心包积液胸腔镜的方法（中文图文演示）

英文版：心包积液胸腔镜的方法（图文演示）

摘要
对于心包积液的胸腔镜方法的描述涵盖了用于管理（病理描述）的外科手术的所有方面。
手术室设置，患者和设备的位置，使用的仪器被彻底描述。 外科手术的技术关键步骤是逐步介绍：介绍，解剖，适应症，前期，手术室设置，套管针放置，仪器，Access/心包，穿刺/心包，心包开放，心包探查 ，引流，并发症，Postop期，参考。
因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。

1. 介绍
如果心包引流或心包活检显示，心包是接近或者开胸或经剑突下切口。 当患者心肺功能良好时，有时候优选胸腔镜检查。 这种方法允许在心包中创建一个窗口，并且更有效地引导心包液。 胸腔镜检查提供比剑突下方法更好的视野。 比传统的胸廓方法更好的耐受性 (Gossot et al., 1994; Nakamoto et al., 2001)。

2. 解剖

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心包是围绕心脏和大血管来源的双层膜。 2层包括外部纤维层（顶叶心包膜）和内部浆膜（内脏心包膜），其包围它们之间的潜在腔。
2层之间通常有少量浆液（少于50 mL）。 该液体通过顶叶心包和右胸膜由胸导管排出。
1. 心包壁层
2. 心包脏层（心外膜）

• 局部解剖
• 心包脏层（心外膜）
心包的脏层从其顶点围绕心脏到其基部，覆盖冠状血管。 头侧和后方，它延伸超过大血管（主动脉和肺动脉）和在肺静脉上形成2个血管鞘，一个用于主动脉和肺动脉，另一个用于肺静脉。

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心包的壁层可描述如下:
- 横向: 它由一层由膈神经和上膈神经交叉的疏松的细胞组织与纵隔胸膜分离;
- 头侧: 它延伸到大血管的前表面，最后与它们的外膜融合。
1. 食管
2. 膈神经
3. 胸内静脉
4. 纵隔胸膜
5. 心包腔
6. 奇静脉
7. 下腔静脉
8. 脂肪垫
9. 主动脉

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- 后方: 后纵隔的元素，特别是食道;
- 前方: 心包的脂肪垫，填充心肺角，顶叶胸膜，胸骨和胸壁;
- 尾侧: 心包位于隔膜的腱中心部分; 它们被膈 - 心包韧带分开。
1. 心包腔
2. 胸内静脉
3. 右膈神经
4. 下腔静脉
5. 肌腱膜
6. 主动脉和食管
7. 左膈神经
8. 脂肪垫

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心包可以从右或从左。视图是相同的。
然而，左边的方法更容易，因为:
- 心包表面较左侧宽于右侧;
- 通常可以在没有器械的情况下收回肺，并且仅使用3个套管针来执行手术。 心包膜可以直接通过左侧叶间裂隙接近。
1. 中叶
2. 横隔膜
3. 膈神经
4. 上叶
5. 下叶
6. 心包膜
7. 膈肌的腱性部分

• 血管供应
脏心包的血管供应是由冠状动脉提供的。 顶叶心包由膈、支气管和食道动脉供血。 静脉引流是通过膈奇静脉。

• 病理生理
心包是有限的扩展一个膜。心包腔内压力增加由于液体的积累对心脏的影响和诱导心腔内压力增加。这将导致心室预负荷的减少，其中一个极端的表现是舒张功能不存在。收缩期射血量减少，心包、右房、右、左心室压力趋于均等。
收缩末期容积的减少首先补偿交感神经张力（心动过速），有助于维持恒定的心输出量的增加。随后的外周阻力增加导致休克状态。
心包炎和心包填塞时血流动力学的恶化主要是由于右心房受压而导致静脉回流的损害。这种现象导致心输出量下降。

3. 适应症
心包手术引流指征
心包引流术有3种情况:

1. 非缩窄性急性心包炎，良性或恶性:
良性心包炎：创伤后；病毒性；尿毒症；放射后；结核性；化脓性。
在病毒性或尿毒症性心包炎，医疗治疗（非甾体抗炎药，可能与经皮穿刺）可能是足够的。只有在失败或诊断不确定的情况下才做手术。化脓性心包炎，手术方法几乎总是必要的。
恶性心包炎：经皮入路很难复发。手术引流是最常见的。

2. 缩窄性心包炎:
这就需要心包切除术，通常是通过胸骨正中切口。在这种情况下，胸腔镜检查是不显示(Hazelrigg et al., 1993)。

3. 心脏手术后心包炎:
这是相当普遍的，尤其是在瓣膜置换术后抗凝患者。经胸骨重复手术有感染风险。在这种情况下，内镜的方法可能是有趣的。

胸腔镜入路的适应证
- 复发性心包积液，已由剑突下途径排出;
- 以前的胸骨切开术史;
- 对心包活检显示（胸腔镜的方法允许更大的和更精确的切片与剑突下）;
- 指示同时探查胸膜（伴随胸腔积液）。

胸腔镜方法的禁忌症
- 以前的同侧开胸手术史;
- 血流动力学不稳定填塞;
- 心肺功能衰竭;
- 选择性插管不可能执行。

4. 术前的时期
评估严重程度标准:

临床标准:
- 气促，端坐呼吸;
- 低血压症;
- 心率>每分钟100次心跳;
- 仰卧位不耐受;
- 颈静脉扩张。
超声诊断标准:
- 周围积液;
- 运动机能亢进的心肌 (“摆动的心脏”), 或心搏停止;
- 鼻中隔偏曲;
- 右腔压缩。

严重性标准的存在是急诊外科的适应症。胸腔镜的方法可能是禁忌。一个快速干预者优先（剑突下切口）。病人应仰卧位或半卧位。在局部麻醉下心包穿刺可在一个明确的程序是必要的。

以下术前指南应遵循:
- 外科医生在麻醉诱导时出现在手术室;
- 局部麻醉下心包穿刺血流动力学不稳定;
- 静脉和动脉导管的放置;
- 连续心脏监护。

5. 手术室设置

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该程序在全身麻醉下进行，肺通过选择性插管或支气管阻滞剂放气。
当心包从左侧接近时，可以进行无选择性通气的手术。 然而，这种方法是不舒服的，因为心包的观点通常是有限的。

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- 在胸廓切开的位置，手臂垂在桌子上，没有沙袋;
- 稍微向前弯曲以释放心包膜的后表面。 在大量积液的情况下，心包非常接近墙壁，这限制了手术区域。

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1. 外科医生在病人的背部
2. 助手在外科医生对面
3. 洗手护士到外科医生的左边

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两个视频监视器被放置在患者的脚上，因为外科医生通常将视野从后部到前位置，从头到尾观察到操作区域。

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A: 光学仪器被引入第五左肋间隙，稍微于腋中线。 这种套管针的引入应该谨慎，壁和心包之间的空间可能非常小，以防大量渗出。 当间隙裂隙是自由的时，将光学仪器引入裂缝提供对心包的直接方法。
B: 一个5毫米的套管引入腋后线的第九肋间空间。一个抓手是通过这个端口。
C: 一个5毫米的套管针放在腋后线在第五肋间空间。剪刀是通过这个端口使用。
D (可选择的): 四分之一针有时需要引入一个抓手，有助于将下叶部分或无效的肺萎陷情况。引入到第六肋间间隙前腋线。

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1. 0° 范围（10毫米）
三孔法通常是足够的:
2. 1×10毫米的范围
3. 2×5毫米的仪器
4. 5毫米抽吸装置
5. 5 mm Metzenbaum型剪
6. 5毫米的抓手
7. 5毫米刀与可伸缩刀片

8. 访问/心包膜

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一个潜在的伴随胸腔积液的液体被送往细胞学和细菌学检查。积液然后排空。
胸膜和任何可疑病变提交活检。
心包有2种途径:
如果叶间裂分开2瓣完全或几乎如此，最直接、最简单的方法是上、下叶之间的工作。
1. 上叶
2. 下叶

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如果裂缝是不完整的，心包应接近尾部下叶。然后，可能需要收回它，尤其是当肺不完全崩溃。可能需要使用四分之一套管针。
膈神经识别。这通常是容易做到的。
1. 隔膜
2. 膈神经
3. 心包膜
4. 下叶

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在炎症性或肿瘤性心包的存在下，膈神经有时难以识别。
通过下套管针引入探针。这有助于探索和识别潜在的粘连，并选择一个区域，血管吻合不良的切口。整个过程中膈神经应该是一个里程碑。
1. 下叶
2. 隔膜
3. 心包膜
4. 上叶

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心包通常处于紧张状态，因此不可能用夹具的钳口抓住心包。 应先穿刺。 可以使用以下仪器:
- 凝血钩（但由于心律不齐的风险，使用单极灼烧打开心包是禁忌的）;
- 锋利的剪刀;
- 具有可伸缩刀片的内窥镜手术刀。
只要有可能，一旦确定了膈神经，就会在非血管区域中刺穿心包。 穿刺可以在神经上方或下方进行。 在膈神经下面创建窗口更容易。 穿刺应谨慎进行，特别是术前超声心动图显示位置或渗出量最小时。 穿刺有助于清除流体，当渗出处于压力下时可能会使范围模糊。 将抽吸插管引入穿刺部位以吸出剩余液体。 然后将液体处理用于细胞学和培养。