电视胸腔镜手术：胸腺切除治疗重症肌无力（中文图文演示）

10. 并发症
VATS的禁忌症相对较少。 除了近期心肌梗塞和严重凝血病之外，还有一般的禁忌症，特定的禁忌症包括胸膜联合，严重的潜在肺部疾病或肺功能不良。 患有严重潜在肺部疾病或肺功能差的患者在全身麻醉期间可能无法耐受选择性单肺通气。
在同侧胸部的先前手术不应被视为禁忌症 (Yim et al., 1998)。在视镜视觉的情况下，通常可以使用尖锐和钝的解剖结合来释放粘连。然而，一个开放的手术可能更适合那些有粘连的病人。
对于有或没有相关MG的胸腺瘤使用VATS方法已经引起关注。 我们小心将这种技术限制在小的，完全封闭的胸腺瘤（Masaoka阶段I）。 临床判断在胸腺手术中至关重要，组织平面侵袭的任何迹象都要求转化为开放性解剖 (Yim et al., 1999)。

可能的术后并发症包括:
- 由于MG延长了通气支持;
- 出血;
- 伤口感染;
- 气胸;
- 外科性气肿;
- 肋间神经痛;
- 膈神经麻痹：在解剖期间，任何时候都应明确识别和保护正确的膈神经是至关重要的。 膈神经麻痹是MG患者的主要并发症。

11. VATS的好处
经历胸廓切除胸腺切除术的患者与经历胸廓切除术的历史组相比具有显著较少的镇痛需求和较短的住院时间 (Yim et al., 1995)。
也应该考虑年轻女性。
胸腔镜手术后的术后即刻术后肺功能明显好转 (Rückert et al., 2000)。
与传统的分离方法相比，VATS具有更好的可视化和和更少的仪器拥挤的优点。
比较九种公布的各种方法进行的荟萃分析显示，系列后胸腺切除术后临床改善无差异 (Mack, 1997)。

12. 胸腺切除术？
无论技术如何，一般认为MG的胸腺切除术应该完成。 哥伦比亚 - 休斯顿组织倡导“最大”胸腺切除术，包括中位胸骨切开术与颈正中切口的组合，以实现胸腔全切除术和纵隔前纵隔，其中包括从胸腔入口到膈肌，心包脂肪垫等的纵隔胸膜、纵隔脂肪。 然而，尽管采用这种激进的方法，与单独的胸骨切开术相比 (Olanow, 1987) 或经颈的方法 (Cooper et al., 1988), 结果在临床改善方面似乎并没有显著差异。
此外，详细的尸体解剖研究确定了不能通过中位胸骨切开术进入的区域（例如后肠内脂肪）中的异位胸腺组织 (Fukai, 1991)。
尽管尽可能地去除尽可能多的纵隔软组织似乎是直观的，以避免留下异位胸腺，但是这些残余物从未被确定为临床相关性，甚至最根本的手术方法也不会导致大于40的缓解率％。
我们认为胸部手术与胸廓方法相比，我们正在进行相同的手术通过胸腺床及切除标本的检查 (Yim et al., 1995)。

13. 患者选择
胸腺切除术被接受为广泛性MG的年轻患者的标准。 在我院，自1985年以来，我们采取了对所有年龄小于70岁的MG患者进行胸腺切除术的方案，并在确诊后尽快建立 (Kay et al., 1994)。 至关重要的是，胸外科医生与神经科医师和麻醉师密切合作，以达到最佳效果。
不确定性仍然在胸腺切除术患者中的作用:
- 晚发病;
- 纯粹的眼部症状：与广泛性MG相比，眼部MG不仅对胸腺切除术不太可能反应，而且具有更好的预后，因此已提出不适用于眼部症状的观点。 另一方面，已经显示，30％至70％的初始眼睛症状的患者最终将发展为全身性肌无力 (Oosterhuis, 1989; Sommer et al., 1997)。虽然一些患有纯粹眼睛症状的患者在胸腺切除术后改善，但患者必须清楚地了解，这里的手术理论不是基于症状改善，而是基于预期的疾病进展。

14. 其他方法
最常采用的手术方法是通过中位胸骨切开术进行。 其他方法包括:
- 经颈的;
- 颈和中位胸骨切开术（“T”切口）;
- 视频辅助胸外科手术（VATS）（单侧）;
- 部分胸骨切开术 :
- 上胸骨 (Milanez de Campos et al., 2000);
- 下胸骨 (Granone et al., 1999);

- 视频辅助胸腔镜扩大胸腺切除术;
- 双侧胸腔镜手术联合颈切口 (Novellino et al., 1994)。

15. 结论
VATS胸腺切除术是经验丰富的手中的安全手术，代表了MG患者的一种新的可行方法。 右侧方法是优选的，因为用于解剖的静脉解剖的可视化是必要的。 经验表明，这种方法产生与其他常规手术技术相当的结果。 通过减少胸壁创伤，胸腔镜手术导致术后疼痛减轻，缩短住院时间，更好地保留术后早期的肺功能（对于MG患者尤其重要），具有优异的美观。 希望这种耐心友好的方法将导致MG患者及其神经科医师更早地接受早期胸腺切除术。

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