电视胸腔镜手术：胸腺切除治疗重症肌无力（中文图文演示）

英文版：电视胸腔镜手术：胸腺切除治疗重症肌无力（图文演示）

摘要
视频辅助胸外科手术的描述：重症肌无力的胸腺切除术涵盖了用于治疗重症肌无力的外科手术的所有方面。
手术室设置，患者和设备的位置，使用的仪器被彻底描述。 外科手术的技术关键步骤是逐步呈现。
因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。

1. 介绍
胸腺切除术是在全身型重症肌无力（MG）管理建立治疗与医学治疗相结合。虽然随机前瞻性对照研究胸腺切除治疗从来没有进行，最近的一项荟萃分析28控制的研究表明，MG患者胸腺切除术是治疗无缓解达到1倍、1.6倍和1.7倍，成为无症状，可能改善 (Gronseth and Barohn, 2000)。 虽然有几种手术方法，电视胸腔镜手术（VATS）是一个新的、微创的方法有额外的好处，相较于MG患者胸腺切除的其他方法。

2. 解剖

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胸腺在胚胎来自第三、第四鳃囊。它出生时重10至35克，在青春期之后长到20到50克，成年后慢慢可以消退到5至15克。
随着退化过程，胸腺实质逐渐被纤维脂肪组织所取代。充分发育的腺叶，类似于H型结构，但其确切的形状主要是成型的相邻结构是高度可变的。
胸腺占前纵隔，以其较高的角常延伸到颈部，深埋于胸骨甲状肌。腺体相关：
- 前方的胸骨和上四肋软骨;
- 后方心包、升主动脉、头臂静脉和上腔静脉 (SVC);
- 横向与纵隔胸膜。
其与静脉的关系具有重要的外科学意义。它的纤维包膜与气管前筋膜合并。
1. 胸腺
2. 乳内静脉
3. 肺动脉
4. 上肺静脉
5. 左主支气管
6. 下肺静脉

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动脉供应横向来自内乳动脉和引流静脉的分支是通过两到三个支流后左头臂动脉静脉。
1. 甲状腺下动脉
2. 右原颈动脉
3. 锁骨下动脉
4. 锁骨下静脉
5. 右胸廓内动脉和静脉
6. 胸腺动脉
7. 左颈原颈动脉
8. 甲状腺下静脉
9. 左锁骨下动脉
10. 左头臂静脉干
11. 迷走神经
12. 主动脉

3. 术前时期
• 术前管理
重症肌无力会导致包括呼吸在内的自愿肌肉无力，因此患者有发生术后呼吸衰竭的风险。如果出现延髓麻痹，也可能发展为吸入性肺炎。医疗与自身并发症有关。增加抗胆碱酯酶治疗迷走神经张力，增强口腔分泌物，并增强喉痉挛。长时间使用类固醇会导致电解质紊乱，增加对感染的易感性。
择期手术前：
- 肌肉无力的分布和严重程度应仔细评估;
- 呼吸功能和营养状况应记录和医疗优化。
病人有严重的弱点，可能需要术前血浆，抗胆碱酯酶与和类固醇治疗在一起。
通气支持到ICU住院患者表示呼吸衰竭，但没有必要等到病人拔管，术前可以进行。
静脉注射免疫球蛋白是一种替代血浆置换，但没有明确的证据表明，一个比另一个更好。
患者应警惕术后通气的可能性。
药物治疗是适当的，但是可以避免使用呼吸抑制药物。
“增强”类固醇剂量可能需要。

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全麻左侧双腔支气管导管是用来证实与纤维支气管镜。左肺选择性肺通气是手术的必要条件 (Yim et al., 1999)。 单肺通气期间的低氧血症通常由血液分流引起。 在低氧血症的情况下，应确认双腔支气管内的位置和血液动力学稳定性。 应用于塌陷的右肺的低水平的持续气道正压（CPAP）可能会改善饱和度。 将呼气末正压（PEEP）应用于通气肺也可以在单肺通气期间提高氧饱和度 (Low, 2000)。
重症肌无力患者通常更容易受到挥发性麻醉剂的神经肌肉阻滞作用，因此通常不需要非极化肌肉松弛剂 (El-Dawlatly and Ashour, 1994)。
MG患者通常对非极化肌肉松弛剂也非常敏感 (Smith et al., 1989; Nilsson and Meretoja, 1990)。
如果肌肉松弛，麻醉过程中是必要的，减少中间效非去极化肌松药剂量应遵循仔细滴定静脉输液。监测神经肌肉传导是强制性的，以调整肌肉松弛剂的剂量，并确保手术后完全扭转神经肌肉阻滞 (Baraka, 1992)。

• 连续监测
- 心电图，非侵入性血压，脉搏血氧饱和度测定;
- 呼气末二氧化碳，气道压力，通气量，吸入氧，神经肌肉传导。
对于共存的医疗条件，可能需要用于侵入性压力监测的动脉线和中心静脉导管。

4. 手术室的设置

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- 全左侧卧位;
- 手术台的屈曲度为30°以打开肋间。

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团队在程序中保持相同的位置。
1. 主刀医生
2. 助手
3. 洗手护士
4. 麻醉师

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1. 手术台：弯曲30°，低于乳头水平，打开胸腔镜插入和仪器的上肋间 (Yim, 1995)。
2. 麻醉机
3. 胸腔镜单元（监控、视频图像打印机、录像机、光源）
4. 监控
5. 电烙器
6. 器械车

5. 基本原则
胸部是用于最小进入方式的最适合的体腔，因为一旦肺部塌陷（具有选择性单肺通气），仪器操纵就有足够的空间。 因此，不需要使用二氧化碳吹入和带阀套管针。 事实上，有证据表明VATS中的胸腔二氧化碳注射与患者的血液动力学相比，与选择性单肺通气相比有不利影响 (Brock et al., 2000)。
VATS还有其他策略可以帮助胸壁创伤减轻，从而减轻手术后的疼痛:
1) 通过引入仪器直接通过切口避免套管的使用;
2) 通过可视化的角度透镜，避免胸腔扭转（30°范围）;
3) 临床允许使用较小的望远镜（5毫米）;
4) 由于前肋间距较宽，因此可以将穿刺针穿过 (Yim, 1995)。
我们提倡右路的方法因为:
- 上腔静脉是一个清晰的标志;
- 它有利于头臂静脉处切开;
- 有一个符合人体工程学的右优势手外科医生（从下极开始解剖，然后开始工作）。
在全身麻醉下，选择单肺通气应与套管针插入前麻醉医师确认。

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3套管针技术用于手术:
- 一个胸腔镜套管插在肩胛骨沿腋后线0°望远镜的前端:
- 直接胸腔镜视觉下插入两个仪器套管:
- 在第三肋间腋中线,
- 在第六肋间间隙，腋前线。

额外的套管插入必要的肺回缩。套管针部位应与靶区适当距离，为操作提供空间。此外，仪器和摄像机的套管应足够远的在一个“三角”的方式，以防止仪器“击剑”，应在相同的180°弧避免镜成像。
年轻的女性患者，仪器应放置在安全的乳房下皱襞美容效果的考虑。

7. 仪器

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1. 0° 胸腔镜

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我们主要使用传统仪器:
1. 海绵夹持钳（用于缩回）;
2. 安装在弯曲夹具上的齿状用品（用于解剖）;
3. 直角夹（用于剥离血管分支）;
我们还使用了一些专用的内窥镜器械:
4. 剪刀（用于切开纵隔胸膜）
5. 抓手
6. 施夹器

8. 解剖

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整个胸部的仔细检查，特别要注意纵隔。
钝器可用于帮助塌陷肺部，并进行操纵以完成探查。 应确定主要结构标志，包括SVC，头臂静脉和右膈神经。 可能存在胸膜粘连，需要粘连以促进完全的肺塌陷并达到良好的手术区域。

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确定正确的膈神经，并在整个解剖过程中仔细保留。 可以看到胸腺的右下角穿过心包膜。
右侧下胸腺角游离边缘的纵隔胸膜切开。
然后可以将胸腺抬起并以直立的方式从延伸到主动脉上的潜在的心包直接解剖，直到暴露左头臂静脉。
我们已经发现，对胸腺进行慎重和温和的牵引，以便使用脱脂棉进行钝性剥离是有用的。
然后识别，剪切和分割胸腔静脉支流（通常是两个或三个）排入左头臂静脉。
在进一步操纵胸腺之前获得血管控制是很重要的。

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然后在胸骨后面进行解剖。 使用海绵夹持镊子对胸腺温和地牵引，左下角被识别并且同样解剖到胸腺的峡部。

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手术最困难的部分是上角的解剖。右乳内静脉在大多数情况下被分开方便于暴露。在胸腺上有温和但故意的向下牵引，上角被仔细解剖以释放它们的筋膜附件。
左上角可能偶尔会传出，而不是前臂的头臂静脉，这种解剖变异必须寻找。
1. 右乳内静脉

9. 程序结束

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作为一个游离的标本，胸腺通过最前面的套管针在塑料袋中被去除，因为肋间隙在前面较宽。
胸腺切除术后，分别取出包括心包脂肪在内的前纵隔软组织。
检查样本是否完整。
在具有增生性胸腺的小儿童中，我们已经发现将部分腺体从前部放置的伤口收回是有用的。 手术创造更多的进一步解剖的空间。

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对胸腺床进行止血和切除的完整性检查。 头颅静脉应该被骨化，并且与上腔静脉的交界处清晰可见。
胸腔引流是可选的。在直接的视野下，肺被重新充气，伤口的分层闭合完成了手术。