内镜下胸交感神经切除术（中文图文演示）

英文版：内镜下胸交感神经切除术（图文演示）

摘要
内窥镜胸部交感神经切除术的描述涵盖了用于治疗手掌多汗症的外科手术的所有方面。
手术室设置，患者和设备的位置，使用的仪器被彻底描述。 外科手术的技术关键步骤是逐步呈现：交感神经的暴露，神经的分离，出血，其他并发症，分离后的评估。
因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。

1. 介绍
目前内镜下胸交感神经切断术（ETS）的主要指标是手掌多汗症。 更罕见的症状包括血管性疾病和对上肢的影响。
在本章中，我们将重点介绍内窥镜交感神经切除术作为手掌多汗症的手术治疗，但同样的技术原则也适用于其他适应症。

2. 解剖 I

[点击按纽展开更多->收起->回放]

沿颈的交感神经主干。一般可见后纵隔胸膜，特别是在年轻和单薄的病人。有时，它被隐藏在胸膜的脂肪组织或纤维化改变。
许多肋间静脉分支通常在神经的后面。在某些情况下，这些分支在干的前面，特别是在右侧，这可能是解剖过程中的问题。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

交感神经节神经节通常位于肋间隙中，或者较少地位于相应肋骨的下边缘处。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

手术中最重要的解剖标志是第一个胸部（T1）神经节，通常几乎完全被脂肪垫隐藏。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

T1神经节是颈胸链，包括上颈神经节（C8）。后者通常是不可见的胸腔镜程序。

3. 解剖 II

[点击按纽展开更多->收起->回放]

节间神经的神经节之间运行在相应的肋骨。它们通常是可见的和可触及的内窥镜仪器。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

交通支连接在每一节的背缘。
灰交通支主干一般是通过在可见胸膜和肋间神经。然而，白交通支从脊柱传来在更深的层面上，背后的神经节。
要牢记交通支吻合，可以通过纤维沿肋骨轮廓的重要内容。最常见的是所谓的“'kuntz分支”(Kuntz, 1927)。缺乏这些纤维的存在知识可能导致失败或复发 (Wittmoser, 1992)。
内脏支来源于交感干神经节。
心脏和肺支在胸膜后面不可见。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

内脏根，包括第六胸椎（T6）的主根，通常在胸膜下方可见。 斜前（斜前方）穿过T6和T8根，形成较大的内脏神经的干，而较远的根部组合形成较小的内脏神经的干。
在右侧，主要的内脏干后面和平行于奇静脉。
在左侧，内脏神经病程恰好在半奇静脉后面。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

该程序适用于诊断为局部特发性多汗症的患者，其无法进行皮肤病治疗和难治性皮肤病治疗和离子导入（流汗过多的其他原因，应排除）:
- 手掌多汗症;
- 腋窝多汗症;
- 头皮/面部多汗症：与手掌多汗相关，孤立病例;
- 足底多汗症。

其他罕见的标志是灼痛、雷诺氏综合征、心绞痛。

5. 手术室设置

[点击按纽展开更多->收起->回放]

该手术应在手术室内进行，包括标准胸腔镜手术和内窥镜胸外科手术。
术前管理:
- 全身麻醉;
- 排除肺部（手术侧肺部通气）。
将患者置于侧向开胸位置。
手术侧的手臂伸展，露出腋窝。 它必须放置得足够高，以使大背部和胸肌的轮廓可见。 必须避免伸展，伸展或牵引到臂丛上。
没有必要提高肾脏面。 然而，如果需要，应将其置于适当的位置进行开胸手术。 应将腋下卷（卷起的卷状物）置于对侧腋下，以防止对侧臂丛发生不适当的压力。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

外科医生（1）站在病人的后面。
助手（2）站在外科医生的对面，但一般不直接协助手术，手术通常由外科医生独自进行。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

1. 桌
2. 麻醉机
3. 胸腔镜单元
4. 监视器
5. 器械桌
6. 大桌
光学支架臂放置在外科医生对面。
双侧程序需要改变患者的位置。 在更换过程中，仪器，内窥镜和各种必须保持无菌的电缆应放置在用于此目的的工作台上。

6. 套管针穿刺

[点击按纽展开更多->收起->回放]

通常需要三孔法执行此过程。
可容纳内窥镜的套管直径为5毫米，其他直径为3毫米。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

A
将内窥镜通过5毫米套管针引入腋窝后部的第四肋间隙。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

B
A 3毫米套管针引入第三肋间隙，在大量患者的腋窝前部。
因此，如果仪器套管针与内窥镜太接近，那么套管针可以在乳房下乳房折叠的水平上引入。 然而，在这个位置放置一个套管针可能会导致乳房感觉不适，持续数周。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

C
第三个套管针被引入后腋窝线的第四或第五肋间隙。

7. 仪器

[点击按纽展开更多->收起->回放]

使用一套标准的腹腔镜仪器，除了一套微型仪器和一个紧急开放式开胸手术套件之外。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

A: 5 mm 0°直视镜头内窥镜
由于操作区域的尺寸小，所以不需要使用10mm的内窥镜。 在光强度和分辨率方面，5mm内窥镜是足够的。 然而，有些术者更喜欢使用10mm的内窥镜。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

以下微型仪器直径为3 mm：
1. 钩
2. 板
3. Metzenbaum剪
4. 解剖器
5. 抽吸冲洗装置
6. 抓手

[点击按纽展开更多->收起->回放]

1. Mayo剪
2. 持针器
3. Crile钳

[点击按纽展开更多->收起->回放]

必须有一套应急辅助内窥镜仪器来管理术中并发症，如出血。 例如，在术中出血的情况下，通常的3mm抽吸装置可能并不总是足够的。
如果是这种情况，将使用10毫米套管针替代5毫米套管针，以创建一个空气入口（以防止肺在抽血期间重新扩张）。 本仪器套件包括：
- 两个5 mm套管;
- 一个10毫米套管针;
- 一种5毫米的喷灌装置。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

手掌多汗症的交感神经切除术通常需要双侧手术。
某些术者推荐使用两期手术，第一次手术与二次手术间隔2〜3周。 该方法的主要缺点是某些患者不愿意进行手术的第二阶段，特别是在第一次手术后经历了术后疼痛之后。
我们更喜欢单相程序。 由于大多数这些患者年轻且具有健康的肺部，因此通常耐受良好的单相手术。

交感纤维以分段方式排列，如Wittmoser（1992）所述。 这种解剖学原理是成功选择交感神经切除术的基础。
手术策略:
- 手术治疗由T2至T4交感神经切除术治疗;
- 腋窝参与治疗T3至T5交感神经切除术;
- 手掌、腋窝参与需要T2 T5交感神经切除术;
- 面部参与的情况下，T1交通支较低的分离。
重要：术后Horner综合征是一种潜在并发症，可以通过使用双极灼烧来避免（单极烧灼不被推荐）。

同时，该交通支和可能的吻合部确保最终治疗是必要的。

9. 曝露/神经

[点击按纽展开更多->收起->回放]

用抓紧器将紧缩的肺上叶牵向内侧，这最初使用牵开器。 如果肺已经适当放气，则很少需要继续进一步收缩。 一般来说，放气的肺部将自身保持在与手术区域相距很远的位置。

• 交感神经定位

[点击按纽展开更多->收起->回放]

通常，交感神经是立即可见的纵隔胸膜下为白色，垂直线运行沿肋颈。唯一的困难是验证神经是不重复的，也没有侧支。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

[点击按纽展开更多->收起->回放]

[点击按纽展开更多->收起->回放]

在极少数情况下，交感神经不能立即显现：
- 它可能被超重患者的脂肪组织或厚厚的纵隔胸膜隐藏，
- 术中出血可能阻碍鉴别。
因此，外科医生应该识别肋骨的颈部，并将仪器通过肋骨的轮廓，以搜索神经的特征性脊髓感觉神经。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

在一个常规的交感神经从T2到T4，第二肋构成的上边界。这是典型的第一个可见肋骨在胸腔镜程序（第一肋骨一般不可见）。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

颈胸神经节（星状）必须保留。它通常发现在一个脂肪垫下方的解剖极限。
在一个单薄的病人，这个标志性的可能是缺席的，在这种情况下，外科医生往往可以使T1神经节的特征呈现，因为它扩大向上。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

在某些情况下，可能会遇到意想不到的胸膜粘连。他们必须通过一个电钩或剪刀连接到电灼释放。外科医生应尽量避免在出院期间出血，因为任何出血可能会影响视力。