电视胸腔镜手术治疗自发性气胸（中文图文演示）

英文版：电视胸腔镜手术治疗自发性气胸（图文演示）

摘要
用于治疗气胸的视频辅助胸腔镜手术的描述涵盖了用于管理气胸的外科手术的所有方面。
手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。手术过程的技术关键步骤循序渐进的介绍：检查、切除、胸膜固定术、程序结束，中转开胸。
因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。

1. 介绍
病因
气胸是由空气通过气道和肺进入空气进入胸腔或经过医源性或创伤性损伤后的胸壁引起的。 阴性胸膜内压力变为正压，肺部塌陷。

流行病学
特发性自发性气胸最常见于30岁以下的青少年或年轻成年人。 继发性气胸主要发生在老年人中，并常与大疱性肺气肿和/或慢性阻塞性肺疾病（COPD）结合。

病理生理学
张力性气胸是由作为单向阀的任何肺实质或支气管损伤引起的，允许空气进入而不是完整的胸膜腔。 机械通气治疗所用的正压也可以吸入空气。 由于胸膜内空间内的压力增加，心脏和纵隔结构被推到对侧。 纵隔侵袭并压迫对侧肺。

发病
上叶顶端的破裂大泡是自发性气胸的最常见原因。 在肺的检查期间经常发现从破裂肺大泡的实质基底到顶叶胸膜的粘附。 此外，较小的大泡可以沿着叶的边缘排列。 然而，在首次发生自发性气胸的至少一半的情况下，胸腔镜检查没有发现病情的原因。

2. 诊断

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大多数病人主诉胸痛，在休息或运动时。第二次出现的症状通常是相同的。在罕见的情况下，张力性气胸危及生命的呼吸困难，紧急穿刺必要。在一个自发性血气胸气胸由内血管破裂造成的粘连情况，循环系统症状可能增加呼吸道症状。

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胸部X光是最快最可靠的诊断工具。 大疱可能类似气胸。 然而，肺组织和空气之间的分离通常在大气中是凸的，在气胸中是凹的。

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1. 肺大泡
CT扫描不应被视为常规诊断步骤，而是将气道与气胸区分开来的可选工具。 检测对侧大疱特别有用。

3. 治疗
一般目的
有3个目标:
1. 肺再扩张：只能通过胸管引流进行，然后在数日内进行抽吸治疗，负压约为-20 cm H2O。
2. 泄漏修复：通常需要手术，包括缝合，缝合或粘连实质渗漏。
3. 预防复发：涉及不同的技术，其目的是通过在内脏胸膜和胸壁之间产生粘连来消除胸膜空间。 这种胸膜固定术可以手术（磨损，胸膜切除术），热（烧灼，激光）或药学（滴注抗生素，滑石，血液进入胸膜腔）进行。

VATS的条件
原发性自发性气胸：视频辅助胸腔镜手术（VATS）是否首次发生原发性自发性气胸，尚在争论之中。 观察到VATS后复发的减少有利于手术。 费用（麻醉，手术，住院时间）和简单的引流治疗50％的患者的事实对VATS有害。
经过10年VATS的经验，我们认为技术对于熟练的胸腔镜组（Hurtgen等，1996）是安全的。 胸腔镜可以进行广泛手术，通常比开胸手术快。 粘连，如沿膈神经或沿锁骨下血管，可能需要转换到开胸术。

二次气胸：需要与胸腔镜手术相同的前提条件。 VATS可以由技术熟练的外科医生进行。 那些在VATS经验较少的人更喜欢胸腔镜手术治疗二次气胸，特别是当肺气肿存在且肺组织脆弱时。 在这些患者中，首先必须治疗潜在的阻塞性肺疾病。 在所有情况下，不能排除转换为开胸切开术。

4. 适应症
适应症
- 原发性气胸第一次复发的所有病例;
- 所有继发气胸再次复发的病例，只要外科医生在VATS有足够的经验，病人就可以接受分瓣通气。

相对禁忌
- 原发性气胸术后复发,
- 既往同侧胸膜疾病史。

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所有选择性胸腔镜手术在全身麻醉下用双腔管进行，用于肺叶的单独通气。
通过气管导管的正确定位，在手术开始时，通过外部空气和胸膜腔之间的被动压力补偿，完成预先存在的气胸，从而使手术部位自由。 如果肺不完全放气，可以给予支气管内抽吸或支气管扩张药物。 胸膜内气体吹入不是必需的。 作为双腔插管的替代方案，支气管镜定位的单独支气管阻滞剂可用于单肺通气。
在干预期间部分膨胀肺是重要的，以检测塌陷的肺的表面上的所有大疱性疾病。

6. 手术室设置

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- 全身麻醉;
- 双腔内支气管插管;
- 侧位（对于标准的后外侧开胸术）;
- 同侧臂水平放置以保持仪器的胸外工作空间。

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1. 主刀医生站在病人面前。
2. 助手挨着外科医生。
3. 擦洗护士放置在外科医生旁边。
4. 麻醉师放置在病人的头部。

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1. 视频单元
2. 麻醉单元
3. 手术台
4. 器械桌

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通常所需的三孔法:
- 光学针：椎旁，距前套管的最大距离;
- 仪表套管：腋前线第三和第九肋间。
套管针尺寸应适用于胸腔镜（10 mm或7 mm）的直径和使用的仪器。 我们建议使用7毫米胸腔镜，因为7毫米套管针对椎旁空间的创伤较小。
一些外科医生只喜欢2个切口，通过一个更大的套管针插入2个仪器。 这种技术可能足够用于简单的胸腔内机动，例如楔形切除术。 它不适合难以进行的胸腔内机动，因为在同一个套管针上有两个可能会相互阻碍的器械的缺点。

8. 仪器

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坚固的胸壁大大限制了仪器在胸腔空间的可操作性。因此，更大的要求，胸部仪器比标准腹腔镜手术所使用的工具。在大于45°的角度内，套管内的强烈摩擦力阻碍了仪器的移动。更多的自由运动的胸部内，可以实现与角度或弯曲的仪器，并扩大胸内的工作空间到胸部圆顶和隔膜。
柔性套管无阀是必要的。

• 其他仪器

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单极和双极切割和凝固尖端或内窥镜剪刀非常适合胸腔镜气胸手术。 大疱烧灼期间的水灌洗可以防止其碳化，从而避免医源性气体泄漏。

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在胸腔镜手术中，与Nd激光相比，热Nd：YAG激光器具有多用途应用的优点，提供多功能的应用包括囊肿凝固止血或肺大疱切除术的优势。

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1. 高频电极
2. 氩气流
3. 组织
氩弧束特别适用于胸膜切除术后广泛的积液区域的止血。 由于将梁应用于顶叶胸膜，导致胸膜固定术的发生是不容易的。 然而，如果进行HF-氩胸膜固定术，胸膜上的大的凝血区域似乎不是有利的（血管的中断可能减少纤维蛋白供应）。 因此，建议仅凝固胸膜的条纹，因为这确保了纤维蛋白在胸膜腔中的表达。
如果通过开放套管针保证胸腔和外部空气之间的压力补偿，则氩气束在胸腔内的应用是安全的。

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所使用的内窥镜吻合器特别设计用于胸腔镜切除肺实质。 它们确保沿着切除术的组织的安全闭合。 有四种尺寸的内筒器具（30/35/45/60 mm）。 60毫米吻合器由于尺寸较大，并不能始终在胸腔内提供自由运动，特别是在胸罩中。 新的柔性吻合器不能弥补这一缺点。

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第一个不可或缺的手术步骤是彻底的松解粘连。 只有这样才能完整检查，保证包括肺部的背侧，纵隔和膈部。 在检查期间，温和的空气吹入有助于使肺表面的塌陷大体可见。 例如，粘连的实质基底上的隐形大疱通常可以被清楚地识别为气胸的原因，并且必须被切除。 经常被发现是先前的胸膜固定术或胸腔引流的结果。 它们的血管较少，并且在复发方面不如上述粘连显着。 必须对其进行解剖，以便进行彻底的检查，并避免出现一些积液。