两例腹腔镜同时切除结肠直肠癌和老年患者同步肝转移

引言:
腹腔镜切除结肠直肠癌和腹腔镜肝手术被广泛认为是安全的。 最近有报道说，在经验丰富的中心进行的腹腔镜下切除原发性结肠直肠癌和肝转移术在技术上是可行和安全的。 然而，老年患者的结肠直肠癌和同步结肠直肠肝转移同时腹腔镜手术的可行性尚未得到充分研究。 在本研究中，报道了两例同时腹腔镜切除术治疗结直肠癌和同步肝转移的老年患者。

情况介绍：
一名83岁的女性被诊断患有结肠癌和同时期肝转移。 进行同时腹腔镜切除原发性结肠癌和肝转移。 随后在右肝叶中检测到另一个小肝转移。 用手助射频消融（RFA）治疗。 总手术时间为470 min，术中出现失血340 g。 另一起案例涉及一名78岁的男性，该男性在右肝叶被诊断患有结肠癌和同步肝转移。 进行同时腹腔镜切除原发性结肠肿瘤和肝转移。 总手术时间471 min，术中出血240g。 两名患者的术后病程平稳。

讨论与结论：
最新的研究结果表明，同时腹腔镜切除结肠直肠癌和同步肝转移在老年患者中是可行和安全的。

1. 介绍
结肠直肠癌（CRC）是全球第四大常见类型的癌症，CRC的转移最常见于肝脏。 CRC患者的14％至20％发生同步肝转移（SLM），约25％的CRC患者具有异时性肝转移。然而，据报道，治疗性切除术有助于肝转移患者的长期生存。最近，腹腔镜手术已经作为对世界各地的各种癌症（包括CRC）的微创治疗进行。比较腹腔镜结肠切除术与开放性手术的几项随机对照试验已经证明，腹腔镜手术对于结肠癌是比开放手术更安全和更有效的治疗方法。此外，腹腔镜肝手术也被广泛认为是安全的。据报道，2015年，CRC和SLM的同时腹腔镜切除术在技术上是可行和安全的。然而，在涉及老年患者的情况下，CRC和SLM同时腹腔镜手术的可行性尚未得到充分研究。在本研究中，报道了两例同时腹腔镜切除术治疗老年CRC和SLM患者。


2. 案例陈述1
一名83岁的女性接受了弹响指手术。她在住院期间出现了右软骨下痛。腹部超声检查和计算机断层扫描检测肝肿瘤。患者有支气管哮喘病史。身体检查显示以下特征：身高129.3厘米;体重39.4公斤;血压124/56 mmHg;脉率，66次/分钟。她的表现状态（PS）为0.肝脏在上腹部可以触及。实验室检查发现贫血（RBC：336×104 / l，Hb：9.4g / dl，Ht：26.5％）。癌胚抗原（CEA）和碳水化合物抗原19-9（CA19-9），肿瘤标志物的患者血清水平升高（分别为63ng / ml和456U / ml）。结肠镜检查显示升结肠2型肿瘤。腹部计算机断层扫描显示，在肝脏2/3（图1）中，肝脏转移45 mm，上升结肠壁增厚，局部淋巴结肿大。超声检查还检测到肝脏第6段17 mm的肝转移。


图. 1. 腹部计算机断层扫描显示左肝叶45 mm的肝转移（段2/3）。

在患者处于背侧位置时，气管压力确定为10mmHg。 在图3所示的位置插入了图.2A。 没有腹水或腹膜传播的证据。 在切除肝脏之前进行腹腔镜回盲切除术与D3根治性淋巴结清扫术。 腹腔镜超声检查显示在肝脏段7中存在5 mm的肝转移。 对肝左叶肝转移进行腹腔镜左外侧切除术，对肝脏段6进行肝转移切除（图2B）。 由于肿瘤很小，很难接近肝脏，肝脏第7段的剩余肝脏转移是用手助射频消融（RFA）治疗的（图2B）。 总手术时间为470 min，术中出现失血340 g。

根据TNM分类将患者的疾病分类为IV期（pT4apN2apM1a）。


图. 2. (A) 手术套管针位。 虚线表示用于手术腹腔镜手术的切口线，长度为7厘米。 （B）肝模式。 箭头，在右肝叶（第7段）发现一个测量为5mm的肿瘤; 双箭头，在右肝叶中检测到另一个肿瘤（第6段）; 箭头，在左肝叶中观察到第三个转移性肿瘤（段2/3）。


图. 3. 腹部MRI检测肝脏右叶10 mm的肝转移（6段）（箭头）。

术后疗程平稳，术后住院时间23天。

3.案例陈述2
一名78岁男性在当地一家医院诊断为高血压、高脂血症和支气管哮喘。 他经常看医生，接受口服药物治疗。 他随后被诊断患有贫血。 身体检查具有以下特点：身高166厘米; 重量，72.8公斤; 血压115/79 mmHg; 脉搏率65次/分钟。 他的PS没有淋巴结肿大或肿瘤可触及，肝也没有。 实验室检查发现贫血（RBC：384×104 / l，Hb：11.6g / dl，Ht：35.1％）。 患者的血清CEA和CA19-9水平正常。 结肠镜检查在升结肠中表现出2型肿瘤。 腹部计算机断层扫描显示上升结肠壁增厚。 腹部磁共振成像（MRI）检测肝脏第6段测量10 mm的肝转移 (图. 3)。

在患者处于背侧位置时，气管压力确定为10mmHg。 在图3所示的位置插入了套管图.4A。 没有腹水或围手术期腹腔传播的证据。 进行腹腔镜右侧结肠切除联合D3根治性淋巴结清扫。 然后，对肝脏第6段肝转移进行腹腔镜部分切除肝脏 (图. 4B)。 总手术时间471 min，术中出血240g。

根据TNM分类将患者的疾病分类为IV期（pT3pN0pM1a）。


图. 4.  (A) 手术套管针位。 虚线，切口为4.5厘米。 （B）右肝叶（第6段）的肿瘤，测量为10mm（箭头）。

术后病程平稳，术后住院时间17天。

4. 讨论
CRC和SLM的同时切除被认为与几种风险相关：
切除肝脏表面的细菌污染与切除的结肠直肠细菌和术后肝脏损伤可能影响术后吻合口漏的风险。然而，据报道，除了需要切除年龄≥70岁的多个肝切除部分或具有未分化腺癌的患者外，还需要同时切除CRC和SLM。此外，据建议，这一程序的主要好处是导致住院时间缩短，并且比2006年开放手术便宜，2006年报道了CRC和SLM同时进行腹腔镜切除治疗的两例。 2011年，Huh等证实了CRC和SLM的同时切除与开放方法产生相似的结果，导致较少的术中失血和较早的术后肠运动。此外，据报道，在2015年，经验丰富的中心同时腹腔镜切除术后，CRC和SLM在技术上是可行的、安全的、并且导致良好的肿瘤学结果。这项特定研究涉及142名随机登记的CRC患者，中位年龄66岁（范围：32-85岁）。因此，尚未充分研究在老年患者中进行CRC和SLM同时腹腔镜手术的可行性。

胃肠外科医生频繁的正在老年患者中进行手术。 十年前，据报道，年龄本身是术后并发症的一个风险因素。 然而，2006年，证明腹腔镜切除术对老年患者可行且有效。 腹腔镜手术对于CRC≥80岁患者的腹腔镜手术多中心病例对照研究，PS评分≥2，发现腹腔镜手术是安全的，对开放手术产生类似的生存结果。

目前两例患者年龄分别为83岁和78岁，均PS均为0。此外，两者均存在共存障碍，包括支气管哮喘，高血压和高脂血症;然而，他们的合并症得到了适当的对待。患者1具有来自升结肠癌的多个肝转移。最大的转移性肿瘤测量45毫米位于左肝叶（段2/3）。测量17mm的另一个转移性肿瘤位于肝脏的6段。 2008年“路易斯维尔州腹腔镜肝外科手术声明”中概述的协商一致指导指出，对于（1）孤立性病变的患者，（2）直径≤5厘米的肿瘤患者和（3）位于肝脏周边（2-6段）。在病例1中，虽然患者有多次肝肿瘤，但术前我们认为这些肿瘤可以通过腹腔镜切除术安全切除，因为最大的肿瘤位于第2/3段，而第6段肿瘤较小。使用腹腔镜超声检查在右肝叶（第7段）检测到5mm的肝转移。在这种情况下，腹腔镜左外侧切除术用于肝左叶肝转移，部分切除肝脏肝转移肝段6段，RFA为肝转移灶7段肝脏安全进行。另一方面，由于不存在肥胖，腹腔镜回盲切除术联合D3根治性淋巴结清扫术平稳而安全地进行。另一例（患者2），肝肿瘤位于第6段，小（10mm），结肠癌位于升结肠。由于存在大量腹内脂肪，总手术时间为471分钟。然而，对于肝转移，肝脏的部分切除术平稳安全。两者均未发生术后并发症。

5.结论
我们的研究结果表明，同时腹腔镜切除CRC和SLM在老年患者中是可行和安全的。 然而，需要进一步研究涉及大量同时进行腹腔镜切除CRC和SLM的老年患者，以建立这种外科手术的指导方针。