开放性腹膜前（Kugel补片）修补治疗腹股沟疝

      腹股沟疝是外科常见病，虽然其外科治疗已有一百多年的历史，但其迅速发展却发生在近二十余年。更有人指出，近15年疝手术的发展已超过过去1500年。表现在无张力修补逐渐取代张力修补，修补材料的不断发展与更新，手术的逐渐微创化，以及疗效的巨大提高诸方面。目前广泛应用的网塞填充式无张力疝修补术是从腹横筋膜及其浅层修补缺损，而从腹横筋膜深层修补的方法更符合人体工程学原理，近期应用于临床的Kugel补片即为此而设计。我们自2004年2月1日开始用Kugel补片修补腹股沟疝共45例，现报道如下。

临床资料

一、一般资料
本组45例均为男性。年龄45~82岁，平均67岁。斜疝29例，直疝16例。复发疝10例，其中最多复发3次。Nyhus分型Ⅰ型疝5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型14例，Ⅳ型10例。病史3月至30年。合并高血压、冠心病等心血管疾病19例，脑梗塞3例，前列腺增生13例，慢性支气管炎咳嗽、哮喘8例，慢性便秘11例。
二、方法
1．材料：采用美国巴德公司生产的Kugel补片。该装置是由两层重叠的聚丙烯单丝编制的网织片，椭圆形8x12cm，距外缘1 cm处由一个狭窄的经超声波处理的连接部结合在一起，结合部有聚酯环象弹簧一样使补片伸展，结合部外侧有许多放射状裂隙使其外带能弯曲和折叠。
2．切口与麻醉：内外环之间斜切口27例，长4~6cm。有2例为经髂前上棘至耻骨结节中点的横切口，2/3在中点内侧，1/3在中点外侧，切口长3.5~4cm，该2例均为Ⅰ型疝。15例采用硬膜外麻醉，30例采用局部麻醉，局麻方法为：以1%利多卡因+1/10000肾上腺素混合液，行切口皮肤，皮下组织阻滞（10ml），注意注入腹外斜肌腱膜内适量。于耻骨结节外侧拨开精索注入1~2ml。待切开腹外斜肌腱膜后，寻找髂腹下神经及髂腹股沟神经，并于其起始侧注入麻醉药1~2ml。找到内环处向腹横筋膜深层注入麻药10ml。注入麻醉药后立即按揉使其迅速扩散。
3．手术方法：按标记切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜。疝囊小或取横切口者腹外斜肌腱膜切开下侧不必到达外环。靠内环处切开提睾肌，提起精索，寻找并游离疝囊。如疝囊小则可完全游离达疝囊颈，不必提起精索，如疝囊大则横行切断疝囊，远端开放，近端缝闭后游离至疝囊颈。将疝囊颈周围的腹横筋膜切开，先直视下钝锐性分离并进入腹膜外脂肪与腹横筋膜间的间隙，继之用手指在此间隙进一步向四周作钝性分离，创建一个内侧到腹直肌后侧、内下侧至耻骨联合后面，外上缘在疝外侧3~4cm，下缘至Cooper韧带以下的游离间隙。无论直视下还是以手指分离，在分离精索、髂外动静脉、腹壁下动静脉与腹膜外脂间时，均应操作轻柔。经充分游离后，腹股沟区三个潜在的缺损区域内环、直疝三角及股环均在此游离间隙范围内。
将Kugel补片沿腹股沟方向略卷曲后自内环口置入，先置入内下游离间隙，后塞入剩余部分。以手指展平补片使其平铺在创建的腹膜前间隙。3/5在腹股沟韧带上方，2/5在下方。嘱病人增加腹压，证实疝修补成功并使补片紧贴内环。将内环处切开的腹横筋膜以可吸收线与补片前层缝合1~2针固定。腹膜前间隙有少量渗血，吸尽。缝合切口。

三、结果
本组手术过程中麻醉满意，局麻术中病人无明显疼痛不适感。手术时间30~55min，平均43 min。局麻术后2小时，硬膜外麻醉术后次日（24小时）内均能下床活动，切口疼痛轻，未使用止痛药。所有病人术中未放置导尿管，术后均未出现尿潴留。全组切口处未压沙袋，无皮下及阴囊积液、积血、切口感染、围手术期死亡。26例手术拆线前后行B超及CT检查，均见补片处于伸展位，无补片旁积液。全组随访2~10月，无异物感，无复发。

讨 论

一、无张力疝修补术的历史与现状
1989年Lichtenstein首先提出“无张力疝修补”的概念，即借助补片使疝修补时正常组织不发生变位，缝合无张力。到90年代，Lichtenstein、Plug Mesh、Laparascopy等无张力疝修补手术已逐渐取代了传统的Bassin/Halsted，Cooper/Mcway，Canadian/Shouldice等张力修补术。目前全世界多数外科医生已达成共识，即无张力疝修补手术后疼痛轻、恢复快、复发率低、并发症少。对于腹股沟疝而言，目前最常用的是开放性无张力疝修补术Lichtenstein手术及Plug Mesh手术，其手术操作简单，易于掌握和普及，但其共同特点是从腹横筋膜前进行修补。而腹腔镜的从腹横筋膜后方进行修补似乎更符合人体工程学原理，但该方法费用昂贵，操作复杂，明显限制了其广泛应用。

二、Kugel补片的设计理念
Fruchaud提出了“肌耻骨孔”的概念。肌耻骨孔指上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌围成的区域。斜疝、直疝、股疝均为发生在此区域内的不同部位的缺损。理论上，从此区域深、浅两方面的修补均可达到修补“肌耻骨孔”的目的。根据人体工程学原理，从腹壁压力较高的一侧进行肌耻骨孔的修补应较从前方修补更为有效，因为前者使腹内高压变成补片贴附的有利因素，而后者则使腹压与补片处于对立面相互对抗。目前采用的开放性无张力疝修补技术均是用补片从肌耻骨孔前方进行修补，目前广泛推崇的是网塞填充式无张力疝修补术，其术后复发率<1%。国内于1998年开展了此手术，亦取得了较满意的结果。经腹腔镜途径修补虽是从肌耻骨孔后方进行修补，但腹腔镜的昂贵费用及操作的复杂性明显限制了其广泛使用，好在疝囊颈部缺损口为我们提供了一个由腹壁切口进入“肌耻骨孔”后面的途径。巴德公司设计的Kugel补片正是因应开放性后入路腹膜前无张力疝修补手术这种理念而设计的，很显然，这种手术取前述两类手术的优点，具有明显优越性。

三、Kugel补片修补的适应证与禁忌症
由于Kugel补片是从腹横筋膜后方修补整个肌耻骨孔，开放性后入路腹膜前修补术适用于各型腹股沟疝，包括斜疝、直疝、股疝，对于较大的缺损、复发性疝及马鞍疝，由于此方法不必过多游离疝囊，故更适合用Kugel补片修补。

四、Kugel补片修补的操作要点
Kugel补片修补术中注意的要点有：1.本组有两种麻醉，硬膜外麻醉与局部麻醉。局部麻醉时注意对髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖腹神经支的阻滞。另外，正确的向腹横筋膜深层注入麻药并尽量使其在腹膜前间隙内扩散开极为重要。2.初学者宜充分利用网塞修补术的基础，即手术切口选择（本组多数仍选择斜切口）、精索及疝囊的游离、疝囊颈部的操作等均可采用成熟的操作步骤。国外行Kugel补片修补一般不打开或进入腹股沟管,而我们的观点是打开腹股沟管，从腹横筋膜薄弱处进入疝囊颈部，是网塞修补手术中的成熟步骤，故易于掌握。文献报道腹横筋膜从内环水平开口，很难进入正确的腹膜前区，我们体会只要仔细辨认内环处疝囊颈，不难进入腹膜前区。3.一定要熟悉腹膜前间隙的解剖，腹膜前区是一个相对无血管的区域。仔细辨认腹横筋膜非常重要，此间隙并非一个完全平坦的间隙，髂外动静脉及其分支、腹壁下动静脉、精索均在腹横筋膜浅面，游离时可清楚触及。注意斜疝与直疝在游离此间隙时不同位置关系。4.锐性、钝性游离腹膜前间隙时均应操作轻柔，一方面减少刺激壁层腹膜带来的不适，另一方面避免游离面的渗血甚至损伤血管等重要结构。创建的分离间隙应充分，这个解剖区域沿着Cooper韧带向内侧和下方延伸到达耻骨联合上方，外侧和上方应过内环3~4cm。腹膜与腹横筋膜间任何纤维连接均需切断，尤其是Cooper韧带与腹膜间连接。5.放置补片时应先放下半部，后放上半部，注意下部应放到耻骨联合、髂血管的背面及下侧、Cooper韧带后侧。展平补片极为重要，如有聚酯环折叠或纽结，需扩大解剖腔。6.局麻时可让病人增加腹压，一方面检验缺损是否被修补，另一方面使补片与肌耻骨孔紧密贴附。

五、Kugel补片修补的临床疗效
文献报道Kugel补片修补术后恢复快，而传统的修补术则需6周的恢复时间，主要是新方法的疤痕反应主要集中在腹横筋膜深部，Kugel补片更能适应患者解剖，并阻止网片与长入其中的疤痕组织一起收缩，减轻了术后疼痛。而前入路修补疤痕反应集中在前部，使腹股沟神经、血管、精索易受疤痕的压迫牵扯而产生症状。
由于补片结合部内侧有数个孔道，使组织得以穿过双层网织片相互接触以增加摩擦，阻止补片插入后的移位，进一步减小复发因素。国外文献报道为0.4%，本组近期随访无复发，远期效果尚待观察。
本组结果显示，开放性腹膜前入路修创伤小，与前入路相比，后入路免去了网塞的使用；聚酯环减少了对补片外缘进行固定缝合的需要没，简化了操作，故易于掌握，学习曲线短。
本方法即使有积液，因可透过腹膜吸收，故不易出现后期积液、感染等并发症，本组无1例感染。