电视胸腔镜手术治疗自发性气胸（中文图文演示）

10. 切除

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一个具有小实质基底的单个大疱被切除使用2个内环结合额外的缝合线，以防止他们在肺膨胀过程中滑动。 在手术结束时再次充气肺时可以视觉控制结扎。

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具有广泛的实质基底或大疱性大疱切除面积较大的内镜吻合器。
肺组织可以很容易地被引导到一个内实质夹，必须在吻合器对面插入。引导吻合器两内侧和外侧，针接收吻合器的位置必须很低，为尽可能向后。当仅使用2个套管针时，吻合器和夹具彼此平行地工作，使得实质在缝合器的钳口之间的插入更加困难。

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如果没有泡或空气泄漏，选择的方法是顶端楔形切除术与部分胸膜切除联合。

• 替代技术
为肺大疱切除术的替代品，激光或双极电灼术已被证明是特别有效的，特别是在多发胸膜下肺大疱患者。肺大泡的壁烧灼在水灌洗有助于防止术后漏气，可被炭化。

11. 胸膜固定术

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额外胸膜固定术后实际的空气泄漏的修复可以通过固定肺胸壁减少复发的风险。如果肺实质的弱点随后发生，这就阻止了空气从肺部进入胸膜空间的渗透。
肺壁与胸壁粘连的病理生理学原理是将自体纤维蛋白从胸壁分泌到胸膜腔。为此设计了不同的技术解决方案 (Hurtgen et al., 1996; Van den Brande and Staelens, 1989; Wakabayashi, 1989; Inderbitzi et al., 1993)。

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部分或全部胸膜切除术被认为是胸膜固定术最安全的技术。 顶叶胸膜可以非常精细地从视野缩小的无血管层内的胸廓筋膜分离。 为了开始胸膜切除术，可以在将仪器套管插入胸膜外空间之前进行胸膜的手指脱离。 胸腔镜胸腔镜可以控制不同器械的钝性解剖。 胸膜切除术在第一肋骨和第五肋骨之间进行，沿着内部胸动脉辅助并沿着交感神经向下椎旁。

• 胸膜固定术

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机械胸膜固定术（胸膜磨损），我们用解剖拭使胸膜变得粗糙，直到出现瘀点。

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对于热胸膜固定术，可以使用电烙术以及氩束技术或激光。 目的是诱导顶叶胸膜的热损伤，然后引起纤维蛋白分泌。

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滑石粉几十年来一直用于化学性胸膜固定术，疗效高。 它引起顶壁和内脏胸膜之间的紧密粘连，使得手术变得困难。 因此，它在年轻患者中的应用是有争议的。 当施用滑石（约5g）时，应用喷雾器将其作为薄层分布在肺或顶叶胸膜上。

12. 程序结束
- 视觉控制下的再膨胀;
- 胸管：通常有2个胸管（Ch 28）穿过腋下切口并置于视觉控制下。 至少有一个胸管应该在胸部圆顶终止，以在-20 cm H2O的吸力下实现完全再膨胀;
- 套管针伤口闭合。

13. 胸部切开术转换
转换为胸廓切开术本身并非并发症。 术中并发症可能是必要的，当内镜技术无法获得与开放手术相同的结果时，例如需要进行宽切除或广泛缝合时，或担心某些损伤可能被忽视或触诊时需要。

14. 术后期
胸管
当不再有空气泄漏时，抽吸停止，术后无并发症，术后2〜4天可以取出胸部管，胸部X线显示完全肺再扩张，无胸膜积液。 根据外科医生的经验，处理胸腔引流的方法因医院而异。
特发性气胸的中期术后引流时间为VATS手术后4天，而胸廓切开术后为6.5天。 然而，对于继发性气胸，胸廓切开术和胸腔镜手术之间的差异并不显著。 在这些情况下，较长的引流期与无法进入有关，但与肺气肿肺实质造成的长时间的漏气有关。

止痛药
减少术后疼痛和缩短排尿期是微创手段的主要质量标准。 在我们的方案中，患者在引流期间定期接受镇痛药。 术后初始口服止痛药可能就足够了。 然而，IV治疗或硬膜外导管可能更痛苦。 消除疼痛以便在手术后立即动员患者很重要。 在一些患者中，术后可能需要止痛剂数周。

术后病程
在80％以上的患者中，肺功能恢复正常值，术后6周为用力肺活量（FVC），第1秒用力呼气量（FEV1）。 在剩余的患者中，可以发现具有约正常值75％的FEV1值的中度限制性肺功能。
根据我们自己的经验，VATS气胸治疗后的总体复发率在3％〜8％之间，与文献中的数据相似 (Mouroux et al.,1996)。

15. 并发症
死亡
原发性自发性气胸患者VATS气胸治疗的死亡率应为零。 继发性气胸患者通常是严重肺气肿和慢性阻塞性肺疾病的老年患者。 因此，根据潜在疾病的严重程度，可能会发生术后死亡。

出血
胸内肋间动脉严重出血是罕见的，但可能。它可以控制，通过VATS或通过转换，这取决于外科医生的经验。弥漫性术后出血应该更频繁地比以下手术病人没有进行胸膜固定术 (Naunheim et al., 1995)。

套管损伤
可以通过数字控制下的剪刀和仅使用钝头套针解剖套管针通道来避免套管损伤。
并发症的整体率可以估计为5%至8%，并没有高于开胸术。

16. 结论
VATS后的复发率与常规胸外科手术的复发率相当。 VATS的重要优点包括加速康复，减少手术创伤。
经验表明，与开放手术相比，胸腔镜检查可以更好地了解胸腔，特别是在胸部上部和下部。 胸腔镜的放大效果允许更加精确地分离胸膜与胸腔内筋膜 (Naunheim et al., 1995)。

然而，必须有丰富的经验才能将并发症的发生率降低到开胸手术以下。 例如，术后出血通常由胸膜切除术后胸壁止血的视频错误计算引起。 与开胸手术相比，视频胸腔镜检查对肺总表面的检查更为困难，特别是在检查漏气或大疱时术中的通气情况。