血管外科手术血管性质量计划中血管内动脉瘤修复转换和紧急或紧急指征的原发性主动脉修补术后的结果

目的:
在高达60％的病例中，血管内主动脉瘤修复（EVAR-c）开放转换无效。 据报道，与原发性主动脉修复术相比，EVAR-c的术后发病率和死亡率风险明显增加，但是对于有症状或破裂的病例，EVAR-c的结果却很少。 该研究确定了血管质量计划（VQI）中与非选择性主动脉瓣修复（PAR）相比，术后主要不良心脏事件（MACE）和非选择性EVAR-c患者的死亡率的预测结果。

方法:
审查了2002年至2014年期间紧急/紧急EVAR-c或紧急/紧急PAR的所有VQI患者。紧急介绍是通过24小时非正式入场确定的，紧急行动具有临床或放射学证据，或两者均为破裂。终点包括医院内MACE（心肌梗塞，心律失常，充血性心力衰竭）和30天死亡率。在单变量分析中确定的可能协变量（P <.2）被输入到多变量模型中，逐步消除确定了预测因子的最佳子集。广义估计方程逻辑回归分析用于确定EVAR-c与PAR相关的结果的相对影响。结果：在研究间隔期间，确定了277例EVAR-c，118例（43％）进行了紧急/紧急修复。 1388名非选择性PAR进行了总共6152次（23％）。 EVAR-C患者年龄较大（75 6 9 vs 71 6 10年; P <0.0001），更可能是男性（84％vs 74％; P [.02），高血压患病率较高（88％ vs 79％; P [.02]和冠状动脉疾病（38％vs 27％; P [.01]。没有MACE差异（EVAR-c，31％[34] vs PAR，30％[n [398]）或任何主要术后并发症（EVAR-c，57％[63] vs PAR 55％ n [740]; P [.8];然而，在EVAR-c（37％[n] [41]）中，30天死亡率明显高于（PAR，24％[n [291]; P [.003）），优势比（OR）为2.2 （EVAR-c的95％置信区间[CI]，1.04-4.77; P [.04]。任何MACE的预测因子包括年龄（OR，每增加一年3±1.03; 95％CI，1.01-1.03; P [.0002），男性（OR，1.3; 95％CI，1.03-1.67; P [.03] ，体重指数为20 kg / m2（OR，1.8; 95％CI，1.13-2.87; P [.01），慢性阻塞性肺病（OR，1.2; 95％CI，0.86-1.80; P [ ，充血性心力衰竭（OR，1.5; 95％CI，0.98-2.34; P [.06），术前慢性阻滞剂使用（OR，1.3; 95％CI，0.97-1.63; P [.09]呈现（OR，2.3; 95％CI，1.8-3.01;曲线下面积，0.70; P <.0001）。 30天死亡率的显着预测因子是年龄（每增加一次OR 3 1.07; 95％CI，1.05-1.09; P <0.0001），女性（OR，1.6; 95％CI，1.01-2.46; P [。 04），术前肌酐> 1.8 mg / dL（OR，1.6; 95％CI，1.04-2.35; P [.03），紧急情况呈现（OR，4.8; 95％CI，2.93-7.93; P <0.0001） ，和肾/内脏缺血（OR，3 1.1每单位增加log（时间 - 分钟）; 95％CI，1.02-1.22;曲线下面积0.84; P [.01]。

结论:
非选择性EVAR-c患者年龄较大，并且患有心血管危险因素的患病率高于PAR患者。 术后并发症发生率相似; 然而，紧急/紧急EVAR-c与非选择性PAR相比，30天死亡风险明显更高。 确定了几个变量，用于预测这些修复后的结果，并且可能有助于风险分层患者进一步通知临床决策，当患者出现EVAR失败时。  (J Vasc Surg 2016;64:338-47.)

失败的血管内主动脉瘤修复（EVAR）的最佳治疗仍未得到解决。 佛罗里达大学医学院的血管外科和血管内治疗部门的管理有一个复杂的治疗算法。

失败的EVAR包括破裂风险、治疗风险、预期寿命、患者偏好、失败模式、可用技术和补救策略的耐久性。

与EVAR-C的非选择性开放转换相关的是与治疗算法相关，因为30％至60％的患者出现症状或破裂的适应症或两者。然而，非选择性EVAR后的并发症发生率-c定义不明确。已发表的非选择性EVAR-c的经验包括<100例患者，主要由选择性和非选择性患者的异质性复发的单中心回顾性评估组成。相比之下，非选择性原发性开腹性主动脉瘤（AAA）修复（PAR）的结果良好，在紧急完整的动脉瘤修复后30天死亡率为1％至20％，30％至50％为紧急/破裂的演示。已经确定了多个预测因子，以影响症状/破裂的PAR后的结果，包括年龄，血液动力学不稳定性，性别和主动脉夹钳水平。值得注意的是，几个报告突出了EVAR-c后发病率和死亡率的提高，并且经常引用更大的程序复杂性和患者水平因素作为这些结果的驱动因素。到目前为止，还没有完整的描述EVAR-c的附加风险与本机开放AAA修复相比较，还没有验证结果的预测因子。

该分析的目的是确定非选择性EVAR-c的结果，并将其标记为血管质量计划（VQI）中的非选择性PAR。 此外，研究人员试图定义EVAR-c的附加风险，并确定术后发病率和死亡率的前兆。

方法：

本研究由血管外科VQI研究咨询委员会批准，并包括所有VQI区域质量组的国家数据。 关于这一多中心合作的详细信息已经公布。佛罗里达大学机构审查委员会也批准了这项研究，并放弃了病人同意的要求。

病人队列回顾了2002年至2014年间接受非EVAR-C和非选择性PAR治疗的所有VQI患者。注册表中的非反映性指征被分类为紧急/有症状或紧急/破裂。所有选择性EVAR-c和选修性PAR程序都被有意排除。值得注意的是，VQI没有记录患者接受外伤、感染或吻合假性动脉瘤的开放性动脉瘤修复，并且不记录涉及主要肾动脉的主动脉瘤修复，使得近端主动脉吻合术在至少一个主要肾动脉需要再次植入或旁路主肾动脉。然而，为了治疗肾动脉闭塞性疾病而进行的伴随肾旁路的肾下AAA修复的数据被捕获。此外，还包括发生在主要肾动脉以下的开放式AAA修复，其需要伴随肾动脉的结扎、再植入或旁路。最后，注册表排除了独立的开放性髂动脉瘤修复，其不涉及主动脉的吻合和修复先前的开放式AAA修复。

VQI没有记录特定于EVAR-c进行的独特的手术细节，例如去除内置假体的类型，无论是内生移植物的部分或全部外植体，还是转化的具体指示。关于指数EVAR程序的信息（例如是否存在内泄、解剖变量、装置特征、指数EVAR的日期等）不可用。类似地，没有关于在指数EVAR之后的先前血管内补救干预的数据被捕获，并且在非选择性PAR或EVAR-c病例中没有关于使用主动脉内气囊闭塞的信息。尽管如此，两个队列的变量被捕获用于手术时间、肾/内脏缺血、失血、晶体、胶体或血液制品的输注、异位点、移植物大小和构型、肠系膜下动脉和下腹动脉的通畅、使用药物（如肝素、甘露醇、肾脏补充剂、血管升压药）、辅助手术、暴露和主动脉夹钳位置。

紧急修复由操作定义：

由于症状介绍，24小时无选择入院。 紧急行动有临床或放射学证据，或两者都有破裂。 所有患者的人口统计学和临床变量（总共> 100个）在VQI注册表中进行前瞻性汇总。 具体合并症，与程序相关的变量，辅助手术和术后并发症的定义可在相关网站上提供查询。

为了分析的目的，所有报告的术后并发症都是住院事件。 主要不良心脏事件（MACE）被定义为术后发展需要治疗的心律失常、心脏衰竭或心肌梗死。 心肌梗死定义为新的ST或T波心电图变化、肌钙蛋白升高或通过超声心动图或其他成像记录。 临床重要的心律失常包括需要用药物或心脏病治疗的新型心房或心室心律紊乱，或两者兼有。 充血性心力衰竭包括胸部X光片记录的新的肺水肿，需要治疗或监测，或两者都在强化护理部门。 所有死亡事件通过社会保障死亡大档案的查询进行验证。

终点和统计。 主要终点为30天死亡率。 次要终点包括MACE，并发症和长期生存。 分析的主要目标是估计非选择性EVAR-c相对于非选择性PAR的影响对死亡＃30天的可能性或院内MACE的发展，或两者兼有。 因为数据集包含相对较少数量的30天死亡（n = 332）和MACE（n = 436），所以在多变量模型中包含所有可能的协变量是不可行的。


图 1. 该流程图显示了分析中不同的包含和排除组。 在血管质量计划（VQI）中所有的腹主动脉瘤（AAA）修复中，32％是非选择性的。 有277例血管内动脉瘤修复（EVAR）转换（EVAR-c）手术（占肾下主动脉手术的6％）。 估计来自VQI的EVAR-C的真实发生率是不可能的，因为在VQI机构进行指数EVAR的患者可以在非VQI设施进行EVAR-c。 非选择性主动脉瓣修复和非选择性EVAR-c的呈现方式相似（破裂指征为W60％）。

相反，研究人员将除EVAR-c之外的所有单变量预测因子（P <.2）输入到具有30天死亡或MACE作为结果的逻辑回归模型中，并使用基于Akaike信息准则的逐步消除算法来减少数量的协变量到最佳预测因子子集。为了评估EVAR-c对30天死亡率和MACE终点的附加风险，他们在减少的30天死亡率和MACE预测模型中包括EVAR-c以及所选择的预测因子。模型验证通过自举1000次迭代完成。广义估计方程逻辑回归分析用于考察医疗中心内的观察聚类，并估计EVAR-c变量的附加风险。我们使用Kaplan-Meier方法进行对数秩检验来比较接受非EVAR-c和非选择性PAR的患者之间的整个数据集的长期存活。使用R 3.1.3软件（The R Foundation for Statistical Computing，Vienna，Austria）进行统计学分析。 P <0.05被认为具有统计学意义。

结果:

人口统计学和合并症。 在研究期间，研究人员确定了277个EVAR-C和118个（43％）的紧急/紧急修复。 1388名非选择性PAR进行了总共6152次（23％）。 大多数非选择性队列患者都有破裂证据（图1）。 与PAR患者相比，EVAR-c患者年龄较大（75 6 9 vs 71 6 10年; P <0.0001），男性更可能（84％vs 74％; P = 0.02），患病率较高的高血压（88％vs 79％; P = 0.02）和冠状动脉疾病（38％vs 27％; P = 0.01）。 非选择性PAR患者术前吸烟史更常见（83％vs 79％; P <0.0001）。 关于人口统计学，合并症和术前用药情况的其他细节报告在表1中。


表 I. 血液质量计划（VQI）BMI，身体质量指数（VMII）中非主观原发性主动脉修复（PAR）和非选择性血管内动脉瘤修复转换（EVAR-c）患者的人口统计学和合并症 CABG，冠状动脉旁路移植术; PCI，经皮冠状动脉介入治疗; SD，标准差。
a. 使用c2或Fisher精确检验来比较标称分类变量的组，并在适当时使用Mann-Whitney检验来对连续和有序分类变量进行比较。

操作细节。 EVAR-c和PAR患者手术变量差异有统计学意义。 与非选择性PAR队列相比，经历EVAR-c的非选择性VQI患者经常腹膜后主动脉暴露（27％对13％; P = 0.0002），更常用分叉移植物修复（62％vs 43％; P 经历了更大的中位数（第25，第75个四分位数）的失血量（3000 [1900,5100] mL对2000 [1050,4000] mL; P <0.0001），并且具有较长的治疗时间（260 6 140分钟 vs 220 6 100分钟; P = 0.0002）。 尽管PAR患者更频繁地接受超声内镜主动脉夹钳放置（58％对41％; P <0.0001），非选择性EVAR-c患者的肾/内脏缺血交叉钳夹时间显着更长（20 6 29 vs 16 6 28分钟; P = .007）。 有关术中细节的附加信息见表2。


表 II. 在血管质量计划（VQI）中进行无反应性主动脉修复（PAR）和非选择性血管内动脉瘤修复转换（EVAR-c）的患者的手术细节

a. 连续数据显示为中位数（第25个四分位数，第75个四分位数）或平均值6个标准偏差。
b. c2或Fisher精确检验用于比较名义分类变量组，Mann-Whitney检验用于比较连续和有序分类变量。
c. 伴随手术包括肾脏/内脏旁路或再植入，或两者，血栓栓塞切除术或下腹旁路，或两者兼有。

术后结局：

非选择性EVAR-c和非选择性PAR后的术后结果在表III中总结。 EVAR-c（37％[n = 41]）30天的死亡率明显高于PAR（24％[n = 291]; P = .003）。值得注意的是，针对症状和破裂的呈现确定了30天的不同死亡风险（图2）。停留时间长短无差异（EVAR-c：31％[n = 34] vs PAR：30％[n = 398];优势比[OR]，0.97; 95％置信区间[CI]，0.6 -1.4; P = 0.9），或EVAR-c（57％[n = 63]）vs PAR（55％[n = 740]; P = 0.8）发现任何主要术后并发症。为了探讨与PAR相比，EVAR-c的附加风险，广义估计偏差回归分析用于进一步控制中心内和中心之间观测的聚类。与PAR相比，没有观察到EVAR-c术后MACE的附加风险（OR，0.97; 95％CI，0.6-1.4; P = 0.9）。然而，EVAR-c患者30天死亡风险升高两倍（OR为2.2; 95％CI为1.04-4.8; P = 0.04）。

MACE结果预测因子。 使用非选择性EVAR-c和非选择性PAR患者产生MACE的单一预测模型，因为单变量分析的MACE率无差异或通过广义估计逻辑回归分析。 不奇怪的是，破裂的表现，年龄和其他众所周知的人口和心脏危险因素是复合终点（曲线下面积[AUC]，0.70; 95％CI，0.67-0.87;表IV）的重要预测因素。


表 III. 血液质量计划（VQI）IQR，四分之一范围（第25个四分位数，第75个四分位数）中的非选择性主动脉修复（PAR）和非选择性血管内动脉瘤修复转换（EVAR-c）后的术后结果; MACE，主要不良心脏事件; OR，手术室。
a. 使用c2或Fisher精确检验来比较名义分类变量的组，并使用Mann-Whitney检验在适当时对连续和有序分类变量进行比较。
b. 包括心肌梗塞，充血性心力衰竭，需要药物的心律失常和心脏复律。

三十天的死亡率预测因子。 在非选择性EVAR-c和PAR患者中，有332例术后30天死亡事件。 与MACE预测相反，EVAR-c在单变量分析（AUC，0.82; 95％CI，0.67-0.87;表IV）中显著增加30天死亡率的风险。 被确定为术后死亡的独立预测因素的其他变量包括年龄，术前肌酐> 1.8 mg / dL，颈动脉内膜剥离或支架置入史，或两者均为女性。 然而，先前的下肢旁路，腹膜后主动脉暴露和慢性b阻滞剂暴露（术前> 30天）的病史与降低30天死亡风险相关。 图3显示不同的协变量组合如何影响与PAR无关的EVAR-c后30天死亡率的风险。


图 2. 该条形图突出显示有症状和破裂的表现对30天术后死亡率的预期差异。 毫不奇怪，自然腹主动脉瘤（AAA）和血管内动态修复转换（EVAR-c）患者的破裂表现显著恶化。 有趣的是，EVAR-c与术后并发症发生率较高无关; 然而，死亡率显著不同。 与非选择性原发性主动脉修复（PAR）相比，经历非选择性修复的EVAR-C患者的30天死亡风险明显高于预先发生症状或破裂的指征。

因为EVAR-c被认为是30天死亡率的独立预测因子（OR，2.2; 95％CI，1.2-3.8; P = .005），是EVAR-c特异性的单独风险模型（41个态度事件） 是为了了解影响这些患者早期死亡率的独特协变量（1000次引导重复; AUC，0.77; 95％CI，0.67-0.87）。 具体来说，破裂呈现（OR，6.1; 95％CI，2.1-17.8; P = 0.0009）和肾上（OR，4.1; 95％CI，1.1-14.9; P = 0.03）和超声门式主动脉夹钳 OR 4.3; 95％CI，1.2-16.7; P = 0.02）位置与术后死亡无关。 慢性阻塞性暴露（> 30天）的术前病史降低30天死亡的可能性（OR，0.6; 95％CI，0.2-1.4; P = 2.2）。


表 IV. 血管质量计划（VQI）中非主动脉主动脉修复（PAR）和非选择性血管内动脉瘤修复转换（EVAR-c）的主要不良心脏事件（MACE）和30天死亡率的术前预测因素

BMI，体重指数 CAS，颈动脉支架; CEA，颈动脉内膜切除术; CI，置信区间; FOR，优势比。
a. 1000次引导迭代。
b. 曲线下的MACE面积（AUC），0.77（95％CI，0.67-0.87）。
c. 三十天死亡率AUC为0.82（95％CI，0.67-0.87）。
d. 术前定义为药物> 30天。

生存率：
Kaplan-Meier曲线在PAR组中显示出更大的生存优势。 然而，存活的解离主要发生在术后即刻的间期（图4，A）。 PAR的估计1年，3年和5年生存率分别为71％，6 1％，63％，6 2％，52％6 2％，EVAR-c分别为59％，6 5％，45％ 分别为6％，45％，6 6％（对数P = 0.0006）。 根据症状表现，术后3年的长期生存率是否仍然显着不同，患者是否接受非选择性EVAR-c或非选择性PAR（图4，B）。

讨论

这项研究代表了在非选择性EVAR-c后评估结果的文献中最大的已发表的经验。 这些结果源于从多个外科医生，机构和地区前瞻性收集的VQI数据，并为全国范围提供了广泛的视野。 值得注意的是，该分析中的观察数量超过了描述非选择性EVAR-c的结果的文献中公布的病例的总和。


图 3. 突出显示血管内动脉瘤修复转换（EVAR-c）对非选择性腹主动脉瘤（AAA）修复的附加危险。 在假性非选择性肾下主动脉瘤修复患者中进行相似的风险特征比较，有或无内移植物移植。 描述了不同30天死亡率危险因素的各种随机组合（表IV）。 与本地AAA修复相比，经历EVAR-c的非选择性患者的30天死亡风险增加了两倍。 Ant，顺行的; BB，b-blockers; CRI，慢性肾功能不全; 女，女 男，男 PAR，原发性主动脉修复。

这有助于开发一种死亡率预测工具，可用于确定患有症状或破裂的肾下AAA患者术后死亡风险，或两者之前的EVAR。

如预期的那样，紧急/紧急EVAR-c和PAR在VQI之后发生重大的发病率和死亡率; 然而，这一分析确定了两组之间的重大差异。 首先，非选择性EVAR-c患者比非选择性PAR患者年龄大，心血管危险因素患病率更高。 此外，EVAR-c相对于PAR的操作复杂性更大，这反映在较长的手术时间和更大的失血量。 尽管有这些差异，但在非选择性EVAR-c和PAR之后，注意到类似的发病率。 尽管类似的发病率，EVAR-c与PAR相比，30天的死亡率增加了两倍。 确定了几个重要的术前预测因素，可以帮助风险分层的患者进一步通知临床决策和患者和家属的讨论，当紧急或紧急转换指示失败的EVAR。

症状和破裂的本地AAA修复的事件发生率，发病率和死亡率已经确立。 1995年至2008年期间，每100,000名医疗保险受益人的估计，医院的AAA破裂率从33.4降至16.8。在该队列中，65％至75％的患者经历某种形式的修复。

非选择性PAR的临床结果与45％至50％的手术死亡率和65％至90％的总体发病率相关，而完整症状AAA修复已经报告手术死亡率为1％至30％，与本研究结果相似。 有趣的是，本次分析的本地破裂AAA的30天死亡率为35.1％，反映出当代系列生存率持续提高的趋势。

与无选择性的本地AAA修复相反，EVAR-c有症状或破裂的风险较差。 目前描述EVAR-c结局的文献主要以单中心回顾性系列为特征，包括选择性和非选择性患者的异质性群体。 这些研究通常缺乏一个组织理解组，以了解内置假体外植体的附加风险对开放性主动脉瓣修复有何影响。 Kouvelos等人最近的一项系统综述发现非选择性EVAR-c后30天的死亡率为29.2％，而选修表现为9.1％。 重要的是，这些数据包括EVAR-C的所有指征，包括未记录在VQI中的感染性病因。

Antoniou等人最近进行的一项荟萃分析显示，18例基于1194例患者的病例报告，190例EVAR破裂后发生率为0.9％（95％CI，0.77％-1.05％），平均37个月（范围16-50个月）。 相应的合并估计30天死亡率为32％（95％CI，24％-41％）。 值得注意的是，非选择性EVAR-c的风险已经被争议，因为一些报告表明，与原生动脉瘤修复相比，内皮移植物的存在赋予了破裂呈现的生存优势。

例如，May等报道，与原动脉瘤患者相比，以前的EVAR破裂的AAA患者的死亡率明显降低（17％vs 54％; P <0.01）。 然而，在描述EVAR-C破裂结果与自然破裂AAA修复（29％vs 39％）的结果的其他系列中，并没有显示出显著性差异。对于这种保护作用的机制的解释可能是60％的EVAR-c 患者血流动力学稳定。 或者，作者推测，内移植物的存在可能会限制血液流失的数量和速度，从而改善血液动力学变化。


图 4. A, 两个生存曲线突出显示血管质量计划（VQI）中非选择性血管内动脉瘤修复转换（EVAR-c）和原发性主动脉修复（PAR）患者之间的总生存比较。 PAR患者具有显着的生存优势，维持在至少3年（log-rank P = 0.0006）。 所有显示的间隔具有均值±10％的标准误差。
B, 证明了不同演示模式之间生存的显著差异。 具体来说，比较有或没有需要EVAR-c的患者出现症状或破裂的主动脉修复。 在所有组间比较中，与PAR患者相比，EVAR-c具有显著更高的全因死亡风险。 值得注意的是，EVAR-C患者往往年龄较大，并且影响长期生存的心血管危险因素发生率增加。 所有显示的间隔具有均值±10％的标准误差。

重要的是，这种分析反驳了内皮移植物存在保护性的概念，因为与本机非选择性AAA修复相比，非选择性EVAR-c与30天死亡风险相比有两倍高（绝对差异：紧急呈递，9.7％[ P = 0.02];破裂，16.4％[P = .009];图2）。 负责EVAR-c相对于PAR的发病率和死亡率的潜在机制可能与合并症和总体手术复杂性的差异有关。 例如，本研究中非选择性EVAR-c患者通常较老年患者和冠状动脉疾病发生率高于PAR患者。 已知这些因素是非本地AAA修复的30天死亡率的独立预测因子。

几位作者报道了降低与EVAR转化相关的发病率和死亡率的技术，包括Nabi等人，如果可能的话，他们主张部分移植物移植，以尽量减少髂骨和髂骨夹层，手术时间和肾/内脏缺血。事实上，Marone在设备专门的技术考虑中，在适当选择的患者（n = 54）中证明了30天的死亡率为1.9％，发病率为31％，只有13％是非选择性适应症。真正确定现有EVAR设备本身对复杂性或死亡率的增加有多少可用于可用的VQI数据。然而，EVAR-c和PAR之间在操作行为方面存在差异，例如暴露，肾/内脏缺血时间，失血和手术时间，这表明EVAR装置本身可能使修复复杂化。这些变量中的每一个先前已被报告为选择性和非选择性本地AAA修复的不良后果结果的重要预测因素。

为了减轻EVAR-c的附加危险，有机构采取了一种避免尝试完全移除该装置的做法，除非临床表明，如感染的移植物。 这通常允许可以放置在装置本身上的较低的交叉夹紧位置，以及与主动脉壁通常整齐形成的残留移植物产生的吻合。 此外，现有的EVAR装置的髂骨可以直接夹紧在打开动脉瘤囊并且可以经常留在原位并用作远端吻合部位。 这种技术避免了不必要的额外的盆腔解剖，这可能增加手术时间和失血。

如果髂骨肢体留在原位，我们试图将末端主动脉或髂总动脉融合到吻合中，使得吻合实际上是对天然血管和残留的内置假体。 以这种方式，我们试图避免移植/肢体吻合（如移植或内漏）的任何潜在问题。 使用这些方法，与开放式维修相比，我们已经能够获得与EVAR-C相似的外观。 不幸的是，VQI不收集允许精确确定EVAR-C的行为，移植的装置类型或是否留在原位以证实这些结果的数据。

由于EVAR在过去十年中基本上取代了开放的AAA修复，因为患者偏好，设备日益普及，手术的最小侵入性，导致早期发现，临床决策的相关性得到了重视 发病率和死亡率相比。 随着EVAR的成熟，

该技术正在扩展到更多的解剖学和生理复杂的患者，例如具有破裂动脉瘤，边缘髂骨进入/着陆区或具有短角度近端密封区的患者。 使用现代设备的后代时间和更难解决的治疗的老一代设备的重要后果可能是更高的失败率。

文献中的当前数据和本分析不支持开放或血管内方式对选择性或非选择性重新介入治疗失败的EVAR的具体选择。 然而，很明显，EVAR-c在非选择性情况下具有更高的风险，并且可能证明偏好选择患者的血管内救助技术以降低死亡率，与EVAR已经开始取代天然破裂的AAA的开放性修复相似。 此外，临床和手术特异性预测因素的术前鉴定可能为临床医生提供重要的风险分层，可以对手术决策和患者和家属进行评估。 关于主动脉夹钳放置的决定以及对肾/内脏缺血时间的影响可以在可能的情况下考虑到手术计划中，以减少术后发病率和死亡率。

这项研究有一些重要的局限性，包括适度的患者数量和模型发展的事件。 这是一个回顾性分析，数据输入错误是可能的，尽管VQI中心接受过程捕获的审计，并接收频繁的通信和对维护数据输入保真度的迭代培训。

理论上说，在全范围内对高容量中心执行的PAR和EVAR-c程序的结果可能不适用。 然而，VQI数据集中的成果分析并未在此次分析中得到充分的探索，因为根据以前的报告定义，<10％的中心每年可以将20&#12316;25例确定为“大量”。 此外，非选择性EVAR-c患者数量相对较少（n = 118）限制了进行亚组分析的能力。

没有关于影响对病人进行开放性修复的因素的信息，这些患者对EVAR或本地AAA失败了。

重要的是，我们没有关于手术指标的具体细节，例如EVAR-C是否因为某些其他移植物相关并发症（例如移植物血栓形成）的内漏而发生。 关于先前的补救性血管内试验的信息在VQI中不可用，这将有助于理解解剖或移植物相关特征或两者，导致非选择性表达和随后决定移植该装置。 此外，没有关于指数EVAR程序的信息可能提供了影响非选择性EVAR-c结果的其他风险因素的重要见解。

一起分析有症状和破裂的EVAR-C患者的选择可能会受到批评，因为有症状和破裂的本地AAA修复的结果不同。 然而，相关人员创建的风险模型是症状状态，紧急呈报是PAR和EVAR-c患者的重要独立预测因子。 尽管这可能证明对不同症状状态组进行分离分析，但研究的主要焦点是确定EVAR-c相对于本地AAA修复的加和风险，当患者不经意地出现时。 组的进一步二分化将减少事件的数量，并降低在非选择性EVAR-c后推动结果的所有术前和术中因素的能力。

最后，相关人员承认，最佳“控制”组可能不是PAR，但可以被认为是失败的EVAR队列的非选择性血管内修复。 不幸的是，VQI没有捕获所有这些类型的程序，他们无法为失败的移植物定义最适当的补救措施。

结论

VQI中的非选择性EVAR-c和PAR导致显著的发病率和死亡率。 非选择性EVAR-c患者比PAR患者更老，心血管危险因素患病率较高。 术后并发症发生率相似; 然而，非选择性EVAR-c后30天死亡率的风险明显高于PAR后。 已经确定了几个预测因素，可能有助于风险分层患者进一步告知临床决策和患者和家属咨询。