开放方法治疗环咽的高渗和咽下部憩室

环咽的障碍和Zenker憩室在我们的人群Zenker憩室中更常见;年龄和这两个实体导致临床和生活质量紊乱。 许多从业者喜欢使用内镜方法来治疗吞咽困难这些问题，但是外科医生仍然需要熟悉开放性鼻咽喉科技。 对于那些因内窥镜上食管方法失败而不是解剖限制的手术患者，开放手术仍然是必要的。 因此，括约肌外科医生必须舒适地为这些问题的患者提供有效的护理。

吞咽的生理机制是复杂的，是由一个协调的一系列涉及口腔、口咽、喉和食管的事件。上食管括约肌是一个2-5厘米的区域，从远端咽部延伸到近端食管，在吞咽过程中起关键作用，允许食物进入食道。环咽肌有助于提升活动和位于咽下缩肌和颈段食管之间。在休息时，UE在强直性收缩，防止吞气症、胃食管反流。吞咽时，UE放松使食团从咽部至近端食管。环咽肌张力过高的改变食团的正常通道，随着人口老龄化，导致越来越多的临床紊乱。 （参考: Maurits Boon, MD, Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery, Thomas Jefferson University, 925 Chestnut St, 6th Floor, Philadelphia, PA 19107.）影响某人的生活质量。然而，当这些症状发展到食物、吸入和体重下降时，就会导致严重的发病率。

环咽肌功能障碍可能由许多局部或全身疾病状态引起。 鉴别诊断包括肿瘤，神经系统，炎症，感染，代谢和特发性实体。 鼻咽高渗可以孤立发生，在男性中比在女性中更常见，在生命的第七或第八十年。 它也可能导致其他疾病，包括Zenker's和Killian-Jamieson 憩室。

对于治疗有障碍的患者，有许多可供选择的治疗方法。治疗涉及到对环咽肌功能障碍的处理，这可以通过食道扩张、肉毒素注射、内镜下鼻咽肌(CPM)或开放的CPM来完成。在有效的喉音和舌咽推进的患者，但由于没有有效的开口，是治疗对环咽肌功能障碍直接治疗的理想人选。

由于喉咙长时间的高渗性，无论病因如何，Zenker的憩室可以开始到Huntley等。 开放性鼻咽高血压和下咽憩室的方法发展。 咽喉咽憩室在1764年由Ludlow首先描述。一个世纪以后，德国病理学家Zenker发表了他的系列，从那时起，诊断就是他的名字。 Zenker的憩室是一种脉动憩室，由于UES松弛失败导致喉咙肌肉以上的低咽压力增加。 它是一个假憩室，仅由粘膜和粘膜下层组成，但不包括肌层。 憩室发生在被称为Killian三角形的后下咽壁的弱点区域。 该区域由下颈缩肌的倾斜取向的纤维和下颌骨的水平取向的纤维相邻。

诊断评估

经过彻底的病史和身体检查，最常见的是抱怨吞咽困难的患者，未消化的食物的反流或渴望的后期处理是放射学评估。 Grant等人指出，最好的初始测试是钡研究，允许评估口咽和下咽运动，并且可以鉴定结构或粘膜异常。改良的钡吞咽是一种诊断方式，其中患者在荧光检查评价下，用钡食物处理食物的各种一致性。该测试由言语和语言治疗师以及放射科医师进行，其目标是评估吞咽效率和使用不同食物一致性的愿望风险。钡吞咽或食管镜是另一种透视检查，其中患者饮用钡并且整个食道成像。这种方式对于检测三尖瓣，憩室，腹膜，狭窄和肿块是有用的。如果担心食管穿孔，应使用水溶性造影剂，因为钡可引起纵隔炎症反应强烈。然而，水溶性药物不应该用于有吸入风险的患者，因为它可能导致肺炎。

对比增强超声是另一种可用于评估怀疑Zenker憩室患者的方法。 该选项可防止患者接触辐射，并已被证明是诊断憩室的敏感方法。

当消除吞咽困难的结构性原因时，可能会出现功能源的怀疑，食管测压可用于评估。 该过程涉及将压力感测探头通过鼻子并进入食道。 要求患者吞咽，并测量食管压力。 这用于评估UES和食管下括约肌的蠕动活动和功能。

较少使用的其他2种方式是计算机断层扫描和食管镜检查。 这两种方式允许下咽憩室和食道镜检查的可视化允许任何粘膜损伤的直观视觉化。 然而，这两种模式都不允许评估UES或食道的功能紊乱。

手术技巧

环咽肌切开术

外科医生和患者在寻找与咽下功能障碍或憩室相关的吞咽困难时，都有各种选择。在设计治疗计划时，应考虑许多因素来定制对个体患者的治疗。对患者的生活质量、体重减轻、吸入性肺炎病史、医疗合并症、身体习惯和解剖结构的影响，都是影响该方法的因素。在吞咽困难对他们的生活方式造成最小程度损害的患者或手术候选人较差的患者中，饮食改变可能会改善症状。然而，应该认识到，随着这些病症的自然史，症状的进展是常见的，最终可能需要手术干预。改变天然保守治疗鼻咽超功能包括食管扩张和肉毒杆菌毒素注射。虽然这些方法不能治愈，但可能会暂时改善症状.3无论治疗方法如何，应进行食管镜检查以排除继发性病变。

在环咽肌功能亢进治疗的金标准仍然是这个环咽肌切开术。 Kaplan于1951年首次报告了这一程序，在那一年他对患有脊髓灰质炎伴吞咽困难的患者进行了CPM。肌切开术的良好候选者包括吞咽完好的口咽和咽喉充盈状况良好的患者。 扩张或肉毒杆菌毒素注射试验可以帮助预测手术切开术的成功，并可在确定治疗前予以考虑。

近年，内镜的方法已经很流行，在此期间，有一种发散性的小管状肌，并与激光进行切割。这种方法似乎是一种有效的安全选择，它允许早期的口服和出院。然而，这种方法不适用于所有患者，外科医生也必须对这种开放的技术感到满意。裁剪手术方法从临床病史和体格检查开始。在不接受内窥镜检查后出现的病人是开放的CPM的候选。此外，颈骨赘生物、颈部延伸狭窄、口腔开口狭窄、颌下弓或下颌骨狭窄可能难以获得足够的暴露，从而避免了内镜手术，并强制进行切开的肌切开术。

开放式CPM通常在全身麻醉下进行，患者仰卧在手术台上。全身麻醉诱导后，进行食道镜检查以排除继发性食管病变。食管插管提供扩张，使其手术技术在耳鼻喉科，在手术领域的识别和肌切开术更容易。这可以用许多装置来完成，包括气管插管，鼻胃管或食道探针。接下来，在适当地制备并覆盖皮肤之后，在或者刚好低于环状软骨的水平处进行水平切口。传统上使用左侧方法是因为食管在中线左侧更常见的自然位置。解剖通过椎间盘肌肉进行，并且升高顶体皮瓣以提供足够的暴露于较深的手术平面。遇到的下一个结构是胸锁乳突肌，其前边缘被识别和侧向缩回，暴露颈动脉鞘。然后可以在喉气管复合体和颈动脉鞘之间形成平面，允许血管横向收缩。然后可以将喉旋转到右侧，暴露鼻咽肌。应注意保护喉返神经，进入深入甲状软骨后的咽喉肌。这可以通过在甲状腺的上部缩回并尽可能靠近后中线解剖环咽肌来完成。确定咽喉，因为它的扇形肌纤维源于环状软骨的后外侧缘。要完成肌切开术，肌肉会被切开。这可以使用解剖刀完成（图1）。或者，可以使用直角夹具来从底层粘膜解剖肌肉以便于分离。许多人主张将肌肉切开术从甲状腺膜的上下界延伸到颈部食管的水平，以确保所有的肌肉纤维被切割。这可能导致4-6厘米的肌切开术。有些还描述了从肌切开术的切割端去除一条肌肉条，以防止末端再次附着。当只有粘膜保留覆盖所选择的扩张食管的装置时，肌切开术完成。如果咽部粘膜出现任何开口，应立即进行修复。完成肌切开术后，彻底灌洗伤口、止血。引流管放置在椎前筋膜的前面，可以是被动的或肿块抽吸。伤口被层层封闭。

术后大多数患者入院。 他们开始采取抗生素和明确的液体饮食，继续监测口服摄入和并发症征兆的耐受性。 他们慢慢进步到一个软饮食，直到他们第一次随访，直到开始正常饮食。 吞咽研究在术后不经常提倡，但这在制度上是有依赖性的。 在出院前，排泄管道被移除，病人被要求完成他们的抗生素疗程。


图 1. 环咽肌切开术。 (A) 切口是在环咽肌。 (B) 肌肉分离后的肌切开术。

（参考：Huntley et al.   环咽的高渗性和下咽憩室的开放方法）


图 2. 用憩室切除术打开Zenker憩室修复。 (A) 左颈部切口延长胸锁乳突肌中部。 (B) SAC显示上述环咽肌外观。 (C) 肌肉切开术从囊下的基底进行。(D) 吻合器用于进行憩室切除术并密封食道的切口部分。(E) 食管完成后外观。

Zenker憩室切开修复

Zenker的思想随着时间的发展，因为长期的环咽肌张力过高。 因此，Zenker憩室的治疗环咽肌功能障碍相似。 近来，Zenker憩室内窥镜治疗越来越受欢迎。 该过程涉及用憩室镜暴露囊并通过包括内窥镜缝合器和各种激光在内的各种技术将囊与食道分开。 分离的目的是将囊化并分离环咽肌，从而防止复发。 相关作者表明手术时间缩短，住院时间缩短，口服摄入时间缩短，并发症与发生率相似。 然而，由于个体解剖特征，那些患有短囊或囊肿的患者难以进行。


图 3. 打开Zenker憩室修复憩室 - pexy。 完成肌切开囊后，显示缝合在上面的咽喉部至椎间筋膜。

需要一个开放的程序。因此，外科医生必须对开放的方法感到舒适。

在全身麻醉下进行开放的Zenker憩室修复，患者在手术台上仰卧。在全身麻醉诱导后，进行食管镜检查，其允许评估囊的大小和位置以及用于评估继发性损伤。特别注意憩室出现的食管侧。这将决定切口的颈部一侧。打包放置在囊中，一旦颈部打开，就可以更容易地检测和解剖憩室。可以使用数种类型的填塞，包括碘仿纱布，阴道填塞或带有气球膨胀的Foley导管。然后将食道插管，这提供了扩张，并且使得在手术领域中更容易识别并且使得肌切开术更容易。这可以用气管内导管，鼻胃管或食管探针来完成。接下来，在皮肤适当地制备和覆盖之后，在囊状软骨的水平处，在囊发生的一侧，在皮肤皱纹中形成4-5cm的水平切口。如前所述，该方法与打开的CPM的方法相同。一旦在喉气管复合体和颈动脉鞘之间形成一个平面，然后可以将喉旋转到右侧，并且囊可以在准备就位时触及。在这一点上，钝性剥离将允许囊与周围组织的鉴别和分离。由于局部炎症反应，囊的解剖有时是具有挑战性的，应注意不要穿孔。一旦囊被分离，包装应该被去除，并且它可以被切除（憩室切开术）（图2），或者通过缝线固定到上面的椎间膜（憩室）（图3）。两种方法都显示出类似的长期结果，并且方法的选择取决于外科医生的偏好以及囊在切口中的相对容易程度。

当进行憩室切开术时，该囊应该与周围的软组织隔离一段时间，并在其基部分割。 切除可以通过内窥镜缝合器执行，其允许快速且有效地移除和闭合缺陷。 另一种方法是用经典的缝合线锐利地切除囊并闭合咽部缺损。 特别注意避免囊过度牵引，以防止囊的正常粘膜切除。 正常粘膜的去除可能导致近端食道狭窄的发生。

当进行憩室切除术时，进行钝性解剖，直到前椎管筋膜暴露并分离囊。 然后将囊缝合到前椎管筋膜上方，使得任何东西都不会以依赖的方式收集在囊中。

在解决憩室之后，进行CPM以限制囊的复发或发展。 完成肌切开术后，彻底灌洗伤口、止血。 放置一个引流管，并将伤口分层封闭。

手术后，Zenker憩室患者的管理类似于那些正在开展CPM的患者。 他们普遍承认，从抗生素开始，开始采取明确的流质饮食，继续监测口服摄入或并发症体征监测。 出院前，患者过渡到软食，排出管被去除，并指示他们完成抗生素疗程。

并发症

给出了常见的手术方法及解剖结构的开放Zenker憩室修复开放CPM潜在并发症是相似的参与。weissbrod在他的文章描述短期和长期并发症。他描述了3例短期并发症，包括喉返神经损伤，咽喉瘘和纵隔炎。 他描述的长期并发症是缺乏症状改善或症状复发。

在开放的Zenker憩室修复和开放式CPM时，喉神经位于手术区域，因为它在气管食道槽和甲状腺ALA后面行进。因此，它们在这些手术过程中容易受到伤害，并且必须进行预先的声带评估。复发性喉神经损伤的发生率显示为开放手术的0％-4％，并不是内窥镜检查的一个问题。咽部皮肤瘘和介质 - 粘液炎都是由于液体进入颈部而导致咽喉粘膜的无意和不明的破坏，并且在文献中的开放式和内窥镜方法之间以相似的速率发生。Huntley等人，口咽高渗性和下咽瘘的开放方法，憩室瘘由局部红斑和外科伤口引流鉴定。这些患者应该用抗生素进行管理，给予NPO（无口服），给予肠内喂养和局部伤口护理。可以打开切口，在床边或手术室中探查，并可以放置引流管或填塞，以便控制排出液体。

发热、心动过速、胸痛和白细胞减少症是最可怕的并发症。 当患者出现这些症状时，需要高度注意，并且应该用广谱抗生素，肠内营养和成像进行治疗以评估和收集。 外部方法的好处是，如果需要打开伤口并需要放置引流口，则可以使用通道来进行脓肿引流。

缺乏症状改善或症状复发在Zenker憩室的内镜治疗中比开放方法更为普遍。 这通常归因于当使用内窥镜吻合器时缝合线不延伸到缝合器边缘的情况下，在小囊中未能进行完全肌切开术。 与其内窥镜系列相比，Seth等人和Chang等人的研究显示，与开放方法相比，改善了长期有症状的改善。

结论

许多医生喜欢内镜方法为环咽肌功能障碍和下咽憩室的治疗，但医生仍需要熟悉开放技术。对于那些内镜检查失败的病人来说，开放的方法仍然是必要的，或者因为解剖上的限制而不能作为手术的候选者。此外，穿孔和感染的并发症往往需要外科护理。因此，外科医生必须对这两种方法都能感到满意，以便为这些问题提供有效的护理。