颈部处理头颈恶性副神经节瘤

副神经节瘤绝大多数是良性的。目前尚不清楚恶性程度是多少，但据报道，这一比例在6%至10%之间。尽管有其独特的影像学和病理学的出现，目前术前，还没有可靠的方法来区分良性和恶性嗜铬细胞瘤。恶性肿瘤没有绝对的病理学标准。术前恶性肿瘤的公认标准是扩散到区域淋巴结或远处转移，有恶性肿瘤的预测因子。他们包括副神经节瘤的位置 (迷走神经节神经节瘤比任何其他副神经节瘤更常见)，疼痛呈现症状，近期快速生长，琥珀酸脱氢酶B亚基突变。 恶性副神经节瘤的5年生存率估计约为60％。 由于淋巴结转移的存在可能是恶性肿瘤的唯一迹象，因此推荐在这些肿瘤切除期间移除淋巴结。 在颈部出现副神经节瘤的情况下，II级和III级很容易接近，应进行抽样。 术中术前由副神经节瘤参与淋巴结的患者，应采用改良的颈淋巴清扫术。 它应该处理最低级别II至IV。

一、恶性副神经节瘤简介

正如前面的文章所述，副神经节瘤占所有头颈部肿瘤的0.6％。尽管绝大多数的副神经节瘤是良性的，但据估计6％-10％的副神经节瘤是恶性的。 恶性肿瘤是耳鼻咽喉科医师的难题。 恶性形式的知识会影响患者的咨询，预后和期望值。

虽然副神经节瘤具有非常明显的放射学和病理学外观，但除了记录的转移灶之外，基于成像特征，没有可靠的方法来区分良性和恶性的副神经节瘤。 没有绝对的病理学标准来预测恶性肿瘤，因此不能明确地将副神经节瘤定义为良性的。

用于评估可能的转移的方法不是普遍同意的，但可以包括计算机断层扫描，磁共振成像，血管造影，胸部X线片，正电子发射断层扫描，碘 - 碘碘苄胍或OctreoScan或所有这些。 据报道，术前使用3,4-二羟基苯丙氨酸正电子发射断层扫描成像可以检测小于1 cm的淋巴结转移。当副神经节瘤转移时，它们通常包括颈淋巴结，肺，轴向骨骼（脊柱，颅骨 ，肋骨或胸骨）或肝脏。

即使术前的后续行动也没有发现任何其他病灶，也不排除隐匿性疾病的可能性。 虽然罕见，但假定的良性副神经节瘤在手术切除后区域性或远端复发是不可取的。 此外，由于这些肿瘤通常生长缓慢，初次治疗后32年内副神经节瘤可以复发。在恶性副神经节患者中，Mediouni等报道平均无病期为8年（范围：1-25年）。 因此，这些患者需要长期随访。

二、基于组织病理学确定副神经节瘤的恶性潜伏的争议

在组织病理学分析中，鉴别良性和恶性的副神经节瘤已被证明是困难的。在过去几十年中，除了考虑鼻窦旁神经节瘤以外，已经将使用局部侵袭（神经周围传播，淋巴血管入侵和骨侵犯）作为恶性肿瘤的决定因素。局部侵袭可以存在于良性和恶性的副神经节瘤中。中枢坏死，血管侵袭，增加的细胞性细胞或核非典型性均已被调查并确定为不可靠的区分副神经节瘤的恶性潜能。 2004年，世界卫生组织指出，恶性肿瘤仅由文献记载的副神经节转移到除了副神经节以外的器官的诊断。这种区别是重要的，因为同步肿瘤并不罕见，特别是在患有许多遗传综合征之一的患者中，这些遗传综合征对家族性副神经节瘤病例有贡献。使用这个标准，确定对神经节瘤是否是恶性的唯一方法是通过区域性（淋巴结）或远处的疾病到非神经内分泌组织的证明传播。

但是，这并不是普遍接受的。 2007年，肾上腺腺瘤和肾上腺外阴道肿瘤的肿瘤病理学界将恶性肿瘤定义为“广泛的局部侵袭或转移记录”。各种病理学家已经提出了评分系统来确定基于组织病理学的对神经节细胞瘤的恶性潜能特征包括模式，细胞性，Ki67指数，坏死和血管侵袭。已经尝试使用这种系统的验证结果。此外，这项调查大部分是针对嗜铬细胞瘤和肾上腺外交感神经旁旁神经瘤进行的。由于头颈部的大多数神经节细胞是副交感神经旁旁神经胶质瘤，所以尚不清楚这些评分系统是否保持准确。 Zbaren和Lehmann 分析了1893-1980年106例恶性颈动脉体肿瘤，发现除转移灶外（57个区域和43个远处），良性和恶性副神经节瘤之间差异无统计学意义。

虽然确定恶性肿瘤是困难的，如果不是不可能的，根据组织学，它无疑对患者有治疗和预后的影响。 因此，应用其他临床因素来帮助确定患有副神经节瘤的患者的恶性肿瘤风险。

三、预测恶性肿瘤在头颈部副神经节瘤

如前所述，确定副神经节瘤是否恶性的唯一方法是在非神经内分泌组织中记录的副神经节瘤的存在，即与原发性肿瘤不连续。 然而，有几个因素可能会引起医生怀疑恶性肿瘤。

恶性肿瘤的概率取决于副神经节瘤的主要部位。 大约2％-5％的颈鼓，3％的喉，6％-12％的颈动脉体，17％的鼻窦和16％-19％的迷走神经节神经节瘤是恶性的。 当治疗这些许多亚型的副神经节瘤患者时，临床医生应牢记这些差异。

Chapman等人在1976 - 2010年的单机制审查中尝试阐明头颈部副神经节瘤恶性肿瘤的临床指标，其中包括84例肿瘤，其中7例（8％）为恶性肿瘤。他们发现造成疼痛的副神经节瘤对于恶性肿瘤更为关注。疼痛是71％的恶性肿瘤，而仅有8％的良性肿瘤（P <0.0001）。年龄较小的年龄也是恶性肿瘤的独立危险因素（年龄分别为40岁，12岁，54岁，16岁，恶性和良性肿瘤，分别为0.02）。据报道，在100％的恶性肿瘤中，仅有33％的良性肿瘤（P <0.0001）报道“在前12个月内扩大颈部肿块”的主观描诉与恶性肿瘤显著相关。在这篇综述中的7例恶性副神经节瘤中，6例为颈动脉，1例为迷走神经节神经节瘤。在颈动脉副神经节瘤的一个亚组分析中，恶性和良性肿瘤之间疼痛仍然在统计学上显着不同;然而，颈部迅速扩大的主观报告失去统计学意义。

有一些遗传突变更可能导致恶性的副神经节瘤转化。 据估计，大约30％-50％的副神经节瘤发生在家族性环境中。 与副神经节瘤相关的遗传综合征包括2A型多发性内分泌瘤，2B型多发性内分泌瘤，Von Hippel-Lindau，1型神经纤维瘤病和家族性副神经节瘤综合征。 具体来说，琥珀酸脱氢酶B亚基（SDHB）突变将恶性肿瘤的风险从31％-50％提高。 相反，琥珀酸脱氢酶复合物亚基D，1型神经纤维瘤病和RET突变很少与恶性肿瘤有关。

原发肿瘤的部位，出现疼痛、迅速增大，SDHB突变，和年龄在诊断恶性嗜铬细胞瘤的可能性增加。

四、恶性嗜铬细胞瘤预后

副神经节瘤相对罕见，恶性副神经节瘤是所有副神经节瘤的一小部分。 最好的生存数据来自大型癌症数据库审查。

直到最近，2002年进行了最大的恶性头颈部副神经节瘤检查，其中包括从1985年至1996年从国家癌症数据库中提取的59例病例的综述。生存结果基于35例具有充分记录的随访患者，所有这些患者在1991年之前接受治疗。转移灶仅限于68.6％的区域性淋巴结。恶性颈动脉肿瘤几乎完全扩散到局部淋巴结，这样93.8％的时间。在这篇关于恶性颈动脉肿瘤的综述中只有一例记录了远处传播。远端转移在颈外动脉瘤以外的肿瘤中较常见，38.1％的病例远处扩散。在本综述中包括的恶性副神经节瘤中，30.5％为颈动脉体肿瘤，42.4％为其他副神经节。估计颈动脉体副神经节瘤包括大约40％-60％的头颈部副神经节瘤。由于大多数恶性副神经节瘤在本综述中均来自颈外动脉旁路旁神经节，这进一步支持了恶性肿瘤的可能性随着副神经节瘤的主要部位而变化的事实。

头颈部恶性副神经节瘤的5年相对存活率为59.5％。然而，区域性狭窄疾病（76.8％）与远处转移（11.8％）的生存结果差异非常显著（P <0.05）。不幸的是，这个数据库审查无法确定哪些淋巴结水平包含转移性疾病。外科医生的一般共识主张在原发肿瘤切除期间对相邻淋巴结进行取样，将其送入冷冻切片分析以确定转移的可能性。如果存在转移性疾病，建议选择性颈部清扫术。然而，颈部清扫的适当水平仍有待确定，这可能或可能不会根据副神经节瘤的主要部位而变化。目前不推荐预防性颈部清扫用于良性疾病或恶性头颈部副神经节瘤，无区域性疾病的罕见病例。来自恶性副神经节瘤的淋巴结未双侧报道。人们必须始终认为恶性副神经节瘤可能发生在家族性环境中，特别是SDHB突变，而对侧颈部肿块更可能是副神经节瘤而不是转移瘤。

在2013年，1973 - 2009年头颈部恶性副神经节瘤的监测，流行病学和最终结果数据库检查较大，其中86例。与以前的检讨类似，区域性疾病远远遥远（54.7％vs 45.3％）略有优势。 5年整体生存率为64.6％（单独手术为88.1％，放射手术为66.5％，单独放射为49.2％，无治疗为14.8％）。生存优势包括区域对远程传播（82.4％vs 41.4％），单独手术治疗以及颈动脉体主要部位。仅在区域性疾病患者中，术后5年总体生存率为95.4％，而放射手术为75.6％（P = 0.1）。这项研究再次证实，在恶性颈动脉副神经节瘤中，局部肿瘤扩散比远传更常见（83.8％vs 16.2％）。单纯进行手术对照射手术后的初始生存优势在控制年龄后消失。没有通过添加辅助放射治疗赋予生存优势。手术切除是治疗的主体，与无手术相比，显着提高了生存率。

1988 - 2009年恶性嗜铬细胞瘤和副神经节的监测，流行病学和最终结果数据库审查包括287例恶性嗜铬细胞瘤患者和221例恶性副神经节瘤患者。 该数据库审查包括身体任何地方的神经节细胞瘤，其中53.8％位于躯干部位，38％位于头颈部。 所有恶性副神经节瘤（不包括头颈部）的5年整体和疾病特异性存活率分别为80％和86.4％。 颈部恶性副神经节瘤患者总体生存期优于恶性副神经节瘤（P = 0.011）。 这可能是因为头颈部的副神经节瘤更容易激素沉默。 儿茶酚胺的分泌可能有助于早期心血管死亡。 据估计，只有1％的头颈部副神经节瘤产生儿茶酚胺过量症状。

由于罕见的恶性副神经节瘤，治疗效果和比较不太可能在多个治疗组的大型临床试验中得到阐明。 管理决策仅限于专家意见，审查相对较长时期的相对较小的案例系列，大型数据库审查和逻辑假设。

五、颈部淋巴结的评价

虽然大多数副神经节瘤在手术时都是良性的，但总是存在恶性肿瘤的可能性。 鉴于这些肿瘤的位置和通常需要完全移除的广泛手术，手术时淋巴结的取样对原发性手术切除术增加了很少的发病率，时间或努力。 移除这些节点还可以改善对颈动脉系统的访问。 许多作者主张在切除任何副神经节瘤时进行同侧选择性颈部解剖。 但是，这并不被普遍接受或实践。 此外，在解剖过程中哪些淋巴结水平未被严格研究。

目前尚无关于在副神经节瘤切除术期间淋巴结清扫水平的现行标准做法。 没有评论证明恶性副神经节瘤中淋巴结扩散的模式，因此不知道淋巴结转移的模式是否基于副神经节瘤的主要部位而不同。 不幸的是，大多数大型癌症数据库不包含关于颈部疾病水平的信息，并且仅通过审查病例系列或报告来推断淋巴结扩散模式的信息。 许多病例报告仅传达颈部疾病的存在，但不具体说明颈部疾病的位置。

在文献综述之后，作者无法确定任何关于2级或3级以外的颈部疾病的报告，尽管大多数文章没有提及阳性淋巴结的具体水平。 Morton等报道了2例颈动脉体肿瘤，术前根据转移性疾病到2级淋巴结的存在，术前假定良性，但术中认为是恶性的。 Pacheco-Ojeda报道了3例恶性颈动脉体肿瘤。 报道了2级和3级颈部疾病。 据报道恶性颈静脉旁分泌瘤扩散至2级淋巴结。 令人感兴趣的是颈动脉体是第三弓神经外胚层起源，第三个拱的淋巴管位于颈部II和III水平。

六、技巧

这些淋巴结的清除是在颈部清扫的通常步骤中完成的。 皮肤切口设计应按照切除副神经节瘤的方式进行计划，但可能需要扩展到3级访问。皮瓣升高。 胸锁乳突肌镂空到肩胛舌骨肌的水平（图1）。 脊附属神经和内部


图 1. 该方法用于访问颈内容用来访问副神经节瘤相同的切口。


图 2. 颈动脉鞘结构清晰地解剖出淋巴结。

应确定并保留颈静脉（图2）。 解剖应该继续在这个平面上。 淋巴结细胞应从颈静脉和颈动脉急剧升高。 作者更喜欢一对腱切割剪刀（图3）。 应去除2级和3级的最大淋巴结，并进行冷冻切片分析。 如果是阳性，综合水平的2至4颈清扫从胸锁乳突肌的后边缘延伸到肩带肌的外侧，从颅骨


图 3. 从后面的二腹肌的腹部把结包从后面提上。


图 4. 完成颈淋巴结清扫术, 颈动脉鞘内容物明显。标本可以用福尔马林送到病理实验室。

基底到肩胛舌骨经过深的供应链管理水平，由于颈椎神经根深应进行。应小心不要进入副神经节瘤避免流血过多。在淋巴结组织和肿瘤之间的平面通常是非常明显的（图4）。

七、结论

头部和颈部的副神经瘤有6%-10%的恶性肿瘤。恶性肿瘤只有在远处扩散到非神经内分泌组织时才会被发现。在肿瘤切除时，应将II级和III级淋巴结进行冷冻分析，以评估可能存在的恶性肿瘤。如果是阳性的话，应该完成全面的II级和III级的颈部解剖。手术仍然是良性和恶性恶性肿瘤的主要治疗手段。