腔镜肌瘤切除术是选定的一组妇女中常规腹腔镜肌瘤切除术的安全有效的替代方案。腹腔镜肌瘤切除术中最重要的技术是子宫闭塞的体内缝合，但这种手术是最难获得的。腹腔镜肌瘤切除术的技术是可能的单端口访问，但是，大多数外科医生通过一个单一的端口发现缝合技术困难。事实上，单切口腹腔镜缝合技术难以获得额外的维度，所有研究人员都强调通过单个口进行体内缝合的难度。因此，为了避免在单切口腹腔镜肌切除术期间经常伴随子宫壁缝合的技术困难，已经开发了替代方法（表1）。这些替代方法是使用Endo Stitch装置（Covidien）进行带钩缝合，“底部结”，体外结，使用Hem-o-lock结扎夹的改进缝合技术或使用铰接装置的体内结。然而，作者通过单一端口重新使用常规的，刚性的和直的仪器重新体外体外缝合。他们描述，随着经验的增加，在单切口腹腔镜肌瘤切除术中进行常规平滑缝合的能力增强。单一脐带通道的一个明显优点是，与常规方法中使用的较小切口相比，通过较大的切口更容易地移除标本。所有研究人员报告说，去除的肌瘤是以脐口提取的。


图 5. Autonomy Laparo-Angle仪器（Cambridge Endoscopic Devices，Framingham，MA，USA）。


图 6. 带有Romerulator仪器的SILS套件（Covidien，Mansfield，MA，USA）。


图 7. (A) 具有同轴光缆的偏转尖EndoEYE视频腹腔镜（美国宾夕法尼亚州美国中心谷奥林巴斯美国）; （B）偏转尖EndoEYE（美国宾夕法尼亚州美国中心谷奥林巴斯美国）。


图 8. (A) EndoCAMeleon（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）。 箭头表示旋钮，允许更改视角。 （B）EndoCAMeleon（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）尖端内的光学机械。 箭头描述了内窥镜套管中透镜运动的范围。

初步临床研究

Kim等报道了使用新的单端口脐带血细胞系统的单切口腹腔镜肌瘤切除术的第一例。 采用伤口牵开器和手术手套创建的单口系统可能导致脐带肌瘤发生和抽搐。 伤口牵开器扩大了一个脐带切口，可以同时转移几个腹腔镜手术器械，包括一个可以大到15毫米的常规电子机器手术器械，进入一个小的脐带切口。 他们的研究证实，在单切口腹腔镜肌瘤切除术中，与传统腹腔镜肌瘤切除术相比，处理大型肌瘤的手术可能更加困难。 然而，他们得出结论，进行单切口腹腔镜肌瘤切除术越多，应该变得越可行。

表 1
单切口腹腔镜肌瘤切除手术。


表 2
单切口腹腔镜肌瘤切除术的外科疗效


肌瘤的特征

Lee等报道了他们使用GelPort系统进行单切口腹腔镜肌瘤切除术的初步经验，其中15例患者有8 cm的有症状的乳腺内或肌层内肌瘤。他们得出的结论是，单切口腹腔镜肌瘤切除术在选择性症状性肌瘤患者中是可行的，以最大限度地发挥美容效果并尽可能减少伤口相关的发病率，但也得出结论，开发具有特殊设计特征的先进腹腔镜手术腹腔镜子宫肌瘤切除术和基于客观证据的患者选择增加研究需要。 Yoon等人描述了28例接受单切口腹膜切除术肌瘤切除术的35例肌瘤的特征。他们得出结论，仔细选择考虑到肌瘤类型和位置的患者对成功的单切口腹腔镜肌瘤切除术是重要的。他们发现位于前壁、子宫内膜或内侧肌瘤的肌瘤与单切口腹膜切除术肌瘤切除术相关。 Lee等人最近发表了一系列100例接受单切口腹腔镜肌瘤切除术的妇女，无需手术。在他们的研究中，单切口腹腔镜肌瘤切除术显示手术时间可以接受手术结果，估计失血量，术后住院时间和并发症。他们发现根据肌瘤的位置没有显着的技术差异。获得这个结果是因为在大多数情况下，插入通过腹膜的所有装置的方法（通常从子宫上方足够多）是相似的。他们得出结论，单切口腹腔镜肌瘤切除术是安全和可接受的各种肌瘤部位和尺寸高达12厘米，并且体内缝合和脐脱离是这个程序的关键技术要点。

手术成果

Han等人首次报道了单切口腹腔镜肌瘤切除术与常规腹腔镜子宫肌瘤切除术的比较研究，样本量较小。他们报道说，10个单切口腹腔镜肌瘤切除手术导致可比较的手术结果，具有优异的美观，但手术时间长于10例常规腹腔镜肌瘤切除手术。 Kim等人还发表了一项比较手术结果和单切口腹腔镜子宫肌瘤切除术与常规腹腔镜下肌瘤切除术后术后疼痛的研究。本研究共纳入了118例单切口腹腔镜子宫肌瘤切除术或常规腹腔镜肌瘤切除术患者（59例在单切口腹腔镜子宫肌瘤切除组和59例常规腹腔镜子宫肌瘤切除术组）。考虑到外科医生单切口腹腔镜肌切除术的学习曲线，他们在进行了最初的100次单切口腹腔镜肌瘤切除手术后收集了数据。两组手术结局如手术时间，估计失血量，术后血红蛋白下降，术后住院时间均无统计学差异。两组之间在1小时，6小时和24小时评估的手术后疼痛评分无显着性差异。他们的结果与Han等人的结果不同，他们表明单切口腹腔镜肌瘤切除术的手术时间明显长于常规腹腔镜肌瘤切除术。他们推测，前一项和本研究之间的差异的主要原因可能是外科医生的经验和学习曲线。 Han等的研究是经过初步经验的10例之后的报告;因此，在分析时可能还没有克服初始学习曲线。他们得出结论，单切口腹腔镜肌瘤切除术的手术结果和围手术期并发症与常规腹腔镜肌瘤切除术相当。

学习曲线

Lee等人最近根据手术顺序通过基于手术时间的图来评估了单切口腹腔镜肌瘤切除术的学习曲线。根据手术顺序将161例患者分为4组，除了第一组（n = 41），每组患者数量相同（n = 40）。四组间基础特征差异无统计学意义。在比较手术结果时，四组间无差异。四组平均手术时间分别为112.0分钟，92.8分钟，83.7分钟和90.0分钟。与第一组相比，第二组，第三组和第四组的手术时间显着下降。研究结果表明，单手切口腹腔镜肌瘤切除术的熟练程度，定义为在45次手术后，学习曲线的斜率从最陡坡突然变得不那么陡峭的点。

缝合技术

Choi等人使用改良缝合技术与Hem-o-lock连接夹（Choi LM）和常规腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗症状性肌瘤比较了单切口腹腔镜肌瘤切除术的手术结果。研究中共纳入157例接受崔氏LM或常规腹腔镜肌瘤切除术的患者（55例为Choi LM，102例为常规腹腔镜肌瘤切除术）。数据表明，当肌肉的大小和数量相似时，Choi的LM与常规腹腔镜肌瘤切除术相比，手术时间短，失血少，术后疼痛少。他们研究的重要发现之一是，Choi的LM比传统的腹腔镜肌瘤切除术疼痛少，这与Kim等人的不同。他们推测，减少疼痛可能部分归因于手术时间缩短和出血以及单端口切口。他们发现除了通过脐切口部位容易的提取之外，改进的缝合方法还可以有助于减少手术时间和出血。 Song等人最近公布了一项前瞻性比较研究，其中包括连续60例在三个机构进行单切口腹腔镜肌瘤切除术的患者。将接受手术的前30名患者的前30名患者的数据与接下来30名患者的数据进行比较，接受手术使用可吸收单向无节刺绣缝合装置修复子宫壁缺损。两组间患者基线特征相似。使用有刺的缝线显着减少缝合时间，以治疗子宫壁缺损以及总手术时间。然而，对于其他手术时间段、组之间没有观察到差异，包括肌瘤摘除时间和发生时间。与传统的缝合线相比，使用有刺的缝合线也减少了手术中的失血量和较少的技术难度。随着外科医生寻求更多的时间和劳动效果的手术方法，他们相信有倒钩的缝合线将被接受作为单切口腹腔镜肌瘤切除术中有希望的缝合技术。

产科结局

Kim等人最近比较了单切口腹腔镜肌瘤切除术与常规腹腔镜肌瘤切除术的手术和产科结局。 单切口腹腔镜子宫肌瘤切除组45例患者符合1：2，90例接受常规腹腔镜肌内注射的患者。 两组人群特征，手术效果和观察结果差异无统计学意义。 单切口腹腔镜子宫肌瘤切除组8例，常规腹腔镜子宫肌瘤切除组9例，女性。 两组之间在妊娠率方面差异无统计学意义。 他们得出结论，单切口腹腔镜肌瘤切除术后的产科结果与常规腹腔镜肌瘤切除术后的产科结果没有差异。

美容效果

在决定妇科手术的微创手段时，美容效果应该是一个重要的考虑因素。 Goebel和Goldberg报道了使用肌瘤切除术作为模型的不同切口类型的化妆品吸引力的研究。在他们的研究中，有100名年龄在20岁至40岁之间的女性，其中显示了一个女性腹部的四张彩色照片，其中切割部位为Pfannenstiel标记，小腹切开术，腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜检查。要求这些妇女单独对美观吸引力进行排序。然后再添加一张描述单口腹腔镜检查的照片，并要求病人再次对照片进行排序。 74％的参与者选择了迷你剖腹手术作为最美丽的吸引人的切口类型，当提供第一套照片，而26％的人喜欢常规腹腔镜的外观。当单张照片被包括在内时，64％被评为最有吸引力的，31％仍是首选的小开腹术，5％的人选择常规腹腔镜手术作为首选。他们得出结论，本研究中的患者强烈希望在完全Pfannenstiel或机器人切口上出现小开腹术和单口切口。

未来的趋势

与SILS、NOTES完全消除腹部切口渗透到腹腔密切相关，是传统手术的新兴和实验性替代。该方法结合内窥镜和腹腔镜技术诊断和治疗腹部病变。 2007年，出版了经阴道内镜胆囊切除术的实验。随后，报告了类似的程序。由于灵活的内窥镜和新的经阴道仪器的发展，在阴道镜和经阴道手术中产生了兴趣。 NOTES在妇科中的应用已经出版用于诊断，附属手术，子宫切除术和肌瘤切除术。 NOTES的几个关键领域需要进一步调查。作者重新介绍了混合性经阴道和腹膜后腹腔镜附件手术。最令人兴奋的领域之一是通过单个脐带切口使用膀胱镜进行手术。通过经阴道使用EndoCAMeleon，可以进行单切口阴道切除术肌瘤切除术（图9）。


图 9. 术中图像单切口胆囊腹膜肌瘤切除术经阴道使用EndoCAMeleon。

结论

尽管支持SILS与常规腹腔镜手术并发症相比，真正的优势在于缺乏疼痛和住院时间，但SILS对于大多数良性妇科疾病仍然是可行和安全的治疗方法。 几乎所有的良性妇科手术都可以通过微创手段进行。 虽然单切口腹腔镜子宫肌瘤切除术被认为是一项技术上具有挑战性的手术，但与传统的腹腔镜手术切除术相比，该手术具有比较大切口更容易和更安全地恢复去除的肌瘤的明显优点。 新的特定接入端口和仪器的可用性导致临床实践的使用增加，并进一步发展。 SILS、机器人和NOTES的整合必将有助于更广泛地应用这种方法。