外科手套口在腹腔镜全胃切除术中的应用

一、技术的背景和原理

外科手术手套端口技术主要用于单切口腹腔镜入口

在执行阑尾切除术和其他结直肠手术（单次切开腹腔镜灌洗，左、右结肠切除术治疗良性疾病SILS技术等），在紧急情况和选择性环境中，已经证明是可行和具有成本效益的，由于手套端口的弹性和柔韧性，为腹腔镜仪器提供了广泛的活动优势。

腹腔镜全胃切除术是最具挑战性和技术要求的微创手术之一，需要高度先进的腹腔镜技术。除了手术切除部分已知的手术步骤之外，重建需要形成体内食管空肠吻合（E-J）吻合，通常用Roux-en-Y空肠循环进行。在腹腔镜手术中使用圆形缝合器来形成这种端对端的E-J吻合，需要经肛门输送砧座，由于具有专门设计的设备（Orvil®），现在使其变得容易。将砧座经口固定在口腔管上，该管由麻醉师插入并推下食管，同时外科医生在食管的缝合端进行小切口以拉出硅管，直到出现尖端砧座出来，直接腹腔镜观。此时在E-J吻合之前的以下步骤是跨腹部插入圆形缝合器的主部。缝合器在腹部的引入仍然是一个重要的限制因素，这使得该步骤不方便和技术上具有挑战性，有时可能是尴尬的。事实上，气腹的重新感应和维持并不总是直接的，有可能二氧化碳从切口泄漏，而圆形缝合器经常被插入空肠支（因此这个程序应该被定义为“腹腔镜辅助”）。

通常，从患者左侧腹部抽出12mm套管针，并且其切口随着烧灼而扩大，以允许将圆形缝合器的杆直接引入腹腔。在左上腹部放置切口，经常以直肠片和下面的肌肉纤维的部分不可避免地结束;因此，必须使切口略大于3cm，以便圆形缝合器（21〜29mm）容易地引入和通过腹壁。然而，如相关文献所报道，该切口通常放大3至4厘米至6厘米，因为圆形缝合器的尖端大于钉仓水平处的主部。此外，具有这样的设置，必须牺牲其中一个操作端口，并且因此外科医生的右手使用另外的抓紧器的可能性因此丧失，使得以下体外腹腔镜手术在技术上更有挑战性，借助有限数量进行或者要求在病人左侧腹部增加一个端口点。此外，圆形缝合器在腹腔内的整个运动范围和旋转受到很大的限制（从圆形缝合器插入肠腔内的肠腔内时，其插入空肠肠环内）。此外，当圆形吻合机通过腹壁引入时，将砧座的杆与接合器的中心杆连接在一起并将其连接起来是很困难的。因此，随后的吻合术的烧制变得困难得多，因为没有可以通过缝合器杆达到的宽范围的运动，缝合器杆被保持在通过腹壁切口制成的孔口上的适当位置;壁本身和围绕吻合机杆的肌肉的刚度有助于限制在这种操纵期间可以实现的运动和旋转的范围。

与传统技术相比，采用传统技术，缝合器杆周围的密封性并不紧密，二氧化碳的泄漏使得这部分程序通常打扰了外科医生和工作人员，从而导致腹腔内压力下降或损伤、腹腔镜视野损失。 最后，在激发圆形缝合吻合后，缝合器杆及其与其连接的砧座的提取代表了伤口污染的潜在原因。 最后但并非最不重要的是，当在腹壁上进行这种类型的切口并引入缝合器时，由于在手术操作期间缝合器杆的粗糙的旋转运动，伤口边缘可以伸展并受伤（实际上这些运动不受周围套管针或伤口保护器的保护），可能导致肌肉损伤，最终导致术后疼痛增加。

由于所有这些原因，腹腔镜全胃切除术中的几名外科医生更喜欢根据原始的Orringer技术进行侧 - 侧食管 - 空肠线性吻合。然而，与端对端圆形吻合相比，这种吻合在技术上要求要高得多，并且具有医源性损伤和/或术后瘘的重大潜在风险，主要与微穿孔或侧 - 侧吻合或手动关闭肠切开术相关。由于这种吻合的顶端位于胸部，所以任何泄漏或术中的损伤都很容易被检测不到或被误诊，或者在术中检测时极难管理和修复。如果在这种侧面吻合的上侧出现手术后的漏出或穿孔，则患者可能会在稍后阶段变得有症状，最终导致形成严重的威胁生命的晚期纵隔炎。为了克服上述所有上述缺点和潜在的风险，我们考虑开发一种易于操作的设备和方便的技术，简单地引入和处理腹腔内的圆形吻合器。这种腹腔镜技术有助于形成端对端、更生理的食管空肠圆形吻合，连接食道的远端吻合端和无张力的空肠支，避免需要将空肠置于高度上下胸部，可能发生在进行侧面吻合时。此外，可以实现肠系膜缺损的容易腹腔镜闭合，因为我们用于在Roux-en-Y重建后常规闭合肠系膜缺损。

二、技术说明逐步步骤

我们在这里描述的技术是完全腹腔镜的（见视频），并且每个步骤完全在体内进行，包括空肠回路上的肠切除术和圆形缝合器插入空肠回路中，以及在体内形成圆形食管 - 空肠吻合和侧面Roux-en-Y吻合。 初始设置：患者处于垂直位置，双腿被绑住并略微弯曲; 第一个脐口（Bluntport，Covidien）插入开放的Hasson技术。 气腹在12 mmHg压力下建立。 然后将三个额外的12mm套管针放置在直视下：一个在左上象限中，两个在右上象限中（图1）。 该过程的步骤在图2中描述并显示在教育视频中。

三、这种新技术的优点，超过了先前描述的传统技术，用于介绍和提取圆形吻合器

可以确定这种新描述的原始技术的多个潜在优点。 当通过扩大左侧腹部位置进行小切口时，可以提早切除切除的标本; 用伤口保护器安全且容易地取出样本，随后建立手术手套口，将圆形缝合器杆插入其手指之一并激发E-J吻合。 具体地说，通过使用手术手套作为用于在腹腔中获得圆形缝合器进入的端口，处理缝合器的长柄可以容易得多，并且乳胶手套的柔韧性可以允许更宽的运动范围比 通常可以实现，使食管空肠吻合吻合更加精确和安全 (手套端口结合了确保吻合器杆的杠杆作用的优点，可以实现在缝合器的方向和旋转方面的广角和平滑机动)。

与用于通过不受保护的切口将圆形吻合器直接引入腹壁的通常方式相比，整个过程也更干净整洁。 使用手术手套口，避免了在吻合吻合后插入和拔出圆形吻合器时腹部污染污染的优点; 通常，缝合器插入/拔出通常由大多数外科医生通过在腹壁中制成的非保护切口进行，并且在缝合器提取时显然可以容易地被污染。 外科手术口的使用肯定与伤口污染少，手术部位感染风险降低有关，而且还可以实现更好的气密密封，避免气腹泄漏 (often occurring with the traditional method of direct introduction of the circular stapler).

使用手套端口和手套的附加手指，也可以避免在伤口保护器和圆形吻合器插入时丢失一个套针的麻烦，从而给予回收先前的套管针并将其引入1个手套手指中的可能性 (如图所示及手术计划中所示, 图 2) 或者甚至允许在手术手套口的另一个手指内插入2个另外的端口，并且因此具有更多的抓紧器或可用于抓握等的任何其他腹腔镜器械的可用性。这种技术的另一个优点是与较少的创伤性损伤相关到腹壁和肌肉，因为我们总是在插入伤口保护器之前使用肌肉分离技术。

相反，在传统技术中，左侧腹部的端口位置适当地扩大了足够大的腹壁和肌肉切口，以允许引入25毫米大的圆形缝合器的尖端; 此后，在这样大的切口中不能重新引入套管针，并且必须关闭这种广泛的缺陷以重新建立气腹，导致在其余步骤期间丢失一个原始的12mm手术套管针。 使用我们的手术手术端口作为引导吻合器的装置，在烧开EJ吻合后，不需要将已经插入圆形吻合器的伤口关闭，因此避免了失去气腹的风险， 腹腔镜直视下进行。

圆形缝合器也可以从腹腔快速容易地取出，并且用胶带夹紧手术手套的手指可以紧密地闭合，并且可以进行下一步骤的步骤，直到所有端口被取回时结束，并提取伤口保护器。 最后，这种技术优势在于这种设备的成本低廉 (外科手术端口设备和成本已在别处进行了描述)。这种装置的成本远远低于可商购的其它多端口的成本 (如凝胶点路径经肛门接入平台，应用医学)。最后，从我们的初步经验，很显然，目前的技术是能够重现腹腔镜如何一步一步的食管空肠吻合手术通常是用一个端侧的圆形吻合器吻合，避免尴尬的腹腔镜需要辅助手段 (如通过腹部引入圆形吻合器时所看到的那样) 或者不需要在技术上具有挑战性和风险的旁边食管 - 空肠吻合。

四、配图阐明


图 1. 初步设置和套管位置：患者处于垂直位置，双腿被绑住并略微弯曲; 第一个脐口（Bluntport，Covidien）被放置插入开放的Hasson技术。 气腹在12 mmHg压力下建立。 然后再放置另外12毫米的套管针直视下：一个在左上象限中，另一个在右上象限中。

图  2. (A) 操作方案。我们的技术是完全腹腔镜的，每个步骤完全在体内进行，包括空肠回路上的肠切除术和圆形缝合器插入空肠回路中，以及在体内形成圆形食管 - 空肠吻合和线性侧向 Roux-en-Y吻合。 （转载于艺术家Serena Galli博士）。(B)


步骤 1: 手术切除胃以常规方式进行，如腹腔镜全胃切除术。用直线内吻合器对远端食管进行切除术。 (C)


步骤 2: Orvil®装置通过交叉口传送，并通过在缝合线上制成的微型切口从食管远端提取砧座。(D)


步骤 3: 一个3 - 4厘米大切口扩大端口位于病人左侧，插入小创面保护，为保护提取标本。 (E)


步骤 4: 样本提取后，手术手套端口形成并定位在伤口保护器上方。 然后通过剩余的套管针重新吸入气腹再次诱导。 在手术手套口适当充气之后，先前位于左侧腹部的12-mm套管针重新循环并重新引入乳胶手套的一个指状物; 因此可以用于插入抓取钳。 如果需要，还可以在手套端口的其他任何手指的任何一个上添加另外的5毫米套管针。 (F)


步骤 5: 肠系膜窗在腹腔镜下制成横断面结肠和未分开的空肠环， 足够长时间到达无张力的未来吻合口，在超结肠系膜区变大的, 通过这个窗口同结肠系膜。 (G)


步骤 6: 肠切开术是用钩或谐波手术刀在空肠环的胆道上做的。 (H)


步骤 7: 左，在这一点上，圆形缝合器通过手指的适当形状的切口被引入手术手套口内。 借助外科手术带将手套手指上的孔口边缘固定到圆形缝合器的金属杆上，实现适当的气密密封。 正确的是，在外科手术口中可以使用1或2个额外的套针，以帮助抓住砧座，并缓和将圆形缝合器引入空肠腔的体内操作，随后向上推动空肠环，足够靠近食管远端用于连接砧座和杆，并激发食道 - 空肠吻合。(I)


步骤 8: 圆形吻合器与铁砧相连并闭合。我们建议在发射吻合钉线之前至少要等待15到20秒，以便在砧杆和短筒之间组织适当的压缩（减少组织中多余的液体），然后再提取圆形吻合器。(J)


步骤 9: 圆形缝合器从手术手套和手指取出，然后用剪刀切割并用胶带密封。 手术手套口保持在适当位置，其他手术套管留在手套口的剩余手指中。(K)


步骤 10: 在空肠吻合口左侧的近端，缝合有空肠环。 因此，消化支与近端空肠断开，并且胆支被释放。 (L)


步骤 11: 胆管末端用线性吻合器封闭，必要时进行修剪。 胆管下垂，低于横结肠结肠。(M)


步骤 12: Roux-en-Y侧对侧J-J吻合体在体外区域形成于结肠系膜内区域，由于使用手术手套口作为通路，实现了手术套管的方便的三角测量。 根据相关文献的经验，Roux-en-Y的肠系膜缺损应定期关闭。