肾下的腹主动脉瘤：经腹腔内镜手术（中文图文演示）

英文版：肾下的腹主动脉瘤：经腹腔内镜手术（图文演示）

抽象
肾下腹主动脉瘤的描述：经腹膜视频辅助手术涵盖用于管理（病理描述）原因的外科手术的所有方面。
手术室设置、患者和设备的位置、使用的仪器被彻底描述。 外科手术的技术关键步骤是逐步呈现：介绍，解剖学，动脉网络，静脉神经关系，手术室，套管针放置，器械，暴露，解剖I，解剖II，夹紧，小切口术，打开动脉瘤，移植物植入，闭合，结论，参考。
因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。

1. 介绍
动脉瘤内缝术，如Creech所述 (1966), 是治疗腹主动脉瘤的选择。 它可以进行腹腔镜手术避免了一般手术后的术后遗症。 经腹膜方法允许主动脉颈部的初步解剖，并且显著地有助于控制正确的侧支。
这些操作可以由腹腔镜手术经验丰富的团队进行。

2. 解剖
• 概论
腹主动脉瘤立即出现在不同长度的肾下主动脉颈下方。 它们延伸到主动脉分叉，并且可以涉及髂动脉对称或不对称。 除了对动脉瘤的延伸，它是研究其钙化程度和共存性主动脉髂病变或病变侧支动脉分支的可能性的重要 (肠系膜动脉，肾动脉)。

• 腹膜内结构

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小肠袢的排列
1. 横结肠
2. 升结肠
3. 回肠盲肠交界处
4. 肠系膜根
5. 回肠袢（垂直）
6. 空肠袢（水平）
7. 降结肠
腹主动脉位于肠袢后方，与肠系膜后壁相连。经腹途径中，外科医生能够腹膜后叶，以十二指肠的第四部分的左侧，通过整理和回缩肠襻。
有14到16个小肠环，他们有一个特定的方向:
- 上袢（空肠）水平,
- 下袢（回肠）垂直。

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1. 在胰腺头部插入胃肠韧带
2. 胰头
3. 升结肠
4. 肠系膜上血管
5. 肠系膜根
6. 横结肠系膜根
7. 十二指肠空肠曲
8. 网膜囊右隐窝
肠系膜的根部长15厘米，宽18厘米。 它在右下方形成一条断开的斜线，可以识别3段:
- 上级/近端段：十二指肠弯曲的斜线在十二指肠第三部分的下缘;
- 中段：垂直，短，主动脉前方和下腔静脉，包含肠系膜血管;
- 下级/远端部分：它的路线以倾斜方式向回盲部，侧右髂总动脉，穿过右输尿管及精索或子宫卵巢血管。

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1. 食管裂孔右缘
2. 隔膜
3. 腹腔动脉干
4. 腹主动脉
5. 肠系膜上动脉
6. 十二指肠空肠曲
7. Treitz下韧带
8. 胰尾
9. 食管裂孔左侧缘
10. 腹部食管
肠系膜的根部围绕十二指肠 - 空肠弯曲，并且沿着倾斜的路线尾部并且向右穿过十二指肠的第四部分和第三部分的前表面。
十二指肠 - 空肠弯曲部分附着有一个小的肌肉韧带，Treitz韧带，长度为3至4厘米，并且固定在隔膜左侧脚和主动脉瓣下的十二指肠 - 空肠弯曲的顶点。

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1. 膈下动脉
2. 肝动脉
3. 右肾动脉
4. 肾下腹主动脉
5. 腰动脉
6. 右髂总动脉
7. 右髂外动脉
8. 右髂内动脉
9. 髂腰支（髂内动脉的）
10. 骶正中动脉
11. 肠系膜下动脉
12. 左性腺动脉
13. 肠系膜上动脉
14. 脾动脉
15. 腹腔干

对肾下腹主动脉侧支循环控制，如性腺、腰椎、骶正中动脉、肠系膜下动脉，是程序的一个重要步骤。

肾动脉起源于腹主动脉的侧面，在L2水平，肠系膜上动脉近端和远端之间的生殖腺动脉。左肾动脉起源一般高于右肾动脉。

肠系膜下动脉（IMA）起源于腹主动脉的前表面，比十二指肠第三部分低1至3厘米。 它向左结肠供血。

性腺动脉从主动脉的前表面出现，面向L2，位于同侧肾动脉下方，并位于IMA以上。 他们在尾部和侧面有一个倾斜的路线。

有4对腰动脉起源于主动脉的终端的外侧表面。这些动脉或多或少的慢性阻塞与动脉壁的动脉硬化和动脉瘤血管内膜的血栓有关。

骶正中动脉是腹主动脉的正中三叉分支。它位于左髂总静脉后，与骶正中静脉相邻。

4. 血管神经的关系
• 警告
肾下主动脉和髂动脉与下腔静脉和髂静脉以及骶前神经结构的关系涉及解剖腹主动脉瘤时所涉及的风险。

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肾静脉的病程与关系
1. 右肾上腺
2. 右肾
3. 右肾静脉
4. 右输尿管
5. 下腔静脉
6. 肾下腹主动脉
7. 左肾蒂
8. 左输尿管
9. 左肾静脉
10. 左肾
11. 左肾上腺
左肾静脉（LRV）具有穿过肠系膜上动脉下方主动脉前表面的7cm过程，形成血管桥。 特别地，LRV具有逆行主动脉。 LRV排除了Treitz的韧带和十二指肠 - 空肠弯曲。

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主动脉融合的前视图
1. 下腔静脉
2. 腹主动脉
3. 第四骶前孔
4. 骶前血管
5. 左髂外动脉
6. 左髂内动脉
7. 左髂总动脉
下腔静脉汇合位于主动脉分叉的右侧和后侧。 在髂总动脉后面的髂总动脉在手术期间有受伤的风险。
下腔静脉来自两个髂总静脉的汇合，其腹部上方超过18厘米。 四对腰椎静脉引流入下腔静脉，左侧腰静脉长于主动脉后方。

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近端乙状结肠关系
1. 十二指肠空肠曲
2. 横结肠
3. 肠系膜上血管
4. 肠系膜下动脉
5. 肠系膜下静脉
6. 在乙状结肠系膜根
7. 远端乙状结肠
肠系膜下静脉（IMV）路线的动脉的左侧，然后横向朝向十二指肠的第四部分叉出。

5. 手术室
• 原则
病人的定位在预防并发症中起重要作用 (对臂丛神经或腓神经损伤，或在右腋下区域皮肤损伤)， 并在准备仪器安置和麻醉监测设备。

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- 桌子在20°至25°垂头仰卧位置的过渡倾斜和5°至10°右旋转;
- 沙袋放在腰部;
- 右肩支撑，以防止患者在垂头仰卧位置向上滑动;
- 右胸和右大腿下部的外表面上的楔形物;
- 右手臂在身体旁边;
- 左臂直角;
- 胃和导液管;
- Swan-Ganz导管，如果被麻醉医师认为是必要的;
- 加温装置。

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该操作由一个有2个助手的团队执行 (特别是如果外科医生在技术上没有经验) 还有一个擦洗护士。
在腹腔镜解剖期间，该队保持相同的位置。 在植入主动脉移植物期间，主刀医生可以移动到患者的右侧或留在左侧。
1. 主刀医生
2. 第一助手
3. 第二助手
4. 洗手护士
5. 麻醉师

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1. 腹腔镜组
标准操作台应该能够在垂头仰卧位和右旋转位置移动。 两个放置在患者的右侧，肩部支撑放置在右肩上方。 横向导轨应设计为容纳牵引器。 腹腔镜单元面对患者的右肩。 它包括主显示器，3CCD摄像机（最佳条件所需）和可以电子控制压力的高流量吹入器（> = 9 L / min）。 它必须有轻微的惯性来弥补二氧化碳的损失（是否引起）。
机器人手臂是声控的。

6. 套管针穿刺

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4个10-12毫米套针是必需的。 有经验的人可以用5毫米套管针来代替左下管套针（C）。
需要两到三个额外的切口:
1. 一个3.5毫米的切口用来介绍腹腔镜肠牵开器金属臂；这口位于肚脐上方中线右边框，在十二指肠空肠曲投影在腹前壁的精确位置;
2. 第二个切口是用于近端腹腔镜主动脉钳，直径为12毫米（10毫米甚至是8毫米的夹具将很快上市）;
3. 三分之一切口有时需要远端腹腔镜主动脉钳（直径为12毫米），这往往是由髂（bulldog）钳或髂髂轴闭塞时，有一个或两个旁路支跳到一个或两个股骨轴。
这套管不在壁上移动它是必不可少的。这是实现与皮肤切口适应的大小的套管针和固定的套管针的壁与缝合。 “旋转”系统涉及顶叶创伤的风险。

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套管针A以开放的技术插入脐水平。 气腹套管针通常用于在创造气腹期间获得有效的静止空气。 该套管针由第二助手使用，暂时保持5尖端分叉的牵开器或操纵腹腔镜抽吸装置。

• 其他套管

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1. 无创腹腔镜持针器
2. 抽吸冲洗装置
3. 切除装置 (单极高频抓钳、剪刀、夹、吻合器)，双极钳
4. 弯曲血管牵开器
套管 B, 10-12 mm, 用于引入作为腹腔镜肠内牵开器组件之一的聚丙烯网。
在内部视觉指导下插入第11左肋骨的水平。
在程序结束时，可以用15毫米套管针代替线性缝合器的引入。

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1. Babcock钳
2. 开窗抓钳
3. 无创腹腔镜持针器
这是一个5毫米的操作口，在主动脉和髂总动脉的前外侧表面解剖时用于牵开器。
在操作过程中，可以用10毫米套管针代替引导线性吻合器。
套管针C位于左上髂前棘前方，距套管针B为8至10厘米。形成一个三角形的套管针B和套针D（相机）的三角形。
更罕见的是，它用于抽吸装置，弯曲血管牵开器或夹。

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这个30°，10-12mm相机套管针位于肚脐左侧3至6厘米处。 气腹创建后腹腔越狭窄，动脉瘤的范围越宽，套管针越靠近脐。 在插入该套管针时，必须注意避免伤害腹壁的上腹动脉。

7. 仪器

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大多数作者使用30°腹腔镜。 很少使用具有0°视轴和70°视野的腹腔镜。

• 操作设备

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1. Babcock钳
2. 双极抓手
3. 超声解剖器
4. 剪刀
5. 持针器
6. 弯曲血管牵开器
7. 施夹器
8. 抽吸冲洗装置
9. 线性缝合器
重要的是注意到，二氧化碳的吹入排除了使用吸血套管上的血液回收装置（血液与二氧化碳的饱和度）。
抽吸装置必须经常抽出淋巴液和血液，而不吸入太多的二氧化碳。

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1. 短右主动脉夹
2. 长右主动脉夹
3. 反向角主动脉钳
4. 内窥镜填充器
5. 动脉夹
已经开发了几种类型的夹具。 腹腔镜主动脉钳具有紧挨钳口的关节和直径为10至12厘米的圆形体，向内弯曲，便于应用。他们不使用套管针，通过一个简单的经腹壁切口9-11毫米。空气密封是通过与腹壁接触而获得的。
Bulldog夹为一组小直弯夹。本组用于夹持髂总动脉和主动脉的其他侧支血管 (肾动脉、肠系膜下动脉等)。 每个夹放在钳可以通过10-12毫米针或通过小切口引入。钳用镊子打开，然后在动脉上闭合。然后取出镊子，将夹子留在腹部，直到手术结束时将镊子重新插入腹部。

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一个5-尖端分叉的拉钩在放置腹腔镜肠牵开器前常被用来暂时切除肠道, 由腹腔内3个成分组成。

• 肠牵开器臂

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1. 刚性金属臂的直径为3.5 mm。 在没有套管针的情况下，通过3毫米顶孔开口，以确保气密。 该开口应在前腹壁上的十二指肠 - 空肠弯曲的投影水平上进行。
这个手臂的腹内水平部分设计成跟随肠系膜根部。 垂直部分通过腹壁，然后固定在手术台上。

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2. 网孔的尺寸适应于肠牵开器的金属臂的长度。 网格具有沿着一侧的纵向袖带。
通过套管针B将网状物引入腹部。金属臂的腹内部分穿过网眼的袖口。

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3. 使用五个12厘米的编织缝线。 它们被拧到直针上，每个都有一个塑料覆盖的盘（直径8mm）在其另一端。 这些缝线通过套管针B引入，并用于将聚丙烯网的上部附着到右腹壁。

8. 曝露
• 概论
• 原则
如在常规开放手术中，所有腹腔镜手术都从腹腔探查开始。 最初是全景的，评估术前胃肠道（GI）准备的小肠扩张程度的质量。 外科医生还寻找粘连区域（大网膜腹膜），甚至在从未接受过腹部手术的患者中也可能存在。
对腹主动脉瘤的手术方法是困难的因为手术视野的深度。因此，优秀的曝光是强制性的。这与腹腔内的工作空间的体积有关，这取决于以下:
- 病人的形态 (松弛性肥胖患者空间最大);
- 存在或不存在腹内粘连;
- GI准备。
正确定位病人和完美理解手术区域的组织是必不可少的。

• 潜在的困难
肥胖与松弛肌肉壁不是一个主要的障碍，因为工作空间仍然很大。 在具有强力肌肉壁和短的脂肪性肠系膜的肥胖症中，肠环必须通过增加手术台的倾斜度来布置，直到腹腔镜肠内牵开器被放置。
腹腔粘连 (即使没有腹部手术史也可能存在) 在腹腔探查期间被鉴定。 如果这些粘连阻碍了外科医生的操作，必须切除这些粘连。

• 工作空间
• 肠道准备
消化道的完全排空有助于肠环的排列。 在手术前10天通过严格的无纤维饮食实现。

• 患者的位置
患者被保持在位于右肩部水平的肩部支撑的位置，并且2个放置在右侧，一个与肩部相对，另一个位于与大腿下部相对的位置。 这样，患者保持在25°垂头仰卧位置，右倾斜10°，直到腹腔镜肠内牵开器放置。

• 气腹
完全放松肌肉壁增加了工作空间。 在手术的所有腹腔镜手术步骤中，气腹压力均维持在8 mm Hg。

• 准备肠道
• 原则
肠环的排列需要重力和器官收缩。 小肠环布置在主动脉的右侧，直到放置腹腔镜牵开器。

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1. 肝
2. 大网膜
大网膜和横结肠位于右膈下区。他们在这个位置用牵引缝线，是第一个穿过肠脂垂然后穿过壁保持。

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1. 腹主动脉瘤
2. 左结肠
空肠是朝向右季肋部，右下方的横结肠系膜，而回肠位于右髂窝。循环由垂头仰卧位置和操作台的右倾斜保持在适当位置。一个5-尖端分叉的拉钩通过套管针可用。

• 引入牵开器臂

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1. 十二指肠空肠曲
必须垂直放置在前腹壁上的十二指肠 - 空肠弯曲部的突出部位，以便进行肠牵开器金属臂的透视切口。 为了正确定位这个3.5毫米的开口，试验可以用8或9号针。

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当金属臂已经放置在腹膜腔中时，通过套管针B将其具有纵向袖带的聚丙烯网片引入。在视频控制下，网状物的袖口围绕金属臂滑动。 重要的是确保金属臂的远端从网眼的另一端伸出。

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为了防止网格沿着金属臂的二次滑动，需要将网格的近端部分快速地附接到手臂的插入处。 这通过将牵引缝合线通过套管针B引入腹部来完成。线穿过网，然后穿过腹壁。

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在确认金属臂的角度位于十二指肠 - 空肠弯曲中的位置之后，沿着肠系膜根部，在主动脉和右髂总动脉的右侧边缘施用臂的腹部。 手臂正确定位后，固定在手术台上。 最后，通过网孔的中部和远端放置2或3个额外的牵引缝合线。 它现在可以有效地缩回肠。
一旦腹腔镜肠内牵开器已正确定位，垂头仰卧位置可以从25°降至5°，右倾斜从10°降至5°。

9. 解剖 I
• 原则
与通过腹膜后方法进行的主动脉解剖不同（从左髂总动脉开始的上行解剖），通过腹膜后方法主动脉解剖开始于动脉瘤颈部的初始释放。 主动脉可能夹在动脉瘤上方，以防止在解剖期间发生意外困难。
在开始解剖之前，重要的是确保横断面结肠不阻碍十二指肠 - 空肠弯曲的释放。

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1. 腹膜切口
2. 十二指肠空肠曲
3. 十二指肠悬韧带
4. 主动脉
腹膜被切开从近尾部到头部，从十二指肠第四部分左侧的无血管区域开始。 这种切口延伸到十二指肠 - 空肠弯曲的方向，朝向Treitz韧带，这必须分开。
IMV是左侧解剖的标志。 当它与十二指肠 - 空肠弯曲接触时，它可能会干扰解剖。 然后它必须被分成两个片段来打开解剖空间。

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1. 十二指肠
2. 左肾静脉
3. 颈部
4. 主动脉
腹膜后空间可以看到瘦小的患者淋巴血管组织，肥胖患者淋巴管组织发现丰富的脂肪组织。 这种主动脉内组织的逐步止血必须仔细地逐步进行解剖。
外科医生必须追求尽可能接近的腹膜开口，以便于对动脉瘤的颈部进行深度解剖。通常需要事先切除IMA，或者简单控制动脉瘤颈的左右侧面。
左肾动脉的下边界是解剖的上标。 性腺动脉几乎总是发现在主动脉的前表面，必须分开 (2夹之间，或最好用高频钳)。