颈的电视纵隔镜用于肺癌分期（中文图文演示）

英文版：颈的电视纵隔镜用于肺癌分期（图文演示）


摘要
描述用于肺癌分期的颈视频内窥镜检查涵盖用于管理肺癌的外科手术的所有方面。
手术室设置、患者和设备的位置、使用的仪器被彻底描述。 外科手术的技术关键步骤是逐步提供：切口，手术，益处/影像复制，并发症。
因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。

1. 介绍
非小细胞肺癌（NSCLC）的预后和治疗主要取决于纵隔淋巴结的介入 (Shields, 1990). 在N0或N1型疾病中，指示手术切除。 当涉及同侧纵膈淋巴结（N2病）或对侧纵隔淋巴结（N3病）时，大多数中心进行诱导治疗 (Vansteenkiste et al., 1998a)。因此纵隔的分期在NSCLC患者中仍然非常重要。

已经证明PET扫描在纵隔淋巴结的检测中是高度敏感的 (Vansteenkiste et al., 1998b)。 在PET扫描阴性患者中，无纵隔镜检查。 然而，当PET扫描显示N1或N2-N3疾病或在具有中心位置的肿瘤的患者中时，指示用纵隔镜检查进行手术分期。

2. 解剖

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纵隔从胸骨前后延伸到脊柱，并从胸廓入口向隔膜延伸。 其边界包括:
1. 胸骨前方;
2. 胸椎后方;
3. 第一胸肋骨，第一胸椎和上颈部;
4. 隔膜下方。

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解剖学在纵隔中有明确的定义，但是胸外科医生对纵隔实际分隔到隔室中没有共识。 使用纵隔任意分割成隔间来识别在诊断评估过程中发现的异常的起源。
纵隔可分为4个隔层：上，中，前，后。
1. 上纵隔延伸到从胸骨的胸骨穿过第四胸椎体下缘的线上方。
2. 前纵隔位于上隔室之间，胸骨与心包之间。
3. 后纵隔在冠状面后延伸穿过心包的后方。
4. 中间隔室位于纵隔的前后分支之间。

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中上纵隔包含大量可用纵隔镜探查的结构。 这些结构通常根据其与气管的关系进行分类，因为外科医生遵循其途径以探索气管内区域。 他们包括:
- 在气管前，甲状腺峡部和血管（上腔静脉，肺动脉，主动脉弓，前交通颈静脉，甲状腺静脉和甲状腺动脉和静脉）。
1. 甲状腺峡部
2. 上腔静脉
3. 肺动脉
4. 主动脉弓

- 右侧气管（右颈动脉，右锁骨下动脉，一个静脉，肺动脉，右肺动脉分支较好），神经（右侧喉神经，迷走神经）和支气管 （右主支气管和右肺上叶支气管）。
5. 右锁骨下动脉
6. 奇静脉
7. 右喉返神经
8. 右主支气管

- 左侧气管、血管（胸导管、主动脉弓、支气管动脉、肺动脉）、左喉返神经、食管及左主支气管。
9. 胸导管
10. 左侧喉返神经
11. 左主支气管

- 低于气管，隆突下淋巴结，食道和气管分叉。
12. 隆突下淋巴结
13. 食管
14. 气管分杈

3. 适应症
适应症
1. PET可用于肺癌术前分期:
- 确认N2、N3疾病;
- 当PET显示N1疾病;
- 在中心肿瘤（即使在PET上没有发现淋巴结）。
2. 术前分期的肺癌时，PET扫描是不可用的：每一个患者的非小细胞肺癌，除了T1N0鳞状细胞癌 (De Leyn et al., 1997);
3. 纵隔淋巴结肿大的诊断;
4. 纵隔肿物的诊断。

禁忌症
- 当全身麻醉是禁忌的;
- 巨大甲状腺肿;
- 患者气管切开;
- 极度脊柱后凸。

4. 手术室设置

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颈部纵隔镜手术是在全身麻醉下进行。气管插管应定位在口腔的左下角。
脖子延长，肩膀升高。

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1. 主刀医生站在病人的头上方。
2. 擦洗护士站在病人的右边。
3. 助手站在病人的右边。
4. 麻醉师

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1. 具有胸腔镜单元的视频监视器
2. 病人左侧的麻醉设备
3. 电烙器
4. 器械桌

5. 切口

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一个3厘米的颈横切口约一指宽的柄。气管前肌肉分离的垂直中线暴露气管前表面。甲状腺峡部缩回和气管表面暴露在峡部。此时，应避免向下解剖进入纵隔。这是更容易切开气管前筋膜下方的峡部然后继续解剖向下接近气管的前表面。

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外科医生的食指沿着气管前平面前进，纵隔被仔细触诊，因为存在淋巴结疾病。 触诊非常重要; 气管前节点比可视化更容易触诊。 手指撤回，纵隔镜前进。

6. 程序

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1. 抽吸导管
2. 左侧喉返神经
3. 奇静脉
4. 右主支气管
5. 右肺动脉
在纵隔镜前的平面与钝性分离，使用金属吸管通过纵隔镜的通道。小出血血管可凝固。由于左侧复发性神经的存在，必须对左侧气管侧进行凝血保持谨慎。在这方面出血最好用通过纵隔镜引入的止血纱布来处理。 为了避免和处理重大并发症，重要的是在实际活检之前，可视化解剖学标志，如奇静脉，右侧和左侧主支气管和右肺动脉。

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1. 隆突下淋巴结
2. 食管
到达隆突下空间，范围必须在右肺动脉下。以这些隆突下淋巴活检后，食管可以看到，注意不要伤害它。

• 出血的处理
当大出血发生时，填压是第一件事情。 通过填压至少10分钟，甚至可能停止严重的出血。 血管夹可以容易地通过纵隔镜放置。 如果填压和血管夹没有效果，则需要右侧胸廓切开术（为奇静脉出血、腔静脉或右肺动脉出血）或胸骨正中切口（为主动脉或无名动脉和静脉出血）是必要的。

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通过颈纵隔镜检查，以下节点（根据来自Naruke / ATS-LCSG Map（Mountain and Dresler，1997）的Mountain / Dresler修改（1997））可以被采样:
- level 1: 纵隔上淋巴结;
- level 2L and 2R: 左、右上气管旁淋巴结;
- level 4L and 4R: 左、右下气管旁淋巴结;
- level 7: 隆突下淋巴结。

对应于8级，9级，5级和6级的节点不能通过标准的颈纵隔镜进行采样。
- level 8: 后隆突下淋巴结，食管旁;
- level 9: 肺下韧带结节;
- level 5: 主动脉下淋巴结;
- level 6: 主动脉旁淋巴结。

7. 优点/视频内窥镜
近年来视频和视频辅助技术的发展开辟了外科手术的新视野。

优点
屏幕上放大的图像提供了更详细的图像。 因此，更准确和更广泛的解剖是可能的。 有了一些经验，隆突下节点可以完全解剖与食管的可视化。
经常性纵隔镜检查是一项艰巨的教学手段，因为工作通道狭窄。 在电视监视器上直接同步录像多人可以跟随操作; 这提供了更多的教学能力。
在视频监视器中，光学光学器件被构建在范围的框架内，为其他视频设备留下了充足的空间。 因此，可以通过此范围进行其他胸腔镜手术 (例如胸交感神经切除术，CABG乳腺动脉解剖）。
纵隔镜检查被认为是肺癌分期的关键步骤。 然而，活检方式似乎有很大的变化。 外科手术的录像可能会在临床病理学讨论中产生更准确的判断。 国际上广泛使用录像纵隔镜检查可以更好地理解和标准化这一程序。

8. 并发症
颈部纵隔镜手术是一个低风险的程序。在有经验的医生，颈部纵隔镜手术具有发病率低至2.3% (Luke et al., 1986)。最重要的并发症是严重出血。立即开胸出血的发生率不同文献中在0.01%和0.6%之间 (Bacsa et al., 1974; Puhakka, 1989)。其他主要并发症为食管损伤、喉返神经损伤（通常为左侧）和气胸。

纵隔镜手术可能出现的并发症:
- 大出血;
- 左返神经损伤;
- 食管损伤;
- 气胸;
- 纵隔炎;
- 伤口感染。

20多年来，我们进行了超过4000例的颈部纵隔镜检查 (De Leyn and Lerut, 2000)。无医院死亡。主要出血需要立即干预发生在4例患者和食管损伤被认为在一个病人。该患者纵隔引流通过纵隔镜切开瘘管干涸，经过几天的保守治疗。

结论
视频内镜检查显著改善纵隔镜检查结果。 在NSCLC的纵隔分期中仍然具有重要意义。