腹腔镜用于心包积液（中文图文演示）

英文版：腹腔镜用于心包积液（图文演示）

摘要
腹腔镜心包积液的描述涵盖了用于管理心包积液的外科手术的所有方面。
手术室设置，患者和设备的位置，使用的仪器被彻底描述。 外科手术的技术关键步骤是逐步呈现。 因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。

1. 介绍
由于心包腔的下方与隔膜紧密接触，可以容易地通过腹部接近心包积液 (Mayer, 1993) 使用剖腹术或腹腔镜检查 (Mann et al., 1994; Sastic et al., 1992)。
对于那些不能耐受胸腔镜的患者，因为血流动力学差或呼吸困难，这些都是有用的选择。相比传统的剑突下方法，腹腔镜可以更好地可视化和允许大量心包窗口的创建。腹腔镜手术的进一步优点如下 (Rodriguez et al., 1999):
- 心包是容易和安全地通过隔膜，因为没有结构隔的腱性部分隔膜和心包腔;
- 与腹腔直接相通可为心包液吸收提供较大的表面;
- 不涉及胸壁和胸膜的渗透，不需要单肺通气;
- 无需术后胸腔引流;
- 短暂的住院时间就足够了。

2. 解剖

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隔膜的心包腔和中央肌腱具有共同的胚胎起源，所以密切接触。
心包位于隔膜的前半部，右侧三分之一，左侧三分之二。
1. 大动脉
2. 左头臂静脉
3. 肺动脉
4. 左心耳
5. 心包膜
6. 胸膜
7. 冠状血管
8. 隔膜
9. 中心腱
10. 下腔静脉

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右膈神经分支而仍在右心角的脂肪组织，才刚刚进入膜片的中心腱，通常外侧至下腔静脉。
左膈神经分支约3厘米从中央腱而仍在左心角的脂肪组织。
切割中心腱因此不会损伤膈神经。
1. 心包腔
2. 胸内血管
3. 右膈神经
4. 下腔静脉
5. 中心腱
6. 主动脉和食管
7. 左膈神经
8. 脂肪垫

3. 适应症
诊断指征
- 感染性心包炎：经皮技术失败后的感染性病原体鉴定;
- 肿瘤性心包炎;
- 评估原发性，继发性或血液肿瘤（霍奇金与非霍奇金病）的程度是必要的。

治疗适应症
- 经皮穿刺失败后复发性心包积液的引流;
- 心包积液引流术与血流动力学反应;
- 急性危及生命的心包填塞引流。

禁忌症
- 急性填塞不稳定的血液动力学条件是腹腔镜检查的禁忌症，因为气腹可能导致心脏代偿失调。 这些患者应通过剑突下切口进行手术;
- 无法进行全身麻醉的患者。

4. 手术室设置

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- 仰卧腿分开;
- 10°至20°的头低脚高位反向位置有利于肝脏向下运动。

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1. 外科医生站在病人的腿中间。
2. 相机、助手或镜架支架位于患者右侧。
3. 擦洗护士站在病人的左边。

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1. 视频单元和监视器放置在病人的头部。
2. 电烙单元放置在患者右脚旁边。

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采用三孔法。一根10毫米套管针根据腹部的形状插入到中线或多或少的头部，以引入望远镜。两个5 mm套管插入左、右季肋部。

6. 仪器

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10 mm 0°腹腔镜

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1. 5 mm 钩，连接电烙器;
2. 5 mm 型剪刀;
3. 5 mm 抽吸装置，通常插入左季肋部;
4. 5 mm 非创伤性穿孔钳，通常插在右季肋部;
5. 标本袋。

7. 程序
• 探索
完整检查腹腔会发现可能粘连。如果这些都存在，工作套管的位置可能被修改。

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使用插入右侧软骨中的无创伤镊子来抓住隔膜的腱部分。
首先用插入左侧套管针的凝血钩进行解剖。
在肝镰状韧带的左侧开始对膜片进行细致的解剖。 在进入心包膜之前，要注意逐步解剖所有不同的解剖层。 腹膜，膈肌的中心肌腱和心包被一个接一个地打开。
1. 腹膜
2. 膈中央腱
3. 心包膜

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打开心包膜前，腹膜内压力必须降至最大9 mm Hg以避免发生呼吸困难。 使用Metzenbaum型剪刀大幅打开心包囊。 在此阶段不得使用电凝，避免心律失常。
心包液用于病理和微生物检查。
一个3x3厘米窗口用剪刀剪了。窗不宜做较大，以防止心脏脱出。
1. 腹膜
2. 心
3. 隔膜
4. 心包膜
5. 炎性反应伴心包增厚

• 提取
将样品置于取出袋中并通过左侧套管针抽取。
气腹呼出。
不需要引流。

8. 局限性
既往腹部手术
虽然以前的腹部手术不是一个正式的禁忌，应特别注意。腹腔镜的访问是通过左季肋部采用开放式腹腔镜（Hasson法）。
所有的粘连都要被切开，直到有一个清晰的中央肌腱的视图。
如果通过左侧访问通过粘接变得困难，从右季肋部的访问可能与镰状韧带部分分离。

炎症和感染性疾病
炎性和感染性疾病可以导致心包和外膜之间的致密的纤维粘连。必须获得与术前心脏超声检查和CT扫描彻底检查，以评估是否心包可以安全地打开。
炎症性疾病可引起心包，这使得不易穿透的增厚。在这些情况下，一个线圈可以被放置在心包切口的边界并用作缩回缝线。这种手法可以通过扩大心包腔安全地切除增厚的心包。

恶性疾病
心包液取样和心包活检提取特别注意。 提取前应将样品置于取回袋中，以保持套管针位置无恶性细胞。
检查整个心包腔是可能的，需要引导任何怀疑的活组织检查。