经皮气管切开术（中文图文演示）

英文版：经皮气管切开术（图文演示）

摘要
经皮气管切开术的描述涵盖了用于管理上呼吸道阻塞的外科手术的所有方面。
手术室设置，患者和设备的位置，使用的仪器被彻底描述。 外科手术的技术关键步骤是逐步呈现。 因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。

1. 介绍
在1969年，Toye和Weinstein是第一个通过Seldinger导丝管经皮气管插管 (Toye and Weinstein, 1986)。 然而，只是在Ciagla对连续扩张技术的描述之后 (Ciaglia et al., 1985) 经皮气管切开术被广泛接受，具有特定插管的经皮气管切开术套件可商购。

2. 适应症
经皮气管切开术:
- 紧急情况下的标准技术或重症监护病房危重病人的替代方法，或者可以选择性地在病人床边使用 (Petros and Engelmannn, 1997; Moe et al., 1999);
- 比标准技术更快，更容易，更少侵入性;
- 在没有经验的人员的能力，在急诊室或在不太有利的情况 (例如病人的家，床上，救护车，直升机，电梯)。

相对禁忌症
- 年轻患者（<16岁）;
- 甲状腺肿或大峡部;
- 颈部大肿瘤;
- 颈水肿;
- 无法触诊甲状腺和环状软骨;
- 气管软骨环钙化。

绝对禁忌症
根据Anderson和Bartlett（1991）的观点，紧急气管切开术是经皮气管切开术的绝对禁忌症。

3. 主要原则
应遵守两个原则:
- 在气管穿刺前将气管导管（如果有）缩回到声带下方的位置,
- 确保在引入导丝之前用注射器吸气。

4. 手术室

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该程序在局部麻醉下使用具有所有必要设备的预制套件进行，包括气管切开插管。 需要以下条件:
- 仰卧位;
- 臂在侧面;
- 颈部稳定并固定在中间位置;
- 肩背下的沙袋将颈部放置过度伸展。 这可以通过放下桌子的头部来加强; 然而，过度延伸可能导致气管造口术被放置得太低。

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1. 主刀医生站在病人的右边。
2. 助手站在病人的左边。
3. 擦洗护士站在外科医生的右边。
4. 麻醉医生站在病人的头上部。

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1. 手术台
2. 麻醉机
3. 电烙器

5. 仪器
&#8226; 手术器械

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1. 标准解剖镊
2. Metzenbaum弯尖解剖剪

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1. 10毫升注射器用于气管切开袖带充气
2. 紧固带
3. 套管针
4. 呼吸机连接管

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1. 蚊式血管钳
2. 标准的持针器
3. Kelly钳

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1. Beckmann-Adson保留牵开器
2. Farabeuf拉钩
3. Laborde扩张器
4. Trousseau扩张器

6. 技术

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干预可以在局部麻醉下进行，但如果不是紧急情况，使用镇静或全身麻醉可能更为方便。
病人和无菌区域的准备与常规气管切开术相同。
所有必要的设备都在预制套件中提供。

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气管切开可垂直或水平，但应短（1至1.5厘米）。
建议用左手2个手指稳定气管，抬起气管。

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在2个气管环之间插入前壁，直到空气被吸入时，将大口径针头引入气管。导丝通过针引入，然后移除。

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可以使用许多技术来扩大气管中的开口。
Ciagla等人描述的连续扩张技术 （1985）使用在导丝上直径增加的刚性扩张器，直到开口足够大以引入插管。
Ciagla将插管引入到环状和第一气管环之间的空间中，但是现在它被引入第二和第三或第三和第四气管环之间。

&#8226; 一步扩张

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一步式扩张的技术使用专门设计用于单步快速扩张的仪器。
这些包括Schachner等人描述的“Rapitrach技术” （1989）和Griggs等人描述的“引导丝扩张钳技术”（1990）。

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在最近的文献综述中，Van Heerbeek等 使用Ciagla和Griggs的方法发现并发症较少，而使用Rapitrach技术时并发症发生率增加 (Van Heerbeek et al., 1999)。

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7. 程序结束
一旦导管插入，其余的手术和术后护理与常规气管造口术相同。

8. 并发症
在20世纪90年代，当技术用于紧急气道通道时，报告了一些严重的并发症:
- 假道的形成;
- 气管壁穿孔与手术肺气肿和气胸;
- 气管内袖口破裂和出血。

经皮气管切开术并不比常规气管造口术更复杂。 相反，许多作者报道使用经皮技术降低并发症发生率 (Moe et al., 1999; Holdgaard et al., 1998), 特别是出血和感染 (套管在气管开口处紧固适合)。

9. 讨论
许多作者建议在干预期间进行内窥镜指导，以避免损伤气管，气管内结构或气管内管 (Moe et al., 1999; Berrouschot et al., 1997)。
其他人推荐超声引导可视化气管内结构，同时避免与内镜相关的高碳酸血症 (Reilly et al., 1997; Hatfield and Bodenham, 1999).

Fantoni描述了咽喉气管切开术的技术 (Fantoni et al., 1996)。将引导线引入气管并通过口拔出。 然后将套管沿着相反方向从导管穿过导丝，从咽到喉。 一旦套管在气管中，通过引导线上的牵引将其从气管的前壁和颈部的软组织拉出。 Fantoni借助于刚性支气管镜进行手术。

对于不能轻易插管（患有颈椎病或严重缺氧）的患者，可以使用光纤支气管镜检查 (Sarpellon et al., 1998)。几乎没有比较研究，但是这种技术可以成为常规经皮气管切开术的替代方法 (Walz and Peitgen, 1998)。然而，经皮气管插管和气管内插管（如果尚未插管）的设备应始终可用，以防经皮技术失败。